Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Хирургический шовный материал и раневая инфекция 11
1.2. Биологически активные хирургические шовные материалы 22
1.3. Современные методы лечения грыж передней брюшной стенки .29
1.4. Исследование качества жизни в медицине 38
CLASS ГЛАВА 2. Материалы и методы исследовани CLASS я
2.1. Общие данные об экспериментальном материале .43
2.2. Методы контроля результатов эксперимента .44
2.3. Клиническая характеристика оперированных больных 46
2.4. Методы исследования больных после выполненных операций .55
2.5. Оценка качества жизни у исследуемых больных .58
2.6. Методы статистической обработки полученных результатов 60
ГЛАВА 3. Реакция тканей передней брюшной стенки экспериментальных животных на моделирование герниопластики местными тканями и сетчатым имплантатом с применением стандартного и биологически активного шовных материалов
3.1. Морфологические изменения тканей в зоне хирургического вмешательства на третьи сутки после операции .62
3.2. Характер тканевой реакции на создание дубликатуры апоневроза и имплантацию эндопротеза на 7-е сутки послеоперационного периода 65
3.3. Структура тканей брюшной стенки на 21-е сутки после моделирования изучаемых вариантов герниопластики .68
ГЛАВА 4. Результаты хирургического лечения грыж передней брюшной стенки с использованием биологически активного и традиционного шовных материалов .
4.1. Течение раннего послеоперационного периода .73
4.2. Оценка влияния биологически активного шовного материала на динамику заживления операционной раны 74
4.3. Клинические результаты выполненных операций .78
ГЛАВА 5. Качество жизни оперированных больных
5.1. Качество жизни больных до операции .84
5.2. Динамика показателей качества жизни больных после операции 86
Заключение .106
Выводы .116
Практические рекомендации .117
Указатель литературы 118
Приложение .156
- Биологически активные хирургические шовные материалы
- Методы исследования больных после выполненных операций
- Морфологические изменения тканей в зоне хирургического вмешательства на третьи сутки после операции
- Оценка влияния биологически активного шовного материала на динамику заживления операционной раны
Введение к работе
Актуальность исследования
Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки остается одной из наиболее актуальных проблем абдоминальной хирургии [В.Н.Егиев, 2001;В.В.Жебровский и соавт., 2005; А.Ю.Анисимова,2008; И.А.Цвероев и соавт., 2010; К.М. Itani et.al., 2009; S.Bringman, 2010; Е.Lermite, 2012; M.R.Siddiqui et al., 2012]. Потенциальным грыженосителем является каждый третий – пятый житель Земли [В.В.Жебровский, 2005]. Ежегодно в мире выполняется более двух миллионов грыжесечений: в РФ 200 – 400 тысяч, в США – около 700 тысяч, в Европе – более миллиона [В.В.Жебровский и соавт., 2002; Т.К.Калантаров и соавт., 2008; А. Hakeem et al.,2011]. Среди всех хирургических вмешательств герниопластика по частоте занимают второе место после аппендэктомий и составляет от 10% до 15% от всех операций в общехирургических стационарах [М.П.Черенько и соавт., 1995]. К настоящему времени в мировой практике накоплен огромный материал по изучению патогенеза и этиологии брюшных грыж, отработана техника оперативного вмешательства, имеется огромный арсенал пластических и шовных материалов для закрытия дефектов брюшной стенки, однако проблемы герниологии не стали менее актуальными прежде всего потому, что результаты операций не удовлетворяют ни больных, ни хирургов. Рецидивы грыж составляют до10% при простых формах и до 30 –50% при сложных (рецидивные, инцизионные, гигантские, скользящие, ущемленные и т.д.) [В.Б.Дмитриев, 2008; С.В.Доброквашин и соавт., 2008; А.В.Иванов и соавт., 2011; Р.Amid,1997; D.A.Dubay et al.,2004; V.Ioannis et al., 2011]. Основными причинами значительного количества рецидивов считаются выраженное натяжение тканей брюшной стенки (или неправильно выбранный способ оперирования) и раневые осложнения [В.В.Жебровский и соавт., 2005;В.Г.Носов, 2007; А.А.Баулин и соавт., 2008; Т.Н.Аббасзаде,2011; J.E.Losanov et al., 2002; R.O.Darouiche et al., 2004; J.A.Halm et al., 2007; D.Kilic et al., 2007]. Несмотря на достижение определенного успеха в борьбе с хирургической инфекцией, гнойно – септические осложнения после хирургических вмешательств до сих пор относятся к числу ведущих причин летальности, увеличения длительности пребывания больного в стационаре, увеличения материальных затрат на лечение и реабилитацию пациентов, значительного снижения качества жизни оперированных больных [А.В.Богданов, 2000; В.Б.Белобородов, 2003; Н.Ю.Дунаева, 2003; И.А.Ерюхин и соавт., 2003; В.В.Паршиков и соавт., 2009; Е.М.Мохов и соавт., 2010; Н.А.Пострелов и соавт., 2010; А.В.Кузнецов и соавт., 2011; P.Amid, 1997; J.A.Halm et al., 2007; D.Leaper et al.,2010; D. F.Klein et al.,2012]. Среди послеоперационных гнойно - септических осложнений особая роль отводится раневой инфекции. По данным литературы, нагноение послеоперационной раны обусловливает до 70% рецидивов независимо от методов герниопластики и находится на втором месте по значимости после рецидивов [А.В.Богданов, 2000; Д.Н.Бонцевич и соавт.,2005; Л.Е.Славин и соавт., 2005; С.А.Усов, 2006; Е.А. Горбунова, 2009; Ф.А.Еряшев,2009; A.F.Engelsman et al.,2008; V.Ioannis et al.,2011].
Повсеместное внедрение в герниологию синтетических материалов позволило широко применять ненатяжные методы оперирования и снизить количество рецидивов, но резко повысило число послеоперационных раневых осложнений, уровень которых достигает, по данным различных авторов, от 18,6 до 67% [С.А.Усов и соавт, 2006; А.А.Баулин и соавт., 2008; Б.Я.Басин и соавт., 2009; Е.А.Горбунова,2011; Б.О.Кабешев и соавт., 2012; R.O.Darouiche at al., 2004; А.F. Engelsman et al., 2008]. Наиболее часто встречаемые из них – это серома, инфильтрат, длительная экссудация из раны, более редкие – нагноение, краевой некроз кожи, инфаркт подкожно-жировой клетчатки, свищи, киста имплантата, гранулемы и т.д. [С.Ю.Пушкин и соавт., 2008; А. Jezupovs, 2006; T.L.Hedrick et al., 2007; F. Klein et al., 2012].
Одним из наиболее перспективных и многообещающих методов профилактики раневых осложнений является имплантационная антибиотикопрофилактика с помощью биологически активного (антимикробного) шовного материала на всех этапах грыжесечения [В.В. Плечев и соавт., 1996; В.А. Жуковский и соавт., 2007, 2011; А.С. Иманкулова,2010; Б.О. Кабешев и соавт., 2012]. Учитывая тот факт, что при имплантации любого шовного материла и/или протеза возникает конкуренция между микроорганизмами и клетками макроорганизма за место на его поверхности, то наиболее правильным и патогенетически обоснованным может явиться именно внедрение в клинику имплантационного способа профилактики ИОХВ [Е.М. Мохов и соавт., 2007, 2012; Н.А. Пострелов и соавт., 2009; А. Gomez – Alonso et al.,2007; O. Guillaume et al.,2011].
К числу хорошо зарекомендовавших себя антимикробных хирургических шовных материалов относится содержащая антибиотик доксициклин нить «Никант», разработанная во Всероссийском научно-исследовательском институте синтетических волокон (ФГУП «ВНИИСВ») с участием сотрудников Тверской государственной медицинской академии [Ш.Ш.Джалилов, 1998; Н.Ю.Дунаева, 2003; А.Н. Сергеев, 2004; Е.М. Мохов и соавт., 2009,2010,2012].
В свете всего изложенного, представляются актуальными исследования, посвященные совершенствованию методов грыжесечения (как аутопластики, так и с использованием имплантатов), предусматривающих использование антибактериальных шовных материалов, в частности, нити «Никант», у пациентов с различными видами грыж передней брюшной стенки.
Все это побудило нас провести настоящее исследование, ориентированное на повышение эффективности хирургического лечения пациентов, страдающих брюшными грыжами.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с грыжами передней брюшной стенки путем применения при выполнении герниопластики биологически активного (антимикробного) шовного материала.
Исходя из названной цели, решались следующие задачи.
-
Изучить в эксперименте на модели герниопластики (аутопластики и эндопротезирования) особенности морфологических изменений тканей в зоне операции при использовании для ее выполнения биологически активного шовного материала.
-
Исследовать особенности течения раневого процесса после герниопластики, выполненной с использованием биологически активного хирургического шовного материала, в клинике.
-
Оценить в сравнительном аспекте непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с грыжами передней брюшной стенки в зависимости от характера использованного при проведении операции шовного материала (обычный, биологически активный).
-
Исследовать качество жизни у больных с брюшными грыжами до и в сроки 1,6,12 месяцев после плановой герниопластики, выполненной с помощью обычного и биологически активного шовных материалов.
Научная новизна
В эксперименте на модели герниопластики местными тканями и сетчатым имплантатом показано, что использование биологически активного шовного материала при выполнении и той, и другой операции снижает степень воспалительной реакции тканей на хирургическое вмешательство и оказывает положительное влияние на течение репаративных процессов.
Установлено, что раневой процесс после герниопластики местным тканями и эндопротезирования с использованием биологически активных нитей в клинике характеризуется меньшей степенью выраженности воспалительных изменений тканей и более быстрым купированием этих изменений, чем при аналогичных операциях, выполненных с помощью обычного шовного материала.
Осуществлена сравнительная оценка динамики качества жизни больных, оперированных по поводу грыж живота с пластикой местными тканями и с помощью имплантата, в зависимости от того, какой шовный материал использовался при выполнении вмешательства, биологически активный или инертный в биологическом отношении. Выявлено, что применение биологически активных нитей обеспечивает более высокое качество жизни пациентов и ускоряет их реабилитацию после выполненной операции.
Внедрение в практику
Результаты исследования используются в практической деятельности хирургического отделения Бологовской Центральной районной больницы Тверской области, частных медицинских центров г. Москвы, в учебном процессе на кафедре общей хирургии Тверской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Использование биологически активного шовного материала при моделировании герниопластики в эксперименте (создание дупликатуры апоневроза и имплантация в брюшную стенку эндопротеза) снижает степень воспалительной реакции тканей на оперативное вмешательство и оказывает положительное влияние на течение репаративных процессов в зоне повреждения.
-
Раневой процесс после операций устранения грыж передней брюшной стенки в клинике сопровождается менее выраженными и быстрее купирующимися признаками воспаления, если при осуществлении вмешательства применяется не обычный, а биологически активный шовный материал.
-
Выполнение герниопластики с использованием биологически активного шовного материала у пациентов с брюшными грыжами обеспечивает улучшение результатов операций за счет снижения числа раневых осложнений и случаев возврата заболевания.
-
Качество жизни у пациентов, оперированных по поводу грыж живота с применением биологически активного шовного материала, на протяжении первого года после вмешательства по целому ряду критериев оказывается существенно лучшим, чем у пациентов после герниопластики, выполненной с помощью обычных шовных материалов.
Апробация работы и публикации
Основные положения работы доложены на выездном заседании Тверского регионального отделения Российского общества хирургов (г. Осташков Тверской области, 28 мая 2010 г.), на VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (г. Красноярск, 17–18 мая 2012 г.), на V Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты исследования качества жизни в здравоохранении» (г. Москва, 15–16 ноября 2013 г.), расширенном заседании кафедры общей хирургии Тверской государственной медицинской академии (27.12.2013 г.).
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 в журналах, учитываемых ВАК.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно выполнена экспериментальная часть работы, проведенная на базе экспериментальной лаборатории Тверской ГМА; проведена работа по обследованию пациентов; свыше 30% оперативных вмешательств у пациентов с брюшными грыжами выполнены автором лично. Автор активно принимал участие в лечении больных, написании и публикации научных статей, представлял результаты исследований на научно-практических конференциях, внедрял их в лечебную деятельность.
Объем работы и ее структура
Работа изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 343 источника (195 отечественных и 148 зарубежных), и приложения; содержит 18 таблиц и 29 рисунков.
Биологически активные хирургические шовные материалы
К биологически активным относятся нити, содержащие вещества, которые либо постепенно диффундируют из них и проявляют свое химико –терапевтическое действие либо остаются прочно связанными с полимером, а биологическое действие осуществляют за счет физического фактора, например, радиоактивного излучения [36,37]. В зависимости от метода введения, биологически активные компоненты могут входить в структуру волокна по типу соединений включения, быть зафиксированными на волокне химическими связями, либо закрепленными на нем в виде труднорастворимых индивидуальных веществ, наносимых с помощью полимерных покрытий или низкомолекулярных посредников. При этом способ присоединения, предопределяющий прочность связи волокна с активным веществом, выбирается с учетом особенностей проявления их биологического действия [29,30,80,90,130,288]. 1.2.2. История развития биологически активных шовных материалов.
Первые упоминания о биологически активных шовных материалах можно найти в рукописях Древнего Китая (IV век до н.э.). Древние китайские медики широко использовали метод лечения свищей прямой кишки лигатурой, пропитанной специальным отваром, который готовился из 14 ингредиентов (травы, костный порошок и др.). Такой лигатурный метод лечения прямокишечных свищей применяется в современной колопроктологии почти без изменений, если не считать того, что не имеется возможности воспроизвести состав, которым китайцы пропитывали лигатуру [151].
Разработка антимикробных хирургических шовных материалов имеет достаточно длительную историю. Серьезный вклад в создание новых отечественных волокнистых материалов медицинского назначения внесла научная школа кафедры «Технологии химических волокон» и «Проблемной лаборатории волокон специального назначения», созданная заслуженными деятелями науки и техники СССР профессорами А.И. Меосом и Л.А. Вольфом [30,61]. Первым в отечественной практике был создан бактерицидной шовный материал летилен – лавсан [59,100].В 1986 году LeVeen H.H сообщил о разработке бензотониевых биоцидных нитей [25]. Ю.А. Фурманов (1985) исследовал антимикробную активность полипропиленовых нитей, содержащих полиакриловую кислоту и обработанных канамицином, мономицином и другими антибиотиками. Авторами было установлено, что бактерицидный эффект при имплантации в ткани сохраняется до 5 суток [180]. В.К. Гостищев и соавторы (1986, 1995) изучили в эксперименте и с успехом внедрили в клинику антимикробные нити летилан – лавсан, фторлон с фуразолидоном, фторлоновые крученые нити «НИФТ – Х» (с хинофурилом) и «НИФТ – Л» (с левомицетином), нити «Капрогент» (с гентамицином) [45]. Л.А Вольф и соавторы (1980,1984,1990) сообщили о биологически активных волокнах, содержащих канамицин, гентамицин, мономицин, тетрациклин и рекомендовали их для применения в экстренной хирургии [36,37]. K.P. Александров, A.B. Воленко доказали в своих исследованиях преимущество применения рассасывающих антибактериальных шовных материалов «Капромед» и «Капромед ДХ» во всех областях хирургии [138,139]. В.В. Плечев (1996) и соавторы разработали и испытали хирургические нити с пролонгированным антибактериальным действием под названием «Абактолат», который был получен путем импрегнации эритромицина из насыщенного раствора в традиционные нити (капрон, лавсан, кетгут) с закреплением антибиотика оболочкой из биосовместимого полимера, обладающего собственной антимикробной активностью [135,136]. Широкое внедрение протезирующих методик в лечении различных заболеваний и травм повлекли за собой увеличение количества местных инфекционных осложнений в зоне оперативного вмешательства [4,168,171, 173,197,199,205,207,248,323]. В связи с этим, работы, посвященные созданию новых современных хирургических шовных материалов и протезов, весьма актуальны [174,204]. Даже внедрение клеевых и степлерных методик при фиксации и соединении тканей в процессе хирургического вмешательства не повлекли за собой значимого снижения частоты раневых осложнений [66,274,336,337].
На сегодняшний день в хирургии соединения тканей лидирующую позицию занимает шовная технология [48,93,129,186]. В зависимости от вида оперативного вмешательства, типа сшиваемых тканей, патологических изменений, физиологии, хирурги стараются использовать шовный материал и протезы с определенными свойствами, или биологически активные [53,58,85,86,110,111, 144,160,258,267,275,307]. Ведутся исследования по созданию и широко внедряются в клиническую практику шовные материалы и имплантаты с антиагрегантными, обезболивающими, антикоагулянтными, иммуностимулирующими, репарантными, противоопухолевыми, противоспаечными, стимулирующими коллагенообразование, некролитическими, биоинертными свойствами [16,53,65,74,79,81, 85,112,114,115,116,123,130,136,204,206,307,314,317,322,326,327,328,342].
Представляет интерес исследования ученых по изучению свойств сетчатых эндопротезов с NO – релизинг факторами [235,296], с покрытием из лизостафина [317], с дермальными человеческими фибробластами [224,263], с фибробластами, полученными из биопсийного материала кожи [65]. Внедрением вышеназванных протезов в клиническую практику авторы исследования планируют добиться снижения частоты раневых инфекционных осложнений и ускорения репаративных процессов со стороны операционной раны у пациентов с брюшными грыжами [275,276,288,307].
Хирургический шовный материал, как и любые другие имплантируемые полимерные материалы, очень быстро колонизируются патогенной микрофлорой, образующей на поверхности «биопленку». Результатом ее образования является выживание микроорганизмов и грибов в присутствии антимикробных веществ в количестве, значительно превышающем минимальную подавляющую концентрацию препарата [13,72,193,248,252,253,258]. Иными словами, при имплантации любого шовного материла и/или эксплантата возникает конкуренция между микроорганизмами и клетками макроорганизма за место на его поверхности [161,165,176]. Если первопришельцами в послеоперационном периоде выступают бактерии, то они быстро распространяются по всей поверхности шовного материала либо протеза и создают мощную «биопленку», в результате чего микроорганизмы становятся практически недоступны для факторов иммунной защиты, как клеток, так и антител [41,315,318]. Использование антибиотиков в обычных и даже повышенных дозах оказывается малоэффективным или вообще неэффективным, поскольку в крови не создаются концентрации препаратов, способные справиться с микроорганизмами, находящимися в составе сообществ [20,72,75,81,96,223,228, 233,234,245,264,265,276,283].В связи с этим, стало целесообразно воздействовать антимикробными соединениями на находящиеся в «биопленке» микроорганизмы изнутри – с поверхности самого имплантата. Исходя из вышеизложенного, наиболее развивающимся и перспективным направлением стало создание шовных материалов и протезов с антимикробными свойствами [80,81,97,206,261,262]. На сегодняшний день рынок биологически активных шовных материалов представлен в основном антимикробными нитями. Наиболее распространенными из них являются «Капрогент» – капроновая нить с фиксированным химической связью гентамицином (ООО «Линтекс», Санкт –Петербург), «Никант» – капроновая нить с сополиамидным покрытием, содержащим доксициклин (ВНИИСВ, г. Тверь), «Капроаг» – условно рассасывающаяся капроновая нить с покрытием из хлоргексидина биглюконата (ООО «Репромед», Москва), «Абакталат» – полимидная нить из биосовместимого полимера с эритромицином ( ООО «НПО «Башбиомед», Уфа). В эру бурного развития нанотехнологий появились сообщения о разработке и внедрении в практику шовных материалов и протезов, модифицированных наночастицами серебра [16,86,140,141,142,143].
Методы исследования больных после выполненных операций
За больными в основной и контрольной группах, перенесшими оперативное вмешательство по поводу грыжи передней брюшной стенки, проводилось систематическое наблюдение. Анализ результатов операций заносился в учетную карту (Приложение 2).
В послеоперационном периоде течение раневого процесса оценивалось клинически, а также по следующим критериям: измерение кожной температуры в зоне оперативного вмешательства; определение изменения количества и качества раневого экссудата и его рН-метрия; выполнение УЗ-мониторинга послеоперационной раны.
Измерение кожной температуры в области послеоперационной раны является простым и неинвазивным способом диагностики раневых осложнений. Кожную термометрию осуществляли электротермометром фирмы «Вeurer» (Германия). Исследование проводили ежедневно в течение первых 7 суток после операции. Температуру определяли по обе стороны от раны в средней ее части и в области углов с последующим вычислением среднего показателя. Учитывая, что на показатели контактной термометрии влияют температура тела больного и температура окружающей среды, высчитывался так называемый температурный индекс кровообращения ,который учитывает условия измерения кожной температуры [58]. Этот индекс (Т) вычисляется по формуле:
Характер раневого отделяемого (серозное, прозрачное, серозное опалесцирующее, серозное мутное, серозно-геморрагическое, геморрагическое, гнойное) позволяло оценить степень выраженности воспалительной реакции и определить дальнейшую тактику ведения раны. При наличии мутного, гнойного характера экссудата производилось его бактериологическое исследование с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Известно, что присутствие в ране некробиотических и некротических тканей смещает рН раневого отделяемого в кислую сторону, что создает благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры, резко замедляет процессы фагоцитоза и т.д. рН – метрия раневого экссудата проводилась у всех пациентов ежедневно в течение 3 дней после оперативного вмешательства. Для этого, как указывалось выше, на дно раны в конце оперативного вмешательства укладывался микроирригатор, через который производился забор раневого экссудата и измерялся рН. Для измерения рН был использован портативный рН – метр «Checker» производства «HANNA», Германия.
Ультразвуковое исследование, как метод диагностики осложнений герниопластики, является неинвазивным и наиболее информативным из всех современных способов, имеющихся в настоящее время в арсенале практических врачей. Установлено, что некоторые осложнения (серомы и гематомы раны) протекают субклинически и диагностируются только на поликлиническом этапе послеоперационного лечения, тем самым удлиняя сроки временной нетрудоспособности пациентов. УЗИ брюшной стенки (определение объема жидкости в области расположения имплантата и в мягких тканях брюшной стенки) проводилось всем пациентам на третьи и седьмые сутки послеоперационного периода. Для этого использовался аппарат «Aloka-1200» (Япония). Исследование проводилось с частотой 3,5 мГц для обнаружения жидкостных скоплений в мягких тканях брюшной стенки и с частотой 7,5 мГц для обнаружения жидкостных скоплений в ложе имплантата. В случае обнаружения скоплений жидкость эвакуировали путем пункции под контролем УЗИ. Пункцию выполняли под местной анестезией Sol. Novocaini 0,25%, как правило, латеральнее линии кожных швов по линии наикратчайшего расстояния до полости. Также оценивалось состояние подкожно-жировой клетчатки и структур передней брюшной стенки, выявлялось наличие или отсутствие гематом и гнойных очагов, инфильтрации в прилежащих тканях, отслеживалось расположение имплантата при протезирующей герниопластике. Ультразвуковое исследование области оперативного вмешательства выполнено 82 пациентам в основной группе (85,4%) и 96 больным в контрольной (86,5%) в сроки от одних суток до одного года. Статистически значимых различий по частоте проведения УЗ-диагностики осложнений герниопластики не было (Р 0,05).
У больных регистрировались осложнения раннего послеоперационного периода. При выписке из стационара у каждого пациента было получено согласие об информировании в случае возникновения каких-либо осложнений в любой период после операции, а также согласие на проведение телефонного опроса через год после операции. При проведении опроса выяснялось наличие или отсутствие воспалительных изменений в области хирургического вмешательства. При подозрении на рецидив грыжи или возникновение длительно не купирующихся воспалительных изменений пациенты приглашались на повторный осмотр.
Через один год после операции в основной группе выяснить результаты пластики оказалось возможным у 82 пациентов (95,3%), в контрольной – у 101 (90,9%). Таким образом, при анализе результатов выполненных хирургических вмешательств были использованы данные предоперационного, интраоперационного и послеоперационного обследований. Источником сведений о больном в ряде случаев служили амбулаторные карты больных, данные диспансерных осмотров. В результате всего этого была получена объективная информация о клинических наблюдениях, позволяющая рассчитывать на методическую корректность проведенной работы. Вся полученная информация заносилась в учетную карту пациента (Приложение 2).
Качество жизни пациентов определялось при помощи русскоязычной версии опросника The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36), адаптированного для условий России (Приложение 3). SF-36 является общим опросником, прошедшим весь цикл культурной адаптации к русскоязычным респондентам и представляется универсальным для различных нозологий. Данный опросник позволяет оценивать три основных компонента психологического, социологического и медицинского статуса обследуемого: его функциональные способности, восприятие им уровня своего здоровья и удовлетворенности жизнью, степень выраженности симптомов заболевания и последствий их проявлений (M. Kitikorn, 2003).
Морфологические изменения тканей в зоне хирургического вмешательства на третьи сутки после операции
Макроскопически четких различий внешнего вида биоптатов в зависимости от вида использованного при выполнении операции шовного материала не выявлено.
При микроскопическом исследовании в срезах тканей, взятых на третьи сутки послеоперационного периода, выявлено развитие острой воспалительной реакции в ответ на хирургическую травму. Отмечен четко выраженный альтеративный характер реактивных изменений с формированием широкой зоны некротического детрита, более выраженной в биоптатах, содержащих имплантат. Диффузная воспалительная инфильтрация вокруг шовного материала отмечалась в биоптатах брюшной стенки животных обеих групп в области дупликатуры апоневроза, однако степень выраженности ее была значительно выше в контрольной группе (рис. 5 и 6). В участках, расположенных вокруг лигатур, обращало на себя внимание наличие зоны травматического отека и нарушения кровообращения в виде сливающихся кровоизлияний, причем в контрольной группе эти изменения были более заметны. Со стороны клеточного сообщества отмечено наличие немногочисленных макрофагальных элементов на фоне воспалительной реакции с высоким содержанием клеток гранулоцитарного ряда. В препаратах, содержащих эндопротез с фиксирующим его шовным материалом, взятых на третьи сутки послеоперационного периода, отмечалась диффузная лимфо-макрофагальная инфильтрация в области лигатур у животных обеих групп, однако в контрольной группе отмечено обилие нейтрофилов и формирование (на отдельных препаратах) микроабсцессов (рис. 7, 8).
Таким образом, через 3 суток после оперативного вмешательства наблюдалась четко выраженная альтеративная стадия общепатологических процессов, выраженность которой преобладала в контрольной группе исследованных биоптатов брюшной стенки.
По внешнему виду биоптаты, взятые через 7 суток у животных основной группы, практически ничем не отличались от биоптатов, полученных от крыс группы контроля. При микроскопическом исследовании в эти сроки в области вмешательства в обеих группах наблюдалось формирование грануляционной ткани. В зоне операции отмечалась выраженная клеточная реакция в виде инфильтрации деструктурированных участков лейкоцитами, ,лимфоидными и, в меньшей степени, гистиоидными элементами.
Морфологическая разница между препаратами основной и контрольной групп животных через 7 суток была более выражена, чем на предыдущем сроке наблюдения.
В зоне дупликатуры апоневроза, созданного биологически активным шовным материалом, наблюдалась слабовыраженная воспалительная инфильтрация, умеренный отек, появление признаков неоангиогенеза и начало формирования капсулы (рис. 9). Дегенеративные изменения мышц в основной группе были менее выражены, чем в контрольной. Главной отличительной особенностью тканевой реакции при имплантации стандартного шовного материала в этот период было появление в инфильтрате гигантских многоядерных клеток инородных тел (рис. 10).
В зоне имплантации эндопротеза с фиксацией его биологически активным шовным материалом имели место умеренная воспалительная инфильтрация с образованием грануляционной ткани вокруг сетки и лигатур, признаки начала бурного неоангиогенеза (рис.11), а также появление примитивной соединительной ткани, чего нельзя было отметить в контрольной группе. При микроскопии препаратов, содержащих эндопротез, фиксированный стандартным шовным материалом, взятых на 7-е сутки, было отмечено сохранение выраженного отека (экссудации) и воспалительной инфильтрации тканей, наличие гигантских многоядерных клеток инородных тел (рис.12). Также выявлено наличие незначительного количества новообразованных сосудов вокруг протеза с явлениями стаза и сладжирования.
Выявленные изменения являются продолжением стадии альтерации и начальными признаками репаративных процессов в виде формирования примитивной соединительной ткани. Важным моментом на этом этапе является выраженность репаративных процессов в основной группе.
Макроскопически биоптаты от животных основной группы в опытах указанной продолжительности не имели каких-либо отличительных особенностей от биоптатов от животных контрольной группы. При микроскопическом изучении тканей, взятых из зоны имплантации биологически активного шовного материала, используемого для создания дупликатуры апоневроза, на 21-е сутки послеоперационного периода было отмечено формирование вокруг нитей капсулы, в состав которой входили фибробласты, коллагеновые волокна, макрофаги, сосуды и незначительное количество эозинофилов (рис. 13). Имела место также выраженная пролиферация мелких сосудов вокруг капсулы. Воспалительная инфильтрация носила скудный очаговый характер с локализацией преимущественно вокруг лигатуры. При исследовании биоптатов передней брюшной стенки с имплантированным стандартным шовным материалом в зоне дубликатуры апоневроза наряду с признаками формирования капсулы бросалось в глаза обилие гигантских многоядерных клеток инородных тел (рис. 14). Гистологические изменения в тканях передней брюшной стенки на 21-й день в зоне фиксации эндопротеза лигатурой были следующими. В основной группе наблюдалось образование полноценной капсулы с множеством коллагеновых волокон, фибробластов и новообразованных сосудов (рис. 15); отмечено полное исчезновение отека, воспалительной инфильтрации. В контрольной же группе помимо созревания грануляционной ткани отмечалось присутствие во всех препаратах гигантских многоядерных клеток инородных тел и сохранение воспалительной инфильтрации, при этом в ряде препаратов обнаружено формирование вокруг лигатур микроабсцессов (рис. 16).
Оценка влияния биологически активного шовного материала на динамику заживления операционной раны
Общее состояние пациентов в раннем послеоперационном периоде зависело от объема оперативного вмешательства, вида анестезиологического пособия, наличия и вида сопутствующей патологии. На следующий день после операции пациенты отмечали различной интенсивности (от незначительной до умеренной) боли в области послеоперационной раны. Введение наркотических анальгетиков потребовалось лишь в случаях с инцизионными грыжами и после герниолапаротомий. При плановом устранении паховых, бедренных, первичных вентральных грыж, как правило, разрешалось поворачиваться на бок через несколько часов после вмешательства и вставать уже на следующий день после операции. При вентральных грыжах больным было рекомендовано ношение эластичного бандажа с первых суток послеоперационного периода до трех месяцев. Активизация больных с послеоперационными и ущемленными грыжами начиналась, как правило, со вторых суток. Им разрешалось вставать и ходить с постепенным увеличением нагрузки и обязательным ношением бандажа. Пациенты после оперативных вмешательств по поводу послеоперационных вентральных грыж и с расширенным объемом операций (например, при ущемленных грыжах) в течение 1-2 суток находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии, где проводилась симптоматическая терапия, направленная на компенсацию всех витальных функций организма. Раневое отделяемое по активному дренажу или микроирригатору во всех группах имело в первые сутки серозно-геморрагический характер, постепенно превращающийся в серозный. В первые сутки отмечалась субфебрильная температура тела у всех пациентов обеих клинических групп. При оценке послеоперационной раны визуально и пальпаторно было установлено, что внешние признаки воспалительной реакции в области оперативного вмешательства были выражены весьма незначительно в первые 3 суток. Позднее суток после вмешательства все раневые осложнения (ИОХВ) были выявлены при визуальном контроле, а также опираясь на данные дополнительных методов обследования, таких как кожная термометрия, рН-метрия раневого экссудата, УЗ мониторинг раны. По активному дренажу, установленному по Редону ко дну раны при протезирующей пластике, в течение 1 суток оттекало от 20 до 70 мл серозно-геморрагического отделяемого. При благоприятном течении послеоперационного периода снятие швов проводилось обычно на 7–8 сутки, после чего пациент выписывался из стационара для дальнейшего амбулаторного лечения. с
В послеоперационном периоде течение раневого процесса было оценено по следующим параметрам: измерение кожной температуры в течение 7 дней после операции (с последующим вычислением температурного индекса кровообращения), определение рН раневого отделяемого в первые трое суток послеоперационного периода, проведение УЗ-мониторинга послеоперационной раны с диагностической целью.
Показатели температурного индекса кровообращения у пациентов основной и контрольной групп в различные сроки (от первых до седьмых суток) после операции отражены в таблице 8. Согласно полученным данным, спустя сутки после оперативного вмешательства величины ТИК у пациентов основной и контрольной групп были, примерно, одинаковыми (Р 0,05). На вторые сутки послеоперационного периода выявлено наличие достоверной разницы величин ТИК: в основной группе этот показатель оказался существенно меньшим, чем в контрольной (Р 0,05). Аналогичные значимые различия анализируемых показателей отмечены на третьи (Р 0,01), четвертые (Р 0,01) пятые (Р 0,05) и шестые (Р 0,01) сутки после операции. На седьмые сутки существенной разницы между величинами ТИК в сравниваемых группах не выявлено (Р 0,05). В итоге надо отметить, что со вторых по шестые сутки послеоперационного периода показатель ТИК в основной группе был достоверно ниже, чем в контрольной. Полученные данные позволяют сделать вывод, что при использовании биологически активного шовного материала (основная группа пациентов) степень выраженности воспалительных явлений в ране значительно ниже по сравнению с группой контроля. Согласно данным многих исследователей, сдвиг рН раневого отделяемого в щелочную сторону к третьим суткам послеоперационного периода свидетельствует о благоприятном течении раневого процесса. И наоборот, сдвиг рН в кислую сторону сопровождается изменениями в электролитном балансе, накоплением продуктов неполного окисления, что приводит к повышению осмотического давления, отеку тканей и нередко к их вторичному некрозу.
Из таблицы видно, что разницы между показателями рН в основной и контрольной группах в первые сутки после оперативного вмешательства практически нет (Р 0,05), т.е. показатели рН в обеих группах приблизительно одинаковы. Дальнейший сдвиг рН в щелочную сторону на вторые и третьи сутки после операции происходит в обеих группах, однако статистически достоверным оказался рост рН в щелочную сторону в основной группе (Р 0,05).
Ультразвуковое исследование области оперативного вмешательства выполнено 82 пациентам в основной группе (85,4%) и 96 в контрольной группе (86,5%) в сроки от одних суток до одного года. Серомы и гематомы выявлены у 9 пациентов основной группы (10,5%) и у 17 больных (15,3% ) контрольной в сроки от двух суток до одного месяца (Р 0,05). Семи пациентам основной группы понадобилась однократная пункция серомы под УЗ-контролем, а двум больным были проведены пункции два и три раза соответственно. При УЗИ зоны операции серомы в сроки от двух суток до одного месяца после вмешательства выявлены у 8 (9,3 %) пациентов основной группы и у 15 (13,5%) контрольной (Р 0,05). Всем этим пациентам под УЗ-контролем выполнялись пункции обнаруженных жидкостных образований. В основной группе 5 больных подверглись пункции однократно, 3 – два и более раз. В контрольной группе однократно пункции выполнены 13 больным, два и более раз – 3 пациентам. У одной пациентки из контрольной группы с «хронической» серомой области оперативного вмешательства, подвергшейся пункциям 7 раз, произошло формирование кисты протеза. Ей было предложено оперативное вмешательство в виде иссечения кисты. Спустя 8 месяцев после операции она была успешно прооперирована. Удаления сетчатого имплантата не потребовалось. Данные за рецидив грыжи отсутствуют.
