Введение к работе
Актуальность темы: Хирургическое лечение послеоперационных грыж передней брюшной стенки во все времена отличалось не только выбором способа пластики, но и тактическими подходами предоперационной подготовки и обследования больных, интраоперационной интерпретацией состояния грыжевых ворот, способа выбранной герниопла-стики и поэтому эта проблема до настоящего времени сохраняет свою актуальность. Так, по данным отечественных и зарубежных авторов, после выполненных лапаротомий, в сроки от 1 года до 3-х лет, более чем в 5% случаев наблюдается развитие послеоперационных грыж передней брюшной стенки (Тоскин К.Д., Жебровский В.В.,1990; Власов В.В., Мар-тынюк В.Н.,2000; De Bord J.R.et al.,1992; Hsiao W.C. et al.,2000), а при рецидивных грыжах до 45% случаев (Нестеренко Ю.А.,1986; Федоров В.Д.,1991; Майстренко М.А. с соавт.,2000; Lichtenstein J.L et al ,1989; Monagham R.A. et al.,1991; Tosato F. et al.,2000).
Их возникновение во многом зависит от развития гнойных осложнений в послеоперационном периоде, степени натяжения тканей при пластике, конституциональных особенностей, повреждения нервов и вслед-ствии этого атрофии мышц передней брюшной стенки, степени супрессии регенеративных способностей тканей и их иммунных реакций на шовный материал и использованные трансплантаты (Юпатов СИ., Колтонюк В.М.,1988; Черенько М.П. и соавт.,1995; Жебровский В.В. с соавт.,1999; Zederfeld В., 1983; Kruskop Т.А. et al., 1988; Hsiao W.C. et al.,2000; Hodgson N.C.,2000).
В этом аспекте играет важную роль качество дооперацион-ной и
интраоперационной диагностики подобных осложнений. Так, Дудниченко
А.С. (1989 г.) использовав интраоперационную ультрасонографию и элек-
,>оС. НАЦИОНАЛЬНА» | БИБЛИОТЕКА
тромиографию для оценки состояния тканей пришли к выводу, что в патогенезе ранних и поздних послеоперационных осложнений прежде всего лежит их ишемия. Фелиштинский Я.П. и Гробовой А.Н. (1999 г.), на основании проведенных гистологических и электромиографических исследований краев грыжевых ворот, считают, что дигисценция ушитой раны находится в прямой зависимости от степени атрофии сшиваемых тканей. Klinge V. et al.(2001 г.) это обстоятельство связывает с неадекватным количеством коллагена, основьгеаясь на результатах имуногистохимических исследований, a Le Blank К.А. (2000 г.) с повреждением нервного аппарата. Что касается вопроса выбора способов пластики послеоперационных грыж передней брюшной стенки, то они многочисленны (Бородин И.Ф. и соавт.,1986; Напалков П.Н.,1988; Тоскин К.Д.,Жебровский В.В.,1990; Бе-локонев В.И. и соавт.,1996; Столяров Е.А. и соавт.,1999; Янов В.Н.,2000; Stoppa R. Et al.,1987; Baruch J.,1988; Toosie K.et al.,2000; Carlson M.A.,2000; Harries S.R.,2000), то он с практической точки зрения остается до сих пор дискутабельным.
Учитывая вышеизложенное и особенно практическую ценность до-операционного и интраоперационного обследования больных, нами предпринято использование в качестве наиболее достоверных и современных методов - МРТ - исследование передней брюшной стенки в совокупности с патоморфологической экспресс - диагностикой состояния сшиваемых тканей, для выбора наиболее оптимального в физиологическом плане способа герниопластики.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж на основании выявленных дооперационных и интраоперационных критериев, определяющих выбор способа герниопластики.
Задачи исследования
1 .Разработать и внедрить в хирургическую практику клинические дооперационные и патоморфологические интраоперационные критерии для выбора оптимального способа герниопластики послеоперационных вентральных грыж.
2.Дать сравнительную оценку разработанным клиническим доопе-рационным и патоморфологическим интраоперационным критериям, с учетом морфометрических данных, в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенки.
3.Обосновать предложенные клинико-морфологичекие критерии дооперационной и интраоперационной диагностики послеоперационных вентральных грыж, выработать показания к выбору оптимальных способов герниопластики и дать практические рекомендации для внедрения в хирургическую практику.
Научная новизна
Впервые предложены и научно обоснованы новые клинико-морфологические критерии, определяющие показания к выбору оптимального метода пластики передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных и рецидивных грыжах. Впервые использовано МРТ-исследование в мониторинге с интраоперационной экспресс-гисто-диагностикой тканей ворот послеоперационных вентральных грыж. Выявлена взаимосвязь дооперационных клинических и интраоперационных патоморфолологических изменений в тканях, с учетом результатов мор-фометрического исследования, позволившая патогенетически обосновать применяемые концепции и способы герниопластики послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенки для широкого их использование в абдоминальной хирургии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Использование МРТ - исследования в дооперационной диагностике послеоперационных вентральных грыж обуславливает высокую его информативность для определения локализации, формы, размера грыжевых ворот, содержимого грыжевого мешка, что делает возможным уже на дооперационном этапе определение хода оперативного вмешательства с последующим исследованием Состояния тканей этой области на интраоперационном этапе. t
-
Интраоперационная экспресс - гистодиагностика, в сочетании с данными МРТ позволяет объективно оценить и в особенностихарактери-зовать морфологию сшиваемых тканей для выбора способа герниопластики.
3. Разработанные клинико-морфологические критерии оценки сшивае-
- мых тканей при пластике послеоперационных вентральных грыж пе
редней-брюшной стенки позволят значительно снизить процент их ре
цидива.
Практическая ценность работы
Применение разработанных клинико-морфологических критериев позволяет значительно улучшить результаты хирургического вмешательства при послеоперационных вентральных грыжах передней брюшной стенки за счет достоверной информации в их дооперационной диагностике и интраопфэационных патоморфологических изменениях произошедших в зоне послеоперационного рубца и грыжевых ворот для выбора более оптимального способа герниопластики и1 снижения количества рецидивов.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены в клиническую практику хирургического отделения НПО «Экологиче-
екая медицина». Материалы используются при обучении студентов и при проведении практических занятий с ординаторами, аспирантами и слушателями Астраханской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы докладывались и опубликованы в сборниках: на итоговых 84-й, 85-й конференциях АГМА (Астрахань 2002,2003). Положения и выводы диссертации доложены на межкафедральной конференции с участием кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской хирургии, хирургических болезней педиатрического факультета, онкологии, гистологии (июнь 2004 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Структура и объем работы.
