Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. CLASS Обзор литератур CLASS ы 12
Глава II: CLASS Материалы и метод CLASS ы
2.1 Общая характеристика материала и анатомических методов 31
2.2 Параметры эндоскопического доступа к переднему средостению ...36
2.3 Методика оценки оперативных доступов к переднему средостению.42
2.4 Клиническая часть исследования 63
ГЛАВА III: Топографоанатомическое обоснование оперативных доступов к зонам передного средостения
3.1: Тотальная продольная стернотомия 66
3.2: Поперечная стернотомия 68
3.3: Обратная Т-образная министернотомия 69
3.4: Надгрудинная передняя медиастинотомия 71
3.5: Передне-боковая торакотомия 73
3.6: Видеоторакоскопия 75
3.7: Сравнительная оценка эффективности и безопасности оперативных доступов при операциях на переднем средостении 77
ГЛАВА IV: Топографоанатомическое обоснование видео-эндохирургического доступа к зонам переднего средостения с применением элевации грудины
4.1. Оценка параметров операционного доступа к зонам переднего средостения при верхней элевации грудины 82
4.2. Оценка параметров операционного доступа к зонам переднего средостения при нижней элевации грудины 84
4.3 Оценка параметров операционного доступа к зонам переднего средостения при равномерной двусторонней элевации грудины 87
4.4 Оценка эффективности и безопасности применения различных видов элевации грудины 89
ГЛАВА V: CLASS Анализ клинических наблюдени CLASS й 93
Заключение 107
Выводы 120
Практическая значимость работы 121
Приложения 122
Список литературы 137
- Параметры эндоскопического доступа к переднему средостению
- Надгрудинная передняя медиастинотомия
- Оценка параметров операционного доступа к зонам переднего средостения при верхней элевации грудины
- Оценка эффективности и безопасности применения различных видов элевации грудины
Введение к работе
В последнее время отмечается увеличение частоты и морфологического разнообразия опухолей средостения (John Т. Kissel, MD; Gary М. Franklin, MD; Qualiti Standards Subcommitee of American academy of Neurology, USA, 2000). Отчасти это связано с развитием диагностических методик, таких, как КТ и ЯМРТ, позволяющие в 80-90% случаев установить локализацию опухоли и ее вид (Тодуа Ф.И. и соавт, 1985; Devoota J., 1985). В связи с применением новейших методов диагностики - компьютерной и магнитно-резонансной томографии, фиброэндоскопии с боковой оптикой - возрос и пул пациентов, у которых объемное образование средостения выявляется на ранней стадии (Marco Maciocco, Italy, 2000), а, следовательно, повышаются шансы радикального удаления новообразования. В настоящее время, по сведениям отечественных и зарубежных исследователей, опухоли и кисты переднего средостения составляют около 5-7 % всей онкологической патологии; около 50% из них исходят из передних отделов, причем 20-35 % опухолей переднего средостения носят злокачественный характер (Киров С.А. с соавт, 1990; Diane С. Strollo,MD, FCCP; Lt.Col. Melissa. Rosado de Christenson, MC, USAF; James R. Jett, MD, FCCP, 1997). Наиболее инвазивными опухолями являются тимомы (15 %) (Katrina Н. Moore, MBBS, Paul R. McKenzie, FRCP A, Catherine W.Kennedy, RMRA, Brian С McCaughan,FRACS, Australia, 2001), которые опасны также возможным наличием эктопически расположенных клеток ви-лочковой железы, что делает их радикальное удаление особенно сложной задачей (A. Jaretzki III, MD; R.J. Barohn, MD; R.M. Ernstoff, MD с соавт., USA, 2000).
Также более часто стали выявляться опухоли переднего средостения, распространенного характера и быстрого темпа роста (21-39% от всех опухолей переднего средостения), имеющие крупные размеры (75-80%) или соче- тающиеся с иной соматической патологией (около 60%) (Sadanori Takeo, MD, Takashi Sakada, MD, Tokujirou Yano, MD, Japan, 2001; Сигал Е.И. и соавт., 1996; Федоров И.В. и соавт., 1998).
Единственным методом, обеспечивающим радикальное лечение опухолей переднего средостения, является хирургический, поэтому правильно выбранный операционный доступ при этом играет немаловажную роль. Кроме того, обеспечение доступности всех отделов переднего средостения является залогом успешного оперативного вмешательства и существенно влияет на радикальность удаления опухолевидных образований и окружающих тканей и улучшения результатов лечения.
До недавнего времени в хирургии опухолей переднего средостения применялись только открытые операционные доступы. В настоящее время из них наиболее часто используются: тотальная продольная стернотомия, поперечная стернотомия, передне-боковая торакотомия, обратная Т-образная ми-нистернотомия, надгрудинная передняя медиастинотомия по Jehn-Nissen.
Однако все эти доступы имеют ряд существенных недостатков. В частности, для широких открытых доступов (стернотомий, торакотомий), несмотря на их высокие лечебные возможности, характерно развитие большого количества послеоперационных осложнений как со стороны области вмешательства (нестабильность грудины, переломы ребер, остеомиелит грудины и ребер, передний гнойный медиастинит), так и общего состояния пациента в целом (выраженный болевой синдром вследствие большой операционной травмы, гипостатическая пневмония вследствие недостаточной экскурсии грудной клетки с развитием дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности и т.п.) (Jozsef Kas, MD, Dorottya Kiss, MD, Veronika Simon, MD, Egon Svastics, PhD, Hungary,2001).
Щадящие же открытые оперативные доступы к переднему средостению (надгрудинная передняя медиастинотомия, поперечная стернотомия) лишены такого высокого травматизма и риска послеоперационных осложне-ний.Однако ввиду небольшого размера доступного для ревизии и манипулирования пространства в переднем средостении их применение для лечения злокачественных новообразований с подозрением на метастазирование, а также распространенных опухолей средостения или новообразований большого размера практически невозможно (Muzaffer Metin, MD, Adnan Sayar, MD, Akif Turna, MD, Atilla Gurses, MD, Turkey,2002).
Все вышеперечисленное существенно ограничивает применение открытых доступов у пациентов с выраженной соматической патологией или высоким риском развития послеоперационных осложнений (Хамидуллин Р.Г., 1997).
В течение последних двадцати лет полноправной альтернативой открытым оперативным доступам к переднему средостению стала видеоторакоскопия.
К неоспоримым достоинствам видеоторакосопических хирургических вмешательств следует отнести их малую травматичность: каркасная функция грудной стенки после таких операций не страдает, болевой синдром выражен минимально, функция внешнего дыхания в послеоперационном периоде практически не страдает. Все это делает видеоэндоскопические методы перспективными для удаления опухолей средостения (А.И.Никитенко, Е.Г.Никитенко, А.М.Желаннов, А.А.Пузанков, С.А.Дрокин, В.Б.Семенов, В.А.Руин, РФ,2000; Giancarlo Roviaro, MD, FCCP; Federico Varoli, MD; Om-bretta Nucca, MD; Contardo Vergani, MD; Marco Maciocco, Italy, 2000).
Однако «классическая» видеоторакоскопия все же более применима для оперирования на органах плевральной полости. При манипулировании на органах переднего средостения операционное поле ограничено жесткой структурой грудины и листками медиастинальной плевры, что не позволяет расширить операционное поле в сагиттальной плоскости и ограничивает про- странство, доступное для манипулирования во фронтальной плоскости. Поэтому хирург вынужден работать в довольно узком промежутке, в котором расположены жизненно важные структуры (верхняя полая вена, трахея, дуга аорты, сердце). Естественно, при наличии такого узкого пространства риск травм жизненно-важных сосудов, сердца и трахеи возрастает, что снижает возможность применения видеоторакоскопии у пациентов с распространенными либо крупными новообразованиями переднего средостения (Фомин А.А. и соавт., 1996; Субботин В.М., 1993; Гетьман В.Г. и соавт., 1996; Сигал Е.И. и соавт., 1996; Федоров И.В. и соавт., 1998; Boutin С. et al, 1991).
Решение этого вопроса возможно при каком-либо инструментальном увеличении пространства в переднем средостении, доступного для манипулирования. С данной целью стали применяться различные способы элевации (подъема) грудины. Элеваторы грудины представляют собой крюки, которые проводятся позадигрудинно и приподнимают ее. При этом используются как верхние, так и нижние элеваторы грудины. Первые приподнимают грудину со стороны ее рукоятки, вторые - со стороны мечевидного отростка (Tetsuo Kido, MD, Kenji Hazama, MD, Youichi Inoue, MD, Yashiro Tanaka, MD, Tetsuto Takao, MD, Japan, 1999). Однако при такой элевации обзор улучшается лишь с одной стороны и увеличивается вероятность перелома грудины в ее середине при большой высоте элевации. Попытка произведения двусторонней элевации была предпринята японскими учеными в 2001 г., которые в качестве элеватора использовали гибкую шелковуя ленту, проведеннуя позадигрудинно на всем протяжении грудины. При этом из-за чрезмерногй гибкости ленты происходило формирование точек наименьшего сопротивления в области соединения тела грудины с рукояткой и мечевидным отростком с возникновением риска перелома. Поэтому высота элевации была небольшой (до 4.5 см) и размер образования, доступного для удаления не превышал 3-8 см в диаметре. Как следствие, при данной методике манипуляции на передне-верхнем и передне-нижнем средостении производились исключительно при помощи верхней или нижней передней медиастинотомии. (Sadanori Takeo, MD, Taka-shi Sakada, MD, Tokujirou Yano, MD, Japan, 2001)
Поэтому вопрос о методике, позволяющей в равной степени достаточно манипулировать видеоторакоскопически при любых локализациях и размерах новообразований и при этом свести к минимуму риск операции для пациента и послеоперационные осложнения остается дискутабельным и по сей день.
Цель исследования - улучшение результатов лечения пациентов с опухолями и кистами переднего средостения путем оптимизации видеоторако-скопического доступа.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Разработать и топографо-анатомически обосновать методику равномерной двусторонней элевации грудины при видеоторакоскопических операциях на переднем средостении.
В анатомическом эксперименте разработать наиболее безопасную технику выполнения равномерной двусторонней элевации грудины.
Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных новообразованиями переднего средостения с использованием общепринятых хирургических доступов и видеоторакоскопии с применением равномерной двусторонней элевации грудины.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Впервые в России дано топографо-анатомическое обоснование и сравнительный анализ доступности зон и структур переднего средостения при общепринятых хирургических доступах к переднему средостению и при раз- личных способах видеоторакоскопии.
На основе данных, полученных в анатомическом эксперименте, в работе разработан наиболее безопасный оригинальный способ равномерной двусторонней элевации грудины с целью улучшения параметров видеоторако-скопического операционного доступа к органам переднего средостения.
Для данного способа определены места оптимального расположения торакопортов, позволяющие провести полноценное оперативное вмешательство из одностороннего доступа.
С помощью анатомического эксперимента и на клиническом материале доказаны преимущества метода видеоторакоскопии с использованием равномерной двусторонней элевации грудины по сравнению с традиционными хирургическими методиками удаления опухолей и кист переднего средостения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Разработан и внедрен в клиническую практику метод равномерной двусторонней элевации грудины, как вспомогательное пособие при видеото-ракоскопических операциях по поводу кист и опухолей переднего средостения. Метод позволяет с помощью несложного оборудования расширить пространство в переднем средостении и что позволяет проводить наиболее полноценную ревизию средостения и удаление образований при применении одностороннего доступа. Это улучшает результаты хирургического лечения кист и опухолей переднего средостения, снижая процент интра- и послеоперационных осложнений при сохранении малого травматизма видеоторакоскопии. Увеличивается категория пациентов, которым возможно провести удаление новообразования видеоторакоскопически.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: - Равномерная двусторонняя элевация грудины при ее применении расширяет оперативное пространство в переднем средостении, что позволяет четко визуализировать основные анатомические ориентиры средостения и произвести его видеоторакоскопическую ревизию из одностороннего доступа на всем протяжении.
Равномерная двусторонняя элевация грудины является наиболее безопасной для состояния каркаса грудной полости.
Применение равномерной двусторонней элевации грудины у больных с опухолями и кистами переднего средостения позволяет выполнить ви-деоторакоскопическое удаление опухоли наиболее адекватно и безопасно для пациента.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ:
Метод равномерной двусторонней элевации грудины при видеотора-коскопических операциях по поводу опухолей и кист переднего средостения внедрен в клиническую практику в хирургическом торакальном отделении МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.
АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ:
Основные положения диссертации доложены на межклинической научно-практической конференции МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 8 июня 2006 г., Международном молодежном медицинском конгрессе в г. Санкт-Петербурге (7-9 декабря 2005 г.), Всероссийской научной медицинской конференции в г. Санкт-Петербурге (22 июня 2006 г.)
Параметры эндоскопического доступа к переднему средостению
Для оценки эндоскопического доступа мы использовали два типа параметров:
1. Стандартные критерии оценки эффективности операционных доступов по Созон-Ярошевичу:
- Направление оси операционного действия (то есть оси, соединяющей глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны или наиболее важным объектом вмешательства)
- Глубина раны (расстояние от поверхности кожи до наиболее глубокой точки раны по направлению оси операционного действия), измеряется в сантиметрах.
- Угол операционного действия - угол, образуемый стенками операционной раны. Этот параметр определяет возможность и легкость перемещения в ране пальцев хирурга и инструментов. Чем он больше, тем легче выполнить манипуляцию. Измеряется в градусах.
- Угол наклона оси операционного действия (образуется осью операционного действия и поверхностью раны). Измеряется в градусах.
- Зона доступности (измеряется в см2 и характеризует площадь дна раны или поверхность объекта вмешательства)
В связи стем, что при видеоэндоскопических манипуляциях в условиях жестко ограниченного пространства в переднем средостении мы ввели дополнительные параметры, которые разделили на две группы:
1. Плоскостные параметры операционного доступа.
2. Объемные параметры операционного доступа.
Данное разделение обусловлено тем, что при проведении видеоторакоскопии в жестко ограниченных условиях переднего средостения немаловажную роль играет объем пространства, в котором имеется возможность для свободного манипулирования. Чем этот объем больше, тем увереннее можно манипулировать без риска того, что инструменты будут либо перекрещиваться, либо находиться в параллельном положении, что существенно затруднит оперативное вмешательство. В качестве конечной точки, которую должны достичь инструменты, мы взяли точку на противоположном от места введения торакопортов листке медиастинальной плевры, лежащую на середине расстояния между анатомическими границами соответствующей зоны переднего средостения (здесь и далее - контрлатеральная точка - Кт). К плоскостным параметрам мы отнесли следующие:
- Плевральная глубина введения инструмента (А1) - расстояние от стандартного места постановки инструментального торакопорта на коже до места прободения ими медиастинальной плевры с учетом того, что инструменты должны быть направлены к контрлатеральной точке. Величина равна длине инструмента, введенного до соприкосновения с медиастинальной плеврой, считая от кожного разреза. Контроль направления осуществлялся визуально при помощи бронхоэзофагоскопа Мизрина, введенного в места постановки видеосистемы, измеряется в сантиметрах.
- Медиастинальная глубина введения инструментов (А2) - расстояние от места прободения инструментом медиастинальной плевры до Кт. Величина равна разности между длинами инструмента при соприкосновении с Кт и при прободении им медиастинальной плевры. Контроль осуществлялся визуально через министернотомию, измеряется в сантиметрах. - Внешнее инструментальное расстояние (Е) - расстояние на коже между местами постановки инструментальных торакопортов, соединенных по прямой, измеряется в сантиметрах.
- Внутреннее инструментальное расстояние (D) - расстояние между местами прободения инструментами медиастинальной плевры, соединенными по прямой. Измерялось после проведения торакотомии с соответствующей стороны, измеряется в сантиметрах.
При этом и далее везде допускалось, что оси направления инструментов, введенных через стандартные места постановки торакопортов для достижения Кт, являются фиксированными.
- Инструментальный угол (ИУ) - угол, описанный С.Н. Шнитко и А.Л.
Стринкевичем, образованный инструментами, введенными через стандартные места постановки торакопортов при достижении ими контрлатеральной точки и характеризующий наиболее оптимальный угол между инструмента ми для манипулирования. Он равен 45 градусам
Для определения объемных параметров при видеоторакоскопии и, особенно, при проведении элевации грудины потребовалось введение дополнительных плоскостных параметров, таких как:
- Высота переднего средостения (D1) - расстояние от внутренней поверх ности грудины до границы между передним и задним средостением. Из мерялась при помощи пуговчатого зонда с делениями, введенного пара медиастинально в проекции Кт. Контроль за продвижением зонда осуще ствлялся при помощи бронхоэзофагоскопа Мизрина, введенного в места постановки видеосистемы, измеряется в сантиметрах.
- Увеличенная высота переднего средостения (D2) - то же расстояние при использовании одно- или двусторонней элевации грудины. Измерение и контроль аналогичны предыдущему, измеряется в сантиметрах.
- Фронтальный размер переднего средостения (HI) - расстояние между двумя листками медиастинальнои плевры от Кт до противоположной ей точки, лежащей на противоположном листке медиастинальнои плевры. Эта величина соответствует ширине переднего средостения в середине анатомической зоны, измеряется в сантиметрах.
- Площадь основания конуса оперативного пространства - площадь эллипса, диаметрами которого являются высота переднего средостения и внутреннее инструментальное расстояние. Вычисляется по формуле S=T1 х D х D1 (где D - внутреннее инструментальное расстояние, D1 - высота переднего средостения), измеряется в см2.
- Увеличенная площадь основания конуса оперативного пространства вычисляется аналогично первой, только в качестве первого радиуса используется увеличенная высота переднего средостения, измеряется в см2. Все плоскостные параметры, стандартные и дополнительные представле ны на рисунках 8а и 86.
Надгрудинная передняя медиастинотомия
В этой группе исследований (20) производили «воротникообразный» разрез по верхнему краю рукоятки грудины длиной 12-15 см, пересекали места прикрепления m. sternoclaidomastoideus к грудине и тупым способом формировали канал в переднее средостение. При оценке данного доступа по Созон-Ярошевичу было выявлено, что изменение УНООД до 30 градусов наступает уже при глубине раны в 12 см. (без применения какого либо подъема грудины). Соответственно ООП равнялся 138.8±7.34 куб. см. (см. таблицу 1 приложения 3). Помимо этого, при проекции ООП на анатомическую схему переднего средостения, выявлена достаточно малая зона уверенного манипулирования (см. схему 6 приложения 2). Плевра была вскрыта в одном случае справа.
При этом травмы структур передне-верхнего средостения наблюдались достаточно часто, в частности, травма подключичной вены в 3 случаях, травма верхней полой вены в 5 случаях, что представлено на рисунке 34. Таким образом, надгрудинная передняя медиастинотомия, по нашему мнению, применима только в случае наличия у больного объемного образования шеи и незначительным распространением в переднее средостение. При глубокой инвазии опухоли в переднее средостение, либо ее происхождения из переднего средостения с уровня ниже верхней трети последнего уверенное манипулирование становится невозможным.
В данной группе исследований (20) в положении трупа на боку справа и слева (по 10 исследований соответственно) производили классическую передне-боковую торакотомию в 4 межреберье. После этого производили оценка доступа по Созон-Ярошевичу и дополнительным, нами разработанным критериям. При этом «мертвый объем», т.е. объем плевральной полости не учитывали в качестве объема оперативного пространства. Принимали во внимание лишь наличие в плевральной полости анатомических образований (легкое, корень легкого, межреберные сосуды), которые могут затруднить ревизию средостения. Было определено, что точки на противоположном листке медиастинальной плевры, для которых УНООД равен 30 градусам отстоят от края операционной раны на 5 см. При этом ООП составлял 632.06±9.21 куб. см. (см. таблицу 1 приложения 3). При проекции ООП на анатомическую схему переднего средостения зона уверенного манипулирования занимала всю соответствующую разрезу анатомическую зону переднего средостения и 1\2 соседних анатомических зон (см. схемы 7-9 приложения 2). Таким образом, если образование распространяется дальше данных границ, то возникает необходимость расширять доступ острым путем (при помощи резекции ребер), либо тупым (тракциями ранорасширителя). В том, и в другом случае это приводит к дополнительной травме структур грудной стенки. Травма структур грудной стенки, а именно перелом ребер, была выявлена нами в 4 случаях. Повреждения межреберных артерий ни в одном из исследований установлено не было, что, вероятно, связано с их достаточной эластичностью и залеганием в реберной борозде. Нами наблюдались как травмы структур средостения, так и плевральной полости, к которым относились травма верхней полой вены (1 случай), вскрытие перикарда (1 случай), травма корня легкого и самого легкого при осуществлении доступа (1 и 2 случая соответственно) наблюдались достаточно часто (см. таблицу 2 приложения 3) и представлены на рисунке 35.
При этом следует отметить частые комбинации вышеописанных повреждений (изолированные отмечались только в 1 случае). По всей видимости, это связано, с одной стороны с тем, что хирург вынужден манипулировать на объектах, залегающих на большой глубине, под визуальным контролем со стороны операционной раны, что ухудшает качество «острого» препарирования. Анатомические образования плевральной полости также затрудняют обзор со стороны операционной раны и в ряде случаев могут быть травмированы при их расположении по соседству с зоной интересов хирурга.
Травматичность данного операционного доступа, имеющего более чем удовлетворительные объемные параметры для ревизии переднего средостения, существенно ограничивает его применение у тяжелых и соматически некомпенсированных больных. Кроме того, не следует забывать о том, что само вскрытие плевральной полости на достаточно большом протяжении вызывает, как правило, выраженную плевральную экссудацию в послеоперационном периоде, что требует ее дренирования и, часто, последующих повторных плевральных пункций. Это, по нашим наблюдениям, приводит к возникновению очагов застойной пневмонии при недостаточной экскурсии грудной клетки и существенно удлиняет послеоперационное пребывание больного в стационаре из-за необходимости дополнительной терапии.
Оценка параметров операционного доступа к зонам переднего средостения при верхней элевации грудины
В данной группе исследований на 20 трупах выполнена имитация видеоторакоскопии с верхней элевацией грудины в положении трупа на спине. С этой целью мы использовали разработанную нами и описанную в главе II конструкцию для элевации. С целью избежания вскрытия плевральных мешков и травмы сосудов средостения, канал в последнем сначала формировали тупо, а затем в него вводили крюки, ширина которых была сопоставима с шириной яремной вырезки грудины. Затем производили дозированную эле-вацию грудины на определенную высоту: 3, 5, 7 и 10 см. Группа была разделена на две подгруппы (по 10 исследований). В первой подгруппе сначала под визуальным контролем со стороны медиастинотомического разреза были установлены крюки и произведена элевация грудины, а затем - имитация видеоторакоскопии. Во второй подгруппе сначала была выполнена имитация видеоторакоскопии и ревизия переднего средостения, а затем, под двойным контролем (трансплеврально и через шейный разрез) установлены крюки и производена дозированная элевация так, как представлено на рисунке 36.
При оценке оперативного доступа было определено, что ООП в условиях применения верхней элевации грудины увеличивается для верхнего доступа на 62.95±20.3 куб.см, для среднего - на 168.14±13.1 куб.см и для передне-нижнего не увеличивается (см. таблицу 3 приложения 3).
При проекции ООП на анатомическую схему переднего средостения было выявлено, что зона уверенного манипулирования при установке торакопортов для оперирования на верхней анатомической зоне расширилась до достижения 1\2 средней зоны. При установке торакопортов для оперирования на средней зоне расширилась до достижения 1\2 верхней зоны и 1\3 нижней, и при установке торакопортов для оперирования на нижней анатомической зоне - не увеличилась (см. схемы 13-15 приложения 2). Общий травматизм составил от 2 до 7 случаев в зависимости от высоты элевации и очередности установки крюков и имитации видеоторакоскопии (см. диаграмму 1 приложения 4). При детальной оценке травматизма установлено, что повреждение грудной стенки происходит при элевации на высоту 7 см в зоне перехода рукоятки грудины в тело грудины, либо путем отрыва грудин-но-клюдчичных сочленений. При элевации на высоту, меньшую данной, травм грудной стенки не происходило (см. диаграмму 2 приложения 4). Вскрытие плевральных полостей при проведении элевации выявлено в 1 случае при «слепой» установке крюков (см. диаграмму 3 приложения 4). Травмы структур переднего средостения были отмечены в 5 случаях, причем большая часть их (3) наблюдалась в той серии экспериментов, где установка крюков производилась без контроля со стороны плевральной полости.При этом в основном травмировалась верхняя полая вена (3 случая) и подключичная вена (1 случай) при введении крюка (см. диаграмму 4 приложения 4) и элевации на высоту менее 5 см. Таким образом, верхняя элевация грудины на высоту не более 7 см с установкой крюков под двойным контролем существенно повышает возможности хирурга при манипулировании на верхней и средней анатомических зонах переднего средостения. Дальнейшая элевация на большую высоту чревата травмой грудной стенки и может осложнить послеоперационный период.
Оценка эффективности и безопасности применения различных видов элевации грудины
При оценке эффективности оперативного доступа можно отметить, что применение равномерной двусторонней элевации грудины ООП существенно увеличивается и составляет в среднем 794.08±20.10 куб. см, практически приближаясь к ООП при тотальной продольной стернотомии. При этом ООП для видеоторакоскопии с верхней, либо нижней элевацией равен соответственно в среднем 488.27±13.84 и 497.5±8.55 куб.см.Зона уверенного манипулирования в случае применения равномерной элевации грудины выполняет практически все переднее средостение (при постановке торакопортов для оперирования на средней зоне) и также приближается к зоне уверенного манипулирования при тотальной продольной стернотомии. Зона уверенного манипулирования при односторонней элевации грудины, хотя и увеличивается, но позволяет оперировать только на 1\2 и 1\3 соседних зон. Даже при этом ООП превышает или сравним с показателями, полученными при поперечной стернотомии, обратной Т-образной стернотомии, надгрудинной ме-диастинотомии, торакотомии и стандартной видеоторакоскопии. Зоны уве ренного манипулирования при этом также расширяются по сравнению со стандартной ВТС (см. приложение 2). Даже при выполнении односторонней элевации грудины полноценное манипулирование в пределах этих зон по нашим наблюдениям возможно из одностороннего доступа.
В случае оценки травматичное видеоэндоскопических доступов с применением односторонней верхней либо нижней или равномерной двусторонней элевации грудины отмечается различие количества травм структур средостения при установке крюков с контролем только со стороны операционной раны (3,2 и 5 случаев соответственно) и при дополнительном контроле со стороны плевральной полости (по 1 случаю). Также обнаружено, что при равномерной двусторонней элевации грудины на высоту 5-7 см при двойном контроле интраоперационных травм структур средостения не происходит. В тоже время количество травм грудной стенки при односторонней и двусторонней элевации грудины существенно различается (по 4 и 0 случаев соответственно) при проведении элевации на высоту 10 см, при элевации на высоту до 7 см травм грудной стенки не наблюдается при обеих методиках.
Анализируя наши наблюдения, можно сделать вывод, что травматизм зависит от техники проведения элевации и анатомических особенностей пациента. Можно считать доказанным то, что постановка крюков «вслепую» приводит к травме структур средостения чаще, чем их постановка под двойным контролем (см. таблицу 4 приложения 3). Наличие спаечного процесса в средостении (перенесенные воспалительные процессы средостения и операции на его структурах в анамнезе) или деформация грудной стенки (перенесенные травмы, экзостозы и врожденная деформация) увеличивают шанс травматизации органов средостения, медиастинальной плевры или грудной стенки.
Мы определили, что высота элевации грудины, при которой происходит травма грудной стенки, составляет 7 см для односторонней и 10 см - для двусторонней элевации. На наш взгляд, это связано с неизбежным возникновением неравномерной нагрузки на определенные участки грудины и других структур грудной стенки при односторонней элевации и равномерным распределением нагрузки по всей грудной стенке при двусторонней (см. таблицу 4 приложения 3). Таким образом, при использовании в качестве пособия при ВТС равномерной двусторонней элевации грудины на высоту 7-10 см можно достичь достаточного увеличения ООП с меньшим риском травмы грудной стенки.
При сравнении воздействия видеоторакоскопии с применением элевации грудины на грудную стенку с общепринятыми доступами к переднему средостению можно смело говорить о ее меньшей травматичное: 5-1 случая при односторонней элевации, при равномерной двусторонней - 9 - 0 случаев (причем при высоте элевации от 7 до 10 см - 1-0 случаев), что существенно меньше, чем даже при стандартной ВТС (3 случая) (см. таблицу 4 приложения 3).
Нельзя не отметить, что помимо большего количества «случайных» повреждений при открытых доступах дополнительно имеют место «запланированные», такие, как распил грудины, резекция ребер, широкое вскрытие грудной полости.
Выводы:
1. Применение элевации грудины при проведении видеоторакоско-пических манипуляций на структурах переднего средостения существенно увеличивает пространство, в котором хирург способен уверенно манипулировать и позволяет ему с меньшими трудностями достичь соседних анатомических зон по сравнению с обычной видеоторакоскопией.
2. Использование элевации грудины позволяет выполнить адекватную ревизию этого пространства из одностороннего доступа. 3. Количество травм структур средостения при использовании в качестве пособия элевации грудины можно существенно уменьшить, производя установку крюков под двойным контролем.
4. Из всех видов элевации грудины наиболее предпочтительной является равномерная двусторонняя на высоту 7-10 см, так как она при обеспечении такого же пространства для манипуляций, как и односторонняя, намного безопаснее для грудной стенки.
5. Равномерная двусторонняя элевация грудины на высоту 7-10 см обеспечивает объем оперативного пространства при видеоторакоскопии равный тотальной продольной стернотомии. Зоной уверенного манипулирования при данном доступе является все переднее средостение, что обеспечивает преимущество перед открытыми доступами.
6. Видеоторакоскопия с равномерной двусторонней элевацией грудины на высоту 7-Ю см предпочтительнее, чем стандартная видеоторакоскопия, из-за обеспечения большего пространства для хирургических манипуляций, и значительно менее травматична, чем открытые доступы.
7. При наличии у пациента выраженной деформации грудины или точных данных о значительном спаечном процессе в переднем средостении предпочтение следует отдавать открытым доступам, так как высок риск невозможности установки крюков-элеваторов или травм структур средостения или грудной стенки.
![Клинико-экспериментальное обоснование применения кумыса при местном лечении гнойных ран [Электронный ресурс]](/i/i/4336/206070.png "Клинико-экспериментальное обоснование применения кумыса при местном лечении гнойных ран [Электронный ресурс] Султанова Гульназ Ришатовна")
