Введение к работе
Актуальность проблемы. Необходимость своевременных хирургических вмешательств при туберкулезе суставов, подчеркнутая в работах Д.Г. Коваленко, А.Е. Гарбуза, М.Я. Садового (1985 – 1989), продолжает оставаться актуальной проблемой и в настоящее время в связи с особенностями современной диагностики и лечения больных костно-суставным туберкулезом (КСТ). Последние десятилетия характеризуются ростом удельного веса впервые выявленных запущенных и осложненных форм КСТ, достигающего 43,7% (Левашев Ю.Н., 2001; Ruiz G., 2003). Известно, что КСТ среди причин первичной инвалидности лидирует в сравнении с другими внелегочными локализациями туберкулеза, показатель инвалидизации при нем колеблется от 43,4% до 87,5% (Лавров В.Н., 1995; Скляренко Р.Т. и др., 2000; Ракина О.Н., 2003). Несвоевременная диагностика КСТ объясняет «утяжеление» контингента больных, необходимость проведения многоэтапных, в том числе инвалидизирующих операций, снижение функционального исхода лечения, повышение его стоимости и изменение качества жизни больных (Сердобинцев М.С. и др., 2007).
Включение хирургических методов в комплекс лечения больных КСТ предполагает, во-первых, санацию очага специфического воспаления в костях и, во-вторых, воссоздание утраченных анатомо-функциональных взаимоотношений в суставах (Корнев П.Г., 1971). Решение этих задач применением только консервативно-ортопедического лечения невозможно. Многолетними клиническими и экспериментальными исследованиями получены данные, свидетельствующие о том, что с возникновением казеозно-некротического фокуса наступает предел возможностей консервативных методов лечения. Оно способствуют лишь его отграничению и фиброзной инкапсуляции очага костной деструкции с дальнейшим дегенеративно-дистрофическим перерождением и снижением или утратой функции сустава (Беллендир Э.Н., 1995).
В центре внимания исследователей постоянно находятся вопросы объективизации результатов вмешательств на суставах (Тихилов Р.М., 1999; Ахтямов И. Ф. и др., 2007; Амирджанова В.Н., 2008; Majani G. et al., 2005). В качестве критериев оценки эффекта восстановительной операции на суставе, как правило, учитывают клинические (динамика болевого синдрома, восстановление функции) и рентгенологические (степень остеопороза, восстановление анатомических взаимоотношений) показатели (Советова Н.А., 1995; Беллендир Э.Н. и др., 1997). В последнее время в систему определения результата операции включают функциональные возможности оперированного больного, степень его социально-бытовой и психологической реадаптации (Сизова Л.В., 2004; Алексеенко Е.Ю. и др., 2009).
Современный подход к финансированию здравоохранения предполагает рациональное использование средств, основанное на экономическом анализе (Орлов В.А., и др.. 1997; Воробьев П.А. и др., 2004; Майко О.Ю. и др., 2008; Sharifi E. et al., 2008). Это необходимо для выработки оптимальной стратегии действий, направленных на профилактику, своевременную диагностику и лечение заболевания, сокращение временной нетрудоспособности и предупреждение инвалидизации. В литературе отсутствуют сведения об экономической эффективности хирургического лечения туберкулезного коксита.
Поиск критериев, обосновывающих своевременность радикального вмешательства в комплексе лечения туберкулезного коксита, и является предметом настоящего исследования.
Цель работы: повышение эффективности хирургического лечения больных туберкулезом тазобедренного сустава путем клинико-рентгенологического, медико-социального и экономического обоснования оптимального времени проведения операции.
Задачи исследования
-
Провести сравнительный анализ клинико-рентгенологической эффективности хирургического лечения больных туберкулезом тазобедренного сустава (ТБС) в зависимости от длительности консервативной терапии перед операцией.
-
Изучить динамику качества жизни больных прогрессирующим туберкулезным кокситом после оперативного вмешательства.
-
Определить структуру и длительность временной и постоянной нетрудоспособности оперированных до и после хирургического лечения.
-
Провести сравнительный анализ экономической эффективности хирургического лечения больных туберкулезом ТБС.
Научная новизна. Доказана необходимость ранних радикальных операций в комплексном лечении туберкулезного коксита по их клинико-рентгенологическим результатам.
Выявлены преимущества своевременных вмешательств на суставе у больных специфическим кокситом по основным параметрам качества жизни и структуре временной и постоянной нетрудоспособности.
Получены новые данные об экономической целесообразности выполнения ранних восстановительных вмешательств.
Практическая значимость. Проведенное исследование позволило обосновать оптимальные сроки проведения хирургического вмешательства больным туберкулезом тазобедренного сустава, что в итоге обеспечивает повышение клинико-функциональной эффективности лечения, снижение инвалидизации и улучшение качества жизни больных.
Положения, выносимые на защиту
-
Диагноз прогрессирующего туберкулезного коксита является показанием к хирургическому вмешательству в его комплексном лечении.
-
Отказ от активной хирургической тактики в отношении больных туберкулезом ТБС приводит к учащению осложнений в виде контрактур сустава, смещения бедренной кости и формирования абсцессов и свищей.
-
Своевременная радикальная мобилизирующая операция способствует повышению эффективности лечения на 14,3% и в 2,6 раза реже сопровождается ранними и в 4,6 раза - поздними послеоперационными осложнениями.
-
Выполненная в поздние сроки операция в 2,4 раза увеличивает число инвалидов, на 27,9% снижает частоту восстановления трудоспособности среди заболевших, существенно ухудшает качество их жизни и повышает затраты на лечение в 2,1 раза.
Реализация результатов работы. Основные положения диссертации используются в деятельности отделения туберкулезного для лечения больных костно-суставным туберкулезом №5 ФГУ «СПб НИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий» и травматолого-ортопедического отделения для лечения больных активным туберкулезом №4 ГУЗ «Городская туберкулезная больница №2» г. Санкт – Петербурга, а также в учебных программах кафедры фтизиатрии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».
Апробация работы. Результаты диссертации доложены на VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007); научно-практической конференции с международным участием «Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Санкт- Петербург, 2009); IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом» (Санкт- Петербург, 2010). По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 – в российском рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 26 рисунками, 23 таблицами и 2 клиническими наблюдениями. Указатель литературы включает 203 источника, в том числе 149 отечественных и 54 – иностранных.
