Введение к работе
Актуальность темы
Разрывы ахиллова сухожилия являются частой травмой и, по данным M.L. Costa и соавт. (2006), составляют 18 случаев на 100 тыс. населения в год. Наиболее часто разрыв происходит в 30-40-летнем возрасте. Это обусловлено, вероятно, с одной стороны, накоплением дегенеративных изменений в сухожилии, снижением его эластичности, а с другой - еще относительно высоким уровнем физической активности [ Maffulli N., 2008; и др.].
В последние десятилетия в развитых странах на фоне в целом малоподвижного образа жизни наметилась стойкая тенденция к увлечению фитнесом. В результате появилась социальная группа «спортсменов выходного дня», которые занимаются спортом от случая к случаю. Именно такие социально активные пациенты более всего подвержены травмам ахиллова сухожилия [ Ajis А., 2007; и др.]. Ввиду несвоевременной диагностики, поздней обращаемости за медицинской помощью лечение пациентов со свежими разрывами ахиллова сухожилия затягивается, что приводит к возникновению застарелого разрыва [Грицюк А.А., Середа А.П. 2010; и др.]. Несмотря на обилие исследований, в настоящее время среди хирургов нет единого мнения о том, какой метод лечения разрывов ахиллова сухожилия наиболее предпочтителен [Khan R.J. и др., 2009].
Существующие способы лечения можно разделить на оперативные и консервативные. Оперативное лечение представляет собой различные вариации сухожильного шва по типу «конец-в-конец», в некоторых случаях дополняемые пластикой сухожилия [Maffulli N., 1999, 2008]. Консервативное лечение подразумевает иммобилизацию лонгетой или брейсом в эквинусном положении стопы [Cetti R., 1993; Nistor L„ 1981; Winter E., 1998; и др.]. В крупных систематических обзорах было установлено, что оперативное лечение в сравнении с консервативным позволяет значительно снизить вероятность реруптур (относительный риск 0,27), но при этом сопряжено со значительно большей частотой таких осложнений, как инфекционные и рубцово-спаечные (относительный риск 10,6). Частота реруптур при консервативном лечении 12,6%, а при оперативном - 3,5% [Khan R.J., 2009]. При этом частота поверхностных инфекций области хирургического вмешательства после оперативного лечения во многих исследованиях характеризуется как крайне высокая и может достигать 35% и более [Maffulli N., 2008]. В связи с этим разрабатывались и другие методики лечения, которые сочетали в себе преимущества как оперативного, так и консервативного лечения. В частности, предлагалось использовать чрескожный шов сухожилия [Трачук А.П., 1995; Ma G. и Griffith Т., 1977], однако главным недостатком этого способа стала высокая частота повреждений икроножного нерва [Maffulli N., 2008]. Этого можно избежать с помощью эндовидеотехнологий [Tang К., 2007], однако в целом этот метод еще не получил широкого распространения.
Между тем, существует еще одна принципиально иная стратегия лечения - использование аппаратов внешней фиксации (АВФ). С одной
стороны, аппарат внешней фиксации позволяет иммобилизировать стопу в заданном положении, а с другой стороны, позволяет сопоставить и фиксировать разорванные культи сухожилия. В литературе этот метод лечения упоминается крайне редко [Casteleyn р., 1980; Nada А., 1985; Tokmakov Р. 1995]. Авторы сообщили о весьма хороших результатах, но, по заключению независимых экспертов доказательной медицины [Kader D., Deehan D. , Maffulli N., 2007], методологическое качество этих работ было невысоким. Кроме того, авторы применяли аппараты внешней фиксации только для лечения пациентов со свежими разрывами. Определенную трудность в сравнении результатов лечения пациентов с разрывами ахиллова сухожилия представляет отсутствие единой шкалы оценки. Шкала Leppilahti и соавт. (1998) учитывает объективные и субъективные параметры, однако, в этой шкале подразумевается оценка изокинетической пиковой силы при тыльном и подошвенном сгибании, для чего требуется весьма дорогостоящая и редкая аппаратура. Таким образом, в настоящее время методика использования аппаратов внешней фиксации для лечения пациентов со свежими и застарелыми разрывами ахиллова сухожилия неполно описана в литературе, а ее применение недостаточно научно обосновано и апробировано в клинической практике. Все перечисленные положения и послужили основанием для планирования и реализации настоящего исследования.
Цель работы: разработать и внедрить методику применения аппаратов внешней фиксации у пациентов со свежими и застарелыми разрывами ахиллова сухожилия для улучшения результатов лечения.
Задачи исследования:
-
Сравнить в эксперименте фиксацию сухожилия спицами аппарата внешней фиксации и традиционным шовным материалом.
-
Теоретически и практически обосновать способы лечения свежих и застарелых разрывов ахиллова сухожилия с использованием аппаратов внешней фиксации.
3. Разработать, внедрить в клиническую практику а также изучить
эффективность Z-образного доступа к ахиллову сухожилию.
-
Сравнить объективные и субъективные результаты лечения пациентов со свежими разрывами ахиллова сухожилия при использовании аппаратов внешней фиксации и при использовании традиционных методик лечения.
-
Сравнить объективные и субъективные результаты лечения пациентов с застарелыми разрывами ахиллова сухожилия при использовании аппаратов внешней фиксации и при использовании традиционных методик лечения.
Научная новизна
1. Научно обоснованы и разработаны оригинальные методики лечения
пациентов со свежими и застарелыми разрывами ахиллова сухожилия
(получены патенты РФ на изобретения № 2381761 и 2381762 от 10.12.2008 г.).
2. Изучены в эксперименте биомеханические аспекты фиксации
сухожилия спицами АВФ в сравнении с традиционным сухожильным швом.
-
На достаточном клиническом материале выполнено сравнение результатов лечения пациентов со свежими и застарелыми разрывами ахиллова сухожилия при традиционном открытом оперативном лечении и с использованием оригинальных способов.
-
Доказана эффективность предложенного Z-образного доступа к ахиллову сухожилию.
Практическая значимость
Внедрение предложенных оригинальных способов лечения свежих и застарелых разрывов ахиллова сухожилия с использованием аппаратов внешней фиксации показало высокую эффективность данного метода.
Применение этой технологии для лечения пациентов со свежими разрывами позволило повысить объективные показатели силы задних мышц голени на 30,9% (р=0,0359) и субъективные - на 25,7% (р=0,0461).
При лечении пациентов с застарелыми разрывами предложенный способ позволил повысить объективные показатели силы задних мышц голени на 36,5% (р=0,0317) и субъективные - на 34,3% (р=0,041). Кроме того, у пациентов с застарелыми разрывами методика позволила снизить ограничения в подборе обуви на 43,9% (р=0,0349) по шкале Leppilahti.
Предложенный Z-образный'доступ к ахиллову сухожилию, ушиваемый с уменьшением натяжения краев раны, позволил снизить частоту (р=0,0039) и площадь (р=0,0044) краевых некрозов послеоперационной раны.
Реализация результатов исследования
Основные положения диссертации нашли применение в клинической практике травматологического отделения ФГУ «32 ЦВМКГ» (г. Железнодорожный Московской области).
Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении занятий со слушателями, врачами-интернами, клиническими ординаторами и адъюнктами на кафедре военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Использование аппаратов внешней фиксации для лечения свежих и застарелых разрывов ахиллова сухожилия возможно с точки зрения биомеханических аспектов фиксации сухожилия спицами.
Применение оригинальных методик лечения свежих и застарелых разрывов ахиллова сухожилия позволяет улучшить объективные и субъективные показатели силы подошвенного сгибания за счет восстановления нормального соотношения длин мышечной и сухожильной частей икроножно-камбаловидно-ахиллова комплекса.
Предложенный Z-образный доступ к ахиллову сухожилию позволяет снизить как частоту, так и площадь краевых некрозов послеоперационной раны.
Апробация диссертации
Диссертационная работа апробирована на кафедральном заседании кафедры хирургии ГИУВ МО РФ 5 октября 2010 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в центральной печати, получено 2 патента РФ на изобретения.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав - заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 386 источников (123 отечественных и 263 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 93 рисунками и 10 таблицами.
