Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. проблемные вопросы хирургического лечения вентральных грыж 12
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования. 3 9
2.1. Имплантация эндопротезов из реперена в, эксперименте на лабораторных животных . 39
2.2. Гистологическое исследование. 45
2.3. Клиническая характеристика больных. 4 6
2.4. Ультразвуковое исследование. 51
2.5. Оценка качества жизни пациента. 51
2.6. Статистическая обработка материалов исследования. 52
ГЛАВА 3. Репаративный процесс в зоне имплантации эндопротеза . 53
3.1. Течение репаративного процесса в раннем послеоперационном периоде . 54
3.2. Особенности репаративного процесса на 14 сутки после имплантации полипропилена и реперена. 58
3.3. Течение репаративного процесса на 21 сутки после имплантации полипропилена и реперена. 66
3.4. Особенности репаративного процесса на 28 сутки после "имплантации полипропилена и реперена. 7 0
3.5. Течение репаративного процесса на 90 сутки после имплантации полипропилена и реперена. 71
3.6. Закономерности течения репаративного процесса при имплантации эндопротезов и их клиническое значение. 78
ГЛАВА 4. Применение эндопротезов из реперена для атензионной пластики при грыжах брюшной стенки . 85
4.1. Эндопротезы из реперена для пластики при паховых грыжах . 86
4.2. Ближайшие результаты применения эндопротезов из реперена при паховых грыжах. 94
4.3. Эндопротезы из реперена для атензионной пластики при вентральных грыжах. 107
4.4. Ближайшие результаты применения эндопротезов из реперена при вентральных грыжах. 112
4.5. Отдаленные результаты применения эндопротезов из реперена и оценка качества жизни. 125
Заключение. 131
Выводы. 150
Практические рекомендации. 151
Библиографический список. 152
- Обзор литературы. проблемные вопросы хирургического лечения вентральных грыж
- Имплантация эндопротезов из реперена в, эксперименте на лабораторных животных
- Течение репаративного процесса в раннем послеоперационном периоде
- Эндопротезы из реперена для пластики при паховых грыжах
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Грыжи передней брюшной стенки являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний (до 4 0 на 10000 населения) [Кукош М.В., Гомозов Г.И., Разумовский Н.К., 2008; Yaghoobi Notash A. et al., 2007; Smoot R.L., et al., 2008]. В структуре хирургической патологии грыжи занимают третье место, чему способствует увеличение продолжительности жизни населения и ежегодное увеличение числа операций на органах брюшной полости. Ежегодно в мире выполняется более 20 миллионов герниопластик, что составляет от 10 до 15% всех вмешательств вообще [Егиев В.Н. и соавт., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Жебровский В.В., 2005; Адамян А.А., 2008; Белоконев В.И., 2008; Williams R.F. et al., 2008]. Грыжесечения охватывают от 8 до 24% всех хирургических вмешательств и стоят на втором месте после аппендзктомии [Федоров В. Д. с соавт., 1991; Жебровский В.В. с соавт., 1996; Ковалева З.В., 1999; Хавина Е.М. и соавт., 1999; Barbaros U. et al., . 2007; Bleichrodt R.P. et al., 2007]. Продолжается активная разработка и внедрение новых методов пластики [Овчинников В.А., 1999; Базанов К.В., 2000; Лазарев В.М., 2004; Абрамов В.А., Буровкин Б.А., 2008; Мухин А.С, 2008; Martin D.F. et al., 2008; van der Zwaal P. et al., 2008].
В последние десятилетия хирургическая тактика и оперативная техника в герниологии были пересмотрены в сторону внедрения атензионных методов [Lichtenstein I.L., Schulman А.С, Amid Р.К., 1989; Stoppa R., 1989; Klinge
U. et al., 1997; Nyhus L.M., 1998; Trabucco E. et al. , 1998; Penttinen R., Gronroos J.M., 2008]. Ненатяжная пластика с применением сетчатых эндопротезов к настоящему времени стала ведущим методом в плановой хирургии грыж [Измайлов С.Г., 2004; Медведев А.П. и соавт., 2005; Федо-ровцев В.А. и соавт., 2005; Белослудцев Д.Н., 2007; Феда-ев А.А. и соавт., 2007; Millikan K.W., Doolas А., 2008]. Сегодня новая технология начинает интенсивно внедряться и в неотложную хирургию [Десятникова И.Б., Сидоров М.А., Берлин А.С, 2007; Митин С.Е., 2008; Паршиков В.В. и соавт., 2008; Самсонов А.А. и соавт., 2008; Швачко С.А., 2008; AlaedeenD.I. et al., 2007; Catena F. et al., 2007]. Широкое использование атензионной пластики породило специфические проблемы, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, ряд которых пока далек от разрешения [Гогия Б.Ш., Адамян А.А., 2008; Агафонов О.Ю., 2008; Анисимов А.Ю., 2008; Schwab R. et al., 2006; Hompes R. et al., 2008; Junge K., 2008; Lo D.J. et al., 2008].
Таким образом, изучение возможностей ненатяжной пластики в оперативном лечении вентральных грыж относится к наиболее актуальным и важным разделам абдоминальной хирургии .
Цель исследования. Экспериментально - клиническое обоснование применения синтетического материала реперен для пластики передней брюшной стенки по поводу грыж.
Задачи исследования.
1.Изучить в эксперименте репаративный процесс при имплантации в брюшную стенку сетчатого эндопротеза, по-
казать биоинертность реперена и возможность его использования для атензионной пластики. 2.Дать сравнительную характеристику течения репаратив-ного процесса при использовании реперена и полипропилена. 3.Выявить особенности морфологии формирующегося рубца в зависимости от метода имплантации сетки, зоны пластики и сроков послеоперационного периода. 4.Применить реперен в клинике и провести анализ ближайших и отдаленных результатов. 5.Разработать оригинальные эндопротезы из реперена для бесшовной пластики при грыжах брюшной стенки. Научная новизна. Впервые в эксперименте для пластики передней брюшной стенки применен реперен. Проведен подробный анализ течения репаративного процесса. На основании экспериментальных морфологических исследований доказана биомеханическая совместимость имплантатов и тканей передней брюшной стенки, что в конечном итоге приводит к формированию полноценного соединительнотканного рубца в области грыжевого дефекта и является залогом благоприятного исхода герниопластических операций. Впервые пластика передней брюшной стенки с применением сетчатых эндопроте-зов получила научное обоснование и доказательную базу на основе исследований морфологии области оперативного вмешательства. В работе представлено экспериментальное доказательство универсальности репаративных процессов, происходящих в зоне имплантации вне зависимости от вида имплантируемого материала. Впервые выявлены и подробно изучены особенности течения раневого процесса в зависимости
от способа расположения эндопротеза (надапоневротическо-го, подапоневротического и внутрибрюшинного). Впервые обнаружены и детально исследованы закономерности течения репаративного процесса в передней брюшной стенке в зависимости от удаленности от эпицентра имплантации, что предоставило новые знания и имеет несомненное практическое значение. Впервые после экспериментального обоснования реперен применен в хирургической практике как аллопласти-ческий материал, предназначенный для замещения грыжевого дефекта. Изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных, перенесших пластику репереном при вентральных грыжах в сравнении с пластикой местными тканями и эндопротезами из полипропилена. Выявлены существенные преимущества реперена по сравнению с полипропиленом и некоторые недостатки, разработаны и обоснованы пути решения проблем, что способно улучшить результаты лечения. Впервые разработаны и применены на практике оригинальные эндопротезы и герниосистема отечественного производства из материала реперен для пластики при паховых грыжах. Впервые разработаны и применены на практике оригинальные эндопротезы отечественного производства из материала реперен для пластики при пупочных, послеоперационных вентральных грыжах. Изучены отдаленные результаты оперативного лечения больных после атензионной герниопла-стики паховых и вентральных грыж и произведена оценка качества жизни пациентов с 2006 по 2008 гг. Получены патенты РФ №73780 на полезную модель "Сетчатый имплантат для атензионной пластики передней брюшной стенки" и
№7377 9 на полезную модель "Герниосистема для атензионной пластики паховых грыж".
Практическая значимость. Разработка новых эндопроте-зов из реперена существенно расширила арсенал методов ненатяжной пластики. Полученные экспериментальные данные, касающиеся патогенетических механизмов клеточного уровня при имплантации сеток, позволили по-новому взглянуть на хирургическую тактику и ведение послеоперационного периода, уверенно применить весь арсенал разработанных методов оперативной техники и медикаментозного обеспечения. Изучение репаративного процесса сделало возможным четко определить особенности нового материала, сравнить его с самым известным аналогом - широко применяемым в хирургии полипропиленом. В результате эксперимента полностью доказана биоинертность реперена и возможность его применения для пластики передней брюшной стенки. Выявленные в ходе работы особенности скорости раневого процесса в центре и на периферии сетки представляют собой новые знания о механизмах приживления сеток и являются отправной точкой для совершенствования технологий герниопластики. Показанная в эксперименте закономерность течения репаративного процесса в зависимости от расположения эндопротеза относительно слоев передней брюшной стенки является важнейшим пунктом для понимания преимуществ и недостатков существующих методов имплантации сеток и разработки новых, выбора эффективного и безопасного для пациента объема оперативного вмешательства. Экспериментальные данные полностью обосновали возможность применения эндопротезов из реперена для пластики брюшной стенки. Результаты клиниче-
ского использования реперена в оперативном лечении грыж доказали эффективность и безопасность применения данного материала у человека, что позволило исключить гнойные осложнения после герниопластики, снизить количество рецидивов грыж, уменьшить сроки стационарного лечения. Применение реперена в оперативном лечении паховых грыж позволило снизить частоту синдрома хронической боли с 33% до 20%. Дифференцированный выбор способов вмешательства, применение современных технологий, использование полученных новых знаний позволили улучшить течение послеоперационного периода, снизить количество инфильтратов зоны пластики с 5,83% до 2,94% при паховых грыжах, с 3,66% до 0 при вентральных грыжах, исключить нагноения ран и летальность. Положения, выносимые на защиту.
Репаративный процесс при имплантации сетчатых эндо-протезов из реперена и полипропилена протекает по общему сценарию, но реперен вызывает меньшую тканевую реакцию.
Скорость и интенсивность репаративного процесса зависит от способа имплантации сетки.
Степень тканевой реакции при аллопластике существенно выше на периферии эндопротеза.
Новый синтетический материал "Реперен" может быть использован для пластики брюшной стенки при грыжах.
Качество жизни после пластики репереном по поводу паховых грыж выше, чем при использовании полипропилена.
Апробация работы. Основное содержание и результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции
общих хирургов (Ярославль, 2007 г.), научно-практической конференции "Современные проблемы хирургии" (Санкт - Петербург, 2007 г.), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии» (Воронеж, 2007 г.), 1-й международной конференции «Современные технологии и возможности ре-конструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, 2008), 5-й Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2008 г.), 3-й Всероссийской научно-практической конференции хирургов с международным участием (Тверь, 2008 г.)/ научном обществе хирургов (Н.Новгород, 2009 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 31 печатная работа, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено 2 патента РФ на полезные модели (№7377 9, "Герниосистема для атензионной пластики паховых грыж", №737 80 "Сетчатый имплантат для атензионной пластики передней брюшной стенки").
Обзор литературы. проблемные вопросы хирургического лечения вентральных грыж
Опыт хирургического лечения грыж передней брюшной стенки насчитывает сотни лет. Потенциальным грыженосите-лем является каждый третий - пятый житель Земли [Brenner J., 1995; Stoppa R., 1995; De Bord J.R., 1998; Yaghoobi Notash A. et al., 2007; Williams R.F. et al., 2008]. У 8-10% оперированных возникают рецидивы заболевания [Саенко В.Ф.,2001; Rath A.M., 2000]. В конце минувшего столетия тактика при грыжах была пересмотрена в пользу пластики без натяжения тканей, что позволило снизить частоту рецидивов заболевания в несколько раз. Новая технология имеет свои особенности и специфические проблемы [Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал Е.И., 2005; Barbaros U. et al., 2007; Bleichrodt R.P. et al., 2007; Smoot R.L., et al., 2008].
Важнейшим фактором возникновения грыжи является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. Причины образования грыж принято делить на предрасполагающие и производящие [Жебровский В.В., 2002; Нестеренко Ю.А., 2005]. К первой группе относят особенности конституции, наследственную предрасположенность к образованию грыж, типовые, половые и конституциональные особенности. Косые паховые грыжи образуются чаще у лиц астенического телосложения с развернутым тазом [Кукуджанов Н.И., 1969]. Производящими факторами являются тяжелый физический труд, кашель при заболеваниях респираторной системы, болезни кишечника, расстройства самостоятельного мочеиспускания. Основу современной концепция грыжеобразования составляет принцип несостоятельности задней стенки пахового канала [Егиев В.Н., 2002; Нестеренко Ю.А., 2005]. Большое значение имеет степень физического развития, тонус мышц, прочность апоневроза и связочного аппарата. Локальные нарушения метаболизма коллагена могут стать причиной грыжи [Peacock Е., Madden J., 1978]. При этом обнаружено значительное снижение уровня гидроксипролина и депрессия активности пролиферации фибробластов. Синтез коллагена и процессы его разрушения тесно связаны с такими состояниями, как авитаминозы и дефицит микроэлементов [Аверин Ф.П.,1991, Disilvestro R., 1983]. При ожирении происходит атрофия мышц передней брюшной стенки и перерастяжение апоневротических и фасциальных слоев [Тоскин К.Д., 1990; Фелештинский А.П., 1997]. На фоне старения организма мышечный слой передней брюшной стенки атрофируется, подвергается жировому перерождению, снижается тонус брюшного пресса. Апоневротические и фасциальные ткани истончаются, утрачивают эластичность, становятся хрупкими. Способность мышечно-апоневротического аппарата противостоять механическим нагрузкам резко снижается [Абоев А. С, Петрушко СИ., 2008; Белоконев В.И., 2008]. Среди причин возникновения послеоперационных грыж живота следует выделить перитонит, нагноение раны, дефекты хирургической техники, парез желудочно-кишечного тракта, бронхо-легочные осложнения, нарушения гомеостаза [Бородин И.Ф.,1982, Жебровский В.В., 2000]. Данные морфологических исследований участков мышц и апоневроза, взятых во время операции, свидетельствует об их рубцовом перерождении, наличии гиа-линизированных пучков коллагена и фиброцитов при минимальном количестве или отсутствии эластических и аргиро-фильных волокон [Шпаковский Н.И., 1982; Грабовой А.Н.,1998; Жебровский В.В., 1999; Фелештинский Я. П., 2000]. Особенно сложен патогенез гигантских, рецидивных и многократно рецидивирующих грыж [Веронский Г.И., Зотов В.А., 2000]. Установлена взаимосвязь между морфологическими изменениями и функциональным состоянием мышц передней брюшной стенки при грыжах [Белоконев В.И. и соавт., 2000, 2008]. Изучена роль эндогенной интоксикации и пере-кисного окисления липидов у больного с грыжей живота [Казакова В.В., 1997]. Одной из причин рецидивов грыж является несостоятельность соединительной ткани [Белоконев В.И., 2008]. К другим относят технические погрешности в ходе операции, осложнения послеоперационного периода: нагноение, кровотечение, гематома, инфильтрат [Олейников П.Н., 2 008]. Имеет значение физическая нагрузка после операции [Нестеренко Ю.А., Салов Ю.Б., 1980]. С возрастом увеличивается количество рецидивов при косой грыже: от 14% в группе до 45 лет, до 34% у больных старше 65 лет. Выбор метода пластики должен определяться индивидуально, и он зависит от степени разрушения задней стенки пахового канала [Нестеренко Ю.А., и соавт., 2005; Белоконев В.И. и соавт., 2008] .
Имплантация эндопротезов из реперена в, эксперименте на лабораторных животных
Экспериментальное морфологическое исследование выполнено на 77 белых беспородных крысах-самцах весом 300-400 г и возрастом от 3 мес. до полугода в соответствии с Руководством по экспериментальному (доклиническому) изучению новых фармакологических веществ (Москва, 2005 г.) и действующим законодательством РФ («Правилами гуманного обращения с лабораторными животными», Методические указаниями МЗ РФ «Деонтология медико-биологического эксперимента») .
На оперативном этапе эксперимента проведена имплантация кусочков каждого материала (реперена и полипропилена ("Эсфил") ) размерами 1см2 под наркозом (45 мг/кг нембутала внутрибрюшинно) в трёх положениях: надапоневротическом, подапоневротическом и внутрибрюшинном. Животные были разделены на б групп (таблица 2.1.) .
Этапы вмешательства при надапоневротическом расположении сетки. Выстригали шерсть справа в латеральной области живота. Проводили разрез кожи длиной 1 см в области передней брюшной стенки. На апоневроз наружной косой мышцы живота фиксировали сетку размером 1x1 см. Рану наглухо ушивали.
При подапоневротическом расположении сетки выстригали шерсть справа в латеральной области живота. Проводили разрез кожи длиной 1см, рассекали апоневроз наружной косой мышцы живота на участке 1 см, раздвигали слои мышц под апоневрозом. Под апоневроз между фасциями наружной и внутренней косых мышц живота помещали сетку размером 1x1 см. Ушивали последовательно апоневроз и кожу.
При внутрибрюшинной имплантации сетки выстригали шерсть справа в латеральной области живота. Проводили разрез кожи длиной 1 см, рассекали все слои передней стенки живота вместе с брюшиной на участке 1 см, сетку имплантировали интраабдоминально. Ушивали последовательно мышечный слой с брюшиной и кожу. В послеоперационном периоде животные содержались в условиях вивария на стандартной лабораторной пище. Крысы после операции чувствовали себя удовлетворительно, не было отмечено изменений в поведении, потреблении воды и пищи. Осложнений после операций не было. В таблицах (2.2., 2.3., 2.4.) показана динамика массы тела крыс в разные сроки после операции.
Установлено, что достоверных изменений массы тела крыс в послеоперационном периоде при надапоневротическом расположении сетки нет.
Выявлено, что достоверных изменений массы тела крыс в послеоперационном периоде при подапоневротическом расположении сетки нет.
Показано, что достоверных изменений массы тела крыс в послеоперационном периоде при внутрибрюшинном расположении сетки нет.
Выведение животных из эксперимента проведено на 7, 14, 21, 28, 90 сутки после имплантации. Данные сроки выбраны с учетом продолжительности асептического воспаления в области имплантатов, развития репаративных процессов, формирования соединительной ткани и развития полноценного послеоперационного рубца.
Течение репаративного процесса в раннем послеоперационном периоде
Во всех гистологических препаратах, взятых на 7 сут. после операции, отмечена фаза асептического воспаления. В эти сроки имплантат неплотно примыкает к окружающим тканям. При использовании в качестве эндо-протеза как реперена, так и полипропилена, вызванное повреждением тканей воспаление выражено довольно значительно. Область непосредственного контакта ткани с имплантатом в основном заполнена эритроцитами. Часто можно видеть клетки крови, осевшие на внутренних сосудистых стенках (рис. 3.1.1). Наблюдается диапедез лейкоцитов в окружающую ткань (рис.3.1.2). На всех препаратах в зоне имплантата локализовано большое количество палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, хорошо различимых при окраске по Май - Грюнвальду эозином и ме-тиленовой синью (рис. 3.1.3). Нейтрофильная инфильтрация особенно выражена у одного из животных с подапо-невротическим расположением реперена. Эти клетки преобладают и в области шва. Наряду с неитрофилами в зоне имплантации в данный период определяются макрофаги и тучные клетки, однако их количество невелико. В эти сроки наблюдения отмечается отёк мышечной ткани, особенно выраженный при внутрибрюшинном и подапо-невротическом расположении имплантантов. реперена в брюшную стенку. Оседание клеток крови на внутренних стенках микрососудов. Миграция лейкоцитов из кровеносных сосудов в очаге воспаления. Окраска гематоксилином и эозином. х400 1 - капилляр 2 - эритроциты 3 - экстравазальные скопления клеток крови Рис. 3.1.2. 7 сут. после имплантации реперена в брюшную стенку. Стаз кровеносных сосудов в очаге воспаления. Окраска гематоксилином и эозином. 400. 1 - капилляр 2 - эритроциты 3 - лейкоциты 4 - жировая ткань Рис. 3.1.3. 7 сут. после имплантации реперена в брюшную стенку. Клеточный состав рыхлой соединительной ткани в зоне имплантации реперена при надапоневротическом положении сетки. Окраска по Май - Грюнвальду эозином и метиленовым синим. 400. 1 - палочкоядерный нейтрофил Таким образом, основными признаками асептического воспаления в зоне имплантации на 7 сут. после операции были следующие: отёк пограничных тканей, находящихся в непосредственной близости к эндопротезу, стаз мелких кровеносных сосудов, экстравазация эритроцитов, диапе-дез палочкоядерных лейкоцитов, нейтрофильная инфильтрация. На 14 сут. после операции эндопротез достаточно тесно контактирует с окружающими тканями. В зоне имплантации кардинально меняется клеточный состав. Там в основном определяются лимфоциты и моноциты (рис. 3.2.1, 3.2.2). Иногда можно наблюдать их взаимодействие с фибробластами. Перикапиллярно локализованы тучные клетки в разных стадиях дегрануля-ции. При этом встречаются контакты лаброцитов с макрофагами. Следует отметить, что в зависимости от способа имплантации и соответственно места локализации очага воспаления (над апоневрозом, под апоневрозом или внутри-брюшинно) , отдельные черты воспалительной реакции выражены в разной степени (рис. 3.2.3, 3.2.4). При надапо-невротическом способе имплантации сетки выявлены более поздние стадии процесса. Напротив, в случаях интрапери-тонеального расположения материала мы наблюдали наиболее ранние стадии асептической воспалительной реакции (рис.3.2.4). Таким образом, раневой процесс при способе onlay протекает быстрее. Важно отметить, что степень выраженности морфологической реакции варьирует и в зависимости от удаленности фрагмента сетки от её центра. Особенно это заметно в экспериментах с внутрибрюшинным расположением сеток. В случаях подапоневротического и интрапери-тонеального расположения данные тенденции менее манифестированы (рис 3.2.5, 3.2.6).
Эндопротезы из реперена для пластики при паховых грыжах
Для оперативного лечения паховых грыж применяли способ Лихтенштейна, протезировали сеткой заднюю стенку пахового канала, семенной канатик располагали над эндопро-тезом и под апоневрозом наружной косой мышцы. При этом прямоугольной сетке придавали округлую форму с одной стороны путем выкраивания ножницами, таким же образом создавали прорезь для проведения семенного канатика и отверстие для него (рис. 4.1.1). Рис. 4.1.1. Полипропиленовая сетка, подготовленная для пластики по Лихтенштейну. 1 - прорезь для проведения семенного канатика 2 - отверстие для семенного канатика В ходе операции мобилизовали и иссекали (чаще всего) грыжевой мешок, затем сетку имплантировали в паховый канал, помещали ее позади канатика (рис. 4.1.2.). Далее над последним ушивали апоневроз (рис. 4.1.3.). Рис. 4.1.2. Имплантация сетки по Лихтенштейну расположен позади семенного канатика. 1 - пупартова связка 2 - сетка 3 - фиксация швами 4 - семенной канатик Эндопротез Рис. 4.1.3. Имплантация сетки по Лихтенштейну, апоневроза над канатиком. 1 - пупартова связка 2 - апоневроз наружной косой мышцы живота 3 - семенной канатик Ушивание Таким образом, сетка играет роль эндопротеза задней стенки пахового канала. Однако тканевая реакция на полипропилен протекает по типу асептического воспаления и в ряде случаев заканчивается серомой, а затем нагноением. Полипропилен не обладает памятью формы, смещение и деформация элементов герниосистемы может приводить к рецидиву. Эндо-протезы, изготовленные из полипропилена, сокращаются в размерах на 15 - 30% в течение года, что предопределяет вероятность рецидива. Методика Трабукко подразумевает имплантацию сетки с памятью формы без наложения швов. Недостатком данной пластики можно считать расположение семенного канатика непосредственно под кожей, что нефизиологично. Герниосистема PHS изготовлена по определённому стандарту, взаимоотношение её элементов между собой нельзя изменить в ходе операции, в то время как строение пахового канала строго индивидуально у каждого пациента и конкретные особенности анатомии становятся ясны только после выполнения оперативного доступа к этой зоне. Составные части герниосистемы жестко соединены между собой. Внедрение методов Trabucco и герниосистемы PHS ограничивает низкая доступность материалов с "памятью формы и высокая стоимость. С учетом вышеизложенного, разработали герниосистему для атензионной пластики паховых грыж из эластичного материала с памятью формы, вызывающего минимальную тканевую реакцию, не сокращающегося в тканях с течением времени, конструктивно удобную для пластики пахового канала в самых разных анатомических ситуациях. Герниосистема представлена на рис. 4.1.4. Она состоит из трёх частей - поверхностного элемента, внутреннего элемента и соединительного лепестка.
