Реконструктивные хирургические вмешательства при хронических облитерирующих заболеваниях магистральных артерий инфраингвинальной зоны [Электронный ресурс] Борисов Александр Владимирович

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Реконструктивная хирургия сосудов является одним из наиболее выдающихся достижений XX века. Современный этап этой интенсивно развивающейся ветви клинической хирургии характеризуется развитием приоритетных направлений, открывающих новые возможности в лечении больных с различной сосудистой патологией [Абалмасов К.Г. с соавт., 2004; Аронов Д.М., 2000; Белов Ю.В. с соавт., 1999; Затевахин И.И. с соавт., 2001; Новиков Ю.В. с соавт., 1998; Покровский А.В.с соавт., 1996].

Облитерирующие заболевания артерий конечностей относятся к числу наиболее распространенных болезней системы кровообращения и занимают одно из ведущих мест в структуре инвалидности населения индустриально-развитых стран мира [Бокерия Л.А. с соавт., 1999; Покровский А.В. с соавт., 2003]. Около 10% населения в возрасте более 50 лет страдают заболеваниями, вызванными атеросклеротическим поражением периферических сосудов [Карпов В.С. с соавт., 1998]. В последние годы отмечается значительный количественный рост облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, часто приводящих к инвалидизации и диктующих настоятельную необходимость дальнейшего совершенствования тактики хирургического лечения больных с данной патологией [Пулин А.Г., 2000; Савельев В.С. с соавт. 2004; Currie I. C. et al., 1994; Maini B. S. et al., 1996].

Удельный вес хороших отдаленных результатов лечения этого заболевания в настоящее время не имеет тенденции к росту [Rosen L., 1998]. А неудовлетворительные результаты лечения данной категории пациентов являются серьёзной экономической проблемой, особенно если ампутации приводят к длительной госпитализации, реабилитации и необходимости дополнительных расходов, связанных с социальным обслуживанием [Гавриленко А. В. с соавт., 2001; Еропкина А.Г. с соавт., 2000].

Основным способом лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей, по мнению большинства исследователей, при поражении артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента в настоящее время являются реконструкции сосудов данного сегмента [Бырихин Н.И., 2002; Вараксин В.А., 1994; Cirafici L. et al., 1993; Marty-Ane C. et al., 1992].

Однако частота отдаленных реокклюзий и тромбозов после операций колеблется от 24% до 87%, что обусловлено прогрессированием облитерирующего процесса дистального артериального русла [Кунижев А.С., 2003; Усманов Н.У. с соавт., 1996]. Это влечет необходимость повторных реконструкций или ампутаций.

Клинический опыт убеждает, что не может быть универсальной операции при этой болезни, следует руководствоваться тактикой индивидуального выбора метода операции [Фокин А.А. с соавт., 2001; Courbier R., 1992]. При реальной угрозе высокой ампутации конечности допустима определённая степень риска попытки реконструктивной операции, так как и при высокой ампутации бедра, летальность больных старше 60 лет составляет 21-28% и более. [Гавриленко А. В.с соавт., 2002; Кохан Е. П. с соавт., 2000; Потемкина Е. В., 1968; Eneroth M et al., 1997; Luther M. Et al., 1996; Thompson M. M. et al., 1995]

Через 5-7 лет проходимость аутовенозного шунта бедренно-подколенной зоны сохраняется у 60-73%, при использовании синтетического протеза – у 35% больных, а после эндартерэктомии проходимость артерии – у 23% больных [Вараксин В. А., 1994].

Высокая распространенность окклюзионных поражений артерий нижних конечностей, неоднозначность тактики при данном виде заболеваний, большое количество неудовлетворительных исходов операций при данной патологии в сочетании с высокой частотой реокклюзий и тромбозов послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования:

Разработать рациональный и эффективный комплекс методов обследования и хирургического лечения хронических облитерирующих заболеваний магистральных артерий бедренно-подколенно-берцовой зоны с использованием реконструктивных операций.

Задачи исследования:

1. Выявить структурные и функциональные особенности облитерирующего процесса сосудистого русла нижних конечностей у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны и изучить возможности его хирургической коррекции;

2. Определить степень информативности функциональных методов исследования: ультразвуковой допплерометрии, дуплексного ангиосканирования, рентгеноконтрастной ангиографии и спиральной КТ-ангиографии в объективной оценке состояния магистрального артериального русла нижних конечностей в процессе предоперационного обследования и последующего контроля;

3. Выработать тактику и определить показания к различным видам реконструктивных вмешательств на магистральных сосудах инфраингвинальной зоны в зависимости от уровня поражения, его распространённости и этиологии облитерирующего процесса;

4. Определить целесообразность дополнения прямых реваскуляризаций методами стимуляции коллатерального кровотока нижних конечностей при высоком риске тромботических осложнений, изучить их воздействие на гемодинамику ишемизированных тканей нижних конечностей у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны. Доказать эффективность использования малотравматичных хирургических приёмов воздействия на сосудистый тонус в лечении данного контингента больных;

5. Определить целесообразность выполнения одномоментных реконструкций в разных сосудистых бассейнах при мультифокальном облитерирующем поражении;

6. На основании изучения особенностей течения отдаленного послеоперационного периода после хирургического лечения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны выработать оптимальную лечебную тактику;

7. Выявить ведущие причины ранних и поздних послеоперационных реокклюзий, выработать рациональные меры их профилактики и усовершенствовать методику выполнения повторных операций по поводу данного осложнения.

Научная новизна

Дана сравнительная характеристика различных видов восстановительных операций а также использования пластических материалов при лечении хронических облитерирующих заболеваний артерий инфраингвинальной зоны, на основании чего разработаны показания к выполнению той или иной методики;

Доказана клиническая эффективность нового миниинвазивного способа выполнения поясничной десимпатизации – пункционной хемодеструкции поясничных симпатических ганглиев под контролем спиральной компьютерной томографии в комплексе с прямыми реваскуляризациями.

Доказана эффективность сочетания бедренно-дистальных шунтирующих операций с использованием аутовены по методике «in situ» с фрезевой фенестрацией большеберцовой кости при наличии плохих путей оттока крови на голени и стопе.

Выработаны технические особенности выполнения повторных вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей по поводу облитерирующих осложнений, направленные на профилактику рестеноза и основанные на принципе малотравматичности.

Практическая значимость работы

1. Определена необходимость оценки регионарной гемодинамики и комплексной предоперационной подготовки больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны. Обоснована роль и место каждого из методов обследования для выявления особенностей кровообращения в данном артериальном сегменте;

2. В зависимости от уровня и протяжённости поражения, а также выраженности периферического сопротивления определена тактика и разработана методика выбора хирургической коррекции кровотока у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны;

3. Обоснована значимость и определено место непрямых способов реваскуляризации для сохранения жизнеспособности конечности;

4. Разработан и внедрён в практику принцип малотравматичности при выполнении повторных операций по поводу окклюзий реконструированных артерий с целью дальнейшей профилактики процесса рестенозирования;

5. Внедрен в клиническую практику малоинвазивный способ поясничной десимпатизации - хемодеструкция поясничных симпатических ганглиев под контролем спиральной компьютерной томографии, позволяющий уменьшить сроки госпитализации, снизить процент осложнений прямых реваскуляризаций у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий инфраингвинальной зоны;

6. Применение методов непрямой реваскуляризации в сочетании с прямыми реконструкциями позволяет улучшить результаты хирургического лечения “многоэтажных” поражений артерий нижних конечностей;

7. Наличие гемодинамически значимого рестеноза реконструированных сосудов инфраингвинальной зоны не должно являться абсолютным показанием к превентивным реконструкциям. Выбор тактики лечения в таких ситуациях должен осуществляться с учётом возможностей коллатерального кровообращения и выраженности ишемии конечности.

Основные положение диссертации, выносимые на защиту

1. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей являются распространенным и тяжелым поражением артериального русла, требующим комплексного подхода к лечению, дальнейшего длительного диспансерного наблюдения и медикаментозной терапии. Неудовлетворительные исходы при этой патологии во многом связаны с «многоэтажностью» окклюзионных изменений, отсутствием «путей артериального оттока» и наличием тяжелой сопутствующей патологии;

2. Проведение предоперационного исследования состояния кровообращения нижних конечностей у больных с поражением артерий бедренно-подколенно-берцовой зоны должно быть комплексным и включать несколько инструментальных методов визуализации сосудов;

3. Исходная степень ишемии достоверно не влияет на ближайшие результаты реваскуляризации, в большей степени они зависят от величины периферического сопротивления, о котором свидетельствует значение индекса резистентности, определяемое над функционирующим шунтом;

4. Благоприятный исход после прямых реваскуляризирующих вмешательств при данной патологии в большей степени зависит не от адекватного кровотока по шунту или реконструированной артерии, а от эффективности его восстановления по дистальному артериальному руслу;

5. Миниинвазивным методом коррекции тяжелых ишемических нарушений нижних конечностей, является хемодеструкция поясничных симпатических ганглиев под контролем спиральной компьютерной томографии в сочетании с прямой реконструкцией у больных с «дистальной» формой поражения артериального русла.

6. Лечебная тактика при тромботических осложнениях в отдалённом периоде после реконструктивных операций в бедренно-берцовой зоне должна быть минимально травматична, так как традиционные повторные вмешательства на сосудах инфраингвинального сегмента в большинстве случаев малоэффективны.

Апробация диссертации и публикации. Основные положения работы доложены на ежегодных научно-практических конференциях Ярославской областной клинической больницы (1995, 1996 и 2001 гг.), заседании общества хирургов Ярославской области (1998), научно-практической конференции сосудистых хирургов (Москва 2001 г). По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 4 в журналах и изданиях рекомендованных ВАК Минобразования России.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения диссертации внедрены в практику работы отделения сосудистой хирургии ГУЗ ЯО ОКБ и отделения сосудистой хирургии МСЧ НЯ НПЗ города Ярославля, отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи ГУЗ ЯО «Территориальный центр медицины катастроф».

Результаты исследований используются для чтения лекций и проведения занятий с врачами курсантами, интернами и ординаторами кафедры хирургии ФПК и ППСЗ и других кафедр Ярославской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации.

Похожие диссертации на Реконструктивные хирургические вмешательства при хронических облитерирующих заболеваниях магистральных артерий инфраингвинальной зоны [Электронный ресурс]

Анатомо-хирургическое обоснование принципов прогнозирования изменений гемодинамики при атеросклеротическом поражении и реконструктивных вмешательствах в зоне бифуркаций общей сонной артерии Поляев Василий Олегович

Чрескожные вмешательства под контролем УЗИ в лечении хирургических заболеваний органов гепатобилиарной зоныНасиров, Фикрет Набиевич

Пути достижения стабильности результатов при реконструктивной хирургии сочетанных окклюзионных поражений аорто-подвздошной зоны и артерий тазаМамедов, Давуд Максуд оглы

ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЕРозберг, Елена Павловна

Трансбилиарные вмешательства при хирургической патологии гепатопанкреатодуоденальной зоныАлиев Меджид Алиевич

Оптимизация малоинвазивных вмешательств под контролем лучевых методов исследования при опухолях панкреатодуоденальной зоныНовиков Павел Владиславович

Арефлюксные методы оперативных вмешательств при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишкиСергеев Илья Вячеславович

Ультразвуковые лечебно-диагностические вмешательства при заболеваниях желчевыделительных путейГолубев, Александр Григорьевич

Повторные оперативные вмешательства при заболеваниях и травмах груди.Петров, Максим Евгеньевич

Эндовидеохирургические вмешательства при острых заболеваниях и травмах животаЛевин, Леонид Александрович