Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время проблема профилактики, диагностики и лечения хирургической инфекции продолжает оставаться одной из наиболее сложно решаемых задач современной хирургии (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2008). Она заслуживает особого внимания, так как, в отличие от раневой или послеоперационной инфекции, хирургическая инфекция развивается в результате прогрессирования локального деструктивного процесса в органе, а в дальнейшем является неотъемлемым элементом патогенеза данного заболевания и основной причиной его прогрессирования (Филимонов М.И. и соавт., 2004; Гостищев В.К. и соавт., 2006; Савельев В.С. и соавт., 2008 ). Примером такого течения патологического процесса является острый деструктивный холецистит с последующим развитием, в случае неконтролируемого прогрессирования, желчного перитонита; острый холангит, осложнившийся холангиогенным абсцессом, острый панкреатит с переходом в инфицированный панкреонекроз (Шаповальянц С.Г. и соавт., 2007; Зубрицкий В.Ф. и соавт., 2009).
Наибольшие трудности при разработке и применении методов профилактики хирургической инфекции перечисленных локальных патологических процессов билиопанкреатодуоденальной зоны заключаются в том, что хирургические вмешательства при них выполняют, как правило, в стадии прогрессирования хирургической инфекции и эти операции относятся к IV классу контаминации. Этот вид оперативных вмешательств, выполняющийся в условиях, когда вследствие этиологических и патогенетических особенностей патологического процесса инфекционный процесс в зоне хирургического пособия уже развился, сопровождается прогрессированием послеоперационной инфекции в 60% случаев (Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А., 2006).
Профилактика хирургической инфекции в билиопанкреатодуоденальной зоне (БПДЗ) представляет особую актуальность. Она обусловлена, во-первых, анатомо-физиологической и функциональной сопряженностью образующих её органов. Так, при развитии патологического процесса в БПДЗ дальнейшее его течение характеризуется системными патогенетическими изменениями в масштабах зоны с ярко выраженной тенденцией к прогрессированию процесса. Во-вторых, независимо от степени инвазивности доступа проникновение в билиарный и панкреатический тракты, с целью восстановления пассажа желчи или панкреатического сока, приводит к неизбежной избыточной колонизации их содержимого из биотопов двенадцатиперстной и тощей кишок. При этом, более чем в 60% запускается механизм формирования инфицированного панкреонекроза с развитием забрюшинной флегмоны с выраженной тенденцией к абдоминизации патологического процесса, характеризующегося развитием интраабдоминальной инфекции (Иванов С.В. и.соавт., 2005).
Инфекция, обусловленная холедохолитиазом, стриктурами протоков, холангитом, опухолями билиопанкреатодуоденальной области, а также прогрессированием панкреонекроза, чаще всего является начальным проявлением этих заболеваний и одним из факторов, который обусловливает развитие синдрома системной воспалительной реакции, а при дальнейшем развитии инфекционного процесса может привести к сепсису. Смерть наступает от прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности на фоне тяжелого сепсиса и холемических кровотечений, в первую очередь, из зоны панкреатогенной деструкции (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2008; Goldacre M.J. et al., 2004).
При этом, печеночная недостаточность, являющаяся пусковым механизмом полиорганной дисфункции у больных механической желтухой, наблюдается до 14% случаев в стадии компенсации, при субкомпенсации - у 34%, а при декомпенсации - 65% (Шаповальянц С.Г. и соавт., 2010). Успех хирургического лечения, направленного на устранение причин механической желтухи, определяет динамику инфекционного процесса и зависит от правильной оценки общего состояния пациентов, длительности и интенсивности до- и послеоперационной терапии, адекватного выбора оперативного пособия, сроков и продолжительности его выполнения (Осипов И.С. и соавт., 2009; Войновский Е.А. и соавт., 2011).
Присоединение вторичных гнойно-септических осложнений значительно ухудшает прогноз лечения. На фоне сепсиса и полиорганной недостаточности нередко развиваются выраженные нарушения гомеостаза, порой необратимого характера. В этой ситуации открытые хирургические вмешательства являются рискованными и сопровождаются высокой летальностью (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2008; Hochman D. et al., 2006).
Как альтернатива открытым хирургическим вмешательствам, в настоящее время с целью декомпрессии и санации билиарного тракта применяются чрескожные чреспеченочные методики дренирования желчных путей и эндоскопические хирургические вмешательства (Шаповальянц С.Г. и соавт., 2004; Охотников О.И и соавт., 2005). Использование миниинвазивных методов позволяет не только снизить операционный риск, но и создаёт условия для проведения в последующем радикального хирургического вмешательства (Иванов С.В. и соавт, 2010). Однако, по сводным статистическим данным большинства ведущих хирургических клиник России, эндоскопическая папиллотомия не удается у 5-12% пациентов, частота ранних осложнений после неё колеблется от 6 до 10%, а летальность достигает 4%. Частота неудач при эндоскопической механической литоэкстракции составляет 16,3%, а механической литотрипсии - 19,4% (Стойко Ю.М. и соавт., 2010).
Необходимость борьбы с инфекционными осложнениями послеоперационного периода имеет и экономический аспект – затраты на лечение больного с нозокомиальной инфекцией послеоперационного периода несравнимо выше, чем затраты на любые профилактические меры (Ветшев П.С. и соавт., 2007).
Развитие гнойно-деструктивных процессов напрямую связано с вторичным иммунодефицитом. Следовательно, комплексное лечение хирургической инфекции с применением иммунокорригирующей терапии требует дальнейшего изучения и разработки (Бебуришвили А.Г., 2000; Егорова В.А. с соавт., 2000).
Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании патогенетически обоснованной интенсивной терапии и миниинвазивных методов хирургического лечения панкреонекроза, общая летальность на протяжении 40 лет остается неизменной и составляет от 4 до 26%. При инфицированном панкреонекрозе смертность достигает 85%, при фульминантном течении заболевания - 100% (Затевахин И.И. и соавт., 2002; Пугаев А.В. и соавт., 2007).
Особого внимания заслуживает тот факт, что 70% больных острым панкреатитом – это лица активного трудоспособного возраста. Среди пациентов, перенесших панкреонекроз, у 73% возникает стойкая утрата трудоспособности, что придает проблеме социально-экономическую значимость (Ветшев П.С. и соавт., 2008).
У 84-98 % больных в результате перенесенного панкреонекроза, травмы поджелудочной железы или прогрессирующего течения хронического панкреатита отмечается формирование постнекротических кист. При этом острый панкреатит сопровождается формированием панкреатических кист в 11-18 % случаев, а при деструктивных формах частота их образования достигает 50-60% и более (Назаренко П.М. и соавт., 2011).
Это относится к пониманию проблемы не только с чисто хирургической позиции, но и объективной оценки эффективности каждого из существующих уже сегодня компонентов консервативного лечения больных панкреонекрозом. В связи с этим возникает необходимость разработки более эффективных методов лечения и профилактики инфекционных осложнений панкреонекроза (Ившин В.Г. и соавт., 2011; Qwamruddin, A.O. et al., 2000).
Таким образом, неудовлетворенность современным проблемы, появление новых технологий в клинической практике явились основанием разработки современного алгоритма лечебно-диагностической тактики при прогрессировании хирургической инфекции после оперативных вмешательств в БПДЗ, что и определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: разработать рациональную последовательность профилактических, диагностических и лечебных мероприятий при прогрессировании хирургической инфекции после оперативных вмешательств в БПДЗ.
Задачи исследования:
-
Установить исходный уровень микробной контаминации и этио-патогенетические механизмы инфицирования билиопанкреатодуоденальной зоны перед выполнением оперативных вмешательств.
-
Оценить эффективность применения современных методов антимикробной профилактики и иммунокоррекции у пациентов с прогрессирующей хирургической инфекцией в билиопанкреатодуоденальной зоне;
-
Определить эффективность и информативность лабораторных и инструментальных диагностических методов при прогрессировании хирургической инфекции в билиопанкреатодуоденальной зоне;
-
Изучить патогенетические механизмы нарушения кровообращения в билиопанкреатодуоденальной зоне при прогрессировании хирургической инфекции.
-
Установить эффективность эндоскопических и рентгенохирургических методик оперативного лечения хирургической патологии билиопанкреатодуоденальной зоны при прогрессировании в ней инфекционного процесса.
-
Провести анализ результатов применения различных методик хирургического лечения больных панкреонекрозом при прогрессировании хирургической инфекции в билиопанкреатодуоденальной зоне.
-
Определить показания к выбору методики хирургического лечения пациентов с постнекротическими инфицированными кистами поджелудочной железы при прогрессировании хирургической инфекции в билиопанкреатодуоденальной зоне.
Научная новизна
-
Впервые на большом клиническом материале установлены причины высокого исходного уровня микробной контаминации БПДЗ у больных с механической желтухой различного генеза.
-
Обоснована лечебная тактика, с учетом хирургической патологии БПДЗ, при которой антимикробная профилактика и иммунокоррекция должны предшествовать операции и быть продолжены до купирования инфекционного процесса.
-
Определена высокая степень информативности определения С-реактивного белка и прокальциотонина в сыворотке , ЭндоУЗИ и измерения ВБД при выборе эффективной лечебной тактики у пациентов с прогрессирующей хирургической инфекцией в БПДЗ.
-
Изучены патогенетические механизмы нарушения кровообращения в БПДЗ при прогрессировании хирургической инфекции.
-
Установлено, что при прогрессировании хирургической инфекции в БПДЗ, рентгенохирургические и эндоскопические методики последовательно дополняют друг друга в виде комбинированного миниинвазивного вмешательства при лечении пациентов с панкреонекрозом и инфицированными кистами поджелудочной железы.
Практическая значимость
Установлено, что при развитии патологического процесса в билиопанкреатодуоденальной зоне, характеризующегося наличием клинических, лабораторных и инструментальных признаков прогрессирования хирургической инфекции, микроорганизмы, способные вызвать инфекцию, присутствуют в области оперативного вмешательства до операции, а уровень микробной контаминации соответствует IV классу (исходное инфицированние) чистоты зоны оперативного вмешательства (>106 КОЕ в 1 г биоптата). Причинами этого являются снижение бактерицидных свойств желчи и нарушение поступления её в двенадцатиперстную кишку с последующей избыточной ретроградной колонизацией вышележащих отделов ЖКТ из биотопов тощей кишки.
При прогрессировании хирургической инфекции в БПДЗ предоперационная антимикробная профилактика и иммунокоррекция позволяют снизить риск развития послеоперационных осложнений и способствуют купированию инфекционного процесса.
Определение С- реактивного белка и прокальциотонина в сыворотке крови, ЭндоУЗИ БПДЗ и измерение ВБД являются оптимальной комбинацией скрининговой лабораторной и инструментальной неинвазивной диагностики прогрессирования хирургической инфекции в исследуемой зоне.
Микробиологическая диагностика экссудата, полученного при чрескожной пункции жидкостных образований БПДЗ под УЗ наведением, позволяет дифференцированно подойти к выбору лечебной тактики при прогрессировании хирургической инфекции.
Устранение основного патогенетического механизма нарушения кровообращения в БПДЗ, связанного с формированием перфузионного блока микроциркуляторного русла, препятствующего доступу лекарственных препаратов к патологическому очагу позволяет предотвратить прогрессирование хирургической инфекции.
Последовательное или комбинированное применение миниинвазивных эндоскопических и рентгенохирургических методик позволяет существенно улучшить результаты лечения больных с хирургическими заболеваниями БПДЗ.
Лечебно-диагностическая пункция жидкостных образований при инфицированном панкреонекрозе и постнекротических инфицированных кистах поджелудочной железы, помимо микробиологической верификации инфекционного очага, имеет важное значение при лечении прогрессирующей интраабдоминальной инфекции и хирургической инфекции БПДЗ.
Реализация результатов исследования
Результаты диссертации внедрены в лечебно-диагностический процесс отделений хирургии ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова», ГКБ №29, ГКБ №67 ДЗ г. Москвы и ГБУ КОКБ №1, г. Курск. Результаты работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах хирургии и хирургических инфекций ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» и кафедре хирургических болезней №1 Курского государственного медицинского университета.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
При развитии патологического процесса, обусловленного прогрессированием хирургической инфекции в БПДЗ, уровень микробной контаминации до начала применения различных видов хирургического пособия, соответствует IV классу (исходное инфицирование) чистоты зоны оперативного вмешательства.
Снижение бактерицидных свойств желчи вследствие затруднения ее поступления в двенадцатиперстную кишку, способствующее избыточной ретроградной колонизации верхних отделов ЖКТ из биотопов тощей кишки, является основной причиной высокого исходного уровня микробной контаминации в БПДЗ.
Высокий исходный уровень микробной контаминации БПДЗ при развитии в ней патологических процессов, характеризующихся прогрессированием хирургической инфекции, требует начинать антимикробную профилактику и иммунокоррекцию больным в предоперационном периоде, а затем продолжать до полного купирования инфекционного процесса.
Основными скрининговыми лабораторными тестами, характеризующими прогрессирование хирургической инфекции БПДЗ при развитии патологических процессов в билиарном тракте и поджелудочной железе, служит определение в сыворотке крови С-реактивного белка и прокальциотонина. Из инструментальных методов наибольшей эффективностью и информативностью обладает ЭндоУЗИ. Среди инвазивных методов исследования наиболее информативно микробиологическое исследование экссудата, полученного при чрескожной пункции жидкостных образований БПДЗ под УЗ наведением.
Формирование в БПБЗ перфузионного блока микроциркуляторного русла, препятствующего доступу лекарственных препаратов к патологическому очагу, представляет собой патогенетический эквивалент прогрессирования хирургической инфекции.
Основой стратегии миниинвазивной хирургии при лечении больных с хирургической патологией в БПДЗ при прогрессировании хирургической инфекции является последовательное и тандемное использование эндоскопических и ретгенохирургических методик.
Хирургическое лечение панкреонекроза должно начинаться лечебно-диагностической пункцией жидкостных образований под УЗ наведением с последующей микробиологической верификацией экссудата и определением чувствительности к антимикробным препаратам. При этом пункция может являться окончательным видом оперативного пособия, либо предшествовать эндовидеохирургическому или открытому лапаротомному вмешательству, предпринимаемому с целью купирования интраабдоминальной инфекции.
При появлении клинических и лабораторных признаков развития синдрома системной воспалительной реакции больным с инфицированными постнекротическими кистами поджелудочной железы и прогрессированием хирургической инфекции целесообразно применение комбинированных миниинвазивных вмешательств под УЗ наведением и рентгеноскопическим контролем в виде лечебно-диагностической пункции, с последующим ее дренированием и контрастированием. В случае распространения контрастного вещества за пределы жидкостного образования показана лапароскопическая, либо открытая операция.
Апробация диссертации
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на XIХ съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2010), научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы хирургии» (Белгород, 2010), IX съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), I-м международном конгрессе, посвященном 90-летию проф. Б.М. Костюченка: Раны и раневая инфекция (Москва, 2012), заседании Московского хирургического общества (Москва, 2011) и хирургического общества Курска и Курской области (Курск, 2012), на совместном заседании кафедр хирургии, грудной и сердечно-сосудистой хирургии, и кафедры хирургических инфекций ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» (Москва, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 27 печатных работ, в том числе 12 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, один Патент РФ на изобретение: «Устройство для получения цитологического материала». Кроме того, в соавторстве написаны главы Руководства для врачей под редакцией академика РАМН, профессора Ю.Л. Шевченко «Диагностика гнойно-септических заболеваний инфекций и осложнений ран» (2012).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 238 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 283 источников (148 отечественных и 135 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 24 таблицами и 59 рисунками.
