Введение к работе
Актуальность .проблемы. Изучение действия на организм тяжелой механической травмы с раздавливанием мягких тканей остается одной из актуальных проблем современной хирургии. Особую важность эта проблема приобретает во время катастроф, стихийных бедствий и вооруженных конфликтов.
Увеличение удельного веса множественных и сочетанных механических повреждений создает значительные трудности как в процессе лечения, так и в периоде реабилитации. Они обусловлены нарушением функции внутренних органов (печени, почек, легких) и развитием инфекции (нагноение раны, сепсис, перитонит н др.). Поэтому снижение летальности при механических повреждениях зависит, в основном, от предупреждения и лечения более поздних ее осложнений.
Важное значение приобретает изучение эндогенной токсемии при травме с раздавливанием мягких тканей, развившейся вследствие поступления в кровоток токсических продуктов распада разрушенных тканей и нарушенного обмена ве-цеств. Тяжелая форма эндогенной токсемии организма является причиной таких осложнений, как острая почечная и пече-ючная недостаточность. Тем не менее, особенности возникно-зения и лечения печеночно-почечных нарушении у больных ; раздавливанием мягких тканей остаются недостаточно ізученньїми.
При одновременном повреждении нескольких органов кли-шческие симптомы появляются со свойственной данному на-)ушению скоростью. Однако, если олигоанурию и азотемию .южно определить сразу, то для выявления печеночных нару-неннй требуется время. При оценке субклинических и ла-ентных форм печёночных нарушений возникает необходи-юсть использования высокочувствительных печеночных
'CCTOB.
Развитие острой почечной недостаточности часто приводит к смерти больного.
Острая иеченочно-иочечная недостаточность (ОППН)."являясь следствием и терминальной стадией осложнений эндо-токсикоза при травме с раздавливанием мягких тканей, неизбежно сопровождается нарушением центральной и периферической гемо- и лимфодинамики, перфузии тканей, нарастанием гипоксии и метаболического ацидоза.
Несмотря на длительную историю изучения проблемы ОППН, литературные источники, посвященные изучению действия травмы на организм, незначительны. Также мало данных о патогенетически обоснованном лечении и профилактике ОППН при травмах (множественные травмы, СДР, СПС и др.). Недостаточно изучены формы проявления и особенности течения этого заболевания, а также факторы и источники вызывающие эндотокснкоз.
В последние годы при лечении печеночной и почечной недостаточности различного генеза применяются методы экстракорпоральной детоксикации (Ю. М. Лопухин и соавт., 1977; М. И. Кузин и соавт., 1976; Л. А. Эндер с соавт., 1983; И. И. Шиманко, 1984; И. И. Шиманко и соавт., 1986), однако у больных с раздавливанием мягких тканей недостаточно разработаны патогенетически обоснованные хирургические и консервативные методы терапии. Больные с тяжелой степенью эндотоксикоза, осложненном ОППН, плохо переносят транспортировку (Mathe, 1970), поэтому разработка консервативных способов лечения и особенно мер профилактики при ОППН сегодня имеет важное значение для лечебных учреждений, отдаленных от специализированных центров и для определения этапов медицинской эвакуации.
В доступной нам литературе недостаточно четко отражен вопрос иммунного ответа на действие факторов эндотоксикоза на организм пострадавших. Является актуальным поиск новых методов и средств детоксикационной и иммунокорриги-рующей терапии.
Настоящее исследование проводилось в соответствии с общесоюзной отраслевой программе 21.03 «Скорая помощь и реанимация при неотложных состояниях и травме» и по теме № 061 «Комплексная детоксикацня в раннем периоде нарушения функции печени, почек и поджелудочной железы при эн-дотоксикозе» (№ гос. регистрации 01.85.0008799).
Цель исследования. Улучшение результатов лечения боль-пых с тяжелой механической травмой с раздавливанием мягких тканей.
Задачи исследования.
-
Определить степень тяжести эндотоксемип с помощью лабораторных методов; уточнить характер токсикоза у больных с множественными переломами костей таза, конечностей с повреждением мягких тканей и сосудов, при синдроме раздавливания и позиционного сдавления.
-
Разработать тактику применения комплексной консервативной и активной (хирургической) терапии (гемосорбцня, ультра- и гемофпльтрация, гемодиафильтрация, внутриарте-риальная инфузия, длительное эндолимфатическое введение лекарств, хирургическая санация поврежденных тканей) в зависимости от степени выраженности эндотокенкоза.
-
Изучить функциональную активность клеточного и гуморального факторов иммунного ответа на высоте эндотокенкоза и определить их взаимосвязь при нарушении функции печени и почек.
-
Выработать рациональные методы иммунокоррекции нарушенной функции клеточного и гуморального фактора у пострадавших.
-
Разработать комплекс консервативной и активной терапии у больных с тяжелой механической травмой с раздавливанием мягких тканей в зависимости от тяжести эндотокенкоза.
Научная новизна. В работе развивается новое научное направление в лечении больных с раздавливанием мягких гканен, осложненном острым нарушением функции почек и печени, основанное на комплексной детоксикації» и пммупо-соррекцпи с учетом степени выраженности эндогенной ток-:смнн, эффективности отдельных современных методов II их злияния на клиннко-физиологические параметры гомсостаза.
В лечении больных с различной степенью нарушения функции печени и почек .при тяжелой механической травме с раздавливанием мягких тканей, впервые обосновано патогенетическое применение следующих методов детокенкашш ор--анизма и иммунокоррегирующей терапии:
-
комбинированное применение гемосорбщш и гемодиа-рильтрации для удаления из крови низко-средне и крупно-иолекулярных токсических веществ;
-
комбинированное проведение внутриартериальной нн-рузии лекарственных препаратов п эндолимфатической терапій с гемосорбцией для раннего выведения из интерстициаль-юго пространства токсических метаболитов и профилактики тромбозов;
3) длительная эндолимфатическан терапия и аппликацион
ная сорбция при гнойно-воспалительных процессах при раз
давливании мягких тканей;
4) иммунокоррегнрующая терапия путем эндолимфатиче-
ского введения Т-активина и мнелопида в комплекске деток-
сикационной терапией;
5) детоксикация организма при ОППН применением хи
рургических методов (гемодиализа, гемосорбции, гемодиа-
фнльтрации, непрерывной артерио-венознон гемофильтрации,
дренирование лимфатических сосудов, обменного плазмафе-
реза), с учетом исходных показателей параметров гомеостаза
и определением показаний очередности их использования.
В работе доказано, что ранняя комплексная детоксикаци-онная терапия с иммунокоррекцией являются основными факторами в лечении эндотокснкоза и профилактики развития ОППН.
Практическая значимость исследования. В зависимости от степени эндотокснкоза разработан комплекс консервативных и хирургических методов детоксикацни, включающий иммуно-корригирующую терапию с учетом выраженности эндогенной токсемии.
Для практического здравоохранения разработаны:
-
методика длительной эндолимфатической терапии, позволяющей добиться раннего выведения токсических метаболитов из интерстпциального пространства в кровь, улучшающую мнкроциркуляцию, предотвращающая гнойно-септические осложнения;
-
способ ускоренной детоксикацни по крови и лимфе, предупреждающий развитие тромбозов при раздавливании мягких тканей с повреждением магистральных сосудов. (Положительное решение по заявке № 4605860/14 от 22.06.89);
-
показания к применению сорбционных и диализных, фильтрационных методов в комплексе и в отдельности;
-
способ эффективной иммунокоррекции путем эндолим-фатического введения иммуностимуляторов.
Публикации. По теме опубликовано 17 работ в журналах, союзных, республиканских и межвузовских сборниках научных трудов, получено положительное решение по заявке на изобретение.
По материалам диссертации изданы методические рекомендации.
Ьнедрсііие работы. Разработанные методы дётокенкацни и иммунокоррекцин внедрены в клиническую практику городских п областных больниц гг. Ллма-Лты, Чимкента, Актюбинска, Красноярска и на кафедре факультетской хирургии Алма-Атинского медицинского института, а метод иммунокоррекцин — в отделении острой почечно-печеночной недостаточности Московского НИИ СП им. Н. В. Склпфосовского, что подтверждено актами внедрения.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всесоюзной проблемной комиссии по неотложной хирургии (1987 г.), на заседаниях проблемно-плановых комиссий Алма-Атинского государственного медицинского института (1986, 1989), на республиканской научно-практической конференции «Современные вопросы детокси-кации» (Андижан, 1988), на республиканской научно-практической конференции «Методы детоксикацни в неотложной хирургии и осложненной травме» (Алма-Ата, 1988), на IV конференции морфологов Средней Азии и Казахстана «Проблемы реактивности н адаптации клеток, тканей и органов» (Караганда, 1988), на заседании научного общества хирургов г. Алма-Аты и Алма-Атинской области (1989), на Всесоюзной конференции «Острый токсикоз в клинической практике» (Баку, 1989), на республиканской научно-практической конференции «Профилактика и лечение осложнений в неотложной абдоминальной хирургии и при политравме» (Актюбинск, 1989).
Объем и структура работы. Диссертационная работа содержит введение, шесть глав заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель. Текст диссертации изложен на 219 страницах машинописи. Работа иллюстрирована 32 рисунками, цифровой материал исследований представлен 54 таблицами, в 4 схемах обобщены итоги исследований, указатель литературы включает 298 отечественных и 153 зарубежных источника.
