Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Портальная гипертензия цирротического генеза. Определение. Классификация. Осложнения
1.2. Методы диагностики и лечения портальной гипертензии и ее осложнений . 19
1.3. Клинико-анатомические особенности системы воротной вены при портальной гипертензии цирротического генеза 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Характеристика собственного анатомического материала и методов исследования 34
2.2. Характеристика клинических групп 37
2.3. Методы исследования 46
2.4. Этапы операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС) 52
Глава 3. Клинико-анатомические обоснования операции трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования 61
3.1. Особенности внутрипеченочной ангиоархитектоники в норме 61
3.2. Особенности внутрипеченочной ангиоархитектоники при портальной гипертензии цирротического генеза 79
3.3. Формирование внутрипеченочного порто-системного канала заданного направления, как ключевого этапа операции TIPS/ТИПС. 99
Глава 4. Клиническая характеристика больных с портальной гипертензией цирротического генеза 106
4.1. Общая характеристика клинических наблюдений 106
4.2. Результаты объективных и инструментальных методов исследований . 1 1 0
4.3. Оценка степени риска операции TIPS/ТИПС 117
4.4. Послеоперационный период и реабилитация больных обеих клинических групп 120
Глава 5. Анализ результатов хирургического лечения больных c портальной гипертензией цирротического генеза 125
5.1. Результаты хирургического лечения больных оперированных по общепринятой методике TIPS/ТИПС (I группа клинических наблюдений) 125
5.2. Результаты хирургического лечения больных II клинической группы с использованием разработанной методики операции TIPS/ТИПС.. 133
5.3. Сравнительный анализ результатов лечения I и II групп клинических наблюдений. 145
Заключение 154
Выводы 166
Практические рекомендации 168
Список сокращений 169
Список литературы
- Методы диагностики и лечения портальной гипертензии и ее осложнений
- Этапы операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС)
- Особенности внутрипеченочной ангиоархитектоники при портальной гипертензии цирротического генеза
- Результаты объективных и инструментальных методов исследований
Введение к работе
Актуальность исследования.
Цирроз печени (ЦП) – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, протекающее со значительным нарушением функции печени и тяжелыми осложнениями, важнейшим из которых является портальная гипертензия (ПГ) с ее жизнеугрожающими последствиями [Бебуришвили А.Г. и соавт., 2008; Abraldes J.G., 2004]. В экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти у лиц в возрасте 35-64 лет [Garcia-Tsao G et al., 2007; Cat T.B. et al., 2010; Punamiya S.J., 2011]. ПГ – один из ведущих синдромов, характерных для ЦП [Бебуришвили А.Г., Михин С.В., 2008]. Наиболее опасным проявлением ПГ является кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, главным источником которого служат варикозно расширенные вены (ВРВ) пищевода и желудка [Бабенков Г.Д. и соавт., 2000; Анисимов А.Ю. и соавт., 2005; Шерцин-гер А.Г. и соавт., 2012; Bassеne M.L., 2012]. Смертность от первого же эпизода пищеводного кровотечения достигает 50% [Макаров В.И. и соавт., 2012; Abraldes J.G. et al., 2004]. В течение первого года у 90% пациентов возникают повторные кровотечения [Ерамишанцев А.К. и соавт., 2006; Маргиани З.Ш. 2006; Kravetz D., 2007].
Визуализацию ветвей воротной вены (ВВ) осуществляют с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), спленопортографии, селективной мезентерикогра-фии в фазе возвратной мезентерико-портографии, чрескожной транспеченочной катетеризации портальных вен [Лыткин М.И. и соавт., 2001; Борисов А.Е. и соавт 2002; Камалов Ю.Р., 2004; Кудрявцева А.В. и соавт., 2009]. Определенное значение придается эзофагогастродуоденоскопии, с помощью которой удается выявить не только ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка, но и прогнозировать возможность развития кровотечения из этих вен [Васнев О.С., 2007; Кошевой А.П., 2012; Шерцингер А.Г. и соавт., 2012].
В течение многих лет наиболее эффективными методами лечения ПГ, осложненной кровотечением из ВРВ пищевода и желудка, считались различные варианты внеорганных портосистемных анастомозов (портокавальные, спленоренальные, ме-зентерико-кавальные шунты) [Вишневский В.А. и соавт., 2003; Васильченко М.И. и соавт., 2009; Hermann R.E. et al., 1995]. Но, несмотря на эффективное снижение давления в ВВ, такие операции сопряжены с высоким риском развития осложнений и смерти пациента [Котенко О.Г. и соавт., 2000]. Сегодня основная роль в коррекции ПГ и ее осложнений отводится такому миниинвазивному вмешательству, как трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS/ТИПС) [Затевахин И.И., 2008; Ferguson J.W., 2006; Garcia-Pagan J.C. et al., 2010]. В России данное вмешательство применяется пока лишь в немногочисленных столичных клиниках, а число публикаций о собственных результатах исчисляется буквально единицами [Борисов А.Е. и соавт., 2002; Шагинян А.К., 2008; Мухамедьянов И.Ф. и соавт., 2010]. TIPS/ТИПС, эффективно снижая давление в ВВ, предупреждает раз-
витие рецидивов кровотечений, способствует редукции асцита и синдрома гипер-спленизма [Шиповский В.Н., 2010; Hulek P., Krajina A., 2001; Kalva S.P., 2009].
Несмотря на накопленный в мировой хирургии ПГ опыт операции TIPS/ТИПС, насчитывающий около двухсот тысяч оперированных больных, диску-табельными остаются вопросы совершенствования этого метода [Orug T. et al., 2004].
Представляется весьма актуальным провести детальное изучение клинико-анатомических параметров применения процедуры TIPS/ТИПС для улучшения результатов лечения больных с ПГ цирротического генеза. В доступной литературе мы не встретили исследований, касающихся комплексной оценки вариантов строения ВВ и печеночных вен в аспекте предстоящего внутрипеченочного порто-системного вмешательства. В связи с чем представляется важным изучение анатомии системы ВВ и разработка высокотехнологичного инструментария, позволяющего минимизировать вероятность ятрогенных осложнений и технически усовершенствовать методику TIPS/ТИПС. Кроме того, нуждается в дальнейшей доработке интерпретация некоторых методов предоперационной диагностики, в частности, компьютерной спленопортографии, селективной каваграфии, мезентерикопорто-графии, топографо-анатомических параметров внутрипеченочных порций ВВ и печеночных вен, послеоперационного контроля функционирования внутрипеченочно-го шунта. Эти вопросы требуют дальнейшего изучения.
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с осложненными формами портальной гипертензии внутрипеченочного типа путем разработки оптимальной техники операции TIPS/ТИПС с учетом индивидуальных анатомо-клинических особенностей системы воротной вены и ее взаимоотношений с печеночными венами.
Основные задачи.
1. Изучить в анатомическом исследовании на трупах людей варианты ангио-
архитектоники воротной вены и левой желудочной вены в норме и при циррозе пе
чени.
-
Изучить топографо-анатомические взаимоотношения внутрипеченочных ветвей воротной вены и печеночных вен в аспекте предстоящего создания внутри-печеночного порто-системного канала на трупах людей и в клинических условиях у пациентов с циррозом печени.
-
Определить клинико-анатомические критерии для проведения операции TIPS/ТИПС у пациентов различных типов телосложения.
-
Разработать устройство для создания внутрипеченочного порто-системного канала заданного направления.
-
Внедрить в клиническую практику полученные результаты TIPS/ТИПС у больных с портальной гипертензией цирротического генеза для повышения эффективности операции и снижения количества и тяжести послеоперационных осложнений.
Научная новизна.
Диссертационная работа представляет клинико-анатомическое исследование на основе патентоспособных научных разработок.
Впервые обоснованы технические аспекты выполнения операции TIPS/ТИПС на основе изучения клинико-анатомических параметров ВВ и ее взаимоотношений с печеночными венами при цирротических поражениях печени.
Доказано отсутствие взаимосвязи метрических показателей внутрипеченоч-ных сосудов при циррозах в зависимости от соматотипа. Показатели длины и диаметра сосудов достоверно различаются лишь в зависимости от типа ЦП (атрофиче-ский, либо гипертрофический).
Разработано устройство для создания порто-системного канала, имеющего заданное хирургом направление в паренхиме печени, последующее стентирование которого позволяет добиться наилучших гемодинамических характеристик в зависимости от индивидуальной анатомии внутрипеченочной венозной сети (Патент РФ на полезную модель № 129378).
Новым является анатомо-клиническое обоснование эмболизации ЛЖВ через созданный в процессе выполнения процедуры TIPS/ТИПС внутрипеченочный порто-системный канал с целью снижения риска рецидивов кровотечений из ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка.
Впервые разработаны критерии прогнозирования эффективности выполнения операции TIPS/ТИПС (Патент РФ № 2492479. «Способ оценки риска трансъюгу-лярного внутрипеченочного портосистемного шунтирующего хирургического вмешательства у больных с портальной гипертензией цирротического генеза»).
Практическая ценность.
-
Выполнение операции TIPS/ТИПС необходимо пациентам с портальной ги-пертензией цирротического генеза для профилактики и лечения варикозных пищеводных кровотечений, асцита, спленомегалии и гиперспленизма.
-
Операция TIPS/ТИПС технически осуществима даже в условиях выраженного цирротического процесса в печени. Необходимо учитывать индивидуальные анатомические особенности внутрипеченочной ангиоархитектоники при создания внут-рипеченочного канала.
-
Применение разработанного устройства позволяет формировать внутрипече-ночный порто-системный канал заданного направления.
-
Необходимо учитывать тип ворот печени при установке и дилатации баллон-катетера для предотвращения возможной травматизации внепеченочной части воротной вены.
-
Необходимо принимать во внимание тип цирроза печени и локализацию бифуркации воротной вены относительно срединной фиссуры для определения оптимальной точки пункции в воротной вене.
-
Все больные в послеоперационном периоде должны проходить плановые регулярные осмотры для своевременной диагностики дисфункции шунта. Им необходимо исследовать следующие показатели: линейную скорость кровотока в шунте, в
воротной и селезеночной венах, объемную скорость кровотока в стволе воротной вены, а также диаметры указанных сосудов.
7. Все больные с портальной гипертензией в послеоперационном периоде должны получать терапию, направленную на коррекцию печеночно-клеточной недостаточности и печеночной энцефалопатии.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Топографо-анатомические особенности воротной вены зависят от типов телосложения в норме, но при циррозе печени изменения портальной системы уже не коррелируют с типом телосложения.
-
Топографо-анатомические взаимоотношения воротной вены и правой печеночной вены позволяют создать внутрипеченочный порто-системный канал, который, будучи стентирован, обеспечивает длительную эффективную портальную декомпрессию у больных с портальной гипертензией цирротического генеза.
-
Использование специального инструментария (защищенного Патентом РФ) способствует созданию внутрипеченочного порто-системного шунта заданного хирургом направления, рассчитанного на основе анализа топографо-анатомических взаимоотношений воротной и правой печеночной вен, что обеспечивает оптимальные гемодинамические характеристики.
-
Селективная эмболизация левой желудочной вены, выполненная транспече-ночно через созданный в процессе процедуры TIPS/ТИПС канал, является важным дополнением порто-системного вмешательства, т.к. способствует снижению риска рецидива пищеводных кровотечений в случаях развившейся дисфункции шунта.
-
Операция TIPS/ТИПС является эффективным методом длительной портальной декомпрессии, который позволяет снизить давление в воротной вене у больных с суб- и декомпенсированными стадиями печеночной недостаточности, когда иные трансабдоминальные порто-системные шунтирующие операции, могут оказаться для пациента непереносимыми.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику хирургического отделения ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, ГБОУ ВПО ВолГМУ Минздрава России. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и студентами ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференциях, Российских и международных конгрессах и съездах: ХI съезде хирургов России (Волгоград, 2011); Пленуме Правления Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Геленджик, 2011); Пленуме правления Общества эндоскопических хирургов России (Ростов-на-Дону, 2012); II съезде Российского общества хирургов гастроэнтерологов (Геленджик, 2012); 66-й итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов (Ростов-на-Дону, 2012); III научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Ростов-на-Дону, 2012);
10-м Конгрессе Европейской гепато-панкреато-билиарной ассоциации (E-AHPBA, Сербия, Белград, 2013); III съезде хирургов Юга России с международным участием (Астрахань, 2013); V Международном молодежном медицинском конгрессе (Санкт-Петербург, 2013); XVII съезде Российского Общества Эндоскопических Хирургов (Москва, 2014).
Апробация диссертации проведена на заседании совместной конференции кафедр хирургических болезней №1, №2, ФПК и ППС, оперативной хирургии и топографической анатомии, научно-координационного совета РостГМУ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 31 научная печатная работа, из них 5 в рецензируемых изданиях, входящих в «Перечень изданий, рецензируемых ВАК», получено 2 Патента РФ на изобретение и полезную модель.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 191 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 78 рисунками, диаграммами, фотографиями. Библиографический указатель содержит 196 источников, включая 106 отечественных и 90 иностранных авторов.
Методы диагностики и лечения портальной гипертензии и ее осложнений
Цирроз печени (ЦП) – хроническое полиэтиологическое прогрессирующие заболевание с выраженными в различной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензией [37,87]. При ЦП возникают необратимые изменения печеночной ткани, являющиеся результатом длительного течения хронических заболеваний печени различной этиологии [39]. Основными морфологическими критериями ЦП служат некроз и апоптоз печеночных клеток, участки формирующегося фиброза и узлы регенераты, приводящие к изменению структуры печени [168,180]. Спектр клинических симптомов оказывается многообразным и включает как бессимптомные формы, так и формы заболевания, протекающие с тяжелым нарушением функции печени и жизнеугрожающими проявлениями, важнейшим из которых служит синдром портальной гипертензии (ПГ) с ее последствиями [39,47,99]. ЦП следует отличать от фиброза печени ее и рубцовых изменений [119,161]. Смертность от ЦП в Европе, по данным ВОЗ, за последние 20 лет возросла и достигла 10 на 100000 в Болгарии, Финляндии, Нидерландах, Норвегии и Англии [96,118]. В США за последние 15 лет смертность от ЦП и его осложнений увеличилась больше, чем от какого-либо другого заболевания, а общая смертность от него определяется как 14,8 на 100000 [194]. В Японии смертность от ЦП составляет 13,6 на 100000. В экономически развитых странах данное заболевание входит в число шести основных причин смерти у лиц в возрасте 35-64 лет. В США ЦП по частоте занимает 4-е место среди причин смерти у лиц старше 40 лет, в Германии 10-е место среди населения в целом [180]. Смертность от цирротических болезней печени имеет стойкую тенденцию к росту в последние годы [178].
Среди этиологических факторов большинство специалистов [12,37,92,96,180] выделяют следующие причины: 1. Вирусы гепатитов (B,C,D); 2. Алкоголь; 3. Метаболические нарушения (наследственный гемахроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность a1–антитрипсина, муковисцидоз, врожденные нарушения обмена углеводов); 4. Заболевания желчных путей (внепеченочная и внутрипеченочная обструкции желчных путей, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, холангиопатии у детей); 5. Нарушение венозного оттока крови из печени (синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь, тяжелая правожелудочковая сердечная недостоточность); 6. Лекарства, токсины, химикаты; 7. Иммунные нарушения (аутоиммунные нарушения, болезнь «трансплантат против хозяина»); 7. Разные причины (инфекции, саркоидоз, неалкогольный стеатогепатит, еюноилеальное шунтирование при ожирении, криптогенный цирроз).
В 1978 году ВОЗ была принята морфологическая классификация, основанная на минимуме критериев, согласно которой стали выделить мелкоузловую (микронодулярную), крупноузловую (макронодулярную), неполную септальную и смешанную формы [85]. Основное требование современной классификации циррозов, изложенное в номенклатуре и диагностических критериях болезней печени и итоговых рекомендациях Международной рабочей группы, поддержанных Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (1994) – это включение этиологической составляющей.
Клиническая картина ЦП зависит от группы манифестных форм, которые можно разделить на: активные и неактивные формы ЦП; компенсированные и декомпенсированные формы ЦП [119,180]. В 1964 году Child и Turcotte создали шкалу для оценки степени выраженности печеночно-клеточной недостаточности, применяемую к операционному пособию [123]. Авторы учитывали пять показателей, выбранных на основании клинического опыта: асцит, энцефалопатию, статус питания, уровень сывороточного билирубина и альбумина. По выраженности этих факторов пациентов разделили на три класса: A, B и C. Интерпретация строилась так: класс А – наилучший прогноз; класс B – умеренный; класс C- плохой прогноз выживаемости. В 1973 г. Pugh R. et al. [123] модифицировали описанную классификацию. Статус питания был заменен на протромбиновое время и каждой переменной величине присвоено цифровое значение от 1 до 3 баллов (Табл. 1).
Используя показатели этой шкалы, устанавливается тяжесть хронической печеночной недостаточности, что является важным этапом в прогнозировании риска операционного вмешательства и выживаемости больных.
ПГ цирротического генеза – один из ведущих синдромов, характерных для ЦП. Выделяют пресинусоидальную, синусоидальную, постсинусоидальную формы ПГ [171,186]. Пресинусоидальная форма характеризуется нормальным или сниженным заклиненном печеночном венозном давлении (ЗПВД). Синусоидальная форма – это форма, при которой ЗПВД выше или равняется портальному давлению. Постсинусоидальная форма, при которой имеется обструкция кровотока на уровне печеночных вен, сердца; ЗПВД резко повышено, портальное давление существенно не изменено. В круг патологических расстройств при ПГ вовлекается сосудистое русло всех органов брюшной полости [7]. При этом происходят существенные изменения не только в сосудистом русле органов пищеварительного тракта, но и в нервном аппарате тонкого и толстого кишечника [191]. В связи с этим патогенез ПГ целесообразно рассматривать без отрыва от природы свойственных ей осложнений. ПГ чаще всего проявляется пятью симптомами: острым пищеводно-желудочным кровотечением из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и кардии желудка, асцитом, порто-системной энцефалопатией, спонтанным бактериальным перитонитом, ГРС [68,74,134,178,181,187,192]. Наиболее опасное и нередко фатальное для больного осложнение - варикозные кровотечения [3,4,14].
Основные сосудистые коллекторы, в области которых чаще всего происходят такие геморрагии, располагаются в кардио-эзофагеальной зоне, а именно, в нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка. Именно здесь при ПГ формируется один из самых клинически значимых порто-кавальных анастомозов между корнями левой желудочной вены, непарной и полунепарной вен [23,49]. По результатам многих исследований величина портального давления в норме, как правило, не превышает 10 мм рт.ст. при портопеченочном градиенте давления около 7 мм рт.ст [16,21,25,81,144].
Другим осложнением ПГ является асцит, особенно напряженные его формы, когда пациент не способен выполнять повседневную физическую нагрузку и зачастую бывает прикован к постели. В патогенезе асцита принимают как местные, так и системные факторы [2,76]. К местным относятся повышение гидростатического давления в капиллярах брюшины, снижение онкотического давления вследствие гипоальбуминемии, несоответствие между количеством лимфы, вырабатываемой в печени и возможностями отводящих лимфатических капилляров [37,156,168]. При ПГ цирротического генеза лимфа выдавливается из синусоидов в пространство Диссе и при недостаточной пропускной способности отводящих лимфатических сосудов переходит непосредственно в брюшную полость [50,54,73].
Этапы операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС)
Вазопрессин и его синтетический аналог терлипрессин уменьшают градиент печеночного венозного давления (ГПВД), значительно увеличенный при ПГ, давление в варикозных узлах, снижает кровоток по непарной и полунепарной венам [144,154,186]. Несмотря на высокую эффективность данных препаратов, иногда они вызывают ишемические расстройства, особенно у больных с гиповолемическим шоком, нередко сопровождающим варикозные кровотечения, он противопоказан пациентам с сердечно-сосудистой патологией, в первую очередь с облитерирующими заболеваниями артерий, ишемической болезнью сердца [144].
Неселективные -адреноблокаторы (пропранолол, надолол) снижают давление в системе ВВ с определенной эффективностью [133,137,143]. Доказано, что их использование позволяет уменьшить порто-системный венозный градиент давления на 15-20% [144]. Прикладной аспект приведенных фактов заключался в том, что назначение препаратов данной фармакологической группы целесообразно в качестве средств профилактики варикозных кровотечений, но не лечения их [133].
Применение соматостатина в качестве лекарственного препарата, снижающего гипертензию в системе ВВ, было обосновано еще в конце 1970-х годов [153]. На сегодняшний день применяются синтетический аналог соматостатина – октреотид и его пролонгированные формы [172]. Благодаря своим достоинствам соматостатин и октреотид нашли широкое применение в лечении пищеводно-желудочных геморрагий, вызванных повышением давления в системе ВВ. Кроме того, не было установлено серьезных токсических эффектов при использовании соматостатина и его аналогов [153].
Общим недостатком использования фармакотерапии является частый рецидив варикозных кровотечений после ее отмены, наблюдаемый более чем в 50% случаев [107,111,120]. Несмотря на это, медикаментозные методы снижения портального давления должны рассматриваться как неотъемлемый компонент комплексного лечения пациентов с ПГ, особенно у тех больных, которым противопоказаны хирургические вмешательства. Применение механического способа гемостаза - зонда Сенгстакена-Блэкмора, считается достаточно эффективным и, в большинстве случаях, мероприятием первой линии. Известно, что данный метод имеет историю с 1950г., когда R. Sengstaken и A. Blakemore предложили, а затем впервые в клинике применили пищеводный зонд с 2 баллонами и 3 просветами [86]. Остановка острого варикозного кровотечения из вен пищевода отмечается в 70-80% случаев, что нельзя сказать о геморрагиях из вариксов желудка. Эффективность гемостаза при последних оценивается в 10-15% случаев [14,31,33,36]. Кроме того, после извлечения зонда в течение 5-7 суток возникает рецидив кровотечения в 27%-83% наблюдений. Несмотря на возможность достижения эффективного гемостаза, местное компрессионное лечение сопровождается различными осложнениями, такими, как эзофагит, язвы, пролежни пищевода, дыхательная и сердечная недостаточность [19,46].
Важная роль отводится эндоскопическим методам остановки кровотечений. В работе Ерамишанцева А.К. с соавт. (2006) проведен анализ результатов эндоскопического склерозирования ВРВ пищевода у 154 пациентов, остановка кровотечения достигнута у 62,3% больных, рецидив геморрагии – в 37% случаев, летальность составила 26,2%. По данным ряда авторов показатель выживаемости до 6 мес. составил 89.8%, до 1-2 лет - 83.1%, до 3- х лет 66,9%, до 4-х лет 65,2% [31,32,33]. Лигирование ВРВ пищевода отличается высокой эффективностью. При данном методе остановка кровотечения достигается в 90% случаев. Частота рецидивов является более низкой, чем при склерозирующей терапии и составляет 20 % в течение первого года [41,46,58]. Впервые лигирование ВРВ пищевода для остановки кровотечения применил Steigmann О. в 1986 [183]. На сегодняшний день эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода проводят с помощью многозарядного аппарата для лигирования, а также с помощью нейлоновой петли [57,58,59,75]. Использование этой методики позволяет остановить кровотечение у 80%-93% больных, поступивших с кровотечением из ВРВ пищевода.
Процедура лигирования пищеводных вариксов широко применяется и в профилактике кровотечений из ВРВ пищевода [59,75]. Однако при данной манипуляции не происходит облитерации подслизистых вен вне зон наложения латексных колец, что может явиться причиной раннего рецидива кровотечений после лигирования. Доля больных с рецидивом варикозного расширения вен увеличивается с 15,2% через 6 месяцев наблюдения до 42,8% спустя 1 год от начала лечения [67,75].
Несмотря на широкое распространение эндоскопических методов гемостаза в экстренных ситуациях и их достаточную эффективность, не следует забывать, что при этом не устраняется основная причина кровотечений, а именно- ПГ [4,5,29]. Данные вмешательства необходимо рассматривать как важный, но все же подготовительный этап лечения таких больных, с целью дальнейшего выполнения хирургической портальной декомпрессии.
История хирургии ПГ имеет точкой отсчета семидесятые годы XIX века [148]. Многие вопросы этого раздела хирургии остаются дискутабельными и по сей день, что обусловлено как характером и сложностью патологических процессов, вызывающих повышение давления в системе ВВ, так и особенностями клинических проявлений, которые зачастую носят жизнеугрожающий характер и нередко приводят пациента к гибели, несмотря на весь комплекс проводимых мероприятий [12,30].
Особенности внутрипеченочной ангиоархитектоники при портальной гипертензии цирротического генеза
При предположении о наличии тромбоза сосудов печени или при ослаблении ультразвукового сигнала на фоне значительных диффузных изменений печени для оценки проходимости сосудов использовался режим доплеровского картирования. Выявление УЗИ-признаков тромбоза ВВ, ее постфлеботромботической и кавернозной трансформаций являлось основанием для исключения этих пациентов из исследования. Следующим этапом производилось определение количественных показателей гемодинамики портальной системы (средняя линейная и объемная скорость кровотока в воротной и в селезночной венах).
У всех больных в предоперационном периоде было отмечено снижение линейной, объемной скоростей кровотока в ВВ, увеличение диаметров основного ствола воротной и селезеночной вен. Причем последняя приобретала извитой ход. Кровоток основного ствола ВВ был гепатофугальным у всех больных.
Результаты данной диагностической методики позволяют уже на этапе планирования порто-системного шунтирования моделировать будущие хирургические манипуляции по формированию внутрипеченочного канала (Рис. 5).
Данные исследования проводились на 64-х срезовом спиральном компьютерном томографе Brilliance CT 64 slice фирмы Philips Medical Systems, Германия. При ангиографическом усилении внутривенно болюсом вводились неионные рентген-контрастные препараты (Омнипак 350 в объеме 100 мл).
Рисунок 5. Больная С., 54 лет. Атрофический тип ЦП. Спиральная компьютерная томография в режиме ангиографии.
В клинической части работы ключевыми диагностическими методами определения топографо-анатомических взаимоотношений порто-кавальных сосудов считаем обратную мезентерико-портографию (непрямая портография) и селективную каваграфию, выполненные во фронтальной и сагиттальной плоскостях. С их помощью детально изучались метрические показатели и особенности строения системы ВВ и печеночных вен при ПГ цирротического генеза.
Больным обеих групп выполнялись контрольные диагностические инструментальные исследования для определения гемодинамических характеристик кровотока в стентированном порто-системном канале, в стволе воротной, селезеночных вен через 3 дня, 30 и 180 дней после операции.
Кроме того, всем пациентам через 3-6 месяцев выполнялась ЭГДС для визуального контроля степени варикозной трансформации вен пищевода и кардиального отдела желудка и косвенной оценки степени компенсации портального давления. Исследование выполнялось эндоскопом фирмы «Olympus» при помощи видеосистемы Exera II в комплектации CLV 180.
Статистическая обработка материалов проводилась с использованием пакета Statistica for Windows 6.0. Для оценки признаков, измеренных в количественных шкалах, применяли методы вариационной статистики с вычислением средних величин, ошибки репрезентативности, t критерия Стьюдента. Для характеристики распределения признаков, измеренных в номинальных и порядковых шкалах, использовали метод таблиц сопряженности с вычислением 2. Для количественных нормально распределенных признаков производилось вычисление среднего значения, среднеквадратического отклонения и ошибки средней. Величина ошибки средней в статистический отчет не включалась. Данные представлялись в виде: M±s, где М - среднее, s - стандартное (среднеквадратическое) отклонение. Указывался объем анализируемой подгруппы (n).
При однофакторном анализе для непрерывных величин применялся парный t-тест Стьюдента.
Качественные данные обобщались путем подсчета количества наблюдений каждой категории, вычисления доли наблюдений конкретной категории в исследуемой выборке и выражались в процентах (n (%)). Критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 5%. Выживаемость в группах оценивалась путем построения кривой Каплана-Мейера. 2.4 Этапы операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС) Техника трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования (TIPS/ТИПС) описана в многочисленных руководствах, разработана в 90-е годы и считается общепринятой [151,194]. Суть операции заключается в создании внутрипеченочного канала между правой печеночной веной и ветвью воротной вены с последующим его стентированием. Результатом становится эффективная портальная декомпрессия. Отдельные этапы вмешательства строго регламентированы и апробированы в течение более чем двух десятилетий, но выполнение манипуляций допускает импровизацию, зависящую от особенностей анатомических взаимоотношений сосудистых структур печени, характера патологического процесса, поражающего орган и определяющего плотность ее паренхимы.
Всем больным, подвергшимся операции TIPS/ТИПС, проводилась местная анестезия области пункции правой внутренней яремной вены раствором новокаина 0,5% - 5 мл, дополненная внутривенной седацией раствором сибазона 2% - 4 мл. В наших наблюдениях во всех случаях интраоперационно вводились наркотические анальгетики (раствор фентанила 2% - от 2 до 4 мл) на этапе баллонной дилатации портосистемного канала.
После анестезии кожи проводилась пункция правой внутренней яремной вены на середине расстояния между углом нижней челюсти и ключицы по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (Рис. 6).
При нахождении пункционной иглы во внутренней яремной вене, через указанную иглу вводился ангиографический проводник 0,035 и устанавливался в нижней полой вене (НПВ). По проводнику проводили интродьюсер 12,5 F, так, чтобы маркированная дистальная часть находилась в области устья нижней полой вены. По нему в супраренальный отдел НПВ проводился катетер 5-6 F, после чего вводили изогнутый катетер Rsch.
Результаты объективных и инструментальных методов исследований
Анализ клинических наблюдений в обеих изучаемых группах позволил определить наиболее частые клинические проявления заболевания, выявленные у пациентов с ПГ цирротического генеза.
Разработан алгоритм диагностической программы, включающий общие клинико-лабораторные исследования, а также специальные методы, применение которых направлено на определение метрических показателей сосудистой системы печени, топографо-анатомических взаимоотношений порто-кавального русла, характера кровотока в нем. Диагностический алгоритм, помимо общеклинических методик, включал выполнение УЗИ-ДГ системы ВВ, ЭГДС, СКТ-ангиографию печени и сосудистого русла, а при необходимости и 3D-реконструкцию изображения. УЗИ-ДГ системы ВВ позволило оценить метрические показатели ствола ВВ, его ветвей I порядка, печеночных, селезеночной и верхней брыжеечной вен, гемодинамические характеристики кровотока (линейная, объемная скорости), направление кровотока в стволе ВВ (гепатопетальный либо гепатофугальный), а также структуру паренхимы печени и косвенно судить о выраженности цирротического процесса.
Во всех исследуемых клинических случаях обеих групп наблюдения в предоперационном периоде было отмечено снижение линейной, объемной скоростей кровотока в ВВ, увеличение диаметров основного ствола воротной и селезеночной вен. У большинства больных кровоток в стволе ВВ был гепатофугальным. Результаты измерений гемодинамики в портальной системе у пациентов перед выполнением TIPS/ТИПС представлены в табл. 25.
Во всех случаях нами было отмечено увеличение диаметра как ВВ, так и селезеночной вен, что указывало на значительное повышение портального давления. Кроме этого, в ходе исследований визуализировались развитые порто-кавальные анастомозы. К таким гемодинамически значимым коллатеральным путям относили ВРВ пищевода и желудка, реканализованную пупочную вену с определяемым кровотоком и развитием порто-системных анастомозов в области передней брюшной стенки. При УЗИ-ДГ все параметры гемодинамики по сплено-портальному руслу у больных были статистически значимо (р 0,05) снижены в сравнении с нормой. Следующий этап исследований включал в себя определение размеров селезенки. Известно, что при ПГ цирротического генеза селезенка вмещает в себя до 1500 мл крови, являясь своего рода «расширительным бачком», тем самым участвует в перераспределении крови в портальной системе и регуляции портального давления [73]. Результаты представлены в табл. 26. Спленомегалия отмечена у 48 (96%) человек в первой группе и у 47 (94%) во второй. Пациенты со спленомегалией имели статистически большие размеры селезенки в сравнении с нормой. Характеризуя закономерное осложнение спленомегалии – гиперспленизм, можно отметить следующее: в первой – 43 человека (86,0%) и второй - 45 (90%) группах преобладали пациенты с явлениями гиперспленизма. У этих больных наблюдали снижение количества тромбоцитов как в виде изолированной тромбоцитопении, так и в сочетании с лейкопенией и эритропенией. Группы по степени выраженности гиперспленизма были сопоставимы (р 0,05).
У всех 100 пациентов диагностированы ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка различной степени выраженности. При этом у 76 (76,0%) больных в анамнезе были отмечены неоднократные кровотечения. В табл. 27 и на рис. 59 приведены результаты эндоскопических исследований в исследуемых группах.
Представленные данные наглядно демонстрируют диагностическую ценность ЭГДС в выявлении варикозно трансформированных вен пищевода и желудка, позволяют определить риск возникновения кровотечения. Кроме того, данное исследование позволяет выявить сопутствующую пищеводно-желудочную патологию в виде рефлюкс-эзофагита, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, усугубляющие тяжесть течения заболевания.
СКТ – ангиография проводилась пациентам, которым была необходима наглядная визуализация системы ВВ и ее притоков с целью определения индивидуальных анатомических особенностей сосудов верхнего этажа брюшной полости и внутрипеченочной ангиоархитектоники. Результаты данной диагностической методики позволяют уже на этапе планирования порто-системного шунтирования моделировать будущие хирургические манипуляции по формированию внутрипеченочного канала. Ниже приведено фото (рис. 62) КТ-ангиографии больного Е., 54 лет с ПГ цирротического генеза. На снимке визуализируются ВВ и ее ветви I порядков, а также правая печеночная вена. Он наглядно демонстрирует выраженное расширение сосудов системы ВВ.
На основании результатов, приведенных в табл. 28 можно говорить об отсутствии достоверных различий в группах в измерениях давлений в порто-системном русле (р 0,05). У всех больных давление в ВВ было достоверно выше в сравнении с нормой (р 0,01). При этом давление заклинивания в правой печеночной вене было нормальным или несколько выше нормы. Несколько завышенное от нормы давление в печеночной вене (достоверно от нормы не отличалось) можно объяснить выраженным цирротическим процессом в печени и, как следствие, формирование патологических внутрипеченочных порто-системных анастомозов, которые играют роль в сбросе портальной крови напрямую в печеночные вены, тем самым повышая давления в последних.
Данные показатели являются объективными критериями оценки степени выраженности ПГ и их измерение непосредственно после выполненного оперативного вмешательства позволяет судить об адекватности выполненного пособия.
![Диагностика и хирургическое лечение артериальной гипертензии надпочечникового генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4332/211955.png "Диагностика и хирургическое лечение артериальной гипертензии надпочечникового генеза [Электронный ресурс] Ильенко Михаил Валерьевич")
