Применение региональной дистанционной ультразвуковой санации в комплексе лечения больных с гнойными ранами (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Гурвич Борис Леонидович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 11

1.1. Современные направления лечения гнойных ран . 11

Глава 2. Материал и методы исследований 33

2.1. Общая характеристика объектов и методов исследования . 33

2.2. Техническое обеспечение региональной дистанционной ультразвуковой санации 3 6

2.3. Методы проведения экспериментальных исследований 44

2.4. Характеристика.клинических групп больных 4 6

Глава 3. Экспериментальное обоснование применения региональной дистанционной ультразвуковой санации при лечении гнойных ран 50

3.1. Изучение эффективности применения дистанционной ультразвуковой санации при лечении гнойных ран 50

Глава 4. Клиническое применение дистанционной ультразвуковой санации в комплексе лечения гнойных ран 55

4.1. Изучение эффективности применения дистанционной ультразвуковой санации при лечении гнойных ран 55

Заключение 61

Выводы 7 4

Практические рекомендации 7 4

Список литературы 7 6

• Современные направления лечения гнойных ран
• Техническое обеспечение региональной дистанционной ультразвуковой санации
• Изучение эффективности применения дистанционной ультразвуковой санации при лечении гнойных ран
• Изучение эффективности применения дистанционной ультразвуковой санации при лечении гнойных ран

Введение к работе

Актуальность темы. Лечение больных с различными видами ран, профилактика раневой инфекции до настоящего времени продолжают оставаться одними из наиболее актуальных проблем хирургии (В.С.Савельев и соавт., 1976; И.А.Ерюхин, 2003; Н.Н.Каншин, 1989; А.П.Колесов и соавт., 1989; Э.В.Луцевич и соавт., 1990; С.А.Шляпников, 2003; Bowler P.G. et al., 2001; Klowski M. et. al., 1992). Число пациентов с указанной патологией не имеет тенденции к уменьшению, что обусловлено высоким уровнем бытового и производственного травматизмом (П.Г.Брюсов, 1996; Н.А.Ефименко и соавт. 2004; М.И.Кузин, Б.М.Костюченок, 1990; А.В.Лебедев и соавт., 2004; Н.Н.Малиновский и соавт., 1997; А.М.Светухин и соавт., 1999; В.И.Стручков и соавт., 1991; Martin G.S., 2001).

Значительные сложности возникают при лечении раневого процесса, протекающего на фоне снижения иммуно-биологической резистентности организма, наличии тяжелой сопутствующей патологии: сахарного диабета, туберкулеза, наркомании и др. (Ж.Н.Кокоулина, 1998; Е.В.Кулешов, 1983; В.Д.Федоров и соавт., 1991).

Существенный прогресс в лечении ран связан

с внедрением в клиническую практику высокоэф-

фективных лекарственных препаратов общего и местного действия, а также различных инструментальных методов санации раневой поверхности: лазерных, плазменных, вакуумных, криовоздейст-вий; радиохирургйческих, гидропрессивных технологий; ультразвуковой кавитации; обработок ран пульсирующей струей антисептика и др. (Г.З.Бакиров и соавт., 2006; С.М.Баженов и со-авт., 1997; В.Б.Белобородов, 2003; Б.М.Костюченок и соавт., 1990; В.И.Булынин и соавт., 1998; Е.А.Войновский и соавт., 2004; Ганиева Ю.Р. и соавт., 2006; Ю.А.Давыдов и соавт., 1988; В.В.Дарвин и соавт., 2 006; Е.А.Егорова и соавт., 2004; В.С.Земсков и соавт., 1988; П.И.Кошелев, 2005; А.Т.Михайлов и соавт., 2 004; Османов Э.Г. и соавт., 2006; Ю.А.Пархисенко и соавт., 2001; И.Г.Перегудов и соавт., 1989; O.K.Скобелкин, 1983; В.И.Стручков, 1981; Figueroa-Damian R. et al., 1992; Lickhaupt H., 1993; Mazshall J.С. et al., 2001; Mundy L.M. et al., 2000; Oberholzer A. et al., 2002).

В тоже время, возможности совершенствования методов лечения раневого процесса еще не исчерпаны и, в первую очередь, это касается повышения эффективности очищение раневой поверхности от гнойно-некротических тканей и микробных тел, а также . стимуляции регенераторных процессор,

что диктует необходимость продолжения исследований в указанном направлении.

Цель исследования.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с гнойными ранами мягких тканей путем дополнения комплексной программы лечебных мероприятий методом региональной дистанционной ультразвуковой санации.

Задачи исследования:

1. Разработать метод региональной дистанци
онной ультразвуковой санации, предназначенный

для использования в комплексе лечения больных с гнойными ранами.

2. Изучить в эксперименте эффективность применения метода региональной дистанционной ультразвуковой санации.

3. Определить показания и противопоказания для использования метода региональной дистанционной ультразвуковой санации в клинической практике.

4. Отработать методики клинического применения разработанного метода.

5. Обосновать эффективность применения метода региональной дистанционной ультразвуковой санации у больных с гнойными ранами мягких тканей различной этиологии и локализации.

Научная новизна.

Разработан метод региональной дистанционной ультразвуковой санации, предназначенный для использования в комплексе лечения больных с бактериально загрязненными, инфицированными и гнойными ранами.

Разработаны оригинальные устройства для проведения региональной дистанционной ультразвуковой санации ран.

В эксперименте изучены динамика и особенности течения раневого процесса при использовании региональной дистанционной ультразвуковой санации.

Отработаны методики клинического применения региональной дистанционной ультразвуковой санации; определены показания к применению разработанного метода.

Изучена эффективность применения региональ-ной дистанционной ультразвуковой санации в комплексе лечения больных с гнойными ранами мягких тканей различной этиологии и локализации.

Реализация результатов работы.

Разработанный метод региональной дистанционной ультразвуковой санации внедрен в клиническую практику Воронежской городской клинической больницы №2 имени К.В.Федяевского, Каширской Центральной районной больницы Воронежской об-

ласти, Покровской Центральной районной больницы Орловской области.

Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

По теме диссертации опубликовано работ, из них - в центральной печати; получены 4 удостоверения на рационализаторские предложения, подготовлены методические рекомендации. Результаты работы отмечены золотой медалью на межрегио- нальной выставке «Здравоохранение» (Воронеж, 2006) .

Основные положения^ работы доложены на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых: «Новые технологии в биологии и медицине» (Воронеж, 2004); межрегиональной конференции молодых ученых: «Инновационные технологии в медицине» (Воронеж, 2005)'; межрегиональной конференции молодых ученых с международным участием: «Современное состояние и перспективы развития медицины» (Воронеж, 2 006); конференции молодых ученых: «Актуальные проблемы хирургии и стоматологии» в рамках 21-й межрегиональной выставки «Здравоохранение» (Воро-

неж, 2006); научно-практической конференции,

посвященной 180-летию городской клинической

больницы №2 имени К.В.Федяевского» (Воронеж,
2006).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; главы, посвященной материалам и методам исследования; двух глав собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка литературы. Указатель литературы включает 2 69 источника, в том числе 202 отечественных и 67 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 2 таблицами и 7 рисунками.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение региональной дистанционной
ультразвуковой санации у лабораторных животных
с гнойными ранами способствует ускорению сроков
очищения ран от гнойно-некротических тканей и
микробных тел, стимуляции регенераторных про
цессов.

2. Метод региональной дистанционной ультра-,
звуковой санации является высокоэффективным и
безопасным в комплексной программе лечебных ме
роприятий у больных с гнойными ранами мягких
тканей.

3. Включение метода региональной дистанционной ультразвуковой санации в комплексную программу лечения пациентов с гнойными ранами мягких тканей способствует более быстрому и качественному очищению раневой поверхности от гнойно-некротических тканей и микробных тел, что в совокупности позволяет сократить сроки лечения и реабилитации данного контингента больных.

Современные направления лечения гнойных ран

Основной целью лечения ран является восстановление первоначальной формы и функции поврежденных органов и тканей по возможности в кратчайшие сроки.

Ведение больных с раневым процессом, согласно современным принципам, основано на реализации многокомпонентной программы лечебных мероприятий, включающей хирургическую санацию, местное и общее медикаментозное лечение и др. /П.Г.Брюсов, Э.А.Нечаев, 1996; В.К.Гостищев, 1996; И.А.Ерюхин, 1989; М.И.Кузин, Б.М.Костюченок, 1990; В.И.Стручков и соавт., 1991; A.M.Чернух, 1979 и др./.

Успешному проведению комплекса лечебных мероприятий способствуют обеспечение покоя поврежденной области, предотвращение вторичного инфицирования, качественное удаление первично попавших в рану возбудителей инфекции, обеспечение адекватного белкового питания.

Основная роль в лечении ран принадлежит хирургическому методу, который может включать первичную или вторичную хирургическую обработку раны или гнойного очага со вскрытием всех «карманов» и затеков/ активное или пассивное дренирование раны; закрытие раневой поверхности с помощью первичных, первично-отсроченных, ранних или поздних вторичных швов, кожной пластики и др.

Активная радикальная хирургическая обработка является основополагающим принципом лечения гнойной раны любого происхождения: первичной, образовавшейся после вскрытия гнойного очага или вторичной, возникшей после нагноения травматической или операционной раны /Е.П.Безутлая и соавт., 1995; В.К.Гостищев, 1996; М.И.Кузин, Б.М.Костюченок, 1990; Б.М.Газетов, А.П.Калинин, 1991; А.Л.Любинецкий, 198 6; М.Н.Махкамова и соавт., 1996; А.М.Светухин, 1993; Д.Ю.Харитонов, 1997; Jacobson S. et al., 1976/.

Показанием к проведению первичной хирургической обработки является наличие глубокой случайной раны, если отсутствуют признаки ее инфицирования, а с момента получения до поступления в стационар прошло не более 24 часов. Профилактическое назначение антибиотиков позволяет увеличить указанный срок до 4 8 часов, однако, во всех случаях хирург должен руководствоваться клинической картиной, так как известны случаи, когда инфекция начинает бурно развиваться раньше 12 часов от момента бактериального загрязнения /М.И.Кузин, Б.М.Костюченок, 1990/.первичной хирургической обработке не подлежат следующие виды ран: поверхностные раны и ссадины; множественные поверхностные колотые, резаные раны без признаков кровотечения; небольшие раны с расхождением краев менее 10 мм; мелкие множественные раны без повреждения глубоко расположен-, ных тканей (дробовое ранение и др.); сквозные пулевые ранения мягких тканей, имеющие точечное входное и выходное отверстия, без гематом /П.Г. Брюсов, 1996/.

Во всех случаях, когда нет соответствующих показаний или технической возможности выполнения первичной хирургической обработки существенно уменьшить количество бактерий позволяет туалет раны. Указанная манипуляция выполняется также при оказании первой врачебной помощи и каждой перевязке. Туалет раны предусматривает очищение кожи вокруг раны и санацию самой раневой поверхности, заключающуюся в удалении свободно лежащих некротических тканей и инородных тел, промывании раны растворами антисептиков.

Хирургическая обработка инфицированной раны (гнойного очага) преследует следующие основные цели: удаление нежизнеспособных тканей, содержащих массу высоковирулентных микроорганизмов и являющихся хорошей питательной средой; обеспечение условий для полноценного оттока раневого отделяемого, эвакуации токсинов, продуктов тканевого распада и, тем самым, снижения общей интоксикации организма; создание предпосылок для благоприятного течения воспалительного процесса; снижение гипергидратации и ацидоза, нормализацию метаболизма тканей /Г.Н.Берченко и со-авт., 1986; В.И.Логинов и соавт., 2003; А.Л.Любенецкий и соавт., 1990; С.В.Олейник и соавт., 1989; И.М.Перцев и соавт., 1990; В.Г.Петров и соавт., 1986; А.В.Плаксин, 1991; В.П.Сажин и соавт., 2003; Д.С.Саркисов и соавт., 1990; А.М.Светухин и соавт., 1986; В.К.Сологуб, 1990; К.М.Фенчин, 1979; В.Ф.Яговкин, Е.Ф.Зебзеев, 1984; Phillips L.G. et al., 1989; Peacock E., 1976; Ogrill D., 1988; Reilly J., 2002/.

Техническое обеспечение региональной дистанционной ультразвуковой санации

Настоящая работа включает два блока исследований: экспериментальный и клинический.

При проведении экспериментального раздела исследований изучали эффективность применения метода региональной дистанционной ультразвуковой санации при лечении ран.

Опыты проведены на .12 беспородных собаках обоего пола массой 9-11 кг. Каждой собаке воспроизводили по одной ране, используя модифицированную методику И.А.Сыченникова. Лечение ран начинали после появления достоверных признаков нагноения, (4-е сутки от момента бактериального загрязнения раны). Животные были разделены на две группы - опытную и контрольную. Лечение ран в контрольной группе животных заключалось в снятии адаптационных швов и промывании раневой полости раствором гипохлорита натрия один раз в сутки с последующим наложением асептической повязки. В опытной группе после снятия адаптационных швов обработка раневой полости осуществлялась с использованием разработанного метода региональной дистанционной ультразвуковой санации. Указанную санацию проводили один раз в сутки. Длительность процедуры - 10 минут. Частота акустических колебаний излучателя составляла 110±6 кГц. В качестве акустической среды использовали раствор гипохлорита натрия.

Эффективность применения региональной дистанционной ультразвуковой санации при лечении гнойно-воспалительного процесса в эксперименте оценивали с помощью следующих методов исследования: клинических (сроки нормализации общего состояния животных; сроки стихания воспалительных явлений в ране, появления грануляций, эпи-телизации ран), динамического наблюдения- за размерами ран, электротермометрического, бактериологического, бактериоскопического, цитологического.

В клиническом блоке исследований нализиро-ваны результаты лечения 112 больных с гнойными ранами мягких тканей в возрасте от 17 до 82 лет (средний возраст - 4 4,7 лет), которые находились на лечении в городской клинической больнице №2 им. К. В. Федяевского в период с 2004 по 2006 гг. Мужчин было 77 (68,8%), женщин -35 (31,3%).

Контрольную группу составили 52 пациента, получавших общепринятое местное лечение, которое включало хирургическую обработку гнойного очага, применение в I фазе течения раневого-процесса раствора гипохлорита натрия, кварце вого облучения ран; во II фазе - мазевых препаратов местного действия, улучшающих регенерацию .

Основную группу составили 60 больных, комплексная программа лечебных мероприятий у которых была дополнена применением метода дистанционной ультразвуковой санации.

В качестве антисептического средства использовали раствор гипохлорита натрия.

Данный метод применяли в первые 3-5 суток от начала лечения, ориентируясь на местные и общие признаки течения раневого процесса, данные бактериологического исследования. Частота сеансов составляла один-два в сутки.

Общая терапия была одинаковой в обеих группах больных-и включала адекватное назначение антибиотиков с учетом чувствительности их к выделенной микрофлоре, общеукрепляющее лечение, по показаниям, детоксикационную терапию. Изучение эффективности дистанционной ультразвуковой санации проводили с помощью следующих методов исследования: общеклинических; бактериологического; бактериоскопического; цитологического; математического. Общеклинические методы исследования включали оценку следующих параметров: общее состояние больного, показатели гемодинамики; температура тела; динамика изменений морфологического анализа крови и лейкоцитарного индекса интоксикации, местные проявления раневого процесса - гиперемия, отечность и инфильтрация тканей в области раны, количество и характер отделяемого; сроки заживления раны.

Полученные при экспериментальных и клинических исследованиях цифровые данные приведены в соответствие с Международной системой СИ. Математическая обработка и анализ полученных результатов проведены методом вариационной статистики. Достоверность различий оценивали по критериям Стъюдента .

Изучение эффективности применения дистанционной ультразвуковой санации при лечении гнойных ран

При проведении экспериментального блока исследований были получены следующие данные.

При макроскопической оценке динамики течения раневого процесса отмечено, что спустя одни сутки после моделирования ран появлялись признаки умеренно выраженного воспаления: края ран уплотнены, отечны, гиперемированы, болезненны при пальпации околораневой области. В последующие двое суток отек и гиперемия имели тенденцию к прогрессированию, к третьим суткам во всех ранах появлялся обильный гнойный экссудат; изменялось общее состояние животных: отмечались вялость, заторможенность, снижение аппетита.

В опытной группе нормализация общего состояния животных наблюдалась к 2,4+0,5 суткам от начала лечения: они становились более активными и к третьим суткам практически не отличались от здоровых особей; в то время как у животных контрольной группы нормализация общего состояния отмечалась в более поздние сроки, к 5,4±0,6 суткам от начала лечения.

К 3,0±0,4 суткам от начала лечения опытные раны практически полностью очищались от гнойно-некротических тканей, выраженность местно-воспалительных явлений уменьшалась; исчезали гиперемия, отек тканей; отмечался рост грануляционной ткани. К четвертым-пятым суткам от начала лечения имелся выраженный рост грануляционной ткани, определялась краевая зпителизация ран. В контрольных ранах на четвертые-пятые сутки от начала лечения воспалительные явления были значительно более выражены, имелось умеренное гнойное отделяемое, дно ран оставалось покрытым гнойно-некротическими массами. К 10,7±0,2 суткам в опытных ранах наступала полная зпителизация. Каких-либо осложнений и летальных исходов не было.

В контрольных ранах указанные сроки (10-11-е сутки от начала лечения) характеризовались исчезновением воспалительных явлений, очищением раневых поверхностей, появлением вялых, бледно-розовых грануляций. Заживление ран животных контрольной группы происходило на 15,2±0,9 сутки. В двух случаях отмечались осложнения в виде распространения гнойно-воспалительного процесса с формированием флегмон бедра. Летальных исходов не было.

При проведении бактериологических исследований были получены следующие данные (рис. 5) . Изучена динамика температуры кожи в околораневой зоне в сравнении с симметричными областями. В ранах опытной группы животных наблюдалось повышение температуры в околораневых зонах на 0,7-0,8С по сравнению с симметричной областью, в то время как в контрольной группе животных разница температурной реакции достигала 1,б-1,7С. Разница температур, которая существовала между тканями околораневых зон и симметричных областей, постепенно исчезала после стихания воспалительных явлений в ранах и наступления эпителизации. Если в ранах контрольной группы животных исчезновение разницы температуры околораневых зон в сравнении с симметричными областями происходило к 14,6+0,5 суткам от момента бактериального загрязнения ран, то в ранах опытной группы животных, леченных с использованием разработанного метода, указанный срок сократился и составил 10,2+0,3 суток.

Таким образом, на основании проведенных экспериментальных исследований можно сделать вывод о положительном влиянии дистанционной ультразвуковой санации на течение раневого процесса, заключающемся в достоверном сокращении сроков очищения раны от гнойно-некротических тканей, ускорении процессов образования грануляционной ткани и зпителизации.

Изучение эффективности применения дистанционной ультразвуковой санации при лечении гнойных ран

Применение дистанционной ультразвуковой санации направлено на очищение раневой поверхности и стимуляцию, регенераторных процессов преимущественно в 1-й фазе течения раневого процесса.

В клинической практике мы использовали классификацию раневого процесса, предложенную М.И.Кузиным (1977). Данная классификация включает в себя 3 фазы: I - фазу воспаления; II - фазу регенерации, образования и созре вания грануляций; III - фазу реорганизация рубца и эпителиза ции. При проведении клинической апробации дистанционной ультразвуковой санации были получены следующие результаты. При проведении клинической апробации метода дистанционной ультразвуковой санации были получены следующие результаты.

При первичном обследовании больных в обеих группах отмечался выраженный болевой синдром, нарушение функции конечности. Местно определялись гиперемия, отечность, инфильтрация тканей в области раны. У 55 больных основной группы (91,7%), где применялся метод дистанционной ультразвуковой санации, уже на 2-е сутки от начала лечения отмечалось существенное уменьшение болевого синдрома и воспалительных явлений в области раны. К 3,8±1,6 суткам от начала лечения боли практически полностью исчезали у 95,0% пациентов, а гнойно-воспалительные явления купировались к 5,4+2,1 суткам.

В контрольной группе боли в области раны беспокоили пациентов в течение 4,8+2,5 суток после операции, а улучшение общего состояния отмечалось на 5,3+2,4 сутки. Стихание гнойно-воспалительных явлений в области раны отмечено у 90,4% больных контрольной группы в среднем к 9-10-м суткам.

При поступлении в стационар в обеих группах отмечалась гипертермия до значений 38,5-39,0С. Нормализация температуры тела у больных основной группы происходила к 3,2±1,1 суткам, а в контрольной группе больных общая температурная реакция снижалась к 3-5-м суткам до значений 37,5-37,8С и нормализовывалась к 7,5+2,2 суткам от начала лечения.

В основной группе уже к 3-м суткам от начала лечения отмечена нормализация количества лейкоцитов (8,1 + 0, Зх109/л) . В контрольной группе аналогичный результат наблюдался на б-7-е сутки от начала лечения (8,7±0,2 109/л) . Исследование палочко-ядерных нейтрофилов в периферической крови позволило выявить аналогичную закономерность более ранней нормализации их уровня в основной группе, в сравнении с контрольной.

Значения лейкоцитарного индекса интоксикации были различными в зависимости от выраженности и распространенности раневой инфекции от 1,6-1,8 при небольших флегмонах до 4,0-4,2 при глубоких гнойных поражениях мягких тканей.

Нормализация лейкоцитарного индекса интоксикации, т.е. снижение до 1,0, в основной группе больных происходила в среднем к 2,9±1,3 суткам, в контрольной группе - не ранее 4-х суток. При этом, в контрольной группе больных лейкоцитарный индекс интоксикации оставался повышенным в пределах от 1,2 до 1,5 у 44,2% больных в течение 7-ми суток от начала лечения.

Исходный уровень микробной обсемененности ран в обеих группах больных составлял 1хЮ10-1х1012 микробных тел/г тканей. При анализе качественного состава микрофлоры было отмечено, что преобладала стафилококковая и стрептококковая инфекция, соответственно, у 78,8% больных в контрольной группе и у 81,7% - в основной. После проведенного лечения в основной группе больных на 3-4-е сутки уровень микробной обсемененности имел достоверную тенденцию к резкому снижению и составил 1х103-1х104 микробных тел в 1 мл раневого отделяемого. В контрольной группе больных аналогичный результат отмечался в среднем на б-7-е сутки. Таким образом, снижение уровня микробной обсемененности раневой полости в результате применения предлагаемого метода происходило примерно в два раза быстрее по сравнению с контрольной группой.

Сроки пребывания в стационаре больных контрольной группы составили 15,7±0,б суток, а основной группы - 11,3+0,8 суток. Большинство больных были выписана из стационара на амбулаторное долечивание. Сроки полного заживления ран, включая амбулаторный этап реабилитации, приведены в таблице 2.

Похожие диссертации на Применение региональной дистанционной ультразвуковой санации в комплексе лечения больных с гнойными ранами (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]

Применение поляризованного света и гидропрессивных технологий в комплексе лечения ран мягких тканей (клинико-экспериментальное исследованиеЛобцов Антон Валериевич

Применение послеоперационной гидропрессивно-ультразвуковой санации брюшной полости в комплексе лечения больных с острым распространенным перитонитом : экспериментально-клиническое исследованиеБаранов Александр Викторович

Применение внутриполостной гидропрессивно-ультразвуковой санации в комплексе лечения больных с флегмонами и абсцессами мягких тканейБуряков Алексей Евгеньевич

Репаративные процессы в кишечной ране в области энтероэнтероанастомоза после устранения острой тонкокишечной непроходимости (клинико-экспериментальное исследование)Санин Владислав Юрьевич

Клинико-морфологическое обоснование применения илеоасцендоанастомоза (клинико-анатомическое исследование)Лукьяненко Александр Дмитриевич

Хирургическое и консервативное лечение неосложненных переломов позвоночника с применением биокомпозиционного материала Коллапан (клинико-экспериментальное исследование)Афонин Евгений Александрович

Эндоскопическое лечение хронического атрофического гастрита с применением инъекционной лекарственной формы биоматериала Аллоплант (клинико-морфологическое исследование)Арефьев Константин Анатольевич

Иммунологические и клинические аспекты применения глюкокортикоидных гормонов при ожоговой травме (Клинико-экспериментальное исследование)Барсуков, Алексей Николаевич

Применение гипотермии в комплексном лечении разлитого перитонита (клинико-экспериментальное исследование)Ефименко, Николай Алексеевич

Применение губки антисептической с гентамицином в хирургии (клинико-экспериментальное исследование)Блинов, Семен Андреевич