Введение к работе
Актуальность темы. Основываясь на отдельных показателях гомеостаза, различных стадиях их нарушений и стадиях синдрома острой кишечной недостаточности (СОКН). ряд авторов разделяют больных на группы, течение острой непроходимости тонкой кишки (ОНТК) - на фазы, стадии, периоды и, в зависимости от этого, предлагают различные способы лечения (Ю.М.Панцырев и со-авт., 1980; В.П.Петров, И.А.Ерюхин, 1989; В.Н.Чернов и соавт., 1991; Т.С.Попова и соавт., 1995, Э.А. Вереснева и соавт., 1995; Miura S. et al., 1992; Arentsen J.С. et al., 1996). Вместе с тем, результаты лечения больных ОНТК не удовлетворяют клиницистов. Летальность при ОНТК колеблется от 3,6 до 25,0% (В.С.Савельев, 1977; В.М.Буянов и соавт., 1986: Г.В.Пахомова и соавт., 1996; Adams S. et al.,1993; Sourkati E. et al., 1996). Причиной значительной разницы в эффективности лечения является отсутствие единой методики оценки исходного состояния, единой хирургической доктрины в лечении больных и оценке развивающихся до- и послеоперационных осложнений. Одним из аспектов повышения эффективности лечения служит дифференцированный выбор комплексного восстановления нарушенных функций (Н.С.Утешев и соавт.,1991; Ю.Н.Белокуров, 1991; О.Е.Нифантьев, 1991; А.В.Шапошников, 1993; А.С.Ермолов и соавт., 1995, 1996; Scott-Coombes D.M. et al., 1993; Та-vaearai Н. et al., 1994). Критерии комплексной оценки состояния больных при поступлении на основании результатов клинического, инструментального, лабораторного исследований и хирургического вмешательства необходимы для адекватной и однотипной оценки исходного состояния больных и обеспечения возможности индивидуального выбора программы комплексного лечения с использованием адекватных методов хирургической, фармакологической и эфферентной коррекции в зависимости от исходного состояния больных. Кроме того вопросы реабилитации больных требуют новых подходов к разработке этой проблемы после комплексного лечения ОНТК и ее осложнений (В.В. Мануйлов и соавт. 1993; А.Ю.Барановский и соавт. ,1995; Miura S. et al.,1991). Все это послужило основ?лием для проведения исследований по указанным аспектам ОНТК и ее осложнений.
Цель и задачи исследования. Целью работы является разработка мероприятий, улучшающих результаты
- 4 -комплексного лечения больных с ОНТК. Для достижения этой цели в настоящей работе были поставлены следующие задачи:
-
С помощью комплексной оценки результатов клинико-инструментальных, лабораторных исследований и хирургического вмешательства обосновать стадийность клинического течения и разработать приемы комплексного лечения ОНТК.
-
Разработать способ профилактики печеночной недостаточности в качестве основы послеоперационной консервативной терапии.
-
На основе изучения клинических результатов разработать показания к использованию различных методов эфферентной терапии, длительности (кратности) их применения и оценки эффективности в зависимости от периода клинического течения заболевания.
-
Изучить течение позднего послеоперационного периода по результатам катамнестического анамнеза (до 3 лет) у больных в зависимости от периода клинического течения заболевания, в котором начато комплексное лечение.
Научная новизна настоящей работы определяется следующими положениями:
установлена и научно обоснована последовательная периодичность в клиническом течении ОНТК, которая определяет объем комплексного лечения и послеоперационный прогноз;
разработан способ профилактики печеночной недостаточности путем создания кишечно-портальной гемодилюции (положительное решение по заявке N 93028704/14), установлены и научно обоснованы показания и противопоказания к его применению;
впервые у больных ОНТК выявлена зависимость между уровнем миоглобина (МГ) крови и степенью эндотоксикоза (ЭТ), позволяющая объективизировать степень ЭТ, прогнозировать развитие послеоперационных осложнений и проводить их превентивное лечение;
установлено, что от стадии клинического течения ОНТК, в котором начато комплексное лечение, зависит частота развития и степень синдрома острой кишечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде, частота, степень и продолжительность синдрома хронической кишечной недостаточности в отдаленные сроки.
Научно-практическая значимость работы. Научное обоснование стадий клинического течения ОНТК является существенным вкладом в теоретические представления, позволяет по-новому оценить патогенез этого заболевания и
- 5 -определить перспективные направления дальнейшей разработки дифференцированного выбора способов комплексного лечения больных ОНТК.
Практическая значимость результатов работы состоит е предложениях для внедрения ь хирургическую практику:
определение стадии клинического течения ОНТК по результатам клинико-инструментальных, лабораторных исследований и хирургического вмешательства позволяет правильно выбрать тактику комплексного лечения;
создание К'/гечко-пореальней гемодилюиии у боль чьи ОНТК. позволяет осуществлять профилактику 'печеночной недостаточности (положительное решение по заявке N 93028704/14);
рекомендуется лаваж кишки с использованием дискретной аспирации (А.с. N 858840);
рекомендуется определение МГ сыворотки крови с целью диагностики и прогнозирования послеоперационных осложнений и их превентивного лечения у больных ОНТК;
лечение больных с СХКН в периоде реабилитации позволяет улучшить отдаленные результаты.
Внедрение основных положен и й работы. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику кафедры общей хирургии РГМУ, хирургических отделений БСМП N 1 им.Н.А.Семашко, БСМП N 2 г.Ростова-на-Дону. Ведение послеоперационного периода по предложенному способу с использованием кишечно-портальной гемодилюции изложено в методических рекомендациях "Неотложная хирургия", Ростов-на-Дону. 19J4. Результаты диссертационной работы используются в лекционном цикле и практических занятиях студентов 3 курса РГМУ по программе "06-!цзл хирургия". Материалы работы применены для написания методических рекомендаций студентам, интернам, учебным ординаторам и практическим хирургам.
Объем и структура диссертации. Работа представлена одним томом на 301 странице машинописного текста, включает 70 таблиц, 20 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, методической главы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, общих еыводое, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 287 источников на русском языке и 105 на иностранных языках.
