Введение к работе
Актуальность проблемы. В новом тысячелетии
грыжа по-прежнему остаётся одним из самых
распространённых заболеваний, требующих
хирургического лечения. Грыжа брюшной стенки встречается у каждого 3-5 жителя планеты.
Ежегодно в мире выполняют более 20 млн. хирургических операций, из которых 10-15% составляют грыжи. То есть, на долю грыжесечений приходится не менее 2 млн. выполняемых операций. Нерешённая проблема данной патологии - частота рецидива, которая при грыжах, осложнённых ущемлением, достигает 20-30% (Островский В.И., 2009; Федосеев А.В., Муравьёв С.Ю., Чекушин А.А., 2009; Жебровский В.В., Торотадже Н.Н., Каминский И.В., 2009). Пластика грыж при помощи местных тканей с натяжением усиливает их ишемию, что создаёт предпосылки к рецидивам.
Единственная альтернатива аутопластике использование синтетического протеза, главное преимущество которого - отсутствие натяжения тканей, применяемых для пластики грыжевых ворот (Пушкин С.Ю., Белоконев В.И., 2009; Сажин В.П., Климов Д.Е., Сажин И.В., Нуждихин А.В., Гаресян Р. 2009).
Использование синтетического материала при паховых грыжах позволило снизить частоту рецидива до 1%. (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., 2003; Егиев В.Н., Сакеев Е.П., Качанов В.А., 2006; Томнюк Н.Д., Рябков И.А., Черных А.Н., 2009).
Ущемление развивается у 8-20% больных с наружными грыжами живота. Среди пациентов преобладают лица пожилого и старческого возраста, летальность у которых достигает 10%, а при ущемлении гигантских вентральных грыж - 21%. Рецидив заболевания при ущемленных грыжах живота во многом . связан с развитием раневой инфекции (Савельев B.C., 2005; Доброквашин СВ., Волков Д.Е., Измайлов А.Г., 2006; Павелец К.В., Лобанов М.Ю., Вавилова О.Г., 2009; Mozingo D.W., Walters M.J., Otchy D.P. et al. 1992; Frizis H., Papadopoulos A., Biba K.( 2004).
В то же время, использование современных методов протезирования не получило широкого распространения в ургентнои герниологии, что связано с недостаточной осведомленностью врачей широкого профиля и предполагаемой опасностью развития различных послеоперационных осложнений. До сих пор точно не установлены показания и противопоказания к аллопротезированию при осложненных грыжах живота (Малков И.С, Зайнутдинов A.M., Халилов Х.М., 2009).
Современные подходы к выбору способов
хирургического лечения ущемлённых грыж брюшной
стенки являются дискутабельными. Единого
общепризнанного хирургического способа лечения и профилактики послеоперационных осложнений у больных с ущемлёнными грыжами в доступной литературе нам обнаружить не удалось.
С учётом вышеизложенного были определены цель и основные задачи исследования.
Цель исследования: улучшение ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения больных с ущемлёнными грыжами передней брюшной стенки путём совершенствования пластики грыжевых ворот с использованием полипропиленовых имплантатов.
Задачи исследования:
-
Изучить отдалённые результаты хирургического лечения больных с ущемлёнными грыжами брюшной стенки при пластике собственными тканями.
-
Изучить микробную контаминацию грыжевого экссудата и определить возможности озонотерапии для санации раневой поверхности.
-
Конкретизировать показания и противопоказания к применению полипропиленового протеза при ущемлённых грыжах брюшной стенки.
-
Разработать меры профилактики раневой инфекции и отторжения имплантатов при лечении больных с ущемлёнными грыжами живота.
-
Дать сравнительную оценку результатов лечения больных с ущемлёнными грыжами брюшной стенки при пластике местными тканями и полипропиленовыми имплантатами.
Научная новизна:
Научно-новым является доказанная высокая частота рецидивов при пластике ущемлённых грыж собственными тканями, при этом установлено значительное увеличение размеров грыжевых ворот, что затрудняет технику оперативного лечения и увеличивает риск повторных рецидивов.
Доказано, что грыжевой экссудат содержит в 72% факультативно-анаэробные бактерии, чувствительные к определённому кругу антибиотиков. Сочетание антибиотиков и интраоперационной озонотерапии позволяет элиминировать микрофлору в 97% случаев, в 3% колонизации резко-сниженные.
Впервые определены показания к использованию полипропиленовых протезов при ущемлённых грыжах живота любой локализации. Основным противопоказанием для применения протеза является некроз ущемлённого органа.
Впервые представлена эффективность применяемых
мер, позволивших снизить продолжительность
применения наркотических анальгетиков в
послеоперационном периоде на 2 дня, длительность пребывания больных в стационаре на 2,9 койко-дня, и частоту рецидивов на 28%.
Практическая значимость. На основании анализа результатов оперативного лечения больных с ущемлёнными грыжами брюшной стенки выбран способ оптимального хирургического лечения, сформулированы показания и противопоказания к аллотрансплантации грыж у данной категории больных.
Показано преимущество аллопластики у пациентов с
ущемлёнными грыжами над пластикой грыж местными
тканями, а именно: снижение частоты рецидивов на 41%
при ущемлённых вентральных грыжах и на 19% при
ущемлённых паховых грыжах, снижение
продолжительности болевого синдрома, требующего анальгезии, в 2 раза, снижение продолжительности госпитализации на 2,9+0,7 суток.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования используются в практической
работе хирургического отделения Казанского госпиталя
ветеранов войн, ГАУЗ Республиканской клинической
больницы №2 МЗ РТ, ГБУ Республики Марий Эл «Йошкар-
Олинская городская больница», НУЗ «Отделенческой
клинической больницы на станции «Казань» ОАО РЖД», а
также в учебном процессе на кафедре эндоскопии, общей
и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская
государственная медицинская академия»
Минздравсоцразвития РФ.
Апробация работы. Основные положения работы
обсуждены и доложены на научно-практической
конференции молодых учёных (Казань, 2006); на
заседаниях Республиканского научно-хирургического
общества (Йошкар-Ола, 2006, 2009, 2011г.г.); на
заседании Координационного совета по послевузовскому
и дополнительному профессиональному образованию
специалистов здравоохранения Приволжского
федерального округа (Казань, 2009); на совместном заседании кафедр эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, онкологии, клинической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ДПО Казанской государственной медицинской академии и кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития РФ (Казань, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 - в ведущих рецензируемых журналах, определённых ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендации и списка основной использованной литературы из 207 наименований, среди которых 128 отечественных и 79 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 8 рисунками.
Положения, выносимые на защиту:
-
Пластика собственными тканями при ущемлённых грыжах живота сопровождается высокой частотой рецидивов, процент которых при отдельных локализациях превышает 40%.
-
Применение полипропиленовых протезов в ургентной герниологии позволяет снизить частоту рецидивов заболевания при паховых грыжах до 3,0%, а при вентральных грыжах - до 6,7%.
-
Обоснованная профилактическая программа позволяет предотвратить развитие нагноений ран и рецидива заболевания у большинства пациентов с ущемлёнными грыжами живота.
