Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Эпидемиология и тенденции профилактики и лечения раневых осложнений в абдоминальной хирургии 10
1.2. Методы оценки течения раневого процесса и диагностики раневых осложнений 22
1.3. Современные представления о морфологии и патофизиологии раневого процесса 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Клиническая характеристика больных 33
2.2. Морфологическое исследование раневого процесса 40
2.3. Экспериментальное исследование фазы репарации раневого процесса 42
Глава 3. Результаты исследования 45
3.1. Результаты традиционной тактики профилактики и лечения раневых осложнений у больных, оперированных на органах брюшной полости ...45
3.2. Морфологическое исследование раневого экссудата и динамики раневого процесса 55
3.3. Стимуляции репарации в эксперименте 66
3.4. Инновационная тактика профилактики и лечения раневых осложнений в абдоминальной хирургии 75
Заключение 88
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы 100
- Эпидемиология и тенденции профилактики и лечения раневых осложнений в абдоминальной хирургии
- Методы оценки течения раневого процесса и диагностики раневых осложнений
- Клиническая характеристика больных
- Результаты традиционной тактики профилактики и лечения раневых осложнений у больных, оперированных на органах брюшной полости
Введение к работе
Тенденции развития современной хирургии неразрывно связаны с достижениями научно-технического прогресса. Совершенствование техники оперативных вмешательств, создание нового инструментария и аппаратуры значительно расширили диапазон оперативных вмешательств у больных различных возрастных групп. Вместе с тем, тенденции к уменьшению послеоперационных осложнений не отмечается, в том числе и в хирургии органов брюшной полости (Милонов О.Б. и соавт., 1990; Жебровский В.В., 1996; Саенко В.Ф. и соавт., 1997). Целеустремленный поиск путей и методов снижения последних направлен, в основном, на проблемы гнойно-септических осложнений, доля которых в абдоминальной хирургии наибольшая (Булынин В.И. и соавт., 1998; Жебровский В.В., 2000). Входящие в их структуру раневые осложнения, отмечаются с удивительным постоянством как после плановых, так и после экстренных оперативных вмешательств, достигая 30% и более (Жебровский В.В., 2000).
Подавляющее большинство публикаций в периодической медицинской печати посвящено профилактике и лечению раневых осложнений раннего послеоперационного периода (серомы, гематомы, инфильтраты, нагноения, эвентрации). Помимо положений бережного манипулирования с тканями, тщательного гемостаза, профилактику нагноений К.И. Мышкин и В.А. Агапов (1991), В.А. Девятов и СВ. Петров (1992) осуществляют за счет уменьшения бактериальной обсемененности ран, путем применения современных антисептических и антибактериальных препаратов, антибио-тикопрофилактики, пассивной и активной иммунизации, иммуномодули-рования, технических приемов ушивания ран (первично отсроченные швы, «пластиночные» швы), дренирования двухпросветными дренажами.
У больных, оперированных по поводу гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости, с высокой степенью риска раневых осложнений М.Н. Окоемов и соавт. (1995), В.И. Булынин и соавт. (1998) предлагают не ушивать кожную рану, а широко дренировать, применять гидропрессивную обработку антисептическими растворами. В.К. Гости-щев и В.В. Омельяновский (1997) рекомендуют пассивную и активную электрохимическую обработку раны, Н.Н. Каншин и соавт. (1981, 1983) -проточно-аспирационное дренирование. Таким образом, противоречивые мнения и предложения затрудняют выбор тактики лечения раны брюшной стенки в ближайшем послеоперационном периоде. Нет четких, морфологически подтвержденных тенденций течения раневого процесса в разных слоях раны. Отсутствуют указания на необходимость профилактического дренирования не только поверхностных (подкожных), но и глубоких (мы-шечно-апоневротических) пространств. А.А. Мовчун и соавт. (1992) усматривают перспективу прогнозирования инфекционно-воспалительных осложнений через систему клинико-иммунологических критериев.
К сожалению, профилактике, прогнозированию поздних раневых осложнений (лигатурных свищей, послеоперационных грыж) уделено меньшее внимание, хотя частота их превышает 10% (Жебровский В.В., 2000). Основные причины последних систематизированы Н.З. Монаковым (1959) и связаны: 1-е нарушением нормальных условий заживления раны, 2- с формированием недостаточно прочного рубца, 3-е чрезмерной нагрузкой на несформированный послеоперационный рубец.
В первую, самую объемную группу, входят следующие: раневые осложнения; причины технического порядка (часто или слишком редко наложенные швы, сшивание неоднородных тканей, интерпозиция в зоне шва, использование рассасывающегося шовного материала, дренирование брюшной полости через рану, нерациональность доступа (Барков А.А., 1972; Шевчук М.Г. и соавт., 1981; Ганцев Ш.Х., Тимербулатов В.М., 1982; Groebli R. et al, 1980; Rossi R., 1983; Postlethwait R.W., 1985; Hines G.L., Romero C, 1983).
Факторами, снижающими резистентность организма к инфекции, угнетающими репаративные процессы и образование прочного соединительнотканного рубца являются гипопротеинемия, анемия, гиповитаминоз, эндокринопатии, ожирение, атеросклероз (Гостищев В.К. и соавт., 1983; Эндзинас Ж.А., 1986; Юпатов СИ., Романов СИ., 1990).
Фактором, снижающим устойчивость тканей к механическому воздействию, негативно сказывающимся на качестве заживления, является морфологическая и функциональная недостаточность мышечно-фасциально-апоневротических структур брюшной стенки. Это проявляется истончением мышечных и соединительнотканных волокон, появлением между ними жировых включений (Чернов В.И., 1978; Шкроб О.С и соавт., 1980; Упырев А.В. и соавт., 1981). К сожалению, конкретного описания морфологической характеристики снижения репаративной активности в возрастном и патологическом аспектах в этих работах нами не отмече- < ны. Среди причин чрезмерной нагрузки на свежий послеоперационный рубец доминируют заболевания, сопровождающиеся абдоминальной ги-пертензией, длительные парезы кишечника, психоз в раннем послеоперационном периоде (Celli Е. et al., 1985; Rossi R., 1983; Trivellini G. et al., 1984). Этот далеко не полный перечень причинно-следственных факторов приводит к раннему появлению послеоперационных грыж (Ellis Н., 1983). Несоблюдение охранительного режима физических нагрузок в отдаленном послеоперационном периоде, занятие тяжелым физическим трудом, про-грессирование сопутствующих заболеваний с эпизодами повышения внут-рибрюшного давления приводит к появлению послеоперационных грыж в более поздние сроки (Баулин Н.А. и соавт., 1990).
Расширяющиеся представления об этиологии, патогенезе, морфологии различных заболеваний, стадийности раневого процесса с присущими морфологическими и гормонально-гуморальными особенностями, неизбежно приводят к смене стереотипов, делают необходимым поиск новых технологических решений, связанных, зачастую, с использованием дорогостоящей диагностической аппаратуры, сложных, требующих особого технического обеспечения методов лечения и дорогих медикаментов (Шпаковский Н.И., 1983; Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990). Нельзя забывать, что большинство больных оперируется не в специализированных учреждениях, а в общехирургических стационарах городских и районных больниц, где в сложившихся сложных экономических условиях последние достижения хирургии становятся не доступными. Теневой стороной проблемы раневых осложнений в абдоминальной хирургии является то, что значительная часть из них возникает в результате врачебных ошибок технико-тактического плана, хотя доля субъективных и объективных из них не определена.
Трудности диагностики многообразия клинических ситуаций с большим диапазоном проявлений (от бурных, до почти полного отсутствия характерных симптомов) послеоперационных раневых осложнений подчеркивают исключительную актуальность разработки новых, клинико-морфологически обоснованных тактических подходов к осуществлению диагностических и лечебно-профилактических мероприятий в хирургии органов брюшной полости.
В последние годы в хирургии широко внедряются малоинвазивные методы (Юрасов А.В. и соавт., 1996; Тимошин А.Д. и соавт., 2003), достоинства которых уже ни у кого не вызывают сомнений. Но, к сожалению, экономическая «скованность», технические трудности в освоении, имеющие место общехирургические осложнения не дают возможности широкому их распространению. Профилирование отделений, узкая специализация доступны крупным хирургическим центрам, научно-исследовательских институтам. Создание отделений подобного рода в городских и областных лечебных учреждениях не имеет теоретически обоснованной экономической и юридической поддержки.
Таким образом, вопрос освоения достижений по профилактике и лечению раневых осложнений, внедрение новых, малоинвазивных технологий, приближение последних к необходимому контингенту больных, разработка и совершенствование тактических и технологических решений, представляются актуальными.
Цель исследования. Снизить частоту раневых осложнений в абдоминальной хирургии путем использования клинически и морфологически обоснованных существующих и разработанных методов их прогнозирования, диагностики и лечения.
Задачи исследования:
Изучить характер и частоту раневых осложнений у больных, оперированных на органах брюшной полости и выявить наиболее вероятные субъективные и объективные причины их возникновения.
Определить морфологический критерий состояния раневого процесса, его топические, нозологические, морбидные и возрастные особенности.
Установить клинико-морфологические параллели течения раневого процесса, облигатный и факультативный алгоритмы мониторинга.
Оптимизировать профилактические и лечебные методы преодоления раневых осложнений с учетом установленных алгоритмов слежения.
Изучить в эксперименте влияние препарата «Криопреципитат» на характер образования соединительно-тканного рубца в ране передней брюшной стенки.
Внедрить указанную тактику в практику общехирургических отделений и оценить ее эффективность.
Научная новизна. Дополнено представление о характере и частоте раневых осложнений у больных, оперированных на органах брюшной полости. Определение причин раневых осложнений позволило углубить представление о роли и степени влияния субъективных и объективных факторов в общей массе. Изучены морфологические особенности раневого процесса в поверхностных и глубоких слоях. Разработан способ динамического контроля заживления раны, позволяющий выработать способы коррекции раневого процесса (удостоверение на рац.предложение №1577-03 от 20.05.03.). Экспериментальными исследованиями впервые установлено стимулирующее влияние криопреципитата, имплантированного в глубокие слои послеоперационной раны в фазу репарации раневого процесса, на репаративную активность и коллагенообразование, выявлены ранняя индукция фибробластической активности, однонаправленность и изоморфность процессов организации при поддержании формообразовательной пластичности соединительной ткани (патент РФ на изобретение № 2236856).
Практическая значимость работы. Исследование причин раневых осложнений в абдоминальной хирургии позволило разработать мероприятия по их предупреждению и лечению. Клинико-морфологический мониторинг раневого процесса позволяет осуществить коррекцию его стадий. Использование криопреципитата в качестве средства стимулирующего ре-паративные процессы позволяет применять его для образования прочного соединительно-тканного рубца и профилактики послеоперационных грыж.
Реализация работы. Способы стимуляции репарации и динамического контроля раневого процесса внедрены в клиническую практику хирургических отделений Белгородской муниципальной клинической больницы №1, Белгородского областного госпиталя для ветеранов войн. Материалы диссертации используются в программе обучения на кафедре общей хирургии медицинского факультета БГУ, кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии КГМУ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы: 172 отечественных и 32 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 20 рисунками, включающими диаграммы, графики и микрофотографии.
Апробация работы. Основные положения диссертации изложены и обсуждены на заседаниях Белгородского областного научного общества хирургов (1999 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Герниология: пути развития и перспективы» (г. Воронеж, 2003 г.), на межкафедральном заседании кафедр хирургического профиля КГМУ 01.09.2004 г.
По теме диссертации опубликовано 4 статьи, получен патент РФ на изобретение № 22368561, удостоверение на рационализаторское предложение.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
В глубоких слоях послеоперационной раны передней брюшной стенки смена фаз раневого процесса происходит быстрее, чем в поверхностных.
Способ определения клеточного коэффициента в аспиратах раневого отделяемого из глубоких и поверхностных слоев позволяет осуществлять динамический контроль раневого процесса.
Имплантация криопреципитата в глубокие слои раны в стадию репарации раневого процесса стимулирует образование прочного соединительнотканного рубца в более короткие сроки.
Использование многослойного дренирования лапаротомной раны с динамикой цитологического тест-контроля и стимуляции репарации с учетом стадий раневого процесса путем имплантации криопреципитата позволяет снизить частоту и повысить эффективность лечения ранних и поздних раневых осложнений в абдоминальной хирургии.
Эпидемиология и тенденции профилактики и лечения раневых осложнений в абдоминальной хирургии
Одной из особенностей современной хирургии является, с одной стороны, быстро растущий арсенал хирургических операций и мощная техническая оснащенность, а с другой, - увеличение количества послеоперационных осложнений. Частота раневых осложнений составляет около 30% (Стручков В.И. и соавт., 1984; Милонов О.Б. и соавт., 1990; Жебровский В.В., 2000), и в последние годы не отмечается тенденции к их уменьшению (Родионов В.В. и соавт., 1983; Буянов В.М. и соавт., 1997).
Увеличение частоты гнойно-септических осложнений ран в последние годы наблюдается во всем мире. Так, в Италии они составляют от 7,4% при "чистых" операциях и до 50%) - при инфицированных; в Японии, соответственно - от 1-2% до 10-20% (Саенко В.Ф. и соавт., 1997).
Клинике и диагностике послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии посвящено большое количество работ как в отечественной, так и в зарубежной литературе, и лишь в единичных работах уделено внимание раневым осложнениям. Инфекционные осложнения со стороны послеоперационной раны могут стать началом шока, пневмонии, сепсиса, эвентрации, представляющих реальную угрозу жизни больного. Самый высокий уровень послеоперационных осложнений наблюдается в хирургических отделениях интенсивной терапии, где частота раневых осложнений составляет более 13% (Мышкин К.И. и соавт., 1991; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1996; Костюченко А.Л. и соавт., 2000; Гринев М.В. и соавт., 2001; Перегудов СИ., Смирении СВ., 2003).
Осложнения со стороны раны после операции - серьезная проблема в лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами, приводящая к рецидивам (Скутельский Н.М. и соавт., 1982; Шпаковский Н.И., 1983; Мазурик М.Ф. и соавт., 1985; Эндзинас Ж.А., 1986; Эль-Сайд А.Х., 1990; Антропова Н.В., Эль-Сайд А.Х., 1990; Bagley N.A., Shanghnessy E.I., 1985), поэтому в предоперационном периоде возрастает роль мероприятий по профилактике инфекционных осложнений (Бондаренко СП., 1985; Егиазарян В.Ф. и соавт., 1985; Хараберюш В.А. и соавт., 1987; Колтонюк В.М. 1990). По данным К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1983), И.Ф. Бородина и соавт. (1996) у больных, оперированных по поводу послеоперационных грыж, нагноение раны было в 10,7%, серомы и гематомы образовывались в 8,1 - 13,5%. Изучив отдаленные результаты, авторы выяснили, что после перенесенного нагноения рецидивы грыжи возникают у 77,9% больных, после лечения сером и гематом - у 70,9% больных. У Г.И. Лу-комского и соавт. (1995) количество осложнений со стороны раны после аутопластики составило 6,2%, после аллопластики — 11,7%, причем наибольший процент раневых осложнений при аллопластике приходился на серомы и свищи брюшной стенки. Другие осложнения (гематомы, инфильтраты, краевой некроз кожи, нагноения) встречались в единичных случаях.
Н.М. Зюбрицкий (1993) нагноение ран после операций на желудке отмечает у 1,6-15,6% оперированных. Реже всего (в 1,6-2,52% случаев) нагноения наблюдались у больных с дуоденальной язвой, которым выполнена ваготомия (Саенко В.Ф. 1992). О.Б. Милонов (1990) выявил частоту инфекционных осложнений со стороны операционных ран в хирургии желчных путей 3,5-12,5%. Отмечена прямая связь между инфицированием желчи и нагноением. По проведенным исследованиям В.А. Девятова и СВ. Петрова (1991) частота гнойных осложнений после аппендэктомии составляет 8%, из них нагноение раны передней брюшной стенки отмечается в 66,3%.
Выделяют категории хирургических операций, которые представляют условные группы в зависимости от микробного загрязнения и риска развития раневой инфекции: «чистые» - 2-5%; «условно-чистые» - 7-10%; «загрязненные» (контаминированные) — 12-20%; «грязные» (инфицированные) - 30-40% (Гостищев В.К., Омельяновский В.В., 1997; Костюченко А.Л. и соавт., 2000). Е. Lohde et al. (1993) проанализировали факторы риска возникновения инфекционных осложнений после более чем 2000 операций. Осложнения возникали в 3 раза чаще (89% против 29%) при конта-минированных ранах, в 3 раза чаще (74% против 25%) при операциях по поводу злокачественных опухолей, чем доброкачественных, в 2 раза чаще (54% против 29%) при уровне гемоглобина ниже 12 мг%, почти в 2 раза чаще (61% против 35%) у больных старше 69 лет, в 2 раза чаще (79% против 40%) у больных с сопутствующими заболеваниями и в 12 раз чаще у больных с высоким риском анестезии (64% против 5%).
При хирургических вмешательствах у больных с алиментарно-конституциональным ожирением частота нагноений у В.К. Маркова и соавт. (1996) достигала 9-11%, а у 0,96% больных они закончились летальным исходом. При дренировании через основной разрез опасность нагноения возрастает (17,4%) относительно дренирования через дополнительный разрез (14,7%) (Стручков В.И. и соавт., 1984) и является наиболее частой причиной эвентрации (Гостищев В.К. и соавт., 1983), встречающейся в 0,86% наблюдений.
Методы оценки течения раневого процесса и диагностики раневых осложнений
Течение раневого процесса сопровождается динамичной сменой многообразных биологических реакций организма, подверженных влиянию большого количества как эндогенных, так и экзогенных факторов, которые определяют гладкое заживление раны или развитие различных осложнений. В связи с этим возникает настоятельная необходимость осуществления постоянного контроля над процессами заживления раны с целью своевременной и адекватной корректировки возможных осложнений.
Инфекционные осложнения операционных ран у тяжелых больных развиваются значительно чаще. Большое число нагноений диагностируется с большим опозданием. Так, по данным Аль-Али Найма (1995), при ретроспективном анализе сроков диагностики послеоперационных осложнений выявлено, что в большинстве случаев нагноение раны диагностируется на 4-5-6 сутки после операции. И в то же время его первые признаки отчетливо заметны на 2-3 - сутки. Из общего числа гнойно-воспалительных осложнений (14,4%) нагноение раны встречается в 5,1% на 6-8 сутки после операции (Помелов B.C. и соавт., 1983). Трудности в диагностике зависят от тяжести послеоперационного периода, введения обезболивающих и антибактериальных препаратов, массивной инфузион-ной терапии. Особые диагностические трудности возникают у экстренно оперированных больных, у которых высокие проявления эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде часто обусловлены основным заболеванием.
О.Б. Милонов и соавт. (1990) считают, что ранняя диагностика нагноений эффективна только при определенной последовательности применения имеющихся в арсенале хирурга методов исследования. В единичных работах настойчиво рекомендуется, особенно в группе риска (Ого-новский В.К., 1993), инструментальные методы диагностики, в основном, - пункция раневой полости. В последние годы с целью контроля за течением раневого процесса стали применять УЗИ (Буянов В.М., 1991; Хама-мех Д., 1998). Все чаще для диагностики послеоперационных осложнений применяются математические методы определения информативности отдельных симптомов и признаков (Наджмуттдинов Л.Т. и соавт., 1990; ВехбиХ.,1995).
Клинические симптомы воспаления, характеризующие очаг инфекции мягких тканей, хорошо известны со времен Цельса и Галена и не потеряли актуальность и в наше время. Клиническое исследование раны и течение раневого процесса является основным методом диагностики, однако интерпретация полученных при этом данных не во всех случаях бывает достаточно объективной.
На современном этапе существует большое разнообразие методов оценки течения раневого процесса: клинико-математический; основанные на лабораторных исследованиях крови; бактериологический, цитологический, биохимический методы исследования раневого содержимого; инструментальное исследование ран.
Для оценки скорости заживления раны широкое клиническое распространение получил способ измерения площади раны, предложенные Л.Н. Поповой в 1942. А.Б. Шнейдер (1983) разработал математические модели динамики заживления ран. Широко применяются варианты расчета лейкоцитарного индекса интоксикации (Кальф-Калиф Я.Я., 1941; Кузнецов В.И., Свежинцев А.П., 1980; Баскаков В.А., Свитич Ю.М., 1983; Островский В.К. и соавт., 1983; Жигалкин Г.В. и соавт., 1987; Карашуров Е.С. и соавт., 1988). По данным С.Д. Верник (1972), при возникновении поверхностно расположенных инфильтратов лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калиф возрастает до 1,8±0,22, глубоких - до 2,6±0,26 и более. Повышение лейкоцитарного индекса интоксикации до 3,0 и более возникает при генерализации инфекции. Основная задача бактериологических исследований состоит в изучении качественных и количественных характеристик микрофлоры, определяемых в динамике, так как от вида бактериальной флоры можно предполагать и разработать дальнейшую тактику лечения осложнений раны.
Клиническая характеристика больных
Клиническая характеристика больных Изучение результатов раневых осложнений у больных, оперированных на органах брюшной полости, осуществлялось на материале хирургического отделения областного госпиталя для ветеранов войн и трех хирургических отделений Белгородской городской муниципальной клинической больницы №1 за 2000 - 2004 годы.
Проанализировано 1573 медицинских карт стационарного больного. Больные разделены на две рандомизированные группы. Контрольную составили 81 плановых и 919 экстренных случая, основную - 411 и 162 соответственно.
В первой применялись традиционные подходы к лечению ран: ушивание раны реже послойное, чаще - через все слои, использование биологически не инертного (агрессивного) шовного материала (кетгут, шелк, капрон), не проводилась антибиотикопрофилактика и интраоперационная антибиотикотерапия, не осуществлялась иммуннокоррекция и иммунно-стимуляция, зачастую дренирование раны выполнялось резиновыми выпускниками или вовсе не производилось, физиотерапевтические процедуры на послеоперационную рану ограничивались объемом УВЧ.
Во второй группе применялась индивидуализированная тактика с использованием вновь разработанных методов.
В контрольной группе мужчин было 451 (45,1%), женщин - 549 (54,9%), в основной - 219 (38,2%) и 354 (61,8%) - соответственно.
Больные распределены по возрасту, полу и сопутствующим заболеваниям (см. табл. 1,2). Из представленных в табл. 1 и табл. 2 следует: - в контрольной группе наибольшее количество больных с фоновыми заболеваниями присутствовало в возрасте 60-74 лет (52,4%), в основной группе - 45-59 лет (38,1%). - в обеих группах 75 и старше лет все больные имели те или иные сопутствующие заболевания.
Больные с сопутствующими заболеваниями разделены на семь групп. А именно (см. табл. 3,4): 1 - больные с эндокринопатиями (сахарный диабет); 2 - больные с обменными нарушениями (ожирение); 3 - больные, страдающие гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, облитерирующими заболеваниями артерий, хронической венозной недостаточностью; 4 - больные с заболеваниями дыхательной системы, проявляющиеся дыхательной недостаточностью; 5 - больные, страдающие системными заболеваниями соединительной ткани (коллагенозами); 6 - больные, страдающие онкологическими заболеваниями крови; 7 - больные с несколькими фоновыми заболеваниями: сахарным диабетом, ожирением, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, хронической венозной и дыхательной недостаточностью.
Анализируя данные, представленные в табл. 3 и табл.4 следует, что в контрольной группе преобладают больные, страдающие гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, облитерирующими заболеваниями артерий, а в основной - больные с несколькими фоновыми заболеваниями.
В зависимости от микробного загрязнения и риска развития раневой инфекции использована классификация хирургических вмешательств, где предполагается частота инфекционных осложнений со стороны операционной раны (Гостищев В.К., Омельяновский В.В., 1997; Костюченко А.Л. и соавт., 2000) (см. табл. 5).
В абдоминальной хирургии к «чистым» относят плановые операции на органах брюшной полости по поводу невоспалительных заболеваний без вскрытия просвета желудочно-кишечного или мочеполового тракта. К «условно чистым» относят чистые операции с риском инфекционных осложнений (плановые операции на пищеварительном тракте, женских половых органах, урологические); повторное вмешательство через «чистую» рану в течение 7 дней, ургентные операции, по остальным критериям входящие в группу «чистые». К «загрязненным» операциям относят случаи, когда имеются признаки негнойного воспаления операционной раны; значительный заброс содержимого желудочно-кишечного тракта, вовлечение мочеполовой системы или желчных путей и наличие инфицированной мочи или желчи соответственно; проникающие ранения, обработанные в течение 4 часов. А оперативные вмешательства на заведомо инфицированных органах и тканях, при наличии сопутствующей или предшествующей инфекции, раны при перфорации желудочно-кишечного тракта, вовлечение желчевыводящих путей, проникающие ранения и травматические раны, обработанные по истечении 4 часов, относят к «грязным» операциям.
Результаты традиционной тактики профилактики и лечения раневых осложнений у больных, оперированных на органах брюшной полости
Раневые осложнения в контрольной группе в раннем послеоперационном периоде, куда мы относим нагноения, серомы, инфильтраты, гематомы, эвентрации, выявлены примерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин и составляют соответственно 9,8% (44) и 9,3% (51). В возрасте 15-29 лет раневые осложнения встречаются в 5,4% (26), 30-44 лет -10% (18), 45-59 лет - 19,7% (26), 60-74 лет - 16,2% (27), 75 лет и старше -16,4% (9).
Возрастной фактор оказывает прогрессивно угнетающее действие на активность процессов регенерации и репарации опосредованно, через проявление заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, нарушение обмена веществ.
Анализируя данные, представленные в табл. 9, можно заключить, что наибольшее количество раневых осложнений пришлось на группу «условно-чистых» и «грязных» операций, причем осложнения в IV группе почти в два раза меньше предполагаемого риска развития раневой инфекции, тогда как во II группе наши данные в 1,5 раза превышают верхний порог прогнозируемой частоте инфекционных осложнений со стороны послеоперационной раны. Низкие показатели в IV группе, вероятнее всего связаны с повышенным вниманием к данному больному, интенсивной терапией в послеоперационном периоде, направленной на профилактику тяжелых осложнений, которые усугубят течение основной болезни.
Из анализа табл. 10 следует, что наименьший процент раневых осложнений в группе хронические воспалительные и дегенеративно-дистрофические заболевания. Т.е. это больные, оперированные в плановом порядке, обследованные, с компенсированными фоновыми заболеваниями. К первой и третьей группе относятся больные, оперированные, в основном, по поводу экстренной патологии. Ранение полых органов увеличивает количество раневых осложнений. Несмотря на относительную чистоту операций при травмах паренхиматозных органов, количество послеоперационных раневых осложнений остается довольно высоким.
При сопутствующем сахарном диабете раневые осложнения выявлены у 90,9% больных в группе сравнения, у больных с ожирением - в 71,4% случаев, у пациентов с полиморбидным фоном - в 38,1%, у лиц с онкологическими заболеваниями крови - 50%.
Изучение характера раневых осложнений контрольной группы выявило следующее. Нагноения встречались в 50,5% (48) случаев, серомы - в 31,6% (30), инфильтраты - в 11,6% (10), гематомы - в 5,3% (5), эвентрации -в 2,1% (2).
Гематомы, по своей сути, являются погрешностью в технике операции, присущей больше молодым хирургам. По этой же причине могут образовываться и эвентрации, не связанные с нагноением раны. Все это подтверждается нашими данными (см. табл. 11). Продолжительность операции является дополнительным фактором попадания микробного агента извне, и, следовательно, увеличением вероятности нагноений и сером, что подтверждается нашими исследованиями. Так, например, в группе условно чистых операций (II группа), куда входят и операции, выполняемые по поводу вентральных грыж, количество раневых осложнений в контрольной группе составляет 15% (6). В большинстве случаев технические трудности, с которыми сталкивается хирург во время операции, затягивают ее, тем самым возрастает риск развития раневой инфекции.
Для каждого типа операций нами выявлена определенная закономерность характера раневых осложнений. Так, например, наибольшее количество нагноений пришлось на инфицированные операции, а сером - на контаминированные операции (см. табл. 12).
Наибольшее количество раневых осложнений мы наблюдали в группе больных, оперированных по поводу острых воспалительных заболеваний, онкологических заболеваний и проникающих ранений органов брюшной полости с повреждением внутренних органов (см. табл. 13).
Развитие инфекции в ране осуществляется в определенных условиях, которые индивидуальны для каждого больного и зависят от характера и степени выраженности основного и сопутствующих заболеваний (см. табл. 14). В группе больных, оперированных по поводу хронических воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний при сопутствующем сахарном диабете выявлены 2 (18,2%) серомы, у страдающих ожирением - 1 (4,8%) нагноение и 1 (4,8%) серома. У больной, страдающей гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, хронической венозной недостаточностью выявлена 1 (0,3%) серома. Инфильтрат обнаружен у 1 (2,4%) больного с несколькими фоновыми заболеваниями. В группе больных, оперированных по поводу онкологических заболеваний органов брюшной полости опорожнена 1 (0,3%) серома у больного с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца, а у 1 (2,4%) больного с несколькими фоновыми заболеваниями выявлен инфильтрат.
У больных, оперированных по поводу закрытой травмы и проникающих ранений органов брюшной полости, выявлены 1 (9,1%) нагноение и 1 (4,8%) серома у больного с сахарным диабетом, 1 (0,2%) гематома и 1 (0,2%) эвентрация у больных без сопутствующих заболеваний, 1 (2,4%) серома у больного с сердечно-легочной недостаточностью.
