Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы 10
1.1.Структура острой хирургической патологии. 11
1.2. Виды послеоперационных осложнений 13
1.3.Этиология гнойных послеоперационных осложнений 14
1.4. Факторы риска развития послеоперационных
гнойных осложнений 18
Материал и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика больных. Принципы формирования групп исследования 36
2.2. Характеристика основной и контрольной групп 38
2.3. Белковый гидролизат "Аминок". Способы применения у больных в неотложной абдоминальной хирургии 43
2.4. Комплексная профилактика послеоперационных осложнений у больных в неотложной абдоминальной хирургии. 45
2.5. Методы исследования 47
Результаты исследования чувствительности ведущей микрофлоры к антибиотикам по результатам БСМП г.Рязани 51
Белковый гидролизат "Аминок" в комплексном лечении больных в неотложной абдоминальной хирургии 68
Заключение 86
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Указатель литературы 103
- Виды послеоперационных осложнений
- Характеристика основной и контрольной групп
- Результаты исследования чувствительности ведущей микрофлоры к антибиотикам по результатам БСМП г.Рязани
- Белковый гидролизат "Аминок" в комплексном лечении больных в неотложной абдоминальной хирургии
Виды послеоперационных осложнений
Сведения о частоте послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, по литературным данным, довольно противоречивы: от 17,3% до 73,8% [3,30,54,55,58,67,68,70,73,77,79,81,91,95,99,103,106,130,196]. По мнению многих авторов [3,54,58,73,77,79,81,91,95,99,106] первое место среди послеоперационных осложнений занимают гнойно-воспалительные - около 74%). Большинство исследователей отмечают наи 14 больший удельный вес в структуре послеоперационных осложнений острого аппендицита (до 84%). Роль деструктивных его форм при этом превалирует -76,5% [3,54,58,73,77,79,81,91,95,99,106]. У 89,3% больных осложнения наблюдаются со стороны послеоперационной раны [13,14,21,177]: при ущемленной грыже в 72,55% случаев, при закрытой травме живота - 61,7%, при прочих острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости в 55%. Кроме этого, к ранним послеоперационным гнойно-воспалительным осложнениям относятся: послеоперационный перитонит - 3,7% от общего числа гнойно-септичских осложнений, внутрибрюшные абсцессы - 3,5%, эвентрации - 3,3%. Наиболее часто эти осложнения наблюдались после операций по поводу ОКН, травмы живота и ущемленной грыжи [1,13,21,42,53,109,177,182,184]. Интересные и несколько противоречивые данные приводит Н.И.Слепых [98]. По его мнению, структура послеоперационных осложнений выглядит следующим образом: перитонит - 46,1%, нагноение послеоперационной раны - 32,5%, внутрибрюшинный абсцесс - 10,4%. Таким образом, многочисленные работы различных авторов свидетельствуют о высокой частоте гнойно-воспалительных осложнений, что лишний раз подчеркивает высокую значимость данной проблемы.
В течение заболевания можно выделить три основополагающих звена, которые и определяют исход болезни. Определить основное, самое главное, бывает очень сложно, да и невозможно.
Во-первых, это этиологический фактор. С самого первого дня, когда человек появился на Земле, его жизнь неразрывно связана с микроорганизмами. Именно микроорганизмы (по биомассе они занимают первое место), взаимодействуя с человеком, способствовали становлению и совершенствованию его иммунной системы, определяли направление естественного отбоpa. Эпидемии чумы, холеры, натуральной оспы в средние века значительно влияли на численность человеческой популяции. Некоторые микроорганизмы стали даже необходимым условием для нормальной жизнедеятельности человека (например - нормальная микрофлора ЖКТ).
С развитием науки, производства, медицины человек научился защищать себя от патогенного воздействия микроорганизмов (асептика, антисептика, антибиотики, вакцины и сыворотки и др.). Самыми грозными стали достижения в области химии и фармакологии. Именно создание антибактериальных препаратов явилось тем джином, выпущенным из бутылки. Предугадать итог этого деяния очень трудно. Для человечества антибактериальный препарат стал по сути своей наркотиком, без которого жизнь общества находится под угрозой. Никто не ожидал, что микроорганизмы научатся бороться, вырабатывать устойчивость к придумываемым человеком антибактериальным препаратам. С этого момента началась "антибактериальная гонка вооружений". Антибактериальные препараты стали основным звеном лечения и профилактики заболеваний, именно они стали определять исход лечения.
Но не только микроорганизмы и антибиотики влияют на успешность лечения больного. Философское понимание болезни заключается во взаимодействии микро- и макроорганизма. Кто победит? Человек (макроорганизм) или микроб (микроорганизм). Что окажется сильнее, патогенные свойства микроорганизма или защитные механизмы макроорганизма? Таким образом, состояние гомеостаза макроорганизма в целом будет иметь определяющее значение в течение патологического процесса. По мнению большинства исследователей, основную роль в развитии гнойно-воспалительных осложнений играет анаэробная неклостридиальная микрофлора - 63,6% [59,72,74,111,115,131,148,151,171].
По данным D. Scevola [188], более 62% хирургических раневых инфекций вызываются 7-ю видами бактерий (19% - Escherichia coli, 18,3% -Staphylococcus aureus, 8,8% - Proteus spp., 8,7% - Pseudomonas aeruginosa, 3,9% - Bacteroides spp., 2,6% - Streptococcus spp., 1,1% - Clostridium perfringens).
Другие авторы [72] придают большее значение E.coli в этиологии гнойных осложнений - 61,8% случаев. Считается [148,171], что E.coli в 33,9% случаев высевается в ассоциации с другими микроорганизмами. В этих же работах рассматривается самостоятельная роль как этиологического фактора синегнойной палочки (5,4%), группы протея (9,2%), энтеробактерий (17,2%), стафилококков(6,4%). При целенаправленном избирательном исследовании посевов содержимого гнойных ран на анаэробную среду выявляются бактероиды, пептококки, пептострептококки, клостридии перфрингенс. Но необходимо отметить, что при положительной высеваемости клостридии перфрингенс по данным авторов [72] ни одного случая газовой инфекции не отмечено, что, вероятнее всего, связано с низкой степенью обсемененности ран, не превышающей 105 [80,111,115]. Важно обратить внимание, что по данным статистических исследований, проведенных различными авторами [48,58,72,86,97,153], частота случаев нозокомиальной инфекции составляет 6 - 8%) с колебаниями в зависимости от характера вмешательства. Т. Ногап и соавт. [153], используя систему Centers for Disease Control National Nosocomial Infections Surveillance System, выявили, что инфекция в области проведения операции является наиболее частым видом нозокомиальной инфекции [200].
В.К.Гостищев отмечает наиболее типичных возбудителей гнойных осложнений после оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта, что отражено в таблицах №1-3. Такой же точки зрения придерживаются Taylor E.W, Scevola D [4,188,197]. В этих же работах приводится частота выделения той или иной микрофлоры из очагов инфекции у хирургических больных.
Характеристика основной и контрольной групп
Основная и контрольная группа были практически идентичны по возрасту, полу, характеру заболевания. Распределение больных основной группы в зависимости от нозологической формы заболевания представлено в таблице (Табл. №5). В исследуемых группах представлены больные со следующими заболеваниями: ущемленная грыжа, язвенная болезнь желудка и ДПК, ЖКБ с деструктивным холециститом, деструктивный панкреатит, колото-резаное ранение передней брюшной стенки, субкомпенсированная спаечная кишечная непроходимость, синдром Мэлори-Вейса, тубоовариальный абсцесс, деструктивный аппендицит. Следут отметить, что в основной группе в большем количестве были представлены больные с перфоративными формами этого заболевания, осложненными развитием диффузного перитонита. Также наблюдались рак ободочной кишки, опухоль тонкой кишки, тупая травма живота, перфорация толстой кишки, огнестрельное ранение, миома матки с некрозом субсерозного узла, абсцесс брюшной полости.
Больным выпонялись следующие оперативные вмешательства: ушивание перфоративного отверстия ЖКТ, грыжесечение, холецистэктомия, рассечение спаек брюшной полости при спаечной кишечной непроходимости, диагностическая лапаротомия, прошивание кровоточащей язвы желудка и ДПК, резекция яичника, аппендэктомия, нефрэктомия, ушивание печени при ее разрывах, резекция желудка в модификации Б-1, ушивание ран ЖКТ, удаление придатков матки, резекция тонкой кишки, резекция ободочной кишки и гемиколэктомия, колостомия, ХДА, внутреннее дренирование кисты поджелудочной железы (цистогастроанастомоз, цистоэнтероанастомоз), спленэк-томия, удаление некротизированного субсерозного миоматозного узла, ушивание эвентрации.
В исследуемых группах наблюдались следующие сопутствующие заболевания (табл.№9): ожирение 2 - 4 ст., онкологические заболевания в анамнезе, сахарный диабет 1 и 2 типа, очаг хронической инфекции в организме (хронический тонзилит, хронический пиелонефрит, хронический холе-чистит и др.), ХПН, ХВГ, ХНЗЛ, лекарственная аллергия, заболевания сердечно-сосудистой системы: ИБС, гипертоническая болезнь 2-3 ст., стенокар дия напряжения 2 ф.к., кардиосклероз, атеросклероз, ЦВБ, нарушения ритма, ревматический порок сердца.
Всем этим больным в послеоперационном периоде проводилась соответствующая корригирующая терапия. Белковый гидролизат пищевой, сухой "Аминок" получается путем ферментативного расщепления тканевых белков промысловых рыб. (ТУ 9160-001-08627543-98) Сухой продукт представляет собой тонкодисперсионный порошок, гигроскопичный, от белого до светло-кремового цвета с характерным запахом, без гнилостного; рН 1% раствора - 5,4 - 5,6; растворимость - не менее 10%; массовая доля общего азота - 11-12%; массовая доля амин-ного азота - 5,5-6,5%; массовая доля свободных аминокислот - 45-55%.
В некоторых случаях препарат назначался с 1 дня послеоперационного периода per os при хорошей переносимости. После полного восстановления перистальтики препарат вводится per os в той же дозировке, для предупреждения гиперосмолярного слабительного эффекта порошок разводится на 600-1000 мл. Курс лечения составляет 10 дней. 2.4. Комплексная профилактика послеоперационных осложнений у больных в неотложной абдоминальной хирургии Профилактика послеоперационных осложнений начиналась уже в предоперационном периоде всем больным без исключения и включала в себя предоперационную подготовку больного с коррекцией нарушенных показателей гомеостаза, профилактику тромбоэмболических осложнений.
В послеоперационном периоде начатые профилактические мероприятия проводились до полной активизации больного, до тех пор, когда опасность возникновения возможных осложнений миновала. Сроки зависели исключительно от особенностей течения послеоперационного периода, сопутствующей патологии у больного, тяжести и объема проведенного вмешательства [62].
Предоперационная подготовка больных с коррекцией нарушений показателей гомеостаза включала в себя проведение мероприятий, направленных на восстановление водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, коррекцию углеводного и белкового обменов, дезинтоксикацион-ную терапию с применением интра- и экстракорпоральных методов детокси-кации организма (форсированный диурез, плазмаферез, НИЭДО, ВАМТ и др.) [34,89,108]. Для проведения инфузионной терапии применялись растворы коллоидов и кристаллоидов. Инфузионно-трансфузионную терапию проводили под контролем параметров гемодинамики, диуреза, динамическим лабораторным контролем в соответствии с суточными потерями и потребностями в воде и электролитах. (Табл. №13)
В среднем объем инфузий составил 1500-4000 мл/сут. Длительность инфузионной терапии определялась компенсацией имеющихся водно-электролитных и энергетических нарушений. Антибактериальная терапия проводилась, при необходимости, в течение 5-7 дней (аминогликозиды, цефалоспорины, фторхинолоны), которые при необходимости комбинировались с метронидазолом и диоксидином.
Профилактика послеоперационных тромбоэмболических осложнений проводилась в соответствии с рекомендациями, принятыми на Всероссийском съезде хирургов в Волгограде в 2000 г. (табл.№15). Согласно этим рекомендациям, профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений проводится в зависимости от степени риска. Для этого выделены группы больных на основании факторов риска, связанных с общесоматическим состоянием больного и объемом оперативного вмешательства. Характеристика представлена в таблице №14.
Результаты исследования чувствительности ведущей микрофлоры к антибиотикам по результатам БСМП г.Рязани
На протяжении последних лет во всем мире отмечается рост устойчивости возбудителей инфекционных послеоперационных осложнений к антибактериальным препаратам. При этом следует принимать во внимание уровень проблемы: глобальный, региональный или локальный (стационар, отделение).
Несомненна важность учета глобальной картины чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Но при планировании политики антибактериальной терапии более рационально опираться на данные, полученные в конкретном регионе. Несомненно, что в такой большой стране как Россия, существуют различные уровни антибиотикорезистентности в зависимости от территории. Поэтому большое значение приобретает территориальное мониторирование антибиотикорезистентности и доведение его результатов до врачей различных специальностей [5].
Учитывая, что микрофлора, являющаяся этиологическим фактором при неотложных хирургических заболеваниях органов брюшной полости хорошо изучена, нас интересовал вопрос чувствительности этой микрофлоры к антибактериальным средствам, применяющимся для лечения данной патологии. С этой целью был проведен анализ результатов посевов биоматериалов, полученных в отделениях БСМП г. Рязани за 1997-2000 гг., на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
Целью проводимого исследования явилось выявление чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам и определение групп этих лекарственных средств для проведения в последующем эмпирической проти-вомикробной терапии.
Источником для взятия биоматериала служили отделяемое из ран, содержимое брюшной полости и т.д. Таким образом, была получена картина чувствительности микрофлоры, с которой может встретиться больной, учитывая все возможные пути передачи инфекции, включая экзогенную и эндогенную.
За 1997-2000 гг. выполнено 5146 анализов биоматериалов по всем отделениям БСМП г. Рязани. В 3804 случаях удалось высеять микрофлору, что составило 74%. В 3133 высевалась монокультура (82,5%), а в 671 (17,6%) случаях высевалась ассоциация микроорганизмов.
Из приведенных данных видно, что наибольшей эффективностью по отношению к данному возбудителю обладают ристомицин, цефтриаксон, амикацин, нетилмицин, ципрофлоксацин, цефтазидим, фузидин, цефотаксим, гентамицин, рифампицин, цефазолин. Активность этих антибиотиков превышает 80%. Такие антибактериальные препараты, как цефоперазон, окса-циллин, амп/сульбакт, бензилпенициллин, ампициллин, обладают значительно меньшей эффективностью против данного возбудителя. Чувствительность золотистого стафилококка к незащищенным пенициллинам настолько мала, что возникают сомнения в целесообразности применения этой группы антибиотиков в лечении неотложной абдоминальной хирургической патологии.
Результаты чувствительности других энтеробактерий к антибактериальным препаратам представлены в следующих таблицах и диаграммах. Чувствительность Escherichia coli к антибиотикам представлена в таблице №18 и диаграмме №3.
Из приведенного видно, что наиболее чувствительна кишечная палочка к фторхинолонам (96,8%). Хорошая чувствительность этого возбудителя (в пределах 80%) обнаружена у цефтриаксона, нетилмицина, амикацина и по-лимиксина. В последние годы появилось много сообщений о том, что устойчивость микрофлоры к гентамицину весьма высокая. И были рекомендации отказаться от применения этого антибиотика в хирургии. Проведенные исследования выявили более высокий уровень чувствительности к гентамицину по сравнению с более широко применяющимся в хирургической практике в настоящее время цефазолину данного возбудителя. Это, по всей видимости, связано с особенностями формирования устойчивости к данному антибиотику, а именно с отсутствием стойкой генетической памяти у микроорганизмов для выработки необходимых для этого белков. В течение относительно длительного промежутка времени в хирургической практике гентамицин перестал широко применяться. На его место пришел цефалоспорин первого поколения - цефазолин. Это и послужило причиной повышения чувствительности микроорганизмов к этому антибиотику и снижению эффективности цефазо-лина.
Чувствительность Klebsiella oxytoca к антибиотикам представлена з таблице №19 и диаграмме №4. Из приведенных данных видно, что наиболее эффективными антибактериальными препаратами в отношении этого возбудителя являются амикацин, полимиксин и ципрофлоксацин. Их эффективность составляет более 90%. Несколько уступают в эффективности цефтри-аксон, нетилмицин, цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон и гентамицин. Чувствительность данного микроорганизма к этой группе препаратов колеблется от 70% до 82%.
Белковый гидролизат "Аминок" в комплексном лечении больных в неотложной абдоминальной хирургии
Проведено исследование, направленное на выявление влияния аминокислотного гидролизата "Аминок" на уровень общего белка плазмы крови, течение эндотоксикоза и частоту развития ранних послеоперационных гнойных осложнений у больных в неотложной абдоминальной хирургии.
С этой целью были созданы контрольная и основная группы больных, оперированных по экстренным и срочным показаниям на органах брюшной полости. Характеристики этих групп были изложены в соответствующей главе. Длительность заболевания в основной группе составила 57±16 часа. Время с момента поступления до оперативного вмешательства составило 9,61±2,85 часа. Длительность заболевания в контрольной группе - 48,36±11,85 часа, с момента поступления до оперативного вмешательства прошло 7,17±1,5 часа. В среднем койко-день в контрольной группе составил 23,4±2,27, а в основной - 17,46±1,88 дня (на 25,4% меньше, чем в контрольной). Средняя длительность оперативного вмешательства в контрольной группе составила 104,1±7,2 минуты, а в основной 100±8,53мин.. В раннем послеоперационном периоде в исследуемых группах отмечены следующие виды послеоперационных осложнений, (табл. №28.) В контрольной группе частота послеоперационных гнойных осложнений со стороны операционной раны составила 41,3% (16 человек). В основной - 13,04% (6 человек). Отмечено, что в основной группе частота развития ранних послеоперационных гнойных осложнений в 2,7 раза меньше, чем в контрольной. Толщина подкожно-жировой складки в контрольной группе составляла 5,35±0,66 см.; в основной - 4,04±0,45 см. В динамике отслеживались клинические и лабораторные показатели в исследуемых группах. Динамика клинических показателей системы дыхания и сердечнососудистой систем приведены в таблице № 29 и диаграммах №13-16. Исходные показатели ЧСС в основной группе в среднем составили 95,05 уд/мин, что на 1% больше, чем аналогичный показатель в контрольной. К 3 суткам тахикардия в основной группе уменьшалась и составила 94% от аналогичного показателя контрольной группы. К 7 суткам в обеих группах ЧСС была в пределах нормы и сохраняла такую динамику и к концу наблюдения. Но снижение этого показателя было более выражено в основной группе: к 10 суткам снижение показателя ЧСС в основной группе составила 18,8% по отношению к исходным показателям, в контрольной - 11%. (диаграмма №№14)
ЧДД в контрольной группе была на 2,41% больше, чем в основной (различия недостоверны р 0,05). В дальнейшем в обеих группах определяется тенденция к уменьшению ЧДД, но в основной группе эта тенденция была более выражена. К 10 суткам в контрольной группе снижение ЧДД составило 8,44%, тогда, как в основной - на 16,3% . (диаграмма №13) В динамике показателей систолического и диастолического давления значимых изменений не выявлено. К 3 - 7 суткам показатели артериального давления в обеих группах были практически одинаковыми и не выходили за пределы нормы, (диаграммы № 15-16) Динамика других физикальных данных исследуемых групп отражена в таблице №30. Выявлено, что в контрольной группе перистальтика на 3 сутки появлялась у 60,98% больных против 94,74% в основной группе, самостоятельный стул на 3 сутки имел место в 28,13% наблюдений в контрольной группе, а в основной - 65,8%о наблюдений, отхождение газов - у 66,67% больных контрольной группы и 92,11% - основной. На 7 сутки моторная функция желудочно-кишечного тракта в основной группе восстанавливалась полностью. В контрольной группе у 9,76% больных оставалась вялая перистальтика и к 7 суткам не было самостоятельного стула в 2,38% наблюдений. Данный факт, несомненно, связан с энтеральным введением аминокислотного гидролизата "Аминок", который приводит к более раннему и полному восстановлению моторной функции ЖКТ.
При исследовании показателей красной крови статистически достоверных изменений в исследуемых группах не выявлено. (Табл. № 31.) В основной группе имелось снижение количества эритроцитов к 3 суткам на 5,8% с последующим ростом этого показателя вплоть до 10 суток. При этом снижение количества эритроцитов к 10 суткам по сравнению с исходными цифрами составило 1,8%. В контрольной группе снижение уровня эритроцитов наблюдалось до 7 суток, при этом снижение составило 6,1%. К 10 суткам снижение этого показателя по сравнению с исходными цифрами составило 2,14%. Уровень гемоглобина в обеих группах имел тенденцию к снижения за время наблюдения. При этом в основной группе к 10 суткам этот показатель снизился на 4,5%, в контрольной группе имелось снижение на 7,7%. Таким образом, в контрольной и основной группах наблюдались однонаправленные изменения показателей эритроцитов и гемоглобина. Но при этом в основной группе снижение количества эритроцитов происходило менее выраженно, а рост этого показателя с 3 суток привел к относительному снижению по сравнению с исходными величинами на 0,34% меньшему, чем в контрольной группе. Снижение показателей гемоглобина в основной группе к 10 суткам на 3,2% меньше, чем в контрольной.
Показатель ЛИИ достоверно снизился в основной группе на 85,82%, в контрольной - на 58%. Статистически достоверна разница между показателями контрольной и основной групп на 7 и 10 сутки. (Диаграмма №19)
Исследование уровня МСМ не выявило значимых статистически достоверных изменений за время наблюдения. В обеих группах наблюдения имелось снижение показателей МСМ, на в основной группе к 10 суткам это снижение произошло на 13,8%, в то время, как в контрольной этот показатель снизился на 10,3%.
При исследовании уровня общего белка плазмы выявлен достоверный рост этого показателя в основной группе к 10 суткам на 27,9%, в контрольной группе отмечен рост уровня общего белка на 13%. Различия между группами не достоверны. (табл.№ 33, диаграмма № 20)
При исследовании показателей альбуминовой фракции белка плазмы крови (табл. № 34, диаграмма № 21) в исследуемых группах обнаружен более стабильный и выраженный рост концентрации именно этой фракции. (Р 0,05)
