Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Сведения о возникновении, профилактике и лечении паховых грыж
1.1. Этиология, патогенез и классификация паховых грыж... 10 стр.
1.2. Особенности конституции и хирургической анатомии у больных с паховыми грыжами 19 стр.
1.3. Функциональные и биомеханические особенности при паховых грыжах 23 стр.
1.4. Современные принципы лечения паховых грыж 26 стр.
1.5. Причины рецидивирования и методы профилактики паховых грыж 36 стр.
Глава II. Клинический материал и методы исследования
2.1 . Клиническая характеристика больных 41 стр.
2.2. Методы исследования 45 стр.
Глава III. Роль конституциональных анатомических и биомеханических факторов в этиологии паховых грыж и возникновении рецидивов 50 стр.
Глава IV. Способ хирургического лечения паховых грыж 58 стр.
Глава V. Результаты применения способа пластики паховых грыж 78 стр.
Заключение 86 стр..
Выводы 90 стр.
Практические рекомендации 90 стр.
Список литературы
- Особенности конституции и хирургической анатомии у больных с паховыми грыжами
- Функциональные и биомеханические особенности при паховых грыжах
- Клиническая характеристика больных
- Роль конституциональных анатомических и биомеханических факторов в этиологии паховых грыж и возникновении рецидивов
Введение к работе
Актуальность проблемы. Паховая грыжа является одним из самых распространенных хирургических заболеваний. Среди всех наружных брюшных грыж она составляет до 70-80%, а ее доля в структуре больных, лечившихся в хирургических стационарах - 4-6% [Н.И.Кукуджанов, 1969; И.Л.Иоффе, 1978]. Грыжесечения по поводу паховых грыж составляют 8-24% от всех хирургических вмешательств [М.А.Трубицын, 1970; I.L.Llchtenstein, 1970], и являются одной из наиболее часто выполняемых операций в общехирургических стационарах. В России ежегодно проводятся до 200 тыс. операций герниопластики [М.П.Черенько с соавт.,1995].
Паховые грыжи наблюдаются в любом возрасте. У детей чаще чем у взрослых и достигают 95% от всех вентральных грыж. Преимущественно паховыми грыжами страдают мужчины - 73,5% [Т.Ф.Лаврова, 1978]. Приблизительно у 5% мужчин в течении жизни возникает паховая грыжа [Я.П.Фелештинский,2000].
Основная масса больных с паховыми грыжами, попадающая в общехирургические стационары для планового оперативного лечения, - это мужчины от 30 лет и старше, которые нуждаются в полной реабилитации, включая готовность к тяжелой физической работе. Лечение данной патологии носит как медицинский, так и социальный характер [А.Д.Тимошин с соавт., 2003 ].
Основные принципы лечения паховых грыж были сформулированы еще в конце XIX века E.Bassini. В настоящее время известно более 350 способов и модификаций пластики пахового канала, различающиеся только завершающим этапом операции, что свидетельствует о неудовлетворенности хирургов методами закрытия грыжевых ворот, отсутствием единой тактики в выборе способа оперативного лечения, так как ни одна из них не дает абсолютно надежных результатов [Г.И.Веронский с соавт., 1991; О.П.Большаков с соавт., 1996 ].
»ОС НАЦИОНАЛЬНА*. ВИВЛНОТІКЛ J
Необходимость укрепления задней стенки пахового канала при прямых и других формах сложных паховых грыж очевидна, однако применяемые виды пластики задней стенки не гарантируют от возникновения рецидива, что свидетельствует о нерешенности проблемы [Ю.Г.Лебедев, 1986; В.И.Ковальчук с соавт., 1992; T.Asmuussen et al., 1983; H.B.Devlin et al., 1986; U.Herzog,1990].
Продолжаются поиски новых способов пахового грыжесечения
[А.МАнтонов с соавт., 1999; С.Н.Воровский, 2002; HM.Schaap, 1990],
разрабатываются новые технологии в хирургии паховой грыжи.- Помимо
эндоскопических способов [Г.М.Рутенбург с соавт., 1995; В.И.Ораховский,
И.Гастингер, 2000; G.Fromont, 1993], находят все большее применение
синтетические материалы [В.Ф.Саенко с соавт., 2001; I.L.Lichtenstein et al.,
1991]. В результате этого достигнут значительный прогресс в
хирургическом лечении паховых грыж. Вместе с тем, частота рецидивов после хирургического лечения паховых грыж остается еще высокой. Так, в течение последнего времени она удерживается на уровне. 10-15% [А.А.Шалимов, 2001; H.P.Beuke, 1991]. Особенно большим остается количество рецидивов при так называемых сложных формах паховых грыж: скользящих, комбинированных, обширных и гигантских, рецидивных и многократно рецидивирующих. При таких грыжах частота рецидивов составляет 40-50% [В.Ф.Саенко с соавт., 2002].
Не уменьшается количество больных с ущемленными паховыми грыжами. В неотложной хирургии они составляют 43,1-70% от общего числа ущемленных вентральных грыж [М.П.Постолов с соавт., 1984]. Летальность после ургентных операций по поводу паховых грыж - от 2 до 6% [А.М.Антонов с соавт., 1991], причем, у лиц пожилого и старческого возраста она достигает 12,5% [Я.П.Фелешнинский, 2000].
Таким образом, большая распространенность заболевания, нерешенность, вопроса о выборе оптимального способа оперативного вмешательства, высокая частота рецидивов и связанные с ними
5 неблагоприятные экономические и социальные последствия определяют актуальность проблемы лечения паховых грыж.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения паховых грыж путем разработки и внедрения нового способа пластики пахового канала.
Задачи исследования.
Изучить конституциональные и топографо — анатомические особенности брюшной стенки при паховых грыжах.
Изучить особенности топографии пахового канала у больных с паховыми грыжами с помощью УЗ исследования в условиях сохраненной функции брюшной стенки.
Во время операции изучить хирургическую анатомию пахового канала и биомеханические аспекты устранения грыжевых ворот у больных с паховыми грыжами.
Разработать способ хирургического лечения паховых грыж на основе опосредованной герниопластики, исключающий натяжение швов в зоне пахового треугольника, оптимизировать доступы к паховому каналу.
Внедрить разработанный способ хирургического лечения паховых грыж в клиническую практику, изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Основные положения, вынесенные на защиту.
1. У больных с паховыми грыжами имеет место отчетливо выраженные топографо - анатомические особенности строения гипогастральной области.
УЗ исследование паховой области у больных с паховыми грыжами до операции позволяет прогнозировать анатомическую ситуацию в паховом канале и планировать способ герниопластики.
Основной особенностью хирургической анатомии пахового канала у грыженосителеи является паховый промежуток треугольной формы. Чрезмерные усилия для сведения краев раны при высоком паховом треугольнике в медиальном углу раны является одной из главных причин рецидивов.
Трансформация высокого пахового промежутка в щелевидный швами, находящимися вне зоны пластики, обеспечивает надежное закрытие грыжевых ворот без натяжения тканей.
Разработанный способ пластики позволяет надежно закрыть заднюю стенку пахового канала мышечной тканью, восстановить функцию "мышечной заслонки", сохранить топографию паховой связки.
Научная новизна работы.
Проведены исследования топографии паховой области и хирургической анатомии пахового канала у грыженосителеи, позволяющие выявить причины образования паховых грыж.
Проведены УЗ исследования паховой области с определением высоты и формы пахового промежутка у больных с паховыми грыжами.
Исследована степень натяжения лигатур при устранении дефекта паховой области.
Разработан новый способ пластики пахового канала, позволяющий закрыть паховый промежуток мышечной тканью с восстановлением функции "мышечной заслонки", путем трансформации пахового промежутка треугольной формы в щелевидный, без натяжения швов.
Разработана модификация предложенного способа пластики пахового канала для высокого пахового промежутка (более Зсм).
Практическое значение.
Использование нетрадиционного доступа при грыжесечении позволяет проводить полноценную ревизию паховой области с адекватным грыжесечением, обеспечивает оптимальный доступ к труднодоступному медиальному углу пахового промежутка.
Техническая простота при выполнении операции, минимальное натяжение тканей в зоне пластики позволяют надежно закрыть заднюю стенку пахового канала функционирующей мышечной тканью и существенно снизить количество рецидивов.
Внедрение основных положений работы.
Разработанный способ операции при паховых грыжах (заявки на изобретение № 2002108945\ 14(009428) и № 2002108944\ 14(009427) внедрен в хирургическую практику Областного герниологического центра, работающего на базе хирургических отделений МУЗ "Городская клиническая больница № 9 (скорой медицинской помощи)" города Воронежа.
Материалы работы используются на лекциях и практических занятиях кафедры факультетской хирургии Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на Заседании проблемной комиссии «Хирургические болезни и травматизм» Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2000); Научно- практической конференции «Актуальные вопросы герниологии». Воронеж, 2002; Итоговой научной сессии Курского медицинского государственного университета. Курск, 2002; Воронежской областной конференции «Герниология: итоги, пути развития и перспективы». Воронеж, 2003; По теме диссертации опубликованы 3 работы, поданы 2 заявки на изобретение.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и
состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы
исследования» и 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и
практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 165
Особенности конституции и хирургической анатомии у больных с паховыми грыжами
Конституциональные особенности у больных с паховыми грыжами играют определённую роль, что отмечают немногие авторы [3, 49, 82]. Данные литературы по этому вопросу немногочисленны и противоречивы. К.Д.Тоскин и В.Д.Жебровский [82] считают, что тип телосложения не является, сам по себе, решающим предрасполагающим фактором, другие -придают ему существенную роль [49]. Наиболее полно этот вопрос освещен Т.Ф.Лавровой. По её данным, среди больных с прямыми паховыми грыжами не было ни одного человека брахиморфного типа телосложения [49]. У грыженосителей с паховыми грыжами чаще отмечается мужская форма живота с большим «поперечным индексом живота» [49]. По другим данным, у лиц гиперстенического /брахиморфного/ типа телосложения имеются анатомо-физиологические предпосылки для появления прямых паховых грыж [82], а у лиц астенического /долихоморфного/ типа, чаще наблюдаются косые паховые грыжи [82,91].
Goldthwaite и Tason/1941/ приводят данные, свидетельствующие о том, что форма таза, расположение его оси, конфигурация живота, торс и телосложение у некоторых людей могут предрасполагать к паховым грыжам. У таких людей угол наклона таза часто превышает средние размеры в 30 [48].
У больных с паховыми грыжами выявлены некоторые особенности формы подчревья: более узкий таз, более короткие паховые связки [49], и меньшая, по сравнению со здоровыми ширина лобка [49]. Угол наклона паховых связок у детей с паховыми грыжами во все возрастные периоды на 5-8 больше, чем у здоровых [49]. С другой стороны, имеются данные, что прямые грыжи встречаются у лиц с длинной паховой связкой и большим развернутым тазом [31].
А.Ю.Созон-Ярошевич (1927г.) подчеркивал решающее значение формы живота и таза, отчего во многом зависит строение передней брюшной стенки и пахового промежутка. По его данным, у лиц астенического типа с более развернутым тазом чаще образуются косые паховые грыжи. У них паховый промежуток имеет форму более низкого треугольника, и паховый канал легко растягивается, особенно его передняя стенка [48]. У лиц с узким тазом чаще образуются прямые грыжи и дефекты задней стенки чаще имеют более высокую треугольную форму, в связи с чем, этот участок легко растягивается. С.Н.Ярминский ставит высокую форму пахового промежутка в прямую связь с более узкой конфигурацией таза.
Форма и величина паховых промежутков не зависит от возраста больного, при прямых грыжах высота паховых промежутков колеблется от 2,4 до 6 см [49] и зависит от длительности существования грыжи [18, 73,49]. Есть указание на зависимость формы паховых промежутков от типовых особенностей телосложения, чем больше был поперечный индекс живота, тем чаще встречалась треугольная форма пахового промежутка [49].
Паховому промежутку треугольной формы, как правило, соответствует большой угол между паховой и связкой Купера - угол размаха задней стенки пахового канала [3].
Несколько реже выявлена овальная форма пахового промежутка, при этом его высота колебалась от 1 до 3 см [49].
У большинства здоровых людей внутренняя косая мышца живота участвует в формировании передней стенки пахового канала на протяжении 2/3 или почти всего канала, тогда как у грыженосителей она лишь частично прикрывала глубокое паховое кольцо или оно совсем не было прикрыто мышцами [49]. Наиболее латерально внутренняя косая мышца живота была расположена при прямых паховых грыжах [48, 49].
Таким образом, у больных с паховыми грыжами значительная часть паховой области не защищена мышечной тканью, функция мышечной заслонки не осуществляется или осуществляется слабо. Практически все авторы отмечают расширенные глубокие паховые кольца у больных с грыжами, и чем длительнее было заболевание и больше грыжевый мешок, тем больше площадь колец [48,49].
При врожденных косых паховых грыжах всеми обнаруживается не заращенный влагалищный отросток брюшины с широкой его шейкой. Длительно существующие врожденные грыжи и приобретенные косые паховые грыжи приводят к патологическим изменениям в задней стенке пахового канала в виде значительного расширения глубокого пахового отверстия и дефектов задней стенки [9,48, 49, 73].
При прямой паховой грыже наблюдается, прежде всего, деформация задней стенки пахового канала, которая может касаться или всей стенки или её части [18, 46, 48, 61, 141]. Высокий (до 4-5,5 см) треугольной формы паховый промежуток рассматривается как главный момент, способствующий появлению прямых паховых грыж [49, 80]. При этом внутрибрюшинному давлению в паховой области противодействует лишь брюшина и поперечная фасция, так как нижние края внутренней косой и поперечной мышц расположены выше и имеют горизонтальное направление [18, 82, 157]. При прямых паховых грыжах в подавляющем большинстве случаев поперечная фасция истончена и растянута, особенно в области медиальной ямки, при этом, как правило, она не укреплена сухожильными волокнами внутренних мышц, так как не развит серповидный апоневроз[18,48].
Для сложных форм паховых грыж, к которым относятся грыжи больших и очень больших размеров, косые с выпрямленным паховым каналом, скользящие, комбинированные, надпузырные, рецидивные и многократно рецидивирующие характерны наибольшие топографо-анатомические изменениями в паховой области [24, 82, 154], выражающиеся в дряблости всех тканей, чрезмерной слабости апоневроза наружной косой мышцы живота и поперечной фасции, Гессельбаховой и других связок [19, 48, 80, 82, 102, 136, 139]. Фактически разрушается вся задняя стенка пахового канала [81, 87] - в одних случаях это причина образования грыжи, в других - следствие [61]. У больных с косыми паховыми грыжами с выпрямленным паховым каналом также разрушается вся задняя стенка, при этом нижние надчревные сосуды оттесняются кнутри, могут располагаться даже позади прямой мышцы [48, 81].
Скользящие паховые грыжи могут встречаться при всех формах паховых грыж [81] и составляют 0,5-1,8% от всех паховых грыж, при таких грыжах в образовании грыжевого мешка принимают участие и париетальная и висцеральная брюшина и в грыжевые ворота выходит внебрюшинно расположенная часть органа. Грыжевые ворота широкие, глубокое отверстие пахового канала расширенное, дряблое.[48, 53].
При комбинированных грыжах на одной стороне имеются два или три отдельных грыжевых мешка. Для таких грыж характерны глубокие анатомические изменения в подвздошно-паховьтх областях брюшной стенки и паховых каналах, которые выражаются в дряблости передней брюшной стенки, чрезмерной слабости апоневроза наружной косой мышцы, атрофии внутренней косой мышцы и поперечной фасции, Гессельбаховской и других связок, расширении пахового промежутка, а также внутреннего и наружного отверстия пахового канала [48, 49, 91].
При надпузырных грыжах, 0,06-1,4% случаев, грыжевыми воротами является самый медиальный отдел пахового промежутка - надпузырная ямка. При высоком паховом промежутке надпузырная паховая грыжа встречает на своем пути совершенно не укрепленную поперечную фасцию, для неё характерны узкая шейка грыжевого мешка, проходящая через узкое отверстие в глубине или через серповидный апоневроз [48, 81, 82].
Таким образом, высокий паховый промежуток треугольной или овальной формы предрасполагает к образованию грыжи, что связано с нарушением защитной функции мышечной заслонки. У грыженосителей всегда наблюдается недостаточность задней стенки пахового канала, которая может быть либо причиной, либо следствием.
Функциональные и биомеханические особенности при паховых грыжах
Паховые грыжи являются наиболее частой патологией передней брюшной стенки. Это обусловлено наличием в паховой области щели -пахового канала. Понятно, что без правильного представления о функции стенок пахового канала нельзя планировать его оперативное исправление и восстановление.
Под физиологической функцией стенок пахового канала понимают сложный механизм рефлекторной деятельности мышечных и сухожильно-апоневротических образований стенок канала и его отверстий, возникающих при напряжении брюшного пресса и оказывающих сопротивление повышенному внутрибрюшному давлению[48].
Widal de Cassis, один из первых, развил мысль о том, что такое расположение пахового канала является важнейшим защитным механизмом при повышении внутрибрюшного давления. Косо проникая через сильные мышцы и фасции брюшной стенки, паховый канал располагается не по направлению внутрибрюшного давления. Внутренние органы, смещаемые к передней нижней части живота при физических усилиях, давят на заднюю стенку пахового канала, прижимая её к передней, и эта задняя стенка образует как бы клапан, оказывая сопротивление при сокращениях боковых мышц живота прямому давлению внутренних органов. Чем слабее задняя стенка, тем больше возможность её растяжения. Keith считал, что существует два механизма защиты пахового канала: наружный и внутренний. Первый заключается в напряжении наружной косой мышцы живота [48, 49]. Более сложная и важная внутренняя защита, которая осуществляется сокращением внутренней косой и поперечной мышц, благодаря их дугообразному ходу и их сухожильным волокнам, проходящим над глубоким отверстием пахового канала, натягивают соединенное сухожилие и прикрывают промежуток, суживая сверху глубокое отверстие пахового канала. Опускание этих мышц в виде клапана есть ответ на всякое повышение внутрибрюшного давления при напряжении и усилии [48, 49]. Этот защитный механизм является основным для предупреждения образования приобретённых грыж и даже врожденных при необлитерированных влагалищных отростках брюшины [49]. При ослаблении мышечного тонуса паховый промежуток остаётся плохо защищенным, либо эту роль выполняет поперечная фасция и Гессельбахова связка, которые противостоят внутрибрюшному давлению [49].
Осуществится ли функция мышечной заслонки, во многом зависит от формы паховых промежутков, а точнее от направления нижних волокон внутренней косой и поперечной мышцы живота. Выделяют щелевидно-овальную и треугольную форму пахового промежутка [5, 9, 10, 49].
Основным функциональным отличием овальной формы пахового промежутка является то, что дуга, образуемая нижними волокнами мышц, при их сокращении выпрямляется, и верхний край промежутка приближается к нижнему, т. е. осуществляется функция «мышечной заслонки». Чем ниже паховый промежуток, тем совершеннее эта функция [49].
При треугольной форме пахового промежутка и высоком расположении краёв внутренней косой и поперечной мышц значительная часть паховой области не защищена мышечной тканью, что при напряжении брюшного пресса не позволяет осуществить функцию мышечной заслонки [49, 78, 82]. Это признано большинством авторов, работающих в области герниологии [48, 49, 56, 57, 60, 78, 82].
Т.Ф. Лаврова выделяет ещё и овально-переходную форму пахового промежутка. В этом случае функция «заслонки» осуществляется, но слабее, за счёт нижних волокон поперечной мышцы живота или её апоневроза.
В резистентности задней стенки пахового канала важную роль играет поперечная фасция, при отсутствии в ней сухожильных волокон внутренней косой, поперечной и прямой мышц живота, она растягивается и истончается, претерпевая наибольшие функциональные и анатомические изменения [10, 49, 141]. Целенаправленное изучение поперечной фасции показало, что у пациентов с прямой паховой грыжей имеется значительное уменьшение толщины поперечной фасции в области задней стенки пахового канала с уменьшением количества коллагеновых и эластических волокон в 1,5-2 раза [76]. Таким образом, предпосылкой к возникновению грыж является истончение поперечной фасции в области задней стенки пахового канала.
По мнению ряда авторов, недостаточное развитие m.cremaster, или его повреждение сказывается на ослаблении защитной функции пахового канала [5].
У людей пожилого и старческого возраста клапанная функция нарушается [13, 51], что связано с потерей эластичности, тонуса и прочности мышц и апоневротических образований [13, 18, 82]. Зачастую это приводит к образованию двусторонних грыж [61].
Биомеханические аспекты устранения паховых грыж изучены недостаточно широко. В имеющихся исследованиях приведены результаты измерения усилий, прилагаемых для сближения краёв раны при закрытии дефектов, отмечено преобладание усилий в медиальном углу раны по сравнению с её латеральной частью при выполнении пластики [32, 87].
От направления и величины усилий, приложенных при устранении дефекта зависят и изменения топографо-анатомических элементов, участвующих в закрытии грыжевых ворот. Есть указания на деформацию пупартовой связки [68] и связанный с этим риск возникновения бедренных грыж [68, 101,113].
Подводя итог, можно сказать, что клапанная функция мышц является основным фактором, противостоящим повышению внутрибрюшного давления. При устранении грыжевого дефекта необходимо стремиться сохранить и восстановить функцию мышц брюшной стенки. Первостепенная роль задней стенки пахового канала, глубокого пахового кольца в грыжеобразовании в настоящее время общепризнанный факт.
Клиническая характеристика больных
Объектом исследования стали больные, страдающие паховыми грыжами односторонней локализации — мужчины (118 человек) в возрасте от 15 до 82 лет, оперированные по поводу паховой грыжи предложенным способом операции (I группа - основная) в период с 1999 по 2003 год. У этой группы больных до операции изучались конституциональные особенности (104 человека), проводилось УЗ исследование паховой области (28 человек), во время операции изучалась хирургическая анатомия паховой области (118 человек), измерялась сила натяжения тканей при паховой герниопластике (68 человек). Полученные результаты сравнивались с двумя контрольными группами: первая состояла из 50 пациентов с односторонними паховыми грыжами в возрасте от 26 до 80 лет, которым грыжесечение проводилось традиционным способом (Кимбаровского, Postempski, Bassini) (II группа -контрольная), вторая - из 50 здоровых мужчин (не грыженосители) в возрасте от 18 до 81 года (III группа - контрольная). В первом случае сравнивалась сила натяжения тканей при герниопластике, во втором -антропометрические показатели.
Выбор мужчин как объекта исследования определялся абсолютным преобладанием лиц мужского пола среди больных с паховыми грыжами, как правило, с более тяжелым течением заболевания и большим процентом «сложных» грыж и рецидивов у мужчин.
Возрастные особенности больных с паховыми грыжами односторонней локализации представлены в таблице 1. Разделение по возрасту на две группы, до 50 лет и 50 лет и старше, обусловлено инволюционными процессами в тканях, которые, начинаясь в 40 лет, реализуются к 50 годам.
Оценка возрастной структуры больных с односторонними паховыми грыжами показала абсолютное преобладание больных старше 50 лет в обеих группах. Среди больных I группы число мужчин равнялось 92, что составило 77,9%, среди больных II группы соответственно 36, что составило 72%.
Анализ таблицы 2 показал, что больные, прооперированные по поводу паховой грыжи с длительностью заболевания до 5 лет, составили 100 человек (84,7%) в основной группе и 39 человек (78%) в контрольной группе.
При сборе анамнеза выявлено: - наследственная предрасположенность у 14,4% (17 человек), выразившаяся в наличии паховых грыж у ближайших кровных родственников; у 24,6% (29 человек) ранее было проведено грыжесечение с противоположной стороны в сроки от 1 до 23 лет; 13,6% (16 человек) пациентов отметили ущемления грыжи, купированные консервативно; до появления грыжи с правой стороны аппендэктомия из локального доступа произведена 26,8% больных (15 из 64; 4 из них с левосторонними грыжами ранее оперированных справа после предшествующей аппендэктомии).
Нами отмечены следующие производящие причины появления паховой грыжи: - подъем тяжести у 68 (57,6%) пациентов; - затрудненное мочеиспускание у 9 (7,6%) пациентов; - частый и упорный кашель у 5 (4,2%); - несколько причин указало 22 (18,8%) пациента; - другие причины у 3 (2,5%) пациента; - не смогли указать причину 11 (9,3%) пациента. Таким образом, больше 50% больных указывают на физическую нагрузку, как основную причину появления грыжи.
Среди 118 больных основной группы выявлены сопутствующие заболевания, при которых периодически возникает повышение внутрибрюшного давления, являющееся основной производящей причиной в реализации грыж, такие как: хронические легочные заболевания (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма) 11% (13 больных); хронические сердечно - сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, сопровождающаяся портальной гипертензией) 11,9% (14 больных); заболевания пищеварительного тракта, сопровождающиеся запорами (гипацидные гастриты, панкреатиты, колиты) 5,9% (7 больных); хронические заболевания моче - половой системы (аденома предстательной железы, простатит, цистит) 20,3% (24 больных); сочетание нескольких заболеваний 22% (26 больных).
Среди всех прооперированных больных правосторонняя локализация грыжи отмечена у 77 (65,3%) пациентов I группы и у 29 (58%) пациентов П группы, левосторонняя локализация у 41 (43,7%) и 21 (42%) пациентов соответственно. При обследовании больных до операции и во время операции были использованы следующие методики: - для характеристики анатомических особенностей конституции проводились антропометрические измерения элементов твердого остова с определением типа телосложения и формы живота; - с целью выяснения возможных особенностей топографии паховой области у грыженосителей проводились топографические измерения элементов передней брюшной стенки с определением формы подчревья; - ультразвуковое исследование паховой области, характеризующее анатомическую ситуацию в паховой области до операции; - для изучения хирургической анатомии во время операции проводились топографо-анатомические измерения паховой области; - измерялись усилия, прилагаемые к лигатуре при сведении краев дефекта паховой области.
Антропометрическое исследование элементов твердого остова, которые наиболее изучены и признаны исследователями этой проблемы [4, 6, 150], проводилось у грыженосителей (I группа) и в контрольной группе (Ш группа). Цель исследования - выяснение возможных конституциональных и топографо - анатомических особенностей у грыженосителей.
Наиболее точно конституциональные особенности человека отражает тип телосложения, определяемый по методике В.И.Шевкуненко (1935г). Тип телосложения зависит от величины ОДТ (относительной длины туловища), которая вычисляется как отношение длины туловища (D. jugulo-pubica) к росту, выраженное в процентах.
Роль конституциональных анатомических и биомеханических факторов в этиологии паховых грыж и возникновении рецидивов
В своей работе мы попытались выяснить роль некоторых конституциональных и анатомических факторов в этиологии паховых грыж путем определения и сравнения типов телосложения, формы живота, формы подчревья, длины лона и паховых связок, величины углов наклона паховых связок по отношению к лону у 104 больных с паховыми грыжами односторонней локализации (I основная группа) в возрасте от 15 до 82 лет и у 50 здоровых мужчин (III контрольная группа) в возрасте от 18 до 81 года
Как следует из таблицы 5 явных различий в типах телосложения у грыженосителей и здоровых мужчин не выявлено. ОДТ зависит от роста, на величину которого кроме длины туловища также влияет длина нижних конечностей, шеи и головы. В связи с этим можно предположить, что тип телосложения сам по себе не является решающим предрасполагающим фактором в этиологии паховых грыж.
Данные, приведенные в таблице 6, показывают, что мужская форма живота у больных с паховыми грыжами встречается чаще, чем у здоровых мужчин и составляет 92,3% в I группе и 78% во III группе.
При сравнении данных, характеризующих ширину лона, достоверных различий не получено.Таким образом, у мужчин с паховыми грыжами имеются достоверные топографо - анатомические особенности в строении живота и в особенности подчревья, выразившиеся в преобладании мужской формы живота, узком и высоком тазе с большим наклоном паховых связок и более короткими паховыми связками.
У 28 больных с паховыми грыжами проведено ультразвуковое исследование паховой области с определением расстояния от лонного бугорка до нижних краев внутренней косой и поперечной мышц живота.
На представленной эхограмме (Рис. №1) больного М. 48 лет и.б. №26683 с правосторонней косой паховой грыжей расстояние от лонного бугорка до нижних краев внутренней косой мышцы составило 21,4 мм
Изучение хирургической анатомии проводилось во время операции. Основное внимание уделялось исследованию формы и размеров пахового промежутка, состоянию передней и особенно задней стенки пахового канала.
Состояние апоневроза наружной косой мышцы живота зависело от длительности существования грыжи. Из всех оперированных больных с косыми паховыми грыжами у 54% оперирующим хирургом апоневроз наружной косой мышцы живота расценен как слабый (тонкий, растянутый, со щелями между волокнами), при этом средняя длительность заболевания составила 4,5 года, при наличии прямой паховой грыжи слабый апоневроз отмечен у 40% больных со сроком грыженосительства 4 года.
У всех больных, прооперированных нами по поводу паховой грыжи, отмечен паховый промежуток треугольной формы высотой от 1,8 до 4,8 см и длиной от 3,8 до 7,6 см, в то время как полноценная замыкательная функция пахового канала возможна только при щелевидной форме пахового промежутка. В среднем более высокие паховые промежутки отмечены при прямых паховых грыжах. При этом горизонтально направленные нижние края волокон внутренней косой и поперечной мышц живота переходили в сухожильную часть (паховый серп) и вплетались во влагалище прямой мышцы живота, не доходя до лобкового бугорка и лобковой кости. В большинстве случаев мышечные волокна начинались на расстоянии 0,8-3,2см кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Таким образом, расстояние от лонного бугорка до нижних краев внутренней косой и поперечной мышц живота (их мышечной части), отмеченная нами в среднем была на 0,5- 1, 5см больше, чем высота пахового промежутка.
Сравнение расстояния от лонного бугорка до нижних краев внутренней косой и поперечной мышц живота, полученные во время операции с аналогичным измерением при УЗИ показало, что в 18 случаях из 28 разница составила 0,3 ± 0,1см, в 10 случаях - результаты измерения совпали.
Состояние задней стенки оценивалось после мобилизации семенного канатика. Прежде всего, оценивалось состояние поперечной фасции, степень выраженности пахового серпа, завороченной связки, межъямковой связки. Степень разрушения задней стенки зависела от размеров грыжевого выпячивания и в большей степени отмечена у всех больных с прямыми паховыми грыжами (тонкая, атрофичная, растянутая поперечная фасция, отсутствие межъямковой связки) и у всех больных с косыми паховыми грыжами с выпрямленным паховым каналом и большими грыжевыми мешками. У оперированных нами больных размеры пахового серпа колебались от 0,5 до 3,5см, а завороченная связка встретилась в 82,3% случаев.
Таким образом, при наличии у больных пахового промежутка треугольной формы, дно его (нижнє - медиальный угол) остается незащищенным мышечно - апоневратическими образованиями и является наиболее трудным для закрытия при пластике грыжевых ворот. Технические трудности при устранении пахового промежутка такой формы связаны с необходимостью применять значительные усилия для сведения краев дефекта. Так как эти усилия равны силам, растягивающим края раны в раннем послеоперационном периоде, то риск прорезывания швов становится очевидным.
В связи с вышесказанным, были проведены измерения усилий, применяемых к краям раны при наложении швов. Измерения проведены у 50 больных, оперированных традиционными способами (II контрольная группа).
Усилия, прилагаемые для сведения краев раны, измерялись на трех уровнях: 1-й шов в медиальном углу раны, 2-й шов в середине пахового промежутка, 3-й шов над внутренним паховым кольцом.
Из данных таблицы 9 следует, что наибольшие усилия для сведения краев раны прилагаются в медиальном углу, при подшивании верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота или внутренней косой и поперечной мышц к паховой, верхней лобковой связке Купера или обеим им вместе.
