Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
Глава 1.СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ОСТРОГО ПИЕЛО
НЕФРИТА (обзор литературы) 12
1.1. Эпидемиология острого пиелонефрита 12
1.2.Этиопатогенетические аспекты очаговых гнойно-
деструктивных заболеваний почек с позиции теории сис
темного воспалительного ответа 15
1.3. Возможности применения низкочастотного ульт
развука и плазменных потоков инертных газов в совре
менной хирургической практике 26
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 37
Экспериментальное исследование 37
Клиническое исследование 42
Методы исследования 48
Глава 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 54
3.1. Моделирование очагового гнойно-
деструктивного процесса почечной паренхимы с опреде
лением оптимальных сроков оперативного лечения 54
3.2. Сравнительный анализ морфологических дан
ных, полученных в результате использования различных
методов некрэктомии при экспериментальном очаговом
гнойно-деструктивном процессе почек 58
Морфологические изменения почек при некрэктомии комбинированным воздействием низкочастотного ультразвука и аргонно-плазменного потока 66
Морфологические изменения почек при некрэктомии механическим путем (скальпель, пинцет) с последующей фотокоагуляцией СОг-лазером 76
3.3. Обсуждение результатов экспериментального
исследования 88
Глава 4. МЕТОДИКА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЧА
ГОВОГО ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНОГО ПИЕЛОНЕФРИ
ТА С КОМБИНИРОВАННЫМ ПРИМЕНЕНИЕМ НИЗКО
ЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА И АРГОННО-
ПЛАЗМЕННОГО ПОТОКА 98
Глава 5. КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 103
5.1. Характеристика клинического материала с ис
пользованием критериев оценки ССВО 103
5.2. Клиника и диагностика острого гнойно-
деструктивного пиелонефрита, урологическая тактика 113
5.3. Сравнительная характеристика результатов хи
рургического лечения очаговых гнойно-деструктивных
заболеваний почек с применением традиционных методов
и предлагаемых 120
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 126
ВЫВОДЫ 138
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 139
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 141
Список сокращений
АРМВП - аномалии развития мочевыводящих путей
ГКБСМП - городская клиническая больница скорой медицинской помощи
ИМВП - инфекция мочевыводящих путей
ЛВО - локальный воспалительный ответ
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
МОД - моноорганная дисфункция
НУЗ - низкочастотный ультразвук
ОГДГП - острый гнойно-деструктивный гестационный пиелонефрит
ОНГДП - острый необструктивный гнойно-деструктивный пиелонефрит
ООГДП - острый обструктивный гнойно-деструктивный пиелонефрит
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс
ПОД - полиорганная дисфункция
ПОН - полиорганная недостаточность
ПСММ - полипептиды средней молекулярной массы
СВО - системный воспалительный ответ
СПД - синдром почечной дисфункции
СПОН - синдром полиорганной недостаточности
СРБ - С-реактивный белок
ССВО - синдром системного воспалительного ответа
УЗИ - ультразвуковое исследование
УЗСП - ультразвуковое сканирование почек
ЧЛС - чашечно-лоханочная система
ЧСС - частота сердечных сокращений
SAPS - Simplified Acute Physiology Score - упрощенная оценка острых функциональных изменений
SOFA - Sepsis-related Organ Failure Assessment Score -шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом
Введение к работе
Актуальность проблемы. В структуре заболеваний почек острый пиелонефрит составляет около 14% [91, 41], причём его гнойно-деструктивные формы (апостематозный нефрит, карбункулы, абсцесс) развивается у одной трети больных. При осложнённом течении заболевания, когда на фоне гнойно-деструктивного пиелонефрита развивается уросепсис, летальность достигает 28,4-80% [26, 106, 123, 124].
Являясь самостоятельным заболеванием или осложняя течение многих других урологических заболеваний, острый пиелонефрит нередко приводит к потере жизненно важного органа - почки [40, 41]. Учитывая высокую опасность для жизни пациента, частота нефрэктомий по поводу гнойного пиелонефрита достигает 50% [48, 49].
Антибактериальная терапия коренным образом изменила течение острого гнойного пиелонефрита, всё более часто отмечается возникновение устойчивых штаммов бактерий, несмотря на постоянное, казалось бы, улучшения средств борьбы с ними [90].
Тревожной является тенденция к росту числа гнойно-деструктивных поражений почек у беременных при пиелонефрите, когда почка становится очагом формирования септического состояния. Сепсис, являясь клиническим проявлением системной воспалительной реакции в ответ на чрезмерную микробную нагрузку, может переходить в тяжелый сепсис и септический шок с летальным исходом [25, 98]. Острый гной-
ный пиелонефрит осложняет течение беременности у 10-17% женщин [9, 62, 19-21]. При этом в последние десятилетия отмечается тенденция к увеличению его частоты, а среди экстраге-нитальных заболеваний у беременных пиелонефрит по частоте занимает второе место после патологии сердечно-сосудистой системы [77]. Гнойный недеструктивный пиелонефрит развивается у 95-97% беременных, больных острым гестационным пиелонефритом, деструктивный — у 1-8% [76]. Летальность при остром гестационном пиелонефрите составляет 3,5-10% [19-21, 94], среди причин материнской смертности, обусловленной болезнями почек, в структуре экстрагенитальной патологии — 8-10% [8].
При остром гнойном пиелонефрите, как и при других гнойных инфекциях, имеющих тенденцию к генерализации, непременным условием сохранения функции органа и жизни больного является своевременная и полноценная хирургическая санация первичного очага, интенсивная инфузионно-трансфузионная, адекватная антибактериальная и детоксикаци-онная терапия, эффективное поддержание нарушенных функций почки и других систем организма [10].
Несмотря на огромные достижения фундаментальных наук, клинической медицины и практического здравоохранения, острый гнойный пиелонефрит являясь одной из самых тяжёлых и опасных осложнённых инфекций мочевыводящих путей, представляет собой актуальную клиническую проблему, связанную с увеличением числа больных, сложностью выбора оптимальной тактики лечения, возрастанием экономических затрат на лечение, имеет существенную социальную значимость. Недаром основные принципы диагностики и лечения осложненных инфек-
7 ций мочевыводящих путей суммированы в рекомендациях Европейской ассоциации урологов в 2001 году [141].
Физические методы воздействия на биологические ткани испытывались давно и настойчиво. Их отличает сочетание эффективности с отсутствием дополнительно привносимой извне медикаментозной нагрузки, которая в условиях многокомпонентного использования значительно усложняет гуморальную регуляцию и неизбежно повышает концентрацию в циркулирующей крови ксенобиотиков. С другой стороны, сдержанное отношение к физическим методам воздействия на раневой процесс и инфекцию порождается возможностью проявления нежелательных побочных эффектов, высокими требованиями к точному выбору лечебной и безвредной дозы, необходимостью использования сложной дорогостоящей аппаратуры. Тем не менее, набор средств физического воздействия на раневой процесс и инфекцию достаточно широк и продолжает расширяться [102].
Энергия лазера позволяет достичь асептичности линии разреза, обеспечивает надежный гемостаз, посредством образования нежного коагуляционного струпа, препятствующего проникновению инфекции в операционную рану [36, 45, 80, 81, 87, 95, 104, 166].
Применение низкочастотного ультразвука положительно влияет на течение раневого процесса, обеспечивает нормализацию регионарного кровотока, способствует нормально протекающей регенерации, тем самым повышает эффективность лечения гнойных ран [3, 1 1, 96, 104].
Наряду с высокоэнергетическими и низкоэнергетическими лазерами, ультразвуком и криовоздеиствием, токами высокой и низкой частот в клиническую практику в последние годы стали
8 внедряться потоки физической плазмы инертных газов, клинические результаты применения которых, свидетельствуют о выраженном гемостатическом, антимикробном, анальгезирующем действии этого вида энергии, а также его стимулирующем влиянии на репаративные процессы в тканях [42, 95, 61, 82, 83, 85, 115].
В доступной литературе мы не нашли сведений, посвященных изучению воздействия низкочастотного ультразвука в комбинации с плазменным потоком на гнойно-некротический воспалительный процесс почечной паренхимы, что и определило основу нашего исследования
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения очаговых гнойно-деструктивных заболеваний почек на основе комбинированного использования низкочастотного ультразвука и плазменного потока.
Основные задачи исследования.
Уточнить клинические особенности пациентов с очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек на современном этапе, используя местный материал.
Обосновать в эксперименте методику комбинированного воздействия низкочастотного ультразвука и плазменного потока на очаговый гнойно-некротический процесс почечной паренхимы.
Внедрить в клиническую практику методику некрэкто-мии на основе комбинированного применения низкочастотного ультразвука и плазменного потока при хирургическом лечении больных с очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек.
4. Провести сравнительную характеристику результатов хирургического лечения больных с очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек с применением традиционных методов и предлагаемых.
Научная новизна.
Впервые в эксперименте изучена и обоснована возможность применения низкочастотного ультразвука в комбинации с плазменным потоком для воздействия на гнойно-некротические очаги почечной паренхимы.
Впервые в клинической практике применена методика некрэктомии на основе комбинированного применения низкочастотного ультразвука и плазменного потока при хирургическом лечении больных с очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек. Приоритетная справка (от 11.03.2004 г.) патента РФ на изобретение «Способ хирургического лечения гнойно-деструктивного пиелонефрита» по заявке №2004107474/20 (007785).
Впервые доказано преимущество предлагаемой методики перед традиционными методами хирургического лечения очаговых гнойно-деструктивных заболеваний почек.
Практическая ценность и внедрение результатов работы. Разработанная методика некрэктомии низкочастотным ультразвуком в комбинации с плазменным потоком позволила эффективно удалить гнойно-некротическую ткань почечной паренхимы, достичь надежного гемостаза и уменьшить бактериальную обсеменённость операционной раны, что в конечном итоге повысило качество хирургического лечения очаговых гнойно-деструктивных заболеваний почек и сократило сроки пребывания больных в стационаре.
Предложенная методика внедрена в повседневную практику урологических отделений ГК БСМП №1, ОГКБ №1 г. Омска.
Основные положения диссертации используются в педагогическом процессе кафедр общей хирургии и хирургических болезней №2 и №1 с курсом урологии ОмГМА.
Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ОмГМА. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по хирургии Омской Государственной Медицинской Академии (2002); Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы урогинеколо-гии" г. Томск (2003); на заседании Российского общества урологов Омской области (2003); на юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Омской городской клинической больницы №1 им. А.Н.Кабанова (2003).
Положения, выносимые на защиту.
1. Острый пиелонефрит имеет тенденцию к увеличению
числа гнойно-деструктивных форм заболевания.
2. Применение методики воздействия на гнойно-
некротические очаги почечной паренхимы энергией низкочас
тотного ультразвука в комбинации с плазменным потоком по
зволяет улучшить результаты хирургического лечения больных
с очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек по
сравнению с традиционными методами хирургического лечения.
Публикации. По теме исследования опубликовано 7 научных работ, из них 1 - в центральной печати. Получены 2 патента РФ на полезную модель и одна приоритетная справка патента РФ на изобретение.
11 Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, результатов экспериментального и клинического исследований, выводов и практических рекомендаций. Общий объем диссертации составляет 160 страниц машинописного текста, фактические данные иллюстрированы 30 рисунками и 16 таблицами. Указатель литературы включает 169 источников, из них иностранных - 46. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Г л а в a J
![Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс]](/i/i/4426/183437.png "Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс] Михайлов Владимир Леонидович")
![Возможности комбинированного применения озона и низкочастотного ультразвука в лечении гнойных ран (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4385/199525.png "Возможности комбинированного применения озона и низкочастотного ультразвука в лечении гнойных ран (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Емельянов Андрей Юрьевич")
![Использование NO-содержащих воздушно-плазменных потоков в комплексном лечении перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4273/203936.png "Использование NO-содержащих воздушно-плазменных потоков в комплексном лечении перитонита [Электронный ресурс] Лукьяненко Евгений Владимирович")