Введение к работе
Одной из наиболее актуальных проблем современной медицины остается диапіостика и лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Летальность от ТЭЛА, по данным ряда авторов [A.T.Choen et al., 1996; E.Ferrari et al., 1997; S.Z.Goldhaber, 1998; Gathof et al.,2004], достигает 2,1 - 6,2%. Эта патология занимает третье место среди причин внезапных летальных исходов [R.Eftychiou, 1996]. По данным Lilienfeld et al. (1990), в США за год ТЭЛА происходит у 600 000 больных.
Наиболее точным методом диагностики ТЭЛА является ангиопульмонография (АПГ) [В.С.Савельев и др., 2001]. За более чем 60 лет ее применения, были предложены различные методики и варианты выполнения АПГ [В.С.Савельев и др., 1979, ЕГ.Яблоков, А.И.Кириенко, 1979, В.И.Прокубовский и др., 1982]. В последние десятилетия наиболее широко используется ЛИГ по так называемой стандартной методике, этапы которой включают пункцию одной из центральных вен, выполнение зондирования правых отделов сердца и контрастирование ветвей легочной артерии через катетер, установленный в легочном стволе или в главных легочных артериях [А.А.Матюшенко, 1982]. Эта методика позволяет с высокой точностью визуализировать эмболическое поражение легочного артериального русла. Тем не менее, она не лишена недостатков, к которым следует, в первую очередь, отнести сравнительно высокую вероятность развития осложнений ангиопульмонографии [О.С.Антонов и др., 1977, J.W.Williams, 1985]. Это придает особую актуальность поискам и разработке менее инвазивной методики выполнения АПГ, сопоставимой по диагностической ценности со стандартной методикой, но обладающей большей безопасностью. Развитие цифровых методов обработки рентгеновского изображения, совершенствование инструментария для эндоваскулярных исследований и вмешательств, а также определенные изменения в тактике лечения больных создали в последние годы предпосылки для внедрения подобной усовершенствованной методики АПГ.
Помимо эндоваскулярной диагностики ТЭЛА, продолжает сохраняться устойчивый интерес к разработке новых методов лечения этой патологии. В настоящее время наиболее распространенным методом лечения тромбоэмболии легочной артерии является системная тромболитическая терапия [В.С.Савельев и др., 2001]. Благодаря внедрению тромболизиса в 80-90-е годы значительно улучшились результаты лечения больных с этой тяжелой патологией, а также были существенно сужены показания к хирургической эмболэктомии [В.С.Савельев и др., 2001; С.Г.Леонтьев, 1988]. Тем не менее, этот метод имеет ряд существенных недостатков, к которым относится невысокая эффективность при окклюзивных формах поражения, малая скорость реканализации окклгозированной артерии, широкий спектр абсолютных и относительных противопоказаний [L.M.Lowman et а]., 1967, Y.Ruiz et al., 2003, J.F.Timsit ct al., 1991]. В ряде случаев, у больных с массивной ТЭЛА, применение системного тромболизиса в течение 3-4 суток оказывается недостаточным, так как реканализация и растворение громба происходит медленнее, чем прогрессивное нарастание правожелудочковой сердечной недостаточности. В связи с этим, весьма перспективной представляется разработка и внедрение эндоваскулярных методов дезобструкции легочного артериального русла. Малотравматичная, не требующая общего обезболивания, эндоваскулярная реканализация окклюзированных легочных артерий создает; реальные перспективы сохранения жизни больных и может способствовать улучшению результатов лечения. К сожалению, до настоящего момента опыт применения эндоваскулярных устройств и методики их использования для дезобструкции леї очных артерий невелик [Прокубовский и др., 1981, M.J.A.Sharafuddin et al., 1998,], либо носит экспериментальный характер [T.Schmitz-Rode et al., 1998]. Кроме того, остается совершенно неизученной возможность комбинации этого метода с известными способами лечения ТЭЛА, которые могут способствовать кардинальному улучшению результатов пациентов с этим заболеванием.
В связи с вышесказанным, становится очевидным, что разработка и внедрение усовершенствованной методики ангиографической диагностики ТЭЛА, а также
4 оценка эффективности эндоваскулярной дезобструкции легочной артерии, как в сочетании с тромболитической терапией, так и в качестве самостоятельного метода, будут способствовать улучшению результатов лечения больных с этой тяжелой патологией.
Цели и задачи исследования
Целью данного исследования являлось улучшение результатов эндоваскулярной диагностики и лечения больных с тромбоэмболией легочной артерии, в связи с чем были сформулированы следующие задачи:
Разработать оптимальную методику эндоваскулярной диагностики ТЭЛА;
Изучить диагностическую значимость, обосновать необходимость применения, и на основании этого разработать оптимальный алгоритм применения различных методов эндоваскулярного обследования пациентов с ТЭЛА и тромбозами глубоких вен нижних конечностей в зависимости от клинической картины заболевания, результатов предшествующего инструментального обследования и предполагаемой тактики лечения;
Оценить эффективность эндоваскулярной роторной механической дезобструкции легочной артерии в эксперименте;
Усовершенствовать методику эндоваскулярной механической дезобструкции легочной артерии ротационными катетерам Pigtail на основании оценки параметров эмболического поражения легочного артериального русла и клинической характеристики больных;
Оценить эффективность эндоваскулярной роторной дезобструкции легочной артерии при массивной ТЭЛА;
Разрабоїать оптимальный алгоритм клинического применения ЭРДЛА в зависимости от характеристик эмболического поражения, наличия сопутствующей патологии и предполагаемой тактики лечения.
5 Научная новизна работы
Разработана оптимальная методика ангиографической диагностики тромбоэмболии легочной артерии, а также произведено ее сравнение со стандартной методикой на значительной группе больных. Доказано, что использование цифровой методики эндоваскулярной диагностики ТЭЛА существенно повышает информативность диагностики локализации и объема эмболического поражения легочного артериального русла, снижает количество осложнений, связанных с диагностическим вмешательством, по сравнению со стандартной методикой диагностики ТЭЛА. Впервые в отечественной практике разработан алгоритм применения различных методов эндоваскулярной диагностики ТЭЛА и ТГВНК, с учетом результатов предшествующего инструментального обследования, характеристик эмболического поражения легочного артериального русла, наличия сопутствующей патологии и особенно предполагаемой тактики лечения.
Впервые в эксперименте in vitro выполнена оценка эффективности эндоваскулярного роторного разрушения тромбоэмболов модифицированными катетерами Pigtail, разработана и оптимизирована клиническая мегодика этого вмешательства у больных с ТЭЛА. Произведена оценка эффективности данной методики как в сочетании с тромболитической терапией, так и в качестве самостоятельного метода лечения ТЭЛА. Доказано, что эндоваскулярная роторная дезобструкция позволяет фрагментировать тромбоэмболы в главных и долевых ветвях легочной артерии, и добиться немедленной трансформации окклюзивного тромбоза в неокклюзивный. Разработан алгоритм клинического использования эндоваскулярной роторной деэобструкции легочной артерии в зависимости от характеристик эмболического поражения, наличия сопутствующей патологии и предполагаемой тактики лечения.
Практическая значимость работы
Впервые доказано, что усовершенствованная методика ангиографической диагностики ТЭЛА позволяет значительно снизить частоту осложнений, сократить
продолжительность диагностического этапа. Установлено, что по точности диагностики усовершенствованная методика значительно превосходит традиционные методы эндоваскулярного исследования легочного артериального русла благодаря применению современных способов цифровой обработки рентгеновского изображения. Разработан оптимальный алгоритм и последовательность применения различных методик эндоваскулярной диагностики ТЭЛА и ТГВНК в зависимости от клинической и инструментальной картины заболевания.
Отечественным приоритетом обладает методика оценки эффективности роторного механического разрушения тромбоэмболов в эксперименте, позволяющая объективно моделировать клинические результаты эндоваскулярного вмешательства. Впервые внедрена в клиническую практику оптимизированная методика эндоваскулярной роторной дезобструкции легочной артерии в комплексной терапии больных с массивной ТЭЛА, позволяющая существенно повысить эффективность лечения.
Практическое внедрение
Усовершенствованные методики ангиографической диагностики ТЭЛА и эндоваскулярной роторной дезобструкции легочных артерий внедрены в практику клиники факультетской хирургии лечебного факультета с курсами флебологии, анестезиологии и реаниматологии ФУВ Российского государственного медицинского университета, 1, 2 и 4 хирургических отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии л/ф им. С.И.Спасокукоцкого с курсами с курсами флебологии, анестезиологии и реаниматолої ии ФУВ (зав. - академик РАН и РАМН, профессор В.С.Савельев), проблемных научно-исследовательских лабораторий внутрисердечных и
7 контрастных методов рентгенологических исследований (зав. - профессор В.И.Прокубовский), ангиологии (зав. - профессор В.М.Кошкин), эндоскопии (зав. -профессор В.И.Ревякин) Российского Государственного медицинского университета, сотрудников отделения радиоизотопных методов исследования (зав.
д.м.н. А.В.Каралкин), отделения ультразвуковой диагностики и дистанционной литотрипсии (зав. - к.м.н. В.М.Куликов), 1, 2 и 4 хирургических отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы (главный врач
О.В.Рутковский).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ в центральной медицинской печати, материалах съездов, симпозиумов и конференций с международным участием.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 18 отечественных и 103 зарубежных источника. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, включая 25 таблиц, 13 графиков, 4 фотографии, 17 фотокопий рентгенограмм, а также 9 рисунков, дополнена 3 клиническими примерами.
