Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Видеолапароскопия в диагностике и лечении при острой абдоминальной хирургической патологии (обзор литературы) 15-75
1.1. История и эволюция лапароскопического метода в хирургической практике 15
1.2. Видеолапароскопическая диагностика в неотложной хирургии 19
1.3. Эндоскопическая хирургия острого аппендицита 23
1.4. Эндоскопическая хирургия при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки 40
1.5. Эндоскопическая хирургия ущемлённых грыж живота 53
1.6. Эндоскопическая хирургия при травмах печени 63
Глава II. Материалы и методы исследования 76-84
II. 1. Характеристика клинического материала и методов по разделам исследования 76
II.1.1. Острый аппендицит 76
II.1.2. Перфорации гастродуоденальных язв 79
II. 1.3. Ущемлённые грыжи живота 80
II. 1.4. Травмы печени 81
II.2. Подготовка больных, проведение и техническое обеспечение лапароскопических вмешательств 82
Глава III. Видеолапароскопия в диагностике и лечении при остром аппендиците 85-156
III. 1. Тактические и организационные аспекты лапароскопической диагностики аппендицита 85
Ш.2. Технические особенности лапароскопической диагностики аппендицита 86
Ш.З. Результаты видеолапароскопической диагностики аппендицита 89
Ш.4. О внедрении метода лапароскопической аппендэктомии 107
Ш.5. Техника лапароскопической аппендэктомии 109
з
ІІІ.6. Результаты лапароскопической аппендэктомии 113
ІІІ.6.1. Осложнения лапароскопической аппендэктомии 126
ІІІ.6.2. Послеоперационная летальность 136
ІІІ.6.3. Продолжительность предоперационного периода и послеоперационного лечения 140
ІІІ.7. Обсуждение результатов 143
Выводы 155
Практические рекомендации 156
Глава IV. Видеолапароскопия в диагностике и лечении при перфоративных гастродуоденальных язвах 157-194
IV. 1. Тактические аспекты лапароскопической диагностики гастродуоденальных перфораций 157
IV.2. Результаты лапароскопической диагностики прободных язв 158
IV.3. Тактические вопросы и техника лапароскопических операций при язвенных гастродуоденальных перфорациях 165
IV.4. Результаты лапароскопического ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки 168
IV.5. Обсуждение результатов 185
Выводы 193
Практические рекомендации 193
Глава V. Видеолапароскопия в диагностике и лечении при ущемлённых грыжах живота 195-236
V.I. К вопросу о лапароскопии при ущемлённых грыжах 195
V.2. Результаты видеолапароскопической диагностики грыжевых ущемлений 196
V.3. Результаты применения видеолапароскопической технологии в лечении больных с ущемлёнными грыжами 219
V.4. Обсуждение результатов 226
Выводы 235
Практические рекомендации 236
Глава VI. Видеолапароскопическая диагностика и эндохирургическое лечение при травмах печени 237-259
VIЛ. Организационные и тактические аспекты лапароскопической диагностики травм живота 237
VI.2. Лапароскопия при шокогенной травме 239
VI.3. Результаты видеолапароскопической диагностики травм печени 242
VI.4. Лапароскопические операции по поводу травм печени и их результаты 243
VI.5. Обсуждение результатов 250
Выводы 258
Практические рекомендации 258
Заключение 260
Список литературы
- Эндоскопическая хирургия острого аппендицита
- Ущемлённые грыжи живота
- Продолжительность предоперационного периода и послеоперационного лечения
- Результаты лапароскопической диагностики прободных язв
Введение к работе
Актуальность темы
Снижение травматичности оперативных вмешательств стало одним из основных направлений развития хирургии на современном этапе (Прудков И.Д., 1989; Mouret Ph..;1994; Troidl H., 1994). В абдоминальной хирургии ведущую роль в этом процессе играет эндовидеохирургическая технология, которая всё чаще находит применение в ургентной практике.
Среди заболеваний, требующих неотложного оперативного лечения, доминирует острый аппендицит (Борисов А.Е. и соавт., 2004; Guller U. et al. 2004). Однако точная диагностика его была и до настоящего времени остаётся нерешённой проблемой, несмотря на появление неинвазивных инстументальных методов исследования (ГринбергА.А. и соавт., 1998; Крестин Г.П., Чойке П.Л., 2000). Диагностические ошибки влекут запоздалую хирургическую помощь, а чаще – выполнение напрасных операций аппендэктомии, частота которых на протяжении последних десятилений держится в среднем на уровне 15-24% (Saviano M. et al., 1998; Kraemer M. et al., 2000). Внедрение в клиническую практику лапароскопии, а в последующем – видеолапароскопии повысило качество диагностики аппендицита (Cortesi N., 1979; Кочнев О.С., Ким И.А., 1988; Velanovich V. et al., 1998; ). В некоторых клиниках лапароскопия стала обязательным исследованием у всех больных с предполагаемым острым аппендицитом (Roviaro G.C. et al., 2006; Дронов А.Ф. и соавт., 2000), в других – только у женщин детородного возраста (Slim K., Chipponi J., 2006; Sauerland S., Neugebauer E., 2007), поскольку у них чаще происходят диагностические ошибки. Но обычно применение лапароскопии ограничивают клинически неясными случаями (Гринберг А.А. и соавт., 1998; Кригер А.Г. и соавт., 2000;.Григович И.Н., Дербенев В.В., 2000). Такой подход уменьшает число напрасных операций, но всё же не исключает их. В то же время происходят парадоксальные изменения - во многих клиниках, где был внедрён лапаро-скопический метод диагностики, число т.н. негативных аппендэктомий не только не уменьшилось, но даже возросло (Maxwell J.G. et al., 2001; Flum D.R. et al., 2001; Kurtz R.J., Heimann T.M., 2001; McGreevy J.M. et al., 2002 ). Этот феномен объясняют сомнением в возможности лапароскопическим способом надёжно исключить острый аппендицит и снижением порога перехода к хирургическому вмешательству при использовании лапароскопи-ческой техники. Так что диагностические подходы при использовании лапароскопической техники и хирургическая тактика в отношении визуально неизменённого червеобразного отростка неоднозначны. Противоречивым остаётся отношение и к самой лапароскопической операции при остром аппендиците: одни считают её операцией выбора (Grandjean J.P., Arefiev A., 1999; Nguyen D.B. et al., 1999; Polito D.S. et al., 2001; Ball C.G. et al., 2004), другие допускают такой способ лечения в определённых случаях (Kurtz R.J., Heimann T.M., 2001; Katkhouda N. Et al., 2005 ), третьи не находят в ней каких-либо преимуществ и отдают предпочтение открытой аппендэктомии (Helmy M.A., 2001; Peiser J.G, Greenberg D., 2002; Ignasio R.C. et al., 2004 ). Спорным является вопрос о внутрибрюшных абсцессах, которые, по мнению ряда авторов, чаще возникают после эндохирургических операций, чем после традиционных (Sauerland S., 2002; Glasgow R.E., 2003), что сдерживает широкое внедрение лапароскопической аппендэктомии.
Несмотря на успехи фармакотерапии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, снижения частоты перфораций гастродуоденаль-ных язв не произошло (Борисов А.Е. и соавт., 2004). При этом всё большую популярность завоёвывают малотравматичные лапароскопические способы закрытия прободных язв. Но такие операции не лишены осложнений и не всегда удаётся их выполнить (Lau H., 2004). Вопрос о том как избрать оптимальный способ операции в каждом конкретном случае, избежать конверсии и послеоперационных осложнений остаётся открытым.
К лапароскопической диагностике при ущемлённых грыжах прибегают в основном в случаях их самопроизвольного вправления (Апсатаров Э.А., Корабельников А.И., 1982; Morris-Stiff G., Hassn A., 2008), изредка ущемлён-
ная грыжа оказывается лапароскопической находкой при дифференциально-диагностическом исследовании (Boughey J.C. et al., 2003; Ghiassi S. et al., 2007). В более широком плане диагностические возможности метода не изучены. До настоящего времени грыжевое ущемление рассматривается как противопоказание к лапароскопической герниопластике (Рутенбург Г.М., 2002). Но в последние годы появились публикации, ставящие под сомнение это положение (Leibl B.J. et al., 2001; Landau O., Kyzer S., 2004; Mainik F. et al., 2005; Rebuffat C. et al., 2006; Яхья Жафар А.Х., 2007).
Возросшее качество компьютерной диагностики травматических повреждений печени в последнее десятилетие резко изменило лечебную тактику и позволило вместо лапаротомной операции проводить неоперативное лечение у гемодинамически стабильных пациентов (Malhorta A. et al., 2000; Richardson J.et al., 2000; Velmahos G., 2001; Gourgiotis S. et al., 2007). Но при таком подходе у каждого пятого пострадавшего возникают желчный перитонит, инфицирование отграниченных скоплений крови и желчи и другие осложнения, требующие инвазивных вмешательств (Carillo E. et al., 1999; Griffen M. et al., 2000). Возможности видеолапароскопической диагностики, эндохирургического лечения при травмах печени и профилактики их осложнений освещаются крайне редко.
Необходимость изучения данных вопросов послужила поводом к выполнению настоящей работы.
Цель исследования
Улучшение результатов диагностики и лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмами органов брюшной полости путём использования эндовидеохирургической технологии.
Задачи исследования
-
Изучить диагностические возможности видеолапароскопии при остром аппендиците, перфоративных гастродуоденальных язвах, ущемлённых грыжах живота, повреждениях печени.
-
Выяснить целесообразность и определить место видеолапароскопии в диагностическом алгоритме при указанных нозологических формах «острого живота».
-
Определить как часто возникает необходимость в экстренном оперативном лечении при заболеваниях, скрывающихся под маской острого аппендицита, и какова возможность его осуществления лапароскопическим способом.
-
Оценить результаты лапароскопических операций при остром аппендиците, перфорациях гастродуоденальных язв, ущемлённых грыжах живота, травмах печени; сопоставить их с результатами традиционных способов хирургического лечения.
-
Уточнить противопоказания к применению эндохирургических способов лечения при рассматриваемых заболеваниях и травмах.
-
Выявить особенности и обосновать оптимальные варианты лечебной тактики при использовании в ургентных ситуациях видеолапароскопии и эндовидеохирургической технологии оперативного лечения.
Научная новизна исследования
Среди больных аппендицитом выделены группы повышенной диагностической сложности, где необходимость и преимущества лапароскопии наиболее ощутимы.
Доказана надёжность лапароскопической диагностики острого аппендицита и исключения этого диагноза, безопасность отказа от удаленния червеобразного отростка, не имеющего явных признаков воспаления или с воспалительными изменениями вторичного генеза.
Установлено, что ригидность аппендикса, являющаяся одним из важнейших симптомов острого аппендицита, лапароскопически часто обнаруживается и при хроническом аппендиците, а точная лапароскопическая диагностика аппендицита доступна широкому кругу хирургов.
Показано, что при малейших проявлениях абдоминального неблагополучия после аппендэктомии релапароскопия в ранние сроки - до образования воспалительного инфильтрата или отграниченного внутрибрюшного абсцесса – облегчает полостную санацию и сокращает сроки стационарного лечения.
Опровергнуто бытующее представление о большей частоте внутрибрюшных абсцессов после лапароскопического способа аппендэктомии, но установлена зависимость этой частоты от тяжести деструктивных изменений аппендикса и длительности операции.
Обоснована необходимость последовательного применения двух инструментальных методов диагностики – фиброгастродуоденоскопии и лапароскопии – при подозрении на прикрытую перфорацию гастродуоденальной язвы.
Предложена классификация противопоказаний для лапароскопического ушивания перфоративных гастродуоденальных язв.
Разработана методика вправления ущемлённых грыж под лапароскопическим контролем (при давности ущемления не более 6 часов) для оценки жизнеспособности ущемлявшихся органов без гернио- или лапаротомии, что при отсутствии необратимых ишемических повреждений позволяет воздержаться от экстренной операции там, где она опасна и произвести герниопластику в плановом порядке с меньшим риском для больного.
Показана допустимость в некоторых случаях лапароскопической протезирующей герниопластики как способа устранения ущемлённых паховых грыж.
Разработана тактика отсроченной лапароскопии для более точной оценки состояния кишки, подвергшейся ущемлению, в случаях сомнения в её жизнеспособности.
Предложена методика безгазовой лапароскопии у пострадавших с шокогенной травмой для исключения абдоминальных повреждений как основной причины шока, требующей незамедлительной лапаротомии, что оптимизирует план реанимационных мероприятий и очерёдность хирургических действий при сочетанных экстраабдоминальных повреждениях печени.
Практическая ценность работы
Определены чуствительность, специфичность и точность видеолапароскопии в диагностике острого аппендицита, перфоративных гастродуоденальных язв, ущемлённых грыж живота.
Определены половые и возрастные группы больных, в которых лапароскопия чаще всего предотвращает ненужные аппендэктомии.
Предложен способ снижения числа ошибок, допускаемых в диагностике острого аппендицита, травм живота.
Систематизированы противопоказания, ограничивающие применение лапароскопического способа оперативного лечения, и в то же время представлена возможность расширения показаний к таким операциям.
Обоснована и рекомендована ранняя релапароскопия при подозрении на формирующийся внутрибрюшинный абсцесс после лапароскопической аппендэктомии.
Выявлены экономические причины возросшей длительности стационарного лечения среди лапароскопически оперированных больных, определена средняя продолжительность нетрудоспособности после лапароскопической аппендэктомии.
Внесены изменения в лечебную тактику, которые стали возможными и безопасными при использовании эндовидеохирургической техники. Это касается отказа от удаления визуально неизменённого при лапароскопии или реактивно воспалённого червеобразного отростка (вторичный аппендицит); возможности вправления под лапароскопическим контролем ущемлённых грыж и выполнения герниопластики в плановом порядке вместо экстренной герниотомии; выполнения отсроченной на 8-12 часов лапароскопии для более точной оценки жизнеспособности ущемлявшейся кишки, проведения лапароскопии при сочетанной шокогенной травме живота для оптимизации программы реанимационных и хирургических действий. Практическим результатом усовершенствования хирургической тактики на базе эндовидеотехнологии стало улучшение качества диагностики, уменьшение частоты послеоперационных осложнений, сокращение сроков лечения и возвращения к труду.
Положения, выносимые на защиту
-
Рутинное применение видеолапароскопии обеспечивает непревзойдённую точность в диагностике острого аппендицита и позволяет избирать оптимальные способы хирургического лечения или избегать ненужных операций. Учитывая относительную простоту и безопасность видеолапароскопии, а также необходимость повышения качества диагностики, особенно среди молодых специалистов, целесообразно самое широкое внедрение этой методики в повседневную практику хирургических отделений.
-
Лапароскопическая аппендэктомия обладает не только физиологическими, но и социальными преимуществами малоинвазивной операции – сокращает сроки реабилитации и возвращения к труду, что следует учитывать при определении общей продолжительности послеоперационного лечения, которая в большинстве случаев может быть ограничена 10-12 днями.
-
При перфорациях гастродуоденальных язв необходимость в лапароскопической диагностике возникает в клинически неясных случаях, где она безошибочно определяет наличие показаний к экстренной операции. Выбор объёма и способа операции у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки должен осуществляться с учётом данных фиброгастродуоденоскопии, выполняемой под наркозом в операционной. Лапароскопическое закрытие язвенной перфорации обеспечивает больным более комфортное физическое состояние и самочувствие в послеоперационном периоде.
-
Вправление ущемлённых грыж под лапароскопическим контролем позволяет оценить состояние ущемлявшихся органов, не прибегая к герниотомии. Если их жизнеспособность не утрачена, появляется возможность воздержаться от экстренной герниопластики у тяжёлых больных и произвести операцию в плановом порядке с меньшим риском осложнений.
-
Сомнения в жизнеспособности кишки, подвергшейся ущемлению, должны разрешаться путём видеолапароскопии. Её выполняют после завершения операции герниопластики традиционным способом. В сложных случаях окончательное решение может быть отложено на 8-12 часов до повторного лапароскопического исследования. Отсроченная лапароскопия обладает большей точностью и ограждает больных от ненужной резекции кишки, что, в свою очередь, способствует снижению послеоперационной летальности.
-
У пострадавших с травмами печени применение видеолапароскопической техники помогает своевременно диагностировать абдоминальные повреждения, избрать оптимальную лечебную тактику, воздержаться от лапаротомии у большинства пациентов и осуществить надёжный гемостаз при стабильной гемодинамике, а также предотвратить развитие осложнений, свойственных лапаротомному и неоперативному способам лечения.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором лично и с его участием выполнена значительная часть диагностических вмешательств и лапароскопических операций у пациентов, включённых в исследование.
Автором усовершенствована диагностическая и лечебная тактика с учётом возможностей эндохирургической техники у больных рассматриваемых групп. Ему же принадлежит идея диссертационного исследования.
Автором лично собран клинический материал, произведены его статистическая обработка и анализ полученных результатов.
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях хирургов «Лапароскопические вмешательства при острых хирургических заболеваниях живота» (Санкт-Петербург, 1997), «Неотложная хирургия: организация и передовые технологии» (Финляндия, 1997); международном учебном семинаре «Нерешённые проблемы неотложной хирургии и эндовидеохирургии» (Финляндия, 1998); школе-семинаре «Актуальные проблемы современной хирургии» (Санкт-Петербург, 2000); на ежегодных научно-практических конференциях ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 1999, 2000, 2002; Пушкинские Горы, 2001); юбилейных научно-практических конференциях, посвященных 25-летию ГКБ №26 (Санкт-Петербург, 2000), 70-летию кафедры военно-полевой хирургии ВМА (Санкт-Петербург, 2001), 150-летию со дня рождения Д.О.Отта (Санкт-Петербург, 2005), 120-летию кафедры хирургии им. Н,Д,Монастырского СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2006); в программных докладах на IX всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000), III, IV, V съездах российской ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 2000, 2001, 2002); на выездных пленумах правления ассоциации эндоскопической хирургии (Анапа, 2002; Санкт-Петербург, 2004); VIII съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва 2005); на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); международной конференции «Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии» (Санкт-Петербург, 2007); на заседании хирургического общества Кавказских Минеральных Вод (2008).
Реализация результатов работы
Тактические разработки на основе результатов исследования применяются на практике в хирургических отделениях ряда лечебных учреждений Санкт-Петербурга, Ленинградской области и других регионов России, используются при подготовке клинических ординаторов на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского и при обучении хирургов на циклах тематического усовершенствования в СПбМАПО.
По теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, в т.ч. 10 статей в рецензируемых журналах ВАК, монография, 3 руководства для врачей.
Структура и объём работы
Диссертация состоит из введения, 6 глав, включающих обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации, заключения и списка литературы. Работа изложена на 316 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц, 24 рисунка и 18 выписок из медицинских карт. Указатель литературы включает 104 отечественных и 445 иностранных источников.
Работа выполнена по плану НИР СПб МАПО в рамках темы 01.2.00 «Новые технологии в диагностике, лечении, профилактике и определении прогноза хирургических заболеваний».
Эндоскопическая хирургия острого аппендицита
Лапароскопический метод диагностики зародился на заре XX века, а первые публикации, в которых рассматривались возможности лапароскопии в хирургической клинике, появлялись 30-40 лет спустя (StoJze М., 1933; Hamilton J., 1940, 1942). Но и после этого долгое время лишь отдельные энтузиасты-хирурги применяли лапароскопию в своей практике (Аминев A.M., 1948; Henning Н., 1954; de Miguel Е., Somoza-A., 1959). Технические усовершенствования конструкции лапароскопов в 60-70-е годы XX века, повышение их разрешающей способности и информативности исследований стало пробуждать интерес среди хирургов к использованию лапароскопии. Однако к концу 70-х годов появились принципиально новые способы диагностики - компьютерная томография (КТ) и сонография (УЗИ), которые в клиниках Западной Европы и Америки оттеснили лапароскопию с занятых ею диагностических позиций.
В нашей стране всплеск интереса к лапароскопической диагностике и появление серии публикаций на эту тему в конце 60-х - начале 70-х годов был связан с выпуском первых отечественных моделей лапароскопов. К тому же в отечественных лечебных учреждениях еще долгое время отсутствовала аппаратура для УЗИ и КТ. Сложившиеся обстоятельства благоприятствовали более широкому, чем в других странах, использованию лапароскопии и изучению её возможностей. Появляются сообщения о применении лапароскопии при закрытых абдоминальных повреждениях (Цыбуляк Г.Н., 1966; В.К.Калнберз, Б.А.Фрейдус, 1968) и заболеваниях органов брюшной полости (Берёзов Ю.Е. и др., 1971; Барило B.C., 1972; Савельев B.C. и др., 1973; Прудков И.Д., 1974; Васильев Р.Х., 1976; Буянов В.М., Балалыкин А.С., 1977; Юхтин В.И. и др.1977; Петров В.И, Луцевич О.Е., 1982; Никифоров Б.И., Мирошников В.М., 1982; Ермолов А.С. и др., 1986; Бараев Т.М., Качурин B.C., 1986). Их результаты опровергали господствовавшее до той поры мнение, что лапароскопия противопоказана при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
Показания к лапароскопии в общем плане просто и достаточно ёмко сформулировал немецкий клиницист R.Korbsch в 1921 г.: «Лапароскопию нужно применять в том случае, если прочие методы исследования не помогают установлению диагноза и можно надеяться с её помощью увидеть патологические изменения». В дальнейшем показания к исследованию стремились конкретизировать, и они представляли собой перечни определённых нозологических форм или отдельных групп болезней со сходными симптомокомплексами, при которых лапароскопия могла помочь в дифференциальной диагностике (Виттман И., 1966; Логинов А.С, 1969; Васильев Р.Х., 1976). По мере расширения показаний этот список становился всё более громоздким. С внедрением лапароскопии в неотложную хирургию и возросшим многообразием клинических ситуаций, где мог быть полезен такой способ исследования, формулировка показаний постепенно становится более обобщённой. Например, В.С.Савельев с соавт. (1977) одно из них обозначают как «острые хирургические заболевания органов брюшной полости с неясной клинической картиной», но в остальных пунктах перечня показаний всё так же указываются конкретные нозологические формы, требующие дифференциальной диагностики с помощью лапароскопии. Аналогичным образом были очерчены неотложные показания и в более поздних руководствах и монографиях (Руководство по клинической эндоскопии, 1985; Кочнев О.С., Ким И.А., 1988). По мере раскрытия диагностических возможностей метода и накопления общественного опыта суживались противопоказания к его применению (Савельев B.C. и др., 1977, 1985; Бараев Т.М., Качурин B.C., 1986). О.С.Кочнев и И.А.Ким (1988) пришли к выводу, что сопутствующие острой патологии в животе заболевания отступают на второй план, когда врач стоит перед выбором: экстренная операция или экстренная лапароскопия.
Лапароскопия в хирургической практике вскоре приобрела и лечебную направленность, как ранее это произошло в гинекологии. Разработки И.Д.Прудкова (1975) показали, что использование лапароскопии позволяет снизить травматичность некоторых операций, в частности - холецисто-, гастро-, еюно-, колоностомий, которые при этом можно выполнить из минимального разреза брюшной стенки. Таким же способом De Кок в 1977 г. предложил удалять невоспалённый червеобразный отросток. Эта методика легла в основу современных лапароскопически ассистируемых операций.
Имея большой опыт в технике эндоскопического оперирования, немецкий гинеколог Kurt Semm в 1982 г. впервые в мире предпринял успешную попытку аппендэктомии лапароскопическим путём. Это была симультанная операция по поводу хронического аппендицита у пациентки с гинекологическим заболеванием. Вскоре с помощью лапароскопии стали пытаться удалять воспалённый червеобразный отросток, используя для этого минилапаротомный способ De Kok a (Fleming J., 1985; Wilson Т., 1986). В 1987 г. J.Schreiber сообщил об аппендэктомии при остром аппендиците, полностью выполненной лапароскопически.
В 1985 г. немецкий хирург из Бёблингена E.Mtihe с помощью специально сконструированного инструмента - «галлоскопа» - впервые произвёл лапароскопическую холецистэктомию.
К тому времени японскими инженерами были разработаны портативные, видеоматрицы, позволявшие с высокой чёткостью воспроизводить цветное изображение на экране телемонитора. Соединив компактную видеокамеру с окуляром лапароскопа, R. Chung и L.Sillin (1985) использовали новые технические возможности в клинической практике с диагностической целью. Воспользовавшись подобной конструкцией, хирург из Лиона Ph.Mouret в 1987 г. впервые произвёл лапароскопическую холецистэктомию, ориентируясь по телевизионному изображению зоны операции. Видеолапароскопический способ холецистэктомии и прекрасные результаты его сразу же привлекли внимание. В 1988-89 гг. такие операции стали выполнять в нескольких европейских клиниках (F.Dubois, J.Perissat, A.Cuschieri, G.Buess, J.Mouiel, M.Trede), в США (J.McKernan).
Последнее десятилетие XX века можно охарактеризовать как период активнейшего изучения возможностей новой технологии применительно к различным заболеваниям. Освоив, лапароскопическую холецистэктомию и овладев специфическими мануальными навыками, хирурги начинают разрабатывать технику видеолапароскопических операций при холедохолитиазе, грыжах брюшной стенки, диафрагмальных грыжах и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, опухолевых и неопухолевых заболеваниях толстой кишки, желудка и двенадцатиперстной кишки, при заболеваниях печени, селезёнки, поджелудочной железы и других органов живота и забрюшинного пространства. Эндовидеохирургическая техника операций находит широкое применение за пределами брюшной полости - в торакальной хирургии, травматологии, отоларингологии, внедряется в нейрохирургию, сосудистую и эндокринную хирургию.
Ущемлённые грыжи живота
В связи с редким применением лапароскопии при ущемлённых грыжах накопление материала для исследования происходило медленно. Чтобы полнее представить многообразие клинических ситуаций, в которых раскрываются диагностические возможности метода, мы обобщили материал Александровской больницы (59 наблюдений) с клиническими наблюдениями, почерпнутыми в ряде других лечебных учреждений Санкт-Петербурга (НИИ СП им. И.И.Джанелидзе, госпиталь ГУВД СПб и ЛО, клиническая больница им. Л.Г.Соколова ЦМСЧ-122, городская больница №26), Ленинградской области (Выборгская и Гатчинская ЦРБ, Волховская железнодорожная больница) и других регионов (Мурманская областная клиническая больница, МСЧ-58 в г.Северодвинске, портовая больница г.Туапсе).
В сформированную таким образом группу больных с ущемлёнными грыжами различной локализации или подозрением на такую патологию, у которых в 1995-2003 гг. с диагностической целью была применена видеолапароскопия, вошли 88 человек: 52 мужчины в возрасте от 21 года до 82 лет (средний возраст 63,0±13,8 лет) и 36 женщин от 29 до 84 лет (средний возраст 59,9 ± 14,4 года).
Для изучения лечебных возможностей эндохирургической технологии при ущемлённых грыжах производился отбор среди пациентов Александровской больницы. При этом ориентировались в первую очередь на общесоматический статус пациентов, а затем - на давность ущемления. Главное, чтобы больной был в состоянии перенести без серьёзного риска повышение внутрибрюшного давления. Такие проявления ущемлённых грыж как выраженное вздутие живота, тяжёлая интоксикация, перитонит, флегмона грыжевого мешка априорно отнесли к противопоказаниям для эндохирургических вмешательств.
Целенаправленно с лечебной целью видеолапароскопическое вмешательство было предпринято у 48 больных с несомненным диагнозом ущемлённой грыжи. Среди них было 39 мужчин в возрасте от 41 года до 83 лет (средний возраст 62,5 ±11,0 лет) и 9 женщин от 60 до 88 лет (средний возраст 71,2 ± 9,3 года). К моменту операции длительность ущемления у них составляла от 3 часов до двух суток. В 41 случае ущемлённой была паховая, в 7 - бедренная грыжа.
Среди 196 человек, оперированных по поводу различных травм печени в период с 1997 по 2006 год, лапароскопия с диагностической и лечебной целью использовалась у 74 (37,8%) пациентов - 55 (74,3%) мужчин в возрасте от 17 до 70 лет (средний возраст 37,8±13,0 лет) и 19 (25,7%) женщин в возрасте от 24 до 63 лет (средний возраст 43,8±12,4 лет). В 60 (81%) наблюдениях травма живота была закрытой, а в 14 (19%) случаях имели место ножевые ранения печени (в т.ч. в 3 - торакоабдоминальные). В 47 (78,3%) случаях закрытая травма печени была сочетанной. Большинство закрытых травм - 33 (55%) - было получено при дорожно-транспортных происшествиях. В течение часа с момента травмы в стационар доставлено 37 (50%) пострадавших, в сроки от 1 до 2 часов - 17 (23%), до 6 часов - 14 (18,9%), позже 6 часов - 6 (8,1%) человек. В состоянии алкогольного опьянения поступили 27 (36,5%) травмированных. Шок при поступлении констатирован у 24 (32,4%) человек: I степени - у 13, II степени - у 11 пациентов.
В 16 наблюдениях лапароскопии предшествовало УЗИ брюшной полости, в 13 - лапароцентез с «шарящим» катетером и перитонеальным лаважем.
Рассматривая лапароскопию как экстренную диагностическую операцию, окончательный объём которой заранее не известен, но в большинстве случаев диагностикой не ограничивается, предоперационное обследование и подготовку больных к лапароскопии проводили так же, как перед ургентной полостной операцией открытым способом. Обязательными были клинические анализы крови и мочи, запись электрокардиограммы (ЭКГ). Все женщины осматривались гинекологом. По показаниям производили биохимические исследования крови, выполняли обзорную рентгенографию груди и живота, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, органов брюшной полости, в т.ч. тазовых органов, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), при необходимости привлекали для консультации кардиолога, эндокринолога и других специалистов.
Диагностическую лапароскопию выполняли в операционной под общим обезболиванием с миоплегией и искусственной вентиляцией лёгких. Индукция в наркоз осуществлялась барбитуратами. Перед интубацией трахеи вводился листенон, при операциях использовались миорелаксанты длительного действия. Выбор анестетика осуществлялся индивидуально для каждого пациента. До начала операции в желудок вводили зонд, в мочевой пузырь катетер. Конструкция операционных столов позволяла наклонять их плоскость в любом направлении. Лапароцентез для наложения пневмоперитонеума, производили, как правило, по средней линии живота тотчас ниже пупка, здесь же устанавливали 10-мм лапароскоп с прямой (0), а чаще с угловой (30) оптикой. При ущемлении послеоперационных вентральных грыж и грыж белой линии лапароскоп вводили в боковых отделах живота, обычно слева. Живот заполняли углекислым газом, верхний уровень давления его в брюшной полости ограничивали 12 мм рт. ст. У больных с сердечной и лёгочной недостаточностью исследования проводили при более низких цифрах давления - 8-10 мм рт.ст.
У пациентов с тяжёлой сочетанной травмой в состоянии шока, находившихся в блоке критических состояний приёмного отделения, лапароскопию в ряде случаев проводили под местным обезболиванием с лапаролифтингом без наложения пневмоперитонеума.
В качестве манипулятора для отведения большого сальника, кишок применяли эндохирургический 5-мм зажим с широкими «мягкими» браншами. В большинстве наблюдений введения одного инструмента было достаточно для обеспечения диагностики. Инструментальные порты располагали таким образом, чтобы в случае подтверждения предполагавшегося диагноза их можно было использовать при лапароскопической операции.
Проводя диагностические вмешательства, врачи имели возможность эндовидеохирургическим способом осуществить и оперативное лечение по поводу выявленных заболеваний.
Лапароскопическую диагностику хирурги выполняли в одиночку, лапароскопические операции проводили вдвоём. Обязанности ассистента, как правило, выполняли молодые врачи, обучавшиеся в клинической ординатуре.
Продолжительность предоперационного периода и послеоперационного лечения
Несмотря на то, что в последние годы лапароскопическая аппендэктомия применяется всё шире, отношение хирургов к этой операции остаётся сдержанным. Перспективы эндохирургической технологии в этом направлении оцениваются по-разному. «Пессимисты» считают маловероятным, что лапароскопическая аппендэктомия станет методом выбора и со временем заменит аналогичную открытую операцию (Karaorman М. et al., 1994). «Оптимисты» полагают, что на основании дальнейших исследований лапароскопическую операцию можно будет считать «золотым стандартом» лечения острого аппендицита (Heinzelmann М. et al., 1995). Большинство же хирургов придерживается мнения, что лапароскопическая аппендэктомия в определённых случаях является эффективной и достаточно безопасной альтернативой традиционной операции (Gotz F. et al., 1990; Fritts L., Orlando R., 1993; Cohen M., Dangleis K., 1993).
Наши наблюдения свидетельствуют, что аппендэктомия может быть выполнена лапароскопическим способом у большинства больных, но не у всех. В 5,2% случаев ограничивающим фактором явились анатомические особенности расположения червеобразного отростка, делавшие лапароскопическую операцию технически сложной. Но чаще выбор в пользу открытой операции был связан с запущенностью заболевания - у 9,2% больных. При этом у половины из них констатированы распространённый перитонит, обычно разлитой, и / или перфорация гангренозно изменённого аппендикса. В другой половине случаев лапароскопическая операция представлялась чрезмерно опасной из-за наличия той стадии воспаления, когда рыхлые сращения начинают переходить в плотный инфильтрат, резко затрудняющий верификацию тканей и их разделение тупым путём. Обычно в таких случаях имел место периаппендикулярный абсцесс. Но не его наличие определяло выбор открытого способа операции, а именно характер воспалительного инфильтрата, в который была вовлечена кишка. Так, при наличии абсцесса в рыхлом инфильтрате лапароскопическую аппендэктомию выполнить удавалось.
Диффузный перитонит, в том числе гнойный, в большинстве случаев не помешал лапароскопической операции и её благоприятному исходу. Препятствием была токсическая фаза перитонита, когда требовалась интубация кишки. При разлитом перитоните от лапароскопической операции воздерживались по благоразумию, хотя в целом ряде случаев она представлялась технически осуществимой. Не исключено, что по мере постепенного продвижения в этом направлении лапароскопический способ лечения может оказаться приемлемым в некоторых случаях аппендицита, осложнённого разлитым перитонитом. Но на сегодняшний день убедительных свидетельств этого нет.
Индивидуальные навыки лапароскопического оперирования сказывались как на продолжительности лапароскопической аппендэктомии, так и на частоте выбора традиционного способа операции. Большинство переходов к открытой операции из-за «неудобного» расположения червеобразного отростка или его гангрены, перфорации пришлось на долю врачей с небольшим опытом лапароскопических вмешательств. Здесь следует приветствовать низкий порог конверсии, поскольку любые обстоятельства, не позволявшие быстро и надёжно выполнить лапароскопическую операцию, повышали вероятность интра- и послеоперационных осложнений. При этом лапароскопический этап вмешательства оказывался вовсе не напрасным, он позволял безошибочно избрать рациональный открытый доступ, что, в свою очередь, способствовало снижению травматичности лапаротомной операции.
Наши наблюдения подтверждают сведения других авторов о существенном снижении частоты раневых гнойных осложнений при лапароскопическом методе лечения аппендицита, что объясняется меньшим повреждением тканей брюшной стенки. Частота же внутрибрюшных абсцессов после внедрения лапароскопических операций осталась на прежнем уровне. Два фактора оказывали несомненное влияние на развитие этого осложнения после лапароскопической аппендэктомии — тяжесть деструктивного процесса в червеобразном отростке и длительность операции. Последняя, в свою очередь, зависела как от сложности анатомической ситуации, так и от навыков оператора. Абсцессы брюшной полости в большинстве случаев возникли при неблагоприятном стечении указанных обстоятельств, а именно после лапароскопических операций, затруднённых воспалительным инфильтратом или «неудобным» расположением червеобразного отростка, особенно при его гангрене или перфорации, и выполненных недостаточно подготовленным хирургом.
Поэтому любые обстоятельства, усложняющие и затягивающие выполнение лапароскопической аппендэктомии, следует считать противопоказанием к лапароскопической операции для врачей, не имеющих прочных эндохирургических навыков. Постепенное сужение противопоказаний к лапароскопической аппендэктомии по мере совершенствования индивидуальной техники оперирования и накопления опыта таких операций представляется оправданным.
Результаты лапароскопической диагностики прободных язв
Случай диагностической ошибки при ущемлённой трейтцевой грыже мы рассматриваем не как свидетельство ограниченных возможностей видеолапароскопии, а как результат нарушения основных тактических принципов исследования: если признаков предполагавшегося заболевания не обнаруживают, то зону ревизии планомерно расширяют в поисках изменений, объясняющих клиническую картину, чего не было сделано у данного больного.
Анализ имеющихся наблюдений позволяет говорить о видеолапароскопии как о вполне надёжном, высокоинформативном и достаточно безопасном способе диагностики ущемлённых грыж в любых неясных случаях. Исключение составляют ущемления в послеоперационных вентральных грыжах, где диагностическая точность метода оказалась лишь немногим более 50%. Тем не менее, отказываться от лапароскопии при такой локализации грыж не стоит, так как в ряде случаев она всё же даёт ценную информацию, позволяющую избрать оптимальную лечебную тактику.
Известно, и мы неоднократно отмечали, что у больных под наркозом с миорелаксацией ущемлённые грыжи порой самопроизвольно вправляются до начала операции. В процессе лапароскопического исследования вправление происходит чаще. Этому способствует не только мышечное расслабление, но и возвышенное расположение таза в позиции Тренделенбурга, растяжение брюшной стенки давлением газа изнутри. К самопроизвольному вправлению в большей степени склонны грыжи с небольшой давностью ущемления, с пристеночным ущемлением кишки. Инструментальные манипуляции, направленные на отведение большого сальника и кишечных петель, прикрывающих зону грыжевых ворот, таюке способствуют смещению грыжевого содержимого в брюшную полость. Назвать вправление грыжи самопроизвольным в таких случаях уже нельзя, поскольку оно было спровоцировано преднамеренными действиями.
Раньше у хирургов не было иного способа верифицировать ущемлённые органы и оценить их состояние, кроме непосредственного осмотра через герниотомный разрез. Умышленное вправление ущемлённой грыжи допускалось только в исключительных случаях, когда давность ущемления была менее двух часов, а операционный риск — чрезвычайно высок, из-за тяжёлых сопутствующих заболеваний. С появлением в хирургическом арсенале видеолапароскопии наметилась возможность трансформировать хирургическую тактику у больных с небольшими сроками ущемления. В ряде случаев мы осуществили- деликатное вправление грыжевого содержимого под лапароскопическим контролем. Такой подход создаёт определённые преимущества, к которым следует отнести: возможность оценить состояние подвергшихся ущемлению органов, не прибегая ни к герниотомии, ни к лапаротомии; возможность воздержаться от экстренной операции у больных, отягощенных сопутствующими заболеваниями, и выполнить герниопластику в плановом порядке после соответствующей подготовки пациентов с меньшим риском осложнений; возможность релапароскопии при сомнении в жизнеспособности кишки, что делает более взвешенными показания к её резекции; возможность осуществления герниопластики наименее травматичным, лапароскопическим способом (при отсутствии некроза кишки).
Осторожные попытки вправления содержимого ущемлённых паховых и бедренных грыж под лапароскопическим контролем оказались успешными преимущественно при небольших сроках ущемления (до 5 часов), небольшом объёме грыжевого мешка или относительно широкой его шейке.
Непростым и наиболее ответственным моментом в экстренной герниологии остаётся оценка состояния ущемлённой кишки, определяющая дальнейшую лечебную тактику. В традиционной хирургии утвердилось положение, согласно которому сомнения хирурга в жизнеспособности подвергшейся ущемлению кишки являются веским основанием для её резекции. К сожалению, оценка жизнеспособности остаётся во многом субъективной. Далеко не всегда мы можем правильно определить тяжесть локальных тканевых повреждений. В отличие от обширных ишемических повреждений кишки, возникающих при тромбозе или эмболии магистральных брыжеечных артерий, странгуляция кишки в грыжах брюшной стенки чаще всего приводит к ограниченным нарушениям кровотока на- уровне терминальных аркад или- непосредственно в самой кишечной стенке. Эти нарушения в первую очередь сводятся к затруднению венозного оттока, проявляющегося застойным полнокровием, отёком кишки, экстравазацией форменных элементов крови, начинающейся с подслизистого слоя, появлением «грыжевой воды» вследствие транссудации плазмы. Артериальный приток может продолжаться ещё долгое время, постепенно уменьшаясь по мере нарастания тканевого отёка. Циркуляторные расстройства, сопровождаемые экстравазацией крови и массивным отёком кишечной стенки, поначалу могут создавать впечатление безнадёжного состояния кишки. Пульсация сосудов в толще тканевого отёка не просматривается и не прощупывается, мышечная реакция не проявляется. Однако подобные изменения нередко обратимы.
![Реконструктивные хирургические вмешательства при хронических облитерирующих заболеваниях магистральных артерий инфраингвинальной зоны [Электронный ресурс]](/i/i/4316/179192.png "Реконструктивные хирургические вмешательства при хронических облитерирующих заболеваниях магистральных артерий инфраингвинальной зоны [Электронный ресурс] Борисов Александр Владимирович")
