Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Послеоперационные вентральные грыжи - современные взгляды и нерешенные вопросы 9
1.1. Этапы развития подходов к оперативному лечению послеоперационных вентральных грыж 11
1.2. Нерешенные вопросы патогенеза послеоперационных вентральных грыж 18
1.3. Ультразвуковая диагностика послеоперационных вентральных грыж 24
1.4. Пути улучшения результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
Глава 3. Клиническая характеристика больных 42
Глава 4. Результаты морфологического исследования соединительной ткани у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами 51
Глава 5. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж 56
5.1. Предоперационная подготовка 56
5.2. Этапы грыжесечения 57
5.3. Интраоперационная ревизия брюшной стенки 59
5.4. Техника методов пластики грыжевых ворот 60
5.5. Ведение послеоперационного периода 67
Глава 6. Результаты исследования 69
6.1. Ближайшие результаты в ретроспективной группе 69
6.2. Ближайшие результаты в проспективной группе 74
6.2.1. Эхоанатомия брюшной стенки в норме и эхографические признаки послеоперационных вентральных грыж 76
6.2.2. Возможности ультразвукового исследования в ведении послеоперационного периода после грыжесечения 81
6.3.Отдаленные результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж 89
6.3.1. Качество жизни в отдаленном периоде 90
6.3.2. Рецидивы в отдаленном периоде 93
Заключение 102
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
Приложения 145
- Этапы развития подходов к оперативному лечению послеоперационных вентральных грыж
- Материалы и методы исследования
- Клиническая характеристика больных
- Результаты морфологического исследования соединительной ткани у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами
Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время проблема лечения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) чрезвычайно актуальна (В.Н. Егиев, 2006). Возрастание числа абдоминальных операций привело к неизбежному росту заболеваемости ПОВГ: они составляют до 6,5% в общей структуре хирургических болезней и достигают 38% среди числа всех грыж (В.В. Жебровский, 2002; Ю.А. Косовский, 2004; Franz M.G., 2008; Shukla V.K., 2005).
Совершенствование асептики, антибиотикотерапии и внедрение малоинвазивных операций не позволили полностью исключить формирования ПОВГ. Несмотря на обилие предложенных методов оперативного лечения ПОВГ, до сих пор число рецидивов достигает 20-40% (В.И. Белоконев, 2005; В.В. Жебровский, 2002; В.В. Плечев, 2000; Ferranti F., 2003; Kingsnorth A., 2006; Read RC., 2004).
Известно, что ПОВГ возникают в результате неспособности послеоперационного рубца противостоять внутрибрюшному давлению. В свою очередь, прочность и эластичность рубца определяются свойствами входящих в него коллагеновых и эластиновых волокон (Franz M.G., 2008).
Нарушение гистоархитектоники послеоперационного рубца наблюдается в результате осложненного заживления раны при нагноении и эвентрациях, что объясняет высокую частоту развития ПОВГ после экстренных лапаротомий (А.К. Алексеев, 2004; Д.А. Славин, 2003).
Помимо этого, отмечается стабильная частота формирования грыж при неосложненном заживлении ран. Наблюдения авторами частого сочетания грыж с варикозной болезнью нижних конечностей, дивертикулезом толстой кишки и висцероптозом, указывают на необходимость изучения общего звена патогенеза вышеперечисленных заболеваний – патологии соединительной ткани (А.А. Алексеев, 1996; Franz M.G., 2008).
С помощью генетических и иммуногистохимических методов зарубежные авторы подтвердили связь грыж живота с генерализованной патологией коллагена (Klinge U., 2006; Jansen P.L., 2006; Rosch R., 2006). Таким образом, изучение влияния патологии соединительной ткани на формирование, особенности течения и результаты хирургического лечения ПОВГ в современной науке представляет большой научный и практический интерес.
ПОВГ представляют значительную социальную проблему ввиду того, что около половины пациентов – лица трудоспособного возраста (В.М. Кожемяцкий, 2002; Millikan K.W., 2003). Достигая больших и гигантских размеров, грыжи нарушают качество жизни пациентов, ограничивают функциональные возможности сердечно-сосудистой, пищеварительной и дыхательной систем (Ю.А. Косовский, 2004; А.И. Черепанин, 2008; Burger J.W., 2004).
Представляют серьезную проблему осложненное течение послеоперационного периода, высокая послеоперационная летальность, а также частые рецидивы грыжи (В.М. Кожемяцкий, 2002; Ю.А. Косовский, 2004; В.П. Русанов, 2004; Ammaturo C., 2005; Guzman-Valdivia G., 2003; Millikan K.W., 2003). Протезирующая пластика позволила расширить показания к операциям (В.В. Жебровский, 2002; В.П. Сажин, 2004; Anthony T., 2000; Burger J.W., 2004; Luijendijk R.W., 2000). Однако, появление специфических, иногда опасных для жизни осложнений, а также формирование рецидивов после эндопротезирования (Conze J., 2004) требуют глубокого осмысления возможностей этого направления в герниологии, показывают необходимость существенной переоценки отношения к хирургическому лечению ПОВГ, разработки новых методов диагностики, профилактики и лечения осложнений.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами.
Поставленная цель определила следующие задачи:
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж
-
Выявить возможности ультразвукового метода в диагностике состояния передней брюшной стенки у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами и ведении послеоперационного периода после грыжесечения
-
Изучить состояние соединительной ткани, влияние на патогенез, клиническое течение и результаты хирургического лечения у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами
-
Уточнить показания к выбору способа пластики в зависимости от размеров грыжевых ворот и состояния соединительной ткани
-
Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на профилактику рецидивной послеоперационной вентральной грыжи.
Научная новизна
В результате исследования оценены ближайшие результаты и рецидивы после пластики местными тканями и протезирующей герниопластики. Проведена объективная оценка качества жизни оперированных пациентов по опроснику SF-36. Установлено значение ультразвукового метода в диагностике данного заболевания и послеоперационных осложнений. Изучено состояние соединительной ткани у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами. Определено влияние патологии соединительной ткани на клиническое течение и результаты хирургического лечения пациентов с данной нозологией. Уточнены показания к выбору способа пластики в зависимости от размеров грыжевых ворот и состояния соединительной ткани.
Практическая значимость
В исследовании определен путь улучшения ближайших и отдаленных результатов операций по поводу ПОВГ, в частности, удалось добиться снижения рецидивов, осложнений и улучшить качество жизни пациентов. Разработан алгоритм предоперационной диагностики и послеоперационного ведения пациентов с данным заболеванием. Уточнены показания к применению различных методов герниопластики. Предложен комплекс мероприятий, направленных на профилактику рецидива.
Положения, выносимые на защиту
-
Дифференцированный подход к выбору способа операции позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж
-
Ультразвуковое исследование необходимо в комплексе предоперационного обследования пациентов с послеоперационными грыжами и для диагностики раневых осложнений после грыжесечения
-
Формирование послеоперационных грыж у ряда пациентов происходит на фоне врожденной патологии соединительной ткани
-
Профилактика первичной и рецидивной послеоперационной грыжи заключается в дифференцированном подходе к выбору оперативного лечения, своевременной диагностике и лечении местных осложнений, а также в учете патологии соединительной ткани.
Внедрение в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений городских клинических больниц № 15 им. О.М. Филатова, № 36 города Москвы, а также внедрены в учебный процесс при подготовке студентов и ординаторов на кафедре.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены:
-
На Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии», Ростов на Дону, 5-7 октября 2005 г.
-
На юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии», Москва, октябрь 2006 г.
-
На VI Конференции «Актуальные вопросы герниологии», Москва, 15 октября 2008 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе в 3 журналах центральной медицинской печати.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 6 глав, содержащих обзор литературы, данные собственных исследований с обсуждением результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа выполнена на 158 листах машинописного текста, включая 59 иллюстраций (9 таблиц, 50 рисунков), приложения и список литературы, который состоит из 235 источников, из которых 125 отечественные и 110 зарубежные.
Этапы развития подходов к оперативному лечению послеоперационных вентральных грыж
Впервые упоминание о грыжах стало известно с трудов Гиппократа в V веке до нашей эры [цитировано по 109]. Проблема ПОВГ стала актуальной в связи с зарождением и развитием абдоминальной хирургии к 90-м годам XIX века. Уже тогда были выдвинуты фундаментальные принципы хирургического лечения наружных грыж живота, которые вскоре послужили основой для разработки многочисленных методов пластики [29].
В 1886 году Maydl рекомендовал вскрывать влагалище прямых мышц живота и закрывать грыжевые ворота лоскутами апоневроза [109].
В 1892 г. L. Champiormiere предложил наложение швов на края апоневроза и брюшины после отсечения грыжевого мешка. Этот шов погружается с помощью второго ряда швов, наложенных несколько латеральнее от первого. После этого накладывается третий ряд швов на передний листок влагалища прямых мышц живота, погружающий второй ряд швов.
В 1898 году П.Я. Дьяконов и независимо от него W. Мауо предложили удвоение апоневроза в поперечном направлении при пупочных грыжах [70]. В том же году К.М. Сапежко сформировал дупликатуру мышечно-апоневротических тканей в продольном направлении [13].
В 1902 году П.Н. Напалков предложил рассекать влагалище прямых мышц живота и ушивать медиальные, а затем латеральные листки апоневроза [109]. Вскоре были предложены многочисленные варианты ушивания грыжевых ворот край в край, которые проводились послойно или через все слои [27].
Увлечение механистическим подходом к хирургическому лечению грыж брюшной стенки привело к тому, что перечисленные оперативные приемы получили развитие в большом количестве модификаций [36].
По мере накопления опыта, выявились недостатки применяемых методов закрытия грыжевых ворот [13, 71, 140, 189, 204, 217]. Отмечено, что формирование рецидивов после апоневротической пластики возникало чаще сбоку от шва и связано с растягивающей силой боковых мышц живота, а также сокращением прямых мышц [70, 74, 75, 162]. При многих видах многослойной пластики вся силовая нагрузка ложится на верхний ряд швов, возникает выраженное натяжение от бокового удвоения брюшной стенки и грубая дезорганизация брюшного пресса [109]. Глубокие погружные швы при наличии дремлющей инфекции способствовали развитию лигатурных свищей и рецидиву грыжи [66]. Вскрытие влагалищ прямых мышц приводило к неизбежному расслаблению последних, а сшивание неоднородных тканевых слоев и мышц вело к атрофии и потере прочности с развитием рецидива [70]. После мышечной пластики отмечается легкое прорезывание швов на мышцах, их мобилизация сопровождается повреждением сосудов и нервов, что неизбежно вызывает атрофию [109]. Мышечно-апоневротическая пластика по Сапежко сопровождается повреждением прямой мышцы П-образными швами, что ведет к атрофии этого участка и несостоятельности швов. Поперечная пластика по Мейо, к тому же, не ликвидирует диастаз прямых мышц [66, 163], а 5-летние показатели рецидивов составляют для грыж до 3 см, 3-6 см, 6-12 см и более 12 см - 31%, 44%, 73% и 78% соответственно [186].
Уже в те годы стала очевидной невозможность использования вышеперечисленных методов в хирургическом лечении больших и гигантских ПОВГ ввиду резко выраженного натяжения и повышения ВБД [36].
С целью минимизации этих факторов было предложено нанесение послабляющих разрезов на апоневроз [27, 51, 114]. Однако формирование грыж в новых местах брюшной стенки заставило отказаться от применения этого оперативного приема [6, 224].
Проблема рецидивов все чаще указывала на целесообразность критического пересмотра классических способов грыжесечения и поиска новых оперативных методик [29, 169].
Необходимость закрытия больших дефектов брюшной стенки побудила хирургов использовать собственные ткани пациента, близкие по строению с апоневрозом.
В связи с доступностью материала ряд авторов предлагали методы с применением грыжевого мешка [30, 41, 44, 66,]. Однако низкая надежность пластики и большое число осложнений ограничили его применение [109].
В 1900 году W. Ileinrich предложил укрепление белой линии живота лоскутом апоневроза, выкроенным из передней стенки влагалища левой прямой мышцы живота.
W. Brenner (1908) закрывал грыжевые ворота двумя апоневротическими лоскутами, выкроенными из передних стенок влагалищ прямых мышц живота.
М. Kirshner (1910), Л.Т. Лидский (1926) и J. Hamilton (1968) для пластических целей использовали лоскут широкой фасции бедра [29].
Материалы и методы исследования
Работа основана на анализе хирургического лечения 372 пациентов, включает ретроспективный этап набора материала по данным историй болезни - 211 (56,7%)) пациентов за период с 1998 по 2003 годы, и проспективный этап (2004-2006 годы) - анализ протоколов обследования и лечения 161 (43,3%) больного с диагнозом «послеоперационная вентральная грыжа» и «рецидивная грыжа брюшной стенки». Критериями включения в исследование явились наличие у пациента диагноза «послеоперационная вентральная грыжа», «рецидивная грыжа брюшной стенки». К рецидивным грыжам брюшной стенки отнесены рецидивные пупочные и рецидивные грыжи белой линии живота, встретившиеся у 74 (20,1%) пациентов. Учитывая сходство в патогенезе, клинической картине и единые тактические подходы к лечению, в работе не проводилось разделения между изучаемыми заболеваниями. Критерии исключения: 1. Больные в терминальном состоянии 2. Наличие злокачественного новообразования любой локализации 3. Беременность и лактация 4. Сопутствующая патология в стадии декомпенсации 5. 01ІМК, инфаркт миокарда в ближайшие 6 месяцев до настоящей госпитализации 6. Наличие признаков ущемления грыжи, инфицирования грыжевых ворот, перитонита, некроза ущемленного органа 7. Острые или хронические инфекционные и вирусные заболевания в стадии обострения 8. Отказ больного либо его родственников от хирургического лечения. При поступлении пациентов в клинику на проспективном этапе заполнялась специально разработанная анкета. При наборе ретроспективного материала данные были получены из историй болезни. В анкете фиксировались пол, возраст, жалобы, давность грыженосительства, сроки формирования грыжи после перенесенных оперативных вмешательств. Отмечались объем и экстренность первичной операции, использование дренажей и тампонов, осложнения первичной операции, характер заживления раны. Учитывались физические нагрузки, болезни и состояния связанные с повышением ВБД (колиты, запоры, ХОБЛ, аденома простаты). С целью диагностики ожирения измерялись росто-вссовые показатели. При индексе массы тела более 30 кг/м" констатировалось наличие ожирения. Для выявления возможной патологии соединительной ткани общеклиническими методами оценивалось наличие сопутствующих грыж, грыж другой локализации в анамнезе, варикозной болезни нижних конечностей, геморроя, опущения матки, влагалища. Учитывались также кратность и сроки развития ущемлений для определения характера течения заболевания. Для характеристики грыж использовалась классификация, принятая на XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде (1999г.) - SWR classification, разработанная J.P. Chevrel и A.M. Rath [175] и рекомендованная в резолюции V юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии», Москва, октябрь 2006 г. Классификация предусматривает три позиции. S — локализация: срединная грыжа (М), боковая (L) и сочетавшая (ML). W - ширина грыжевых ворот: W1 - до 5 см, W2 - 5-Ю см , W3 - 10-15 см, W4 -свыше 15 см. R- наличие и кратность рецидива (R0, Rl, R2 и тд). При объективном исследовании отмечались наличие асимметрии живота, локализация грыжи в определенной анатомической зоне. Использовались такие приемы, как подъем головы, напряжение брюшного пресса, нату-живание. Всем больным проводилось пальпаторное исследование брюшной стенки, при котором определялись плотность грыжевого выпячивания, состояние краев дефекта, диастаз прямых мышц, состояние мышечного пресса, симптом кашлевого толчка. Сантиметровой рулеткой замерялись размер грыжевого мешка и грыжевых ворот в положении стоя, лежа. Оценивалась способность грыжи к самостоятельному вправлению при смене вертикального положения тела на горизонтальное. Вправимые грыжи встретились у 327 (87,9%) пациентов, невправимые - у 45 (12,1%). В предоперационном обследовании использовались инструментальные методы диагностики: рентгенография грудной клетки, рентгеноконтрастное исследование желудка или эзофагогастродуоденоскопия. При указаниях на нарушение функции толстой кишки или операции на прямой и ободочной кишках в анамнезе проводилась колоноскопия. Пациентам с грыжами W3-W4, а также при наличии ХОБЛ, выполнялась спирография для выявления степени обструктивных и рестриктивных нарушений дыхания. Ближайшие результаты операции включали оценку общих и местных осложнений. К общим осложнениям относились пневмония, дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистая дисфункция, инфаркт миокардна, ОНМК, желудочно-кишечное кровотечение, тромбозы вен и тромбоэмболические осложнения. Серома, гематома и нагноение раны относились к местным осложнениям. К серомам были отнесены формирующиеся в результате оперативного вмешательства жидкостные образования серозного и серозно-геморраги-ческого характера, локализованные на границе анатомических слоев брюшной стенки и требовавшие эвакуации.
Клиническая характеристика больных
Клиническая база включала 3 хирургических отделения на базе городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы. В плановом порядке поступило 303 (81,5%) пациента. В экстренном порядке госпитализировано 69 (18,5%) человек. Среди них 46 (12,3%) оперированы в отсроченном порядке после разрешения спаечной кишечной непроходимости в грыжевом мешке. 23 (6,2%) пациента находились под динамическим наблюдением с состоянием после ущемления ПОВГ. После консервативного разрешения острой хирургической патологии и дообследования они оперированы в отсроченном порядке.
В исследование не вошли пациенты, оперированные в экстренном порядке по поводу осложнений грыжи.
Возраст большинства пациентов находился в диапазоне от 46 до 75 лет. Средний возраст составил 58 (48-67) лет. Лиц старше 60 лет было 161 (43,3%) человек. Распределение больных по возрасту и полу представлено на рис. 2.
Видно, что большинство оперированных представлено лицами женского пола — 249 (66,9%) человек. Распределение пациентов в пользу женщин объясняется структурой первичных заболеваний, после которых сформировались ПОВГ (желчекамеииая болезнь, грыжи белой линии живота, пупочные грыжи и гинекологическая патология) (табл. 3).
Немаловажным остается тот факт, что беременность и роды приводят к ослаблению и разволокнению белой линии живота, что повышает конституционную предрасположенность рожавших женщин к формированию срединных грыж [29J.
Преобладание пациентов старших возрастных групп отразилось на высоком проценте больных с сопутствующими заболеваниями. Патологию сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, артериальная ги-пертензия, аритмии, пороки сердца, сердечная недостаточность) имели 203 (54,6%) пациента, из них перенесло острый инфаркт миокарда в анамнезе 13 (3,5%) человек.
Другие сопутствующие заболевания встретились реже. Сахарный диабет отмечен у 22 (5,9%) пациентов. Патология церебральных сосудов, осложненная ОПМК, в анамнезе имелась у 13 (3,5%) человек.
Представленный контингент пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями требовал привлечения врачей-специалистов: кардиологов, эндокринологов, невропатологов.
Пациенты с ПОВГ предъявляли серьезные жалобы, ухудшающие общее самочувствие. При поступлении в клинику 366 (98,4%) больных имели жалобы на наличие опухолевидного выпячивания ПБС в области рубца, 112 (30,1%) - на боли в области рубца. 68 (18,3%) пациентов жаловались на периодические боли и вздутие живота.
Указания на боли и вздутие живота говорили об осложненном течении заболевания и клинических признаках спаечной болезни брюшной полости. Сочетание вышеуказанных жалоб приводило к значительному снижению качества жизни.
Для объективного определения качества жизни, 161 пациенту проспективной группы до операции проводилось анкетирование опросником SF-36.
На рис. 3 видно, что ПОВГ сопровождается выраженным снижением физических и психических показателей качества жизни.
Результаты морфологического исследования соединительной ткани у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами
Опасность формирования послеоперационной вентральной грыжи связана с патологией рубца [29, 70] и свойствами входящих в него соединительнотканных элементов [39, 93].
С целью изучения патологии соединительной ткани, у 40 (10,8%) пациентов с ПОВГ проведено морфологическое исследование биоптатов кожи ПБС при помощи световой и поляризационной микроскопии. Полученные показатели сравнивались с результатами изучения препаратов кожи ПБС 30 пациентов различных возрастных групп без грыжи, варикозной болезни и геморроя (контрольная группа).
Световая микроскопия препаратов кожи у пациентов с ПОВГ выявила изменения гистологической картины в сосочковом слое дермы, где отмечалось скопление клеток фибробластического ряда (рис. 8). Характерно было также появление горизонтальных рядов клеток, образующих крупноклеточный и мелкоклеточный инфильтрат области сосудов, потовых и сальных желез.
Микрофотография кожи пациента с послеоперационной вентральной грыжей. Стрелкой указано скопление клеток фибробластического ряда в сосочковом слое дермы
В субэпидермальной зоне наблюдались изменения со стороны сосудов всех представленных калибров: расширение, сладжирование, наличие пери-васкулярной лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрации с примесью фиб-робластов. Стенки подобным образом измененных сосудов были выстланы набухшим эндотелием с гиперхромными ядрами.
Исследование образцов, окрашенных Сириусом красным, и просмотр препаратов в поляризованном свете у пациентов с ПОВГ выявил зрелый коллаген I типа в виде красных, плотно упакованных между собой фибрилл. Незрелый коллаген III типа выглядел тоньше, имел зеленое окрашивание (рис. 9).
В соединительной ткани у пациентов с ПОВГ коллагеновые волокна формировали сетчатоволокнистую или параллельноволокнистую архитектонику.
При сетчатоволокнистой организации коллагеновые волокна формировались преимущественно за счет зрелого коллагена I типа, они образовывали плотно упакованные пучки, переплетающиеся между собой. Подобные конгломераты давали красное свечение. Между толстыми «клубками» волокон (коллаген I типа) располагались тонкие «черточки» незрелых волокон зеленого цвета (коллаген III типа), переплетенных как между собой, так и связанные с толстыми пучками волокон.
При параллельноволокнистой организации тонкие коллагеновые волокна располагались пластами и давали зеленое или желто-зеленое свечение в поляризованном свете.
Обращало на себя внимание, что при обоих типах организации колла-геновых волокон в ряде случаев было обнаружено увеличение содержания пучков, дающих зеленое свечение, что косвенно указывало на повышение содержания коллагена III типа.
Наличие периваскулярной лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрации и клеток фибробластического ряда в сосочковом слое дермы указывает на активизацию мезенхимальных элементов и возможность генерализованного ремоделирования соединительной ткани. Это нашло подтверждение при качественном анализе части окрашенных Сириусом красным препаратов и указывало на тенденцию к повышению содержания незрелого коллагена III типа.
Полученные качественные данные о состоянии соединительной ткани потребовали более углубленного количественного анализа. Для этого полученные в поляризационном микроскопе изображения препаратов анализировались на персональном компьютере в программе Image Pro Plus 5.0. Анализ изображений включал комплекс расчетов, направленных на выявление соотношения пикселей красного (коллаген I типа) и зеленого (коллаген III типа) цветовых диапазонов.
Отмечено, что у пациентов контрольной группы, не страдающих грыжами, выявлено 2 случая сниженного соотношения коллагенов I/III типов ( 3,85). Средний показатель соотношения коллагенов I/III типов составил 4,25+-0,39. Это согласуется с литературными данными, указывающими на нормальное соотношение в коже при данном методе окраски более 4:1 [215].
При анализе распределения показателя соотношения коллагенов I/III типов достоверной связи с возрастом и полом не отмечено (табл. П.З). Это указывает на врожденный характер распределения этого соотношения и не противоречит результатам работ других авторов [150, 153, 171, 172,215].
Проведенное исследование выявило снижение соотношения коллагенов I/II1 типов у 13 (32,5%) пациентов с ПОВГ. Полученные данные позволяют провести аналогию с результатами исследования соединительной ткани при паховых грыжах [153, 172], что представляется вполне закономерным.
Пациенты с ПОВГ в зависимости от соотношения коллагенов I/III типов были разделены на 2 группы. В первую группу были отнесены 13 пациентов со сниженным соотношением коллагенов I/III типов ( 3,85). Во вторую группу- 27 пациентов с нормальным показателем ( 3,85). (см. рис. 9).
Обе группы были сопоставимы по иолу, возрасту, размерам грыж, срокам грыженосительства и методу пластики (р 0,05) (см. табл. П.З).
На рис. 10 изображено, что в первой группе по сравнению со второй выявлена достоверно более высокая частота многократных рецидивов ПОВГ: 3 (23,1%) против 0. Отмечена также достоверно более высокая частота сопутствующих грыж и грыж другой локализации в анамнезе: 8 (61,5%) против 6 (22,2%) (ТКФ, р 0,05).
![Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4274/212933.png "Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж [Электронный ресурс] Белослудцев Дмитрий Николаевич")
