Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОДХОДА И МЕТОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ ТОНКО-ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 10
1.1. Морфологические особенности различных отделов толстой кишки 10
1.2. Функциональные особенности правых отделов толстой кишки 18
1.3. Илеоасцендоанастомоз в плановой и неотложной хирургии 26
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 38
2.1. Анатомические методы исследования кровоснабжения толстой кишки 38
2.1.1. Препарирование и морфометрия 39
2.1.2. Посмертная рентгеноангиография тонкой и толстой кишок 43
2.1.3. Транскапиллярная инъекция интраорганного сосудистого русла 44
2.2. Клинические исследования 46
2.2.1. Общая характеристика больных 46
2.2.2. Прижизненные методы изучения кровоснабжения толстой кишки 48
2.3. Критерии эффективности лечения больных 49
2.4. Статистическая обработка результатов 50
ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА УСЛОВИЙ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО УГЛА, ВОСХОДЯЩЕЙ ОБОДОЧНОЙ И ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШОК 51
3.1. Морфометрия изучаемых отделов толстой кишки 51
3.2. Экстраорганные артерии и вены илеоцекального угла, восходящей ободочной и поперечной ободочной кишок. 54
3.2.1. Экстраорганные артерии илеоцекального угла 54
3.2.2. Экстраорганные артерии восходящей ободочной кишки 60
3.2.3. Сравнительная оценка экстраорганного кровоснабжения восходящей ободочной и поперечной ободочной кишок 67
3.2.4. Резюме . 70
3.3. Интраорганные сосуды восходящей ободочной и попе речной ободочной кишок 72
3.3.1. Оценка интраорганного кровоснабжения различных оболочек кишечной стенки восходящей ободочной кишки 72
3.3.2. Оценка интраорганного кровоснабжения различных оболочек кишечной стенки поперечной ободочной кишки 83
3.3.3. Резюме 86
3.4. Оценка гемомикроциркуляторного русла различных оболочек кишечной стенки восходящей ободочной и поперечной ободочной кишок 96
3.5. Общее резюме 98
ГЛАВА 4. ОПЕРАЦИЯ ИЛЕОАСЦЕНДОСТОМИИ В КЛИНИЧЕ
СКОЙ ПРАКТИКЕ 99
4.1. Клиническая характеристика больных 99
4.2. Клиническая оценка результатов наложения илеоасцен-доанастомоза 108
4.3. Показания к выполнению илеоасцендостомии 116
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 127
ВЫВОДЫ 133
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 136
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 138
- Морфологические особенности различных отделов толстой кишки
- Анатомические методы исследования кровоснабжения толстой кишки
- Морфометрия изучаемых отделов толстой кишки
- Клиническая оценка результатов наложения илеоасцен-доанастомоза
Введение к работе
В абдоминальной хирургии операции, связанные с резекцией терминального отдела подвздошной кишки, наиболее часто заканчивают наложением илеотрансверзоанастомоза, выключающего правую половину толстой кишки из процесса пищеварения. Это приводит к синдрому «слепого мешка», доставляющему пациенту большие страдания и в ряде случаев осложняющегося дилятационной перфорацией.
К настоящему времени клинико-физиологические особенности правых отделов толстой кишки изучены благодаря исследованиям, проводившимся в Военно-медицинской академии и других медицинских учреждениях. Это работы Е.А. Дыскина (1965); И.Х. Геворкяна (1969); A.M. Ганичкина (1970) и др. В указанных работах подчеркивается чрезвычайно важная роль этих отделов для нормальной работы кишечника. В частности, A.M. Ганичкин (1970) считает необходимым при проведении операций на ободочной кишке рассматривать ее правую половину, как самостоятельный отдел в анатомо-физиологическом и клиническом отношении.
При наложении обходного илеотрансверзоанастомоза из выключенного правого отдела ободочной кишки образуется слепой мешок, у больных наблюдаются стаз и постоянное всасывание продуктов распада кишечного содержимого, выраженная гипо- и диспротеинемия, развитие некротических язв, нарушение моторной функции кишечника, минерального обмена и другие патологические явления (Филиппович С.Н., 1968; Беюл Е.А., 1969; Бу-ценко В.Н., 1985 и др.). Слепые мешки, сдавливая соседние петли кишечника, могут вызывать кишечную непроходимость (Витебский Я.Д., Меремин-скийВ.А., 1979).
Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о целесообразности сохранения восходящей ободочной кишки. Достичь этого можно формированием илеоасцендоанастомоза. Возможность же наложения илеоасцен-доанастомоза изучена недостаточно и литературные данные по этому поводу
6 весьма скудны и противоречивы, и наиболее часто звучат рекомендации по выполнению илеотрансверзоанастомоза.
В свое время В.А. Оппель (1930) рекомендовал быть крайне осторожным при операциях в илеоцекальной области из опасения инфицирования операционного поля. В более позднее время Я.Д. Витебский (1982) высказал опасение за судьбу целостности швов анастомозов данной области из-за ферментативно - агрессивной среды в правой половине ободочной кишки. О.И. Виноградова (1967) отдает предпочтение илеотрансверзоанастомозу, считая, что восходящий отдел толстой кишки недостаточно хорошо кровоснабжается.
С другой стороны, имеется ряд публикаций об успешном наложении илеоасцендоанастомоза. В частности, К.И. Кульчицкий (1970) описывает шесть случаев успешного наложения илеоасцендоанастомоза. Семь операций с наложением илеоасцендоанастомоза с благополучным исходом приводит В.В. Сумин и Ф.С. Жижин (1986). Интересен факт операции на включение правой половины толстой кишки после наложения илеотрансверзоанастомоза, описанный А.Г. Земляным и А.И. Бугаевым (1980), В.Д. Федоровым и соавт. (1981), Г.И. Воробьевым (2002). В.И. Юхтин (1988) посвящает раздел резекции илеоцекального угла с формированием илеоасцендоанастомоза.
Таким образом, литературные данные о возможности формирования илеоасцендоанастомоза противоречивы, морфофункциональные особенности восходящего отдела ободочной кишки изучены недостаточно, что и побудило нас к данному исследованию.
Цель исследования:
Изучить кровоснабжение восходящей ободочной кишки в сравнительном аспекте с поперечной ободочной кишкой для выяснения возможности формирования илеоасцендоанастомоза с целью улучшения результатов хирургического лечения больных после резекции терминального отдела тонкой, слепой и начального отдела восходящей ободочной кишок.
Задачи исследования:
На анатомическом материале изучить особенности кровоснабжения восходящей ободочной кишки и провести сравнительный анализ с аналогичными сведениями, относительно поперечной ободочной кишки.
Обосновать необходимость и разработать показания к выполнению илеоасцендоанастомоза в клинической практике.
Проанализировать результаты выполнения операции илеоасцендо-стомии, дать клиническую оценку больным после этого вида операции.
Научная новизна:
В результате анатомических исследований установлено, что экстраорганное и интраорганное кровоснабжение восходящей ободочной кишки в сравнительном аспекте отличается от кровоснабжения поперечной ободочной кишки, но при этом не является худшим для наложения анастомоза с тонкой кишкой.
Определено понятие «питающей сосудистой петли», выявлены индивидуальные особенности строения сосудистого русла толстой кишки.
На клиническом материале, после изучения непосредственных и отдаленных результатов, подтверждена безопасность исполнения илеоасцендоанастомоза, показаны его преимущества перед илеотрансверзоанастомозом.
Разработаны показания к выполнению илеоасцендоанастомоза, предложены критерии оценки кровоснабжения восходящего отдела ободочной кишки.
Практическое значение работы:
Полученные в результате исследования данные позволяют рекомендовать более благоприятный в функциональном отношении илеоасцендоана-стомоз взамен илеотрансверзоанастомоза в случае обширной резекции тонкой кишки с ее терминальным отделом, резекции илеоцекального угла или слепой кишки по поводу различной патологии указанной области, а так же в случаях невозможности по техническим причинам выполнить илеотрансвер-зоанастомоз.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность и могут быть использованы при выполнении оперативного вмешательства на ди> тальных отделах тонкой и проксимальном отделе толстой кишки.
Основные положения, выносимые на защиту:
Архитектоника экстраорганных кровеносных сосудов, а также архитектоника и строение интраорганных артериальных сосудов восходящего отдела ободочной кишки значительно отличаются от таковых у поперечной ободочной кишки, в то время как гемомикроциркуляторное русло этих отделов толстой кишки существенных различий не имеет.
Важность сохранения восходящего участка ободочной кишки, ответственного за завершение процессов пищеварения, диктует необходимость изыскания новых способов формирования тонко-толстокишечных анастомозов. Анатомические особенности кровоснабжения восходящего отдела ободочной кишки позволяют применять илеоасцендоанастомоз.
При заболеваниях и повреждениях илеоцекального отдела кишечника, в отличие от традиционно применяемого илеотрансверзоанастомоза, илеоасцендоанастомоз следует рассматривать как более целесообразный, так как он обеспечивает сохранение нормальной физиологической функции восходящего отдела толстой кишки.
Реализация результатов работы:
Основные положения диссертации доложены на межкафедральном совещании в составе кафедр военно-морской и общей хирургии, хирургии усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии и общей хирургии Военно-медицинской академии.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины», по- священной 285-летию 1 ВМКГ (Санкт-Петербург, 2000), научных конференциях слушателей факультета подготовки руководящего медицинского состава Военно-медицинской академии (СПб, 2001,2002).
Результаты работы используются в учебном и лечебном процессе кафедры военно-морской и общей хирургии Военно-медицинской академии, хирургических отделениях 1 Военно-морского клинического госпиталя. Научные материалы об операции илеоасцендостомии включены в лекционный курс и программу практических занятий кафедры для слушателей факультета руководящего медицинского состава и клинических ординаторов Военно-медицинской академии. Опубликованы тезисы в сборнике докладов VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2003). Статья на тему исследования в журнал «Вестник хирургии им. И.И. Грекова» подписана в печать.
Структура и объем работы:
Диссертация изложена на 157страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 209 названий работ, из них 169 отечественных и 40 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 38 рисунками.
Морфологические особенности различных отделов толстой кишки
Илеоцекальный отдел кишечника проходит сложный путь эмбрионального развития. Е. Perncopf (1928, 1943) описал пять его стадий, от зачатка слепой кишки до формирования илеоцекального угла и червеобразного отростка.
Илеоцекальный клапан был открыт Varol (1573), хотя позднее описан Bauhin (1605) и назван его именем. Илеоцекальный запирательный аппарат является сложным и до настоящего времени еще недостаточно изученным образованием. В свое время данную проблему изучали Н.Ф. Миллер (1885), Н.П. Гундобин (1891), В.Н. Розанов, И.В. Юрасов (1927), Ф.И. Валькер (1930), А. Хонду (1936), Х.И. Фельдман (1960), Я.Д. Витебский, Н.Н. Сульдина (1968) и другие.
Дифференцировка всех отделов кишки идет параллельно. Н.К. Corning (1944) указывает, что все процессы, ведущие к созданию топографических отношений брюшных внутренностей можно разделить по времени их развития на три стадии: первая - удлинение кишечника, вторая -перемещение отдельных участков кишечника, третья - отдельные части кишечника прикрепляются к дорсальной стенке брюшной полости, благодаря вторичному (!) сращению их перитонеального покрова. В связи с этим тезис об отсутствии брюшины на задней стенке органов лежащих мезоперитонеально, а также обусловленное этим худшее их кровоснабжение, следует признать сомнительным.
О.Г. Шиман и В.М. Минц (1902) при исследовании 500 детских трупов поровну нашли фиксированными слепую и восходящую, или слепая и начало восходящей оказались подвижными и покрытыми брюшиной со всех сторон. Эмбриональный процесс вращения средней кишки (из которой впоследствии образуется кишечный тракт, начиная от двенадцатиперстной кишки до средней трети поперечной ободочной кишки) и сращения ее брыжейки с задней брюшной стенкой начинается с 5 недели внутриутробного развития. Завершается поворот средней кишки прикреплением брыжейки восходящей ободочной и нисходящей ободочной кишок к задней стенке брюшины от начала верхней брыжеечной артерии по направлению к слепой кишке, образуя корень брыжейки. Брыжейка поперечной ободочной кишки соединяется с поверхностью большого сальника, образуя желудочно-ободочную связку (Тошовский В., Вихитил О., 1957;ПэттенБ,М, 1959).
Ф.И. Валькер (1931) в «Курсе оперативной хирургии» приводит резекцию илеоцекального угла с формированием либо илеоасцендоанастомоза, либо илеотрансверзоанастомоза. Каких-либо преимуществ одного анастомоза перед другим не раскрывается и, главное, не противопоставляется один вид анастомоза по отношению к другому. Показанием для резекции служат инвагинация, заворот, туберкулез, доброкачественные опухоли терминального отдела подвздошной кишки, слепой и восходящей кишки. В анатомо-топографическом очерке ссылок на более худшее кровоснабжение восходящей ободочной кишки автор не делает, об каких-либо особенностях кровоснабжения восходящей кишки не упоминается, в тоже время по Treves (1885) в 36% клинических наблюдений встречается брыжейка восходящей ободочной кишки.
Анатомические методы исследования кровоснабжения толстой кишки
Объектом анатомических исследований служили нефиксированные трупы взрослых людей обоего пола, а также органокомплексы илеоцекальной области и правой половины ободочной кишки извлеченные с сохранением необходимого участка брюшного отдела аорты, включающего места отхож-дения верхней и нижней брыжеечной артерии, а так же чревного ствола, без нарушения целостности внутренних органов. Всего для исследования в нашей работе использовано 19 органокомплексов.
Для изучения строения кровеносного русла тонкой и толстой кишок в норме нами использовались посмертные методы исследования: препарирование, морфометрия, рентгеноангиография, гистологические методики, апробированные и широко используемые на кафедре нормальной анатомии ВМедА.
В зависимости от уровня изучения материала все использованные методы можно разделить на две группы: макроскопические и макро-микроскопические.
Макроскопические методы использовались для изучения архитектоники и для проведения морфометрических измерений экстраорганных сосудов терминального отдела подвздошной кишки, правой половины и іюперечного отдела толстой кишки. Они включали в себя:
а) препарирование и морфометрию;
б) посмертную рентгенографию артерий и вен толстой кишки после
инъекции их рентгеноконтрастными массами.
Для измерения макропрепаратов использовались штангенциркуль, измерительная линейка, курвиметр. Полученные количественные данные подвергались обработке статистическими методами. Ниже приводятся особенности проведения исследований.
Морфометрия изучаемых отделов толстой кишки
Принимая во внимание поставленную цель, мы вынуждены были получить самостоятельные данные, касающиеся строения экстраорганного и интраорганного сосудистого русла в зоне восходящего и поперечного отделов толстой кишки человека.
Восходящим отделом толстой кишки или восходящей ободочной кишкой (colon ascendens) принято называть участок кишки, лежащий между слепой кишкой и печеночным изгибом толстой кишки, располагающийся ме-зоперитонеально. Мы измеряли ее от верхнего края подвздошной кишки, в месте ее впадения в слепую, до начала печеночного изгиба ободочной кишки по медиальному краю (рис. 1).
На исследованных комплексах ее размер колебался от 11 до 20 см (в среднем 14,6+0,8 см). Длина окружности кишки составляла от 6,5 до 14,2 см (LoKp.cp. = 10,4+0,3 см). Средний диаметр кишки равнялся 3,3+0,3 см.
Поперечная ободочная кишка (colon transversum) это участок ободочной кишки лежащий между ее печеночным и селезеночным изгибами (рис. 2). Располагается она практически постоянно интраперитонеально, крайне редко встречаются варианты мезоперитонеального расположения поперечной ободочной кишки, но в наших наблюдениях такого не встретилось. Измерение производилось от внутренних поверхностей печеночного и селезеночного углов ободочной кишки по брыжеечному краю.
На исследованных комплексах размер поперечной ободочной кишки колебался от 34 до 46 см (в среднем 38,4+1,1 см). Длина окружности кишки составляла от 8,3 см до 13,5 см (L0Kpxp = 9,3+0,2 см). Средний диаметр кишки равнялся 3,0+0,4 см.
class4 ОПЕРАЦИЯ ИЛЕОАСЦЕНДОСТОМИИ В КЛИНИЧЕ
СКОЙ ПРАКТИКЕ class4
Клиническая оценка результатов наложения илеоасцен-доанастомоза
Предоперационный период в среднем составил около 14 суток, что было обусловлено необходимостью подготовки больных к операции, восполнения кровопотери, коррекции белковой недостаточности и сахарного диабета, лечения обострений сердечно-сосудистых и других фоновых заболеваний.
Примечательно, что несмотря на пожилой и старческий возраст пациентов, наличие большого количества фоновых заболеваний, несостоятельности швов анастомоза мы не наблюдали ни в одном из случаев. Возможное влияние оперативного вмешательства на моторную функцию кишечника в послеоперационном периоде выявлено только у одного больного, у которого отмечался необильный жидкий стул до 3 - 4 раз в течение 2 дней, который вскоре нормализовался. Это не сказалось на водно-электролитном балансе и какой либо коррекции не требовало. Функция кишечника у этих больных восстанавливалась к 3 - 5 суткам, швы снимались на 10 - 12 сутки.
Послеоперационные осложнения были таковы: нагноение послеоперационной раны - 2, межкишечный абсцесс - 1, эвентрация - 1, пневмония - 1. Это наложило свой отпечаток на продолжительность лечения и, соответственно, нахождения в стационаре.
Приводим клиническое наблюдение. История болезни № 5898 больного Е., 86 лет, который поступил в клинику 11.09.2000 по поводу резкой слабости, бледности кожных покровов, одышки при незначительных физических нагрузках. Ухудшение состояния отмечает около недели назад, когда наросла слабость, возникло коллаптоидное состояние с кратковременной потерей сознания. Затем, со слов больного, был обильный черный стул. С течением времени самочувствие не улучшалось, сохранялось выраженная слабость. Повторения мелены не было. При поступлении больной пониженного питания, ослаблен, выраженная бледность кожных покровов, аппетит отсутствует. Артериальное давление 90/50 мм. рт. ст. Пальпаторно заподозрено наличие опухолевидного образования в правой подвздошной области. При ректальном исследовании признаков кровотечения не выявлено, кал обычного цвета.
В анамнезе: страдает анемией на протяжении 2 лет; инфаркт миокарда в 1986 году; гипертоническая болезнь около 20 лет; в течение 5-6 лет неоднократные периодические приступы болей в правом подреберье (до 2-3 раз в год), связанные с погрешностью в диете и обусловленные обострением калькулезного холецистита, по поводу которого проводилось стационарное консервативное лечение. От оперативного лечения калькулезного холецистита больной воздерживался в виду плохого общего самочувствия. В 1994 г перенес операцию по поводу глаукомы правого глаза.
Предварительный диагноз: анемия тяжелой степени смешанного генеза (железо и В12 - дефицитная).
Ввиду тяжелого общего состояния (гемоглобин - 36 г/л, гематокрит -18) пациент помещен в реанимационное отделение, где производилась стабилизация витальных функций, выполнение гемо-, плазмотрансфузий. При рентгенологическом исследовании больного вьывлена опухоль слепой кишки 7 х 6 х 5 см с признаками распада, которая концентрически суживает ее просвет. Другие инструментальные исследования не проводились из-за тяжелого общего состояния больного.
![Применение региональной дистанционной ультразвуковой санации в комплексе лечения больных с гнойными ранами (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4384/200234.png "Применение региональной дистанционной ультразвуковой санации в комплексе лечения больных с гнойными ранами (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Гурвич Борис Леонидович")