Введение к работе
Актуальность проблемы. Острые венозные тромбозы глубоких вен нижних конечностей и их осложнения (ТЭЛА, легочная гипертензия, посттромботическая болезнь) остаются актуальной проблемой современного здравоохранения. В большинстве стран Европы частота этой патологии достигает 80-120 человек на 100 000 населения, с частотой фатальной тромбоэмболии легочной артерии соответственно- 60 на 100 000.
Посттромботическая болезнь развивается в результате перенесенного тромбоза венозных стволов. По мнению Г.Д. Константиновой и соавт. (2009г.) основной причиной появления трофических расстройств кожи при этом заболевании является нарушение микроциркуляции, приводящие к локальной ишемии кожи. Тяжесть хронической недостаточности зависит от характера, локализации и распространения флеботромбоза, и особенно от качества и своевременности проведенной терапии (И.П. Даудярис, 1984г.). Лечение больных сложное, длится годами, при этом многие пациенты становятся инвалидами. Отсюда социальное значение посттромботической болезни, при которой развивающиеся трофические язвы составляют более 60-70% всех язв нижних конечностей (B.C. Савельев, 2001г.). Повторные тромбозы развивающиеся у 1/3 пациентов с ПТБ, значительно утяжеляют их состояние и нередко встречаются, как на стороне поражения так и на противоположной стороне (P. Prandoni, 1997г.).
Остается открытым вопрос, при какой степени декомпенсации венозного оттока следует предпочесть оперативную коррекцию и определить ее оптимальный вариант. Если показания к операции определены и имеет место полная реканализация глубоких вен, то с целью ликвидации продольной и поперечной флотации венозной крови в последние годы отдается предпочтение операции SEPS (B.C. Савельев и соавт. 2001г.).
Факт наличия трофической язвы у пациента с ПТБ до сих пор не определен однозначно как показание к хирургической коррекции венозного кровотока. Хирурги- флебологи разделились на сторонников обязательного предварительного заживления язвенного дефекта и последующей сосудистой операции и специалистов проводящих оперативное вмешательство в условиях существующей трофической язвы. До сих пор идет накопление клинического материала по сочетанному применению новых лекарственных средств и эндоскопических операций у больных с ПТБ. Каким образом влияют на результат хирургического лечения исходные размеры язвенных дефектов, исходное распространение зоны окклюзированных и реканализованных магистральных вен, интенсивность предоперационных мероприятий? - эти вопросы до сих пор требуют анализа и научной разработки.
Современное консервативное лечение ПТБ, осложненной ТЯ, основано на комплексном применении компрессионной терапии, фармакотерапии, направленной на повышение тонуса венозных сосудов, улучшение лимфатического дренажа, коррекцию гемореологических
нарушений, подавление адгезии и активации лейкоцитов с блокадой медиаторов воспаления (B.C. Савельев, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев и др., 2005 г.). Однако, несмотря на постоянное расширение арсенала используемых средств, эффективность лечебной помощи больным с ПТБ, осложненной ТЯ продолжает оставаться недостаточно высокой. В связи с этим все большее значение приобретает использование препаратов простагландинов, производных «Алпростадила». Избирательность воздействия препарата на уровне микроциркуляции позволяет использовать препарат для устранения ишемии у пациентов с ПТБ, осложненной ТЯ.
В Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен (Самара, 2009г.), упомянуто лишь одно плацебоконтролируемое исследование, демонстрирующее достоверное увеличение количества заживших трофических язв в основной группе. Однако коротковременность присутствия препарата в сосудистом русле и высокая стоимость заставляет искать новые варианты его применения .
В полной мере эта проблема актуальна для хирургических
отделений стационаров и хирургических кабинетов поликлиник, для тех из
них, в которых возможно создание лицензированных условий для
применения экстракорпоральных методов лечения (ЭКМЛ). Этот интерес
обусловлен тем, что экстракорпоральные методы фармакотерапии, с точки
зрения снижения концентрации вводимого препарата, обладают
максимальным воздействием на реологию крови, макро - и
микроциркуляцию. Однако не одна фармакотерапия, высокоэффективная
для коррекции микроциркуляции, не может корригировать
гемодинамические нарушения, обусловленные патологией магистральных венозных сосудов.
Возросший интерес вызывает комбинированное лечение ПТБ
осложненной ТЯ, с использованием экстракорпоральной фармакотерапии
(ЭКФТ) с целью коррекции микроциркуляции препаратами
простагландинов с последующим использованием малоинвазивного метода эндоскопической диссекции перфорантных вен (SEPS) в зоне трофических нарушений. Однако клинической оценки такой терапии до сих пор не проведено.
Таким образом, современное состояние проблемы свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования существующих методов лечения пациентов с ПТБ, осложненной ТЯ, поиска новых комбинаций методик как консервативного, так и оперативного лечения.
Разработать и внедрить в клиническую практику способ комбинированного лечения посттромботической болезни, осложненной трофическими язвами с применением экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростан) и операций по технологии SEPS.
В соответствии с поставленной целью нам предстояло решить следующие задачи:
-
Разработать и внедрить метод экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростан), в лечении посттромботической болезни, осложненной трофическими язвами.
-
Провести клиническую оценку эффективности применения экстракорпоральной фармакотерапии препарата «Алпростадил» (Вазапростан) в сравнении с другими методами консервативной терапии у пациентов с посттромботической болезнью, осложненной трофическими язвами.
-
Определить клинические возможности метода экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростан) при подготовке больных с посттромботической болезнью, осложненной трофической язвой к оперативному лечению и ведение их в раннем послеоперационном периоде.
Положения, выносимые на защиту.
-
Предоперационное лечение трофических язв на фоне посттромботической болезни, с применением экстракорпоральной фармакотерапии «Алпростадилом» (Вазапростан) позволяет существенно ускорить репаративные процессы в язве.
-
Комбинация экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростаном) с операцией SEPS существенно улучшает результаты лечения посттромботической болезни, осложненной трофическими язвами: сокращая длительность лечебного курса и количество осложнений.
-
При наличии противопоказаний к проведению хирургического лечения, метод экстракорпоральной фармакотерапии «Алпростадил» (Вазапростан), может быть применен самостоятельно и способствует ускорению репаративных процессов в трофической язве при посттромботической болезни и достижению клинической ремиссии заболевания.
Научная новизна исследования.
-
Впервые разработан и применен в клинике метод комбинированного лечения пациентов с посттромботической болезнью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами, с использованием в предоперационном периоде экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростан) в комбинации с оперативным вмешательством на венах нижних конечностей по методике SEPS.
-
Изучена динамика клинических, лабораторных и инструментальных показателей в условиях применения экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростан).
-
Изучено изменение показателей системы гемостаза у пациентов с посттромботической болезнью, осложненной трофическими язвами в предоперационном периоде при комбинированном лечении.
-
Исследовано влияние экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростан) на скорость заживления
трофических язв при посттромботическои болезни нижних конечностей различной исходной площади.
Практическая значимость.
Применение в клинической практике у пациентов с посттромботическои болезнью нижних конечностей, осложненной развитием трофических язв, метода экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростан) позволяет в более короткие сроки (при «малых» язвах - до 3-х суток; при «средних» - до 7 суток; при «больших» язвах - до 10 суток) добиться краевой эпителизации раневой поверхности, уменьшить отек нижней конечности, ускорить рост грануляций.
Комбинация экстракорпоральной фармакотерапии с
«Алпростадилом» (Вазапростан) с операцией по технологии SEPS позволяет у пациентов с «малыми» размерами язвенного дефекта добиться полной эпителизации в сроки до 16,0 ± 3,0 - суток, при «средних» 23,0 ± 4,0 суток что значительно меньше сроков, рекомендованных современными стандартами (30-60 суток). В то же время сроки заживления «больших» трофических язв, значительно сокращаясь, все же остаются значительными и нередко требуют многоразовых эндоскопических (SEPS) или открытых (Линтона, Коккетта) операций с пластическим замещением раневого дефекта. При этом возрастает длительность хирургического лечения, которое становится многоэтапным, более дорогим и менее эффективным. В этой связи, полученные результаты демонстрируют преимущество «ранних» эндохирургических вмешательств при «малых» трофических язвах, которые в большинстве случаях могут быть малоинвазивными, более эффективными по срокам заживления и материальным затратам.
Комбинированное лечение пациентов с посттромботическои болезнью, осложненной трофическими язвами, может начинаться с поликлиники и стационаров дневного пребывания, в которых созданы условия для проведения ЭКФТ. Операция SEPS, в сравнении с «открытыми» вмешательствами, существенно сокращает длительность послеоперационного периода и количество послеоперационных осложнений.
Внедрение результатов работы в практику. Способ лечения трофических язв нижних конечностей при посттромботическои болезни с использованием экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадилом» (Вазапростан) и с последующей эндоскопической диссекцией перфорантных вен, в зоне трофических нарушений, внедрены и используются в отделениях сосудистой хирургии МУЗ ГКБ № 6, общехирургических отделениях и отделении гравитационной хирургии МУЗ ГКБ № 20, общехирургическом отделении СКЦ ФМБА России г. Красноярска.
Апробация работы. Материалы исследования представлены на третьем хирургическом конгрессе- «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России», (г. Москва, 2008г.); на научно -практической конференции «Проблемы клинической ангиологии и сосудистой хирургии», (г. Иркутск 2008г.); Сборник научных трудов,
посвященный 50-ти летаю ГКБ №20 имени «И.С.Берзона», (г. Красноярск 2008г.); на конкурсе молодых ученых КрасГМУ, посвященном памяти академика Б.С. Гракова; на 7-м съезде сосудистых хирургов и ангиологов России (г. Самара 2009г.); на научно - практической конференции посвященной «Посттромботической болезни нижних конечностей» (г. Санкт - Петербург 2009г.); на заседании хирургического общества Красноярского края в 2009г.
