Введение к работе
Актуальность проблемы
Число больных с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) неуклонно растет. Это обусловлено воздействием неблагоприятных внешнесредовых факторов и природным дефицитом йода (Валдина Е.А., 2006; Олифирова О.С., 2007; Романчишен А.Ф, 2009). Особое место в структуре тиреоидной патологии отводится узловому зобу (Александров Ю.К., 2005). У 50% населения при помощи различных методов, чаще всего ультразвукового исследования (УЗИ), могут быть выявлены узловые образования ЩЖ (Хайкина И.А., Фадеев В.В., 2008). При этом на долю узлового коллоидного зоба (УКЗ) приходится примерно 80 - 90% (Федотов Ю.Н., 2009; Pacini F., 2004; Utiger R.D., 2005). Распространенность диффузного токсического зоба (ДТЗ) в общей популяции также достаточно высока и составляет в среднем 2–5% (Калинин А.П., 2004; Петунина Н.А., 2004).
Вопрос выбора лечебной тактики при узловом зобе до сих пор остается открытым. Установлено, что применение L-тироксина при узловой трансформации ЩЖ в большинстве случаев не является эффективным (Моргунова Т.Б., 2010; Tsai C.C., 2006; Fast S., 2009). Небольшие клинически незначимые доброкачественные узловые образования ЩЖ являются показанием к динамическому наблюдению (Дедов И.И. и соавт., 2005; Харнас С.С., 2010; Цуркан А.Ю., 2010; Cooper D.S., 2009). Альтернативой динамическому наблюдению является внедрение в практику малоинвазивных вмешательств (Привалов В.А., 2001; Могутов М.С., Александров Ю.К., 2007; Барсуков А.Н., 2010; Dоssing H., 2011).
Неоднозначным остается отношение хирургов и к объему оперативного вмешательства при узловом и диффузном токсическом зобе. Многие авторы склоняются в пользу органосохраняющих операций при узловом зобе, чтобы обеспечить эутиреоидное состояние пациента и снизить частоту послеоперационных осложнений (Аристархов В.Г., 2005; Валдина Е.А., 2006; Кацков И.В., 2007). Другие исследователи предлагают выполнять радикальные вмешательства, указывая на высокую частоту рецидива после органосберегающих операций (Петров В.Г., 2008; Vaiman M., 2008; Cooper D.S., 2009). Большой процент рецидива напрямую связан с объемом перенесенной операции и обусловлен зобными изменениями перинодулярной тиреоидной ткани (Кузнецов Н.С., 2001; Мирошников С.В., 2007; Бондаренко В.О., 2008; Snook K.L., 2007). При этом повторное оперативное вмешательство однозначно приводит к развитию послеоперационного гипотиреоза (ПОГ), а риск послеоперационных осложнений возрастает в 7–10 раз (Хайкина И.А., 2008; Cappellani A., 2008).
Объем хирургического пособия при ДТЗ также не определен. Даже индивидуальный расчет массы тиреоидного остатка при выполнении субтотальной резекции ЩЖ (СРЩЖ) не может обеспечить в дальнейшем отсутствие рецидива и стойкий эутиреоз (Ванушко В.Э., 2005). В последние годы многие исследователи пришли к мнению, что тиреоидэктомия (ТЭ) является патогенетически оправданным методом лечения ДТЗ, поскольку данное заболевание имеет доказанную аутоиммунную природу (Фадеев В.В., 2005; Харнас С.С., 2010; Цуркан А.Ю., 2011; Lal G., 2005; Nart A., 2008).
При исследовании качества жизни (КЖ) больных, оперированных по поводу заболеваний ЩЖ, получены противоречивые результаты (Рязанцева Н.П., 2005; Косивцев О.А., 2007; Матянин М.В., 2007; Ladenson P.W., 2002; Saravanan P., 2002). В большинстве случаев это в определенной степени связано, по-видимому, с состоянием вегетативной нервной системы (ВНС). Однако сведения по этому поводу практически отсутствуют.
Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Совершенствование хирургической тактики лечения заболеваний щитовидной железы на основании оценки клинических результатов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Задачи исследования
-
Изучить состояние оставшейся ткани щитовидной железы в зависимости от объема операции, продолжительности послеоперационного периода и возраста больных.
-
Оценить эффективность применения интерстициальной лазерной фотокоагуляции и склеротерапии при узловых образованиях щитовидной железы.
-
Изучить гормональный статус и состояние вегетативной нервной системы в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
-
Изучить качество жизни больных после операций на щитовидной железе в различные сроки с момента их выполнения.
Научная новизна исследования
-
Определено влияние хирургического пособия на характер изменений оставшейся ткани щитовидной железы. Установлены скорость и частота ее регенерации, рецидива узлов и аутоиммунного тиреоидита в зависимости от сроков операции и возраста больных.
-
Установлена частота субклинических и манифестных форм гипотиреоза на протяжении 15 лет после различных оперативных вмешательств. Выявлено, что выраженность данного осложнения возрастает при наличии неизмененной железистой ткани.
-
Показано, что через 5 лет после оперативных вмешательств на щитовидной железе активность симпатического звена вегетативной нервной системы возрастает после субтотальной резекции, при рецидиве узлов и некомпенсированном гипотиреозе. После склеротерапии и лазерной фотокоагуляции узловых образований сохраняется эйтонический тип регуляции.
-
Выявлено, что качество жизни больных определяется объемом хирургических вмешательств и продолжительностью с момента их выполнения. При наличии эутиреоидного состояния необходимость заместительной терапии не оказывает влияния на качество жизни.
Практическая значимость
В результате проведенных исследований определена степень эффективности органосохраняющих операций на щитовидной железе в течение 10 и более лет:
- изучена клиническая значимость оставленной во время операции неизмененной ткани щитовидной железы;
- установлена частота рецидива заболевания и сроки его развития;
- изучены возможности малоинвазивных операций в лечении узловых образований щитовидной железы;
- выявлена частота гипотиреоза и степень его выраженности в зависимости от объема операции, продолжительности послеоперационного периода и возраста больных;
- изучены нарушения со стороны вегетативной нервной системы в отдаленные сроки после операций на щитовидной железе;
- выявлены симпатикотонический и эйтонический типы регуляции и их частота после различных оперативных вмешательств;
- показано значение заместительной терапии в степени коррекции гормонального статуса в различные сроки после операции;
- прослежено влияние оперативного пособия и возраста больных на их качество жизни в отдаленный послеоперационный период;
- выявлено, что при наличии эффективной заместительной терапии тиреоидэктомия не оказывает негативного влияния на качество жизни и состояние вегетативной нервной системы.
Основные положения, выносимые на защиту
-
За последние 10 лет в структуре хирургической патологии частота аденомы щитовидной железы увеличилась в 2,3 раза на фоне уменьшения удельного веса узлового коллоидного зоба. Данная патология чаще всего встречается у больных до 60 лет. Среди оперативных вмешательств удельный вес тиреоидэктомии повысился в 3 раза.
-
Наиболее безопасной в отношении специфических послеоперационных осложнений является гемитиреоидэктомия. Операция по поводу рецидива повышает риск постоянного гипопаратиреоза в 4 раза, пареза возвратного гортанного нерва в 8 раз.
-
Рецидив узла в остаточной ткани щитовидной железы наступает через 5-10 лет после операции. В основном доминируют узлы до 1,0 см в диаметре.
-
Выраженность и специфика нарушений со стороны вегетативной нервной системы и качество жизни больных определяются объемом операции и вариантами клинических проявлений оставленной неизмененной железистой ткани. При малоинвазивных операциях нарушений вегетативного гомеостаза не возникает.
Внедрение результатов в практику здравоохранения
Основные положения диссертации нашли применение в практической деятельности ГУЗ ЯО «Клиническая больница № 9» и ГБКУЗ ЯО МСЧ ОАО «Автодизель» г. Ярославля.
Результаты исследования используются при проведении учебного процесса со студентами V и VI курсов лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами Ярославской государственной медицинской академии.
Публикация и апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» (г. Саранск, 2010); на VI-й научно-практической конференции хирургов Республики Карелия и Северо-Западного федерального округа России (г. Петрозаводск, 2011 г.); на заседании областного научно-практического общества хирургов (г. Ярославль, 2012 г.); на ХХ Российском симпозиуме (с международным участием) «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (г. Казань, 2012 г.).
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 9 – в центральной печати, в том числе 3 в журналах, входящих в Перечень ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
