Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литературы CLASS 8
1.1 Хирургическая коррекция отсутствия влагалища 10
1.1 Кожный кольпопоэз 10
1.2 Брюшинный кольпопоэз 16
1.3 Кишечный кольпопоэз 19
1.4 Аллопластические методы кольпопоэза 25
2 Аппаратный кольпопоэз 27
3 Комбинированные методы кольпопоэза 30
CLASS Глава 2. Общая характеристика больных и методов исследования 3 CLASS 4
2.1 Методы исследования 34
2.2 Клиническая характеристика участников исследования 46
CLASS Глава 3 Результаты собственных исследований 5 CLASS 8
3.1 Результаты кожного кольпопоэза 58
3.2 Результаты брюшинного кольпопоэза 67
3.3 Результаты сигмоидального кольпопоэза 76
3.4 Результаты кольпоэлонгации 87
4. Обсуждение полученных результатов 96
Заключение 112
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
Список сокращений 131
- Хирургическая коррекция отсутствия влагалища
- Кожный кольпопоэз
- Методы исследования
- Результаты кожного кольпопоэза
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема пороков развития половых органов с каждым годом приобретает все большее значение. По данным современных авторов они составляют 4% всех врожденных аномалий [1]. Неблагоприятная экология, множество вредных факторов, влияющих на внутриутробное формирование плода, ведет к неуклонному росту этой патологии. Не угрожая жизни, эти поражения не позволяют женщине реализовать свою половую функцию и становятся источником тяжелейших переживаний. Диагностика патологии пола представляет значительные трудности, что приводит к ошибкам в распознавании характера заболевания. Родители, а став взрослыми, сами пациенты получают порой противоречивые сведения о природе своего состояния и методах его лечения, которые зачастую бывают неадекватными.
Кольпопоез является единственным средством ликвидации уродства, делающего пациента физически неполноценным и тем самым жестоко травмирующим его [3].
Создание искусственного влагалища имеет многовековую историю. Выдающимися хирургами прошлого были разработаны основные виды оперативных вмешательств, принципы которых, остаются неизменными до сих пор [3,41,72,73]. В настоящее время в связи с ростом заболеваемости, совершенствование методик становиться все более актуальным. Любые новые методы оперирования больных, восторженно воспринимаемые вначале, со временем, как правило, занимают подобающее им место в арсенале средств и приемов хирургии, со всеми их достоинствами и недостатками. Современные авторы [1,28,49,67,89,93,122] активно внедряют собственные модификации, новейшие технические средства, что позволяет значительно сократить пребывание пациенток в стационаре и снижают затраты на лечение.
Хирургическая реабилитация больных с аномалиями полового развития является крайне важной и дискуссионной проблемой. Недостаточно изучены принципы оперативного вмешательства выбор оптимального метода реконструктивно-пластических операций и времени их проведения, а так же тактика восстановительного лечения.
На сегодняшний день круг пациентов, нуждающихся в проведении кольпопоэза, значительно расширился и сейчас операции по созданию искусственного влагалища проводят не только женщинам с врожденным отсутствием влагалища, но и мужчинам, имеющих патологию полового развития [89,116,127]. В связи с этим, мы видим больных с разным психосексуальным статусом, различным анатомическим строением костного таза и промежности и совершенно противоположным гормональным фоном. До настоящего времени отсутствуют принципы дифференцированного подхода к выбору метода оперативного вмешательства в зависимости от пола пациента, его анатомии и насыщенности эстрогенами тканей организма.
До настоящего времени нет единой точки зрения не только о наиболее эффективном и безопасном методе коррекции порока развития, но и о возрасте, когда пластическая операция показана. Так некоторые авторы [51,102,139] считают целесообразным проводить операцию в возрасте 7-9 лет. А.Г. Саруханов (1994 г.) [58] считает возможным производить создание неовлагалища в конце пубертатного периода, т.е. в 17-19 лет, когда пациентка реально осознает необходимость корригирующей операции в связи с невозможностью половой жизни.
Указанные обстоятельства позволяют считать проблему дальнейшего совершенствования подходов к лечению отсутствия влагалища актуальной задачей современной хирургии и гинекологии, которая требует дальнейшего изучения.
Цель исследования: Разработать дифференцированный подход к выбору метода кольпопоэза с учетом аномалии половых органов, истинного пола и анатомических особенностей таза. Для осуществления указанной цели были определены следующие задачи.
Задачи исследования:
Уточнить генетические и анатомические особенности пациентов подвергнутых различным видам кольпопоэза.
Изучить отдаленные результаты кожного, брюшинного, сигмоидального кольпопоэза и кольпоэлонгации у пациенток женского и мужского генетического пола.
Провести сравнительную оценку эффективности кожного, брюшинного, сигмоидального кольпопоэза и кольпоэлонгации в группах пациентов с различным генетическим полом.
Разработать алгоритм выбора метода создания искусственного влагалища у пациентов с различным генетическим полом.
Научная новизна. Впервые проведено сравнение результатов создания искусственного влагалища различными методиками в группах больных с разным генетическим полом.
Контрольное обследование в отдаленные сроки после операции, часто превышающие 20 летний период, позволило оценить функциональное состояние влагалища и органов репродуктивной системы, как фактор успешности примененного вмешательства.
Разработаны показания и противопоказания к выбору способа
коррекции отсутствия влагалища с учетом основного заболевания,
кариотипа, гормонального статуса, анатомического строения таза и тазового дна, особенностей техники вмешательства.
6 Обоснована необходимость дифференцированного подхода к выбору
метода оперативного лечения. Что позволит повысить уровень успешных
вмешательств и снизить количество послеоперационных осложнений.
Практическая значимость работы. Разработанные показания к выполнению того или иного метода кольпопоэза, позволяют выбрать наиболее оптимальную тактику хирургического и восстановительного лечения пациентов с учетом пола и строением костного таза и гормонального фона.
Полученные данные позволяют прогнозировать исход операции. Назначение адекватной заместительной гормональной терапии в послеоперационном периоде улучшает условия регенерации тканей и восстановление влагалища, как нормально функционирующего органа.
Дифференцированный подход к каждой конкретной пациентке с учетом приведенных критериев предоперационной диагностики позволяет повысить процент успешных вмешательств.
Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации
представлены и доложены на научно-практической конференции «Новые
технологии и организация медицинской помощи на современном уровне»
20.06.2000г. 3-м международном конгрессе по пластической,
реконструктивной и эстетической хирургии (2002), на конференции «Новые технологии в медицинской практике» (2003), на V Российском форуме «Мать и Дитя» (2003), на конференции «Новые технологии в медицинской практике» 9 июня 2003. Материалы работы использовались при подготовке семинаров для учащихся на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии, а так же факультета повышения квалификации врачей Российского университета дружбы народов.
Публикация результатов работы. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.
Внедрение результатов в практику. Дифференцированный алгоритм выбора метода оперативного вмешательства внедрен и применяется в работе хирургов и гинекологов ГКБ №85 г. Москвы, ФГУ НЦАГиП Росмедтехнологий. Материалы работы использовались при подготовке семинаров для учащихся на кафедре Оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН, а так же факультета повышения квалификации врачей Российского университета дружбы народов, кафедры акушерства и гинекологии ММА им. Сеченова.
Хирургическая коррекция отсутствия влагалища
Профессор Петербургской медико-хирургической академии К.Ф.Гепнер в 1872 г впервые предложил использовать кожный лоскут, на питающем основании, в качестве материала для покрытия тоннеля в пузырно-прямокишечном пространстве [3]. Кожу забирали с внутренней поверхности бедра и окружности больших половых губ, отсепаровывали от прилежащей клетчатки и проводили в уже образованный ректо-везикальный канал. В последствии этот метод был множество раз модифицирован, варьировались формы, размеры лоскутов, а так же разрезы, используемые при операции.
Хирурги всего мира, по достоинству оценив идею, предложенную К.Ф. Гепнером, стали активно использовать кожу различных донорских областей и кожный метод кольпопоэза разделился на кожную и кожно-слизистую аутопластику влагалища.
В 1893 г. О. Кюстер для устранения таких существенных недостатков кожного кольпопоэза, как большая раневая поверхность, образующаяся при заборе трансплантата, рубцовые изменения пересаженной кожи, сухость и неестественный вид влагалища, предложил использовать кожу больших половых губ вместе со слизистой малых. Для этого у основания малых половых губ, производился продольный разрез, который продолжался на кожу больших половых губ. Края раны сближались и образованная пластинка вворачивалась в ректо-везикальный канал [3]. Но и этот метод, применявшийся впоследствии многими, имел массу осложнений. Во-первых, образованное влагалище не имело верхней точки фиксации, во-вторых, изменялся внешний вид промежности, вплоть до образования грубых рубцов.
В 1896 г. С.Г. Шалита [72] предложил эпителизировать влагалище путем трансплантации свободных пластинок слизистой малых и больших половых губ. Для этого использовались участки слизистой размером 0.5 на 1см и толщиной 3-4 мм. В сформированное влагалищное ложе вводилось окончатое зеркало, в просвет окошка на раневую поверхность настилали кусочек эпидермиса, который прижимали протезом. Через несколько дней протез вынимали, зеркало поворачивали и на новый открывшийся участок канала вновь накладывали эпидермальный листок и так до тех пор, пока вся полость влагалища не оказывалась эпителизированной. Однако и этот метод не дал стойких результатов. Так как, для полного закрытия влагалищных стенок необходимо было использовать много трансплантированных участков слизистой, а хорошее приживление давали не все участки - часть из них некротизировалось, оставляя на своем месте грубые рубцы. Кроме того, этот метод оказался достаточно громоздким и не всегда удобным для применения.
До сегодняшнего времени сохранил свою значимость метод свободной трансплантации кожных лоскутов по Тиршу (1930) [3], который предложил отсепаровывать кожные лоскуты с внутренней поверхности бедер размерами примерною х 5 см. Трансплантаты помещались на вагинальный протез необходимой длины и сшивались над протезом без излишнего натяжения ткани. Протез вместе с кожным мешком вводили в образованное ложе для неовлагалища, края подшивали несколькими швами к коже промежности, а вновь образованное влагалище плотно тампонировали. В 1938 г. этой методикой воспользовался Mclndoe, под чьим именем этот метод применяется хирургами всего мира [75,106,124,131]. Отдаленные результаты в настоящее время представляют в основном зарубежные авторы, т.к. именно там данная методика используется наиболее часто. Результаты операции Mclndoe на протяжении 27 лет представили американские авторы Schaffer J., Fabricant C.,Carr BR. 2002 г. [129]. Они отметили наличие выпадения стенок влагалища у большей части своих пациенток и предложили использовать сакропексию для фиксации купола неовлагалища.
В 1973 г. Lang с соавторами [109], применили сетчатый кожный лоскут для выстилки неовагины. Для этого забранный свободный лоскут проводился через сетчатый дерматом, а затем, так же как и в предыдущем случае сшивался над протезом и помещался во влагалищное ложе. При этом необходимо меньше кожи, чем в случае свободного кожного трансплантата и вследствие этого шрам на месте забора кожи был менее заметен. Кроме того, отделяемое раны может просачиваться сквозь отверстия в трансплантате, что улучшает его приживление, а как пишут авторы, тенденция к стягиванию сетчатых трансплантатов невелика. Отдаленные результаты этой методики представили Roberts С.Р и соавторы (2001 г.) [126].
Кожный кольпопоэз
Идея формирования искусственного влагалища с использованием серозных листков тазовой брюшины не нова. Д.О. Отт в 1898 г [53] впервые применил тазовую брюшину для создания неовагины. Однако метод не нашел широкого применения. Лишь в 1933 году М.И. Ксидо [36] выполнил кольпопоэз с помощью тазовой брюшины. Операция состояла из трех этапов: 1.Поперечный разрез преддверия влагалища и создание ректовезикального канала 2.Нижнесерединное чревосечение, поперечный разрез тазовой брюшины, низведение ее краев в созданный канал и формирование купола влагалища со стороны брюшной полости 3.Подшивание краев низведенной брюшины к преддверию влагалища.
Предложенные модификации сводились к различным способам формирования купола влагалища. В 1969 году А.Г. Курбанова и Е.В. Кравкова [39], считая единственным недостатком брюшинного кольпопоэза необходимость чревосечения, разработали метод одноэтапного вмешательства, когда все этапы формирования искусственного влагалища производились влагалищным доступом. Такой способ формирования влагалища чреват тяжелыми осложнениями, связанными с неудобством работы в глубоком и узком ректо-вагинальном пространстве, и требует высокого хирургического мастерства. А.Г. Курбанова (1984 г.) [38] подобные осложнения выявила лишь у 3 пациенток из 293. По данным Л.В. Адамян (1999 г.) [1] при выполнении одноэтапного брюшинного кольпопоэза ранения мочевого пузыря произошло в 2,9%, ранения прямой кишки в 6,8%.
В 1976 г. А. А. Вербенко [8] было предложено вводить стекловолоконный световод в полость малого таза после чревосечения. В результате, хорошо освещалась брюшина и ее легче было идентифицировать со стороны промежности. На принципе «светящегося окна» Н.Д. Селезнева (1984 г.) [60] разработала способ использования лапароскопа при выполнении брюшинного кольпопоэза. В 1992 году Л.В. Адамян была предложена методика, при которой основные этапы формирования влагалища производятся эндоскопической техникой [2]. За рубежом в своих модификациях данный метод применяют многие авторы [75,88,123,136]. После проведения диагностической лапароскопии и оценки состояния органов малого таза и брюшины приступают к промежностному этапу. Клетчатку ректо-везикального пространства расслаивают до париетального листка брюшины. Идентификацию брюшины производят при помощи диафаноскопии (подсвечивания) лапароскопом со стороны брюшной полости. После определения наиболее мобильного участка брюшину низводят к промежности атравматическим лапароскопическим инструментом. Складку брюшины рассекают ножницами со стороны промежности. С момента вскрытия брюшины, во избежание неудобств хирурга, выполняющего промежностныи этап операции, прекращается поддержание пневмоперитонеума. Края разреза брюшины подшивают к коже промежности, формируя вход во влагалище. Сразу после этого производят герметизацию брюшной полости путем введения в тоннель влажного тампона и вновь создается пневмоперитонеум. Заключительным этапом является формирование купола будущего влагалища. Этот этап осуществляется путем лапароскопического наложения кисетного или двух полукисетных швов изогнутой иглой на брюшину мочевого пузыря, рудименты матки, брюшину, покрывающую боковые стенки таза, сигмовидную кишку, с последующим экстракорпоральным завязыванием узла. На 1-2 дня во влагалище вводят марлевый тампон, пропитанный вазелиновым маслом, либо тампон из гидрогеля, импрегнированного хлоргексидином, на 36-72 часа, поскольку медленное высвобождения антисептика обеспечивает стерильность операционной раны. После завершения операции наблюдается значительное втягивание кожи промежности в сторону вновь созданного влагалища, что нарушает анатомическое положение уретры и внешний вид промежности. По данным автора эти изменения временны.
Л.В. Адамян и соавторы (1999 г.) опубликовали монографию [1], где были подробно исследованы ближайшие и отдаленные результаты брюшинного кольпопоэза. По данным авторов полная эпителизация неовлагалища многослойным плоским эпителием наступает через три месяца после операции. Это осуществляется двумя путями: за счет наползания многослойного плоского эпителия со стороны преддверия влагалища и за счет метаплазии мезотелия брюшины в этот вид эпителия.
Влагалище после операции имеет длину 11-12 см, достаточный объем (свободная проходимость для двух пальцев), стенки его эластичны, складчатые с умеренным слизистым содержимым.
Методы исследования
В процессе выполнения работы для выяснения состояния пациентов после применения того или иного вида кольпопоэза и оценки отдаленных результатов были использованы различные инструментальные и лабораторные методики обследования больных: 1. Клинико- анамнестическое обследование. 2. Антропометрия и пельвиометрия 3. Гинекологическое обследование 4. УЗИ органов малого таза 5. Гормональное обследование (определение уровня ЛГ, ФСГ, Эстрадиола) 6. Определение кариотипа 7. Вагиноскопия 8. Мазок на флору содержимого неовлагалища 9. Определение степени дисплазии соединительной ткани для группы кольпоэлонгации Ю.Ретроспективный анализ и анкетирование 11 .Статистическая обработка полученных данных
При клинико-анамнестическом обследовании был проведен анализ данных семейного анамнеза, преморбидного фона, перенесенных экстрагенитальных, гинекологических заболеваний и жалоб до и после операции. Анализировались особенности условий жизни, наличия профессиональных вредностей у родителей. Общий осмотр включал оценку типа телосложения, состояние кожных покровов и характера оволосения, состояние молочных желез.
Антропометрические исследования дали возможность оценить росто-весовые соотношения. Массо-ростовой индекс вычислялся по формуле, предложенной G. Brey, как отношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенной в квадрат. В норме индекс массы тела (ИМТ) женщины репродуктивного возраста равен 20-26.
В целях оценки конфигурации костного таза использовали наружную пельвиометрию. Исследование проводили акушерским тазомером. Измерялись следующие параметры: Distancia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками переднее-верхних остей Distancia spinarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей Distancia trochanterica - расстояние между наиболее отдаленными точками больших вертелов бедренных костей Conjugata externa - расстояние от верхнего края лонного сочленения до остистого отростка последнего поясничного позвонка Высота таза - расстояние от нижнего края седалищного бугра до верхней точки гребня подвздошной кости
При гинекологическом осмотре анализировалось строение наружных половых органов, проводилось бимануальное исследование (ректо абдоминальное до кольпопоэза и влагалищно- абдоминальное в отдаленные сроки после него). Определялось, наличие или отсутствие внутренних половых органов, их консистенция, форма, размеры, подвижность. Наличие спаечного процесса в малом тазу. При наличии рубцового процесса во вновь созданном влагалище оценивалась его протяженность, выраженность и плотность рубцовых сращений.
Всем пациентам производили вагиноскопию с помощью влагалищных зеркал, снабженных световодами марки ОС-150, ОС-250 со стекловолоконной оптической системой. Изучалось состояние слизистой оболочки влагалища, ее цвет, складчатость, увлажненность, характер купола влагалища, наличие или отсутствие патологических изменений (стенозирование, рубцевание, воспалительные процессы), характер выделений.
Ультразвуковое исследование органов малого таза производилось на аппаратах сложного сканирования «Aloka-бЗО » и «Aloka-650» с помощью серии продольных и поперечных скенов. Исследование выполняли с наполнением мочевого пузыря трансабдоминально или влагалищным путем с использованием конвексных датчиков частотой 2,5 и 5 мГц .
Гормональный статус в предоперационном периоде оценивали по уровню ЛГ, ФСГ, эстрадиола. Для определения исходной насыщенности тканей организма эстрогенами. При этом применяли радиоиммунологический метод количественного измерения концентрации гормонов с использованием коммерческих наборов реактивов. Концентрация ЛГ, ФСГ измерялась в мМЕд\л, эстрадиола пг\мл.
Кариотипирование проводилось всем пациенткам до операции. Для определения кариотипа хромосомные препараты готовили из культуры лимфоцитов периферической крови. Подсчитывали под световым микроскопом не менее 25 метафазных пластинок.
В мазках на флору из неовлагалища после фиксации и окраски по Грамму оценивали количество и характер эпителиальных клеток, лейкоцитов, а так же состав флоры.
Степень дисплазии соединительной ткани, как одной из причин эффективности кольпопоэза при кольпоэлонгации, оценивалась с помощью опросных шкал [11,61].
Результаты кожного кольпопоэза
Исходы кожных методов кольпопоэза удалось изучить у 12 пациентов, которым была выполнена реконструктивная операция с использованием кожи различных областей. В большинстве случаев влагалище сформировано из кожи взятой с бедра методом свободной пересадки кожного лоскута. Двум пациентам, неовагину сформировали за счет кожи промежности и в одном случае кольпопоэз выполнен из кожи мошонки.
Девять пациентов из группы имели мужской генотип: из них с диагнозом синдром тестикулярной феминизации неполная форма 5 человек, 4 человека проходили с диагнозом: транссексуализм. У троих был диагностирован синдром Рокитанского-Кюстера-Майера, и генотип 46,ХХ, что подтвердили данные генетического исследования.
Истории болезни и амбулаторные карты 5 пациентов были изучены ретроспективно, данные их анкетирования получены по переписке. Остальные были обследованы непосредственно на базе кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН.
Средний возраст больных в группе до операции составил 22.6 ±11,9. При первичном обращении 50% пациентов жаловались на невозможность жить половой жизнью, 16% предъявляли жалобы на отсутствие менструаций и четверо - транссексуалы - на несоответствие паспортного пола психическому.
На момент повторного обследования средний возраст пациентов в группе был равен 32,8 годам ( min-17, max- 48). Отдаленные результаты кожного кольпопоэза в послеоперационном периоде у 3 больных бьши прослежены в сроки от 2 до 10 лет, у 5 - от 10 до 20 лет и у 4 - свыше 20 лет
При осмотре в послеоперационном периоде пациенты предъявляли следующие жалобы. - Невозможность жить половой жизнью - 7 (59%). - Сужение и укорочение влагалища - 1 (8%). - Боли и сухость при половом акте - 3 (25%) - Нет жалоб - 1 (8%).
Все пациенты отметили, что проблемы, связанные с осложнениями от операции, у них начались в промежутке от 8 месяцев до года после оперативного вмешательства, во время которого они жили половой жизнью или проводили процедуру бужирования.
При общем обследовании выраженной патологии со стороны внутренних органов не отмечено. Из хронических заболеваний наблюдались гипертоническая болезнь и вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу, поражения желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит, хронический холецистит). У 1 пациента наблюдались множественные врожденные пороки ано-ректальной и мочеполовой систем. Имеющиеся заболевания были в стадии компенсации, поэтому активных жалоб, связанных с течением сопутствующих заболеваний больные не предъявляли.
Все пациенты имели нормостеническое телосложение, индекс массы тела в среднем составил 23,5. У пятерых больных из подгруппы 46,ХУ оволосение на лобке и в подмышечных впадинах было скудным, у четверых волосы на теле росли по мужскому типу, однако, в гораздо меньшем, чем у мужчин объеме. У 3 девушек из подгруппы 46,ХХ, оволосение соответствовало женскому.
При антропометрическом исследовании выяснилось, что у 9 пациентов из группы рост был выше 170 см. Размеры таза соответствовали женским нормам у троих, высота его составила в среднем 18.1 см. У 6 человек таз имел классические мужские размеры с высотой 20.7 см и у 3 больных отмечалось равномерное сужение основных размеров таза, высота таза - 19 см.
Средние уровни гормонов находились в пределах: ЛГ — 12 мМЕд\мл, ФСГ - 19.5 мМЕд\мл, эстрадиол - 11.5 пг\мл в подгруппе 46,ХУ. У пациенток с женским генотипом - ЛГ - 5.6 мМЕд\мл, ФСГ — 5.1 мМЕд\мл, эстрадиол - 109 пг\мл.
Уровень эстрогенов в группе кожного кольпопоэза, оказался самым низким из всех, обследованных нами пациентов, так как в этой группе было больше всех больных с кариотипом 46,ХУ.
Средние значения гормонального профиля и роста по подгруппам представлены в таблице 8.
