Введение к работе
з
Актуальность исследования
Лечение трофических язв (ТЯ) при хронической венозной недостаточности (ХВН) остается сложной медико-социальной и экономической проблемой современного общества (Simon D.A., 2004). Распространенность ТЯ составляет 1-2% среди трудоспособного населения индустриально развитых стран (Cullum N., 1998; Савельев B.C., 2008; Binder В., 2007), с возрастом достигая 5-7% среди лиц старше 70 лет (Graham I.D., 2003).
Развитие ТЯ при ХВН становится противопоказанием к радикальной операции, приводит к ограничению трудоспособности и значительно снижает качество жизни пациентов (Hyland М. et al.,1994; Franks P. et al.,1994; B.Roe et al., 1995). У половины пациентов ТЯ при ХВН не заживают более 9 месяцев, а в 75% случаев они неоднократно рецидивируют (Бакстон П.К., 2006). В России инвалидизирующие ТЯ при ХВН, резистентные к самым современным методам хирургического и консервативного лечения, встречаются более чем у 1,5 млн. человек (Савельев B.C., 2008; Богачев В.Ю., 2008).
При длительно незаживающих ТЯ с развитием грубых изменений мягких тканей в виде липодерматосклероза получены удовлетворительные результаты при иссечении ТЯ вместе с измененными тканями (Michel Р., 2006; Богданец Л.И., 2010), но в большинстве случаев данная методика приводит к усугублению язвенно-некротического процесса (Гарипов P.M., 1992). Использование плазменных методов в хирургическом лечении ТЯ дает лишь незначительное улучшение результатов (Хасанов А.Г. с соавт., 2009). Поэтому недостаточная эффективность существующих консервативных и хирургических методов лечения побуждает искать новые пути лечения больных с ТЯ при ХВН.
В последние годы в хирургической практике активно внедряются радиочастотные методы лечения (Тимербулатов В.М. с соавт., 2005). Но в лечении ТЯ при ХВН радиохирургические методы не используются, хотя представляются перспективным направлением.
Среди различных способов местного лечения ТЯ заслуживает внимания использование биоматериалов, раневых покрытий и клеточных компонентов
4 соединительной ткани (культивируемых in vitro ауто- или аллогенных
фибробластов), пересадка которых может быть альтернативой аутодермопластике
(Martin L. et al, 2003; Agren M.S., 1998; Хунафин C.H. с соавт., 2005; Богданец Л.И.,
2010). Пересаженные аллогенные фибробласты оказывают непосредственное
стимулирующее влияние на заживление ран (Кияшко В.А., 2003).
Экспериментально доказана эффективность аллогенных дермальных
фибробластов в коллагеновом геле (дермальный эквивалент) на полнослойной
ране спины крыс (Мельцова А.Ж., 2006). В ряде работ показана эффективность
применения дермального эквивалента в лечении ТЯ при ХВН (Мельцова А.Ж.,
2006; Лапин А.Ю., 2007).
Принимая во внимание опыт клиницистов, следует отметить, что не выработана единая концепция в тактике лечения ТЯ при ХВН с применением аллогенных фибробластов в комплексе с биодеградирующим полимерным покрытием. Недостаточная изученность данного вопроса, отсутствие данных о способе применения, показаниях и противопоказаниях для трансплантации клеточных культур и ряд других нерешенных вопросов ограничивают возможность широкого использования данного метода. Поэтому представляется актуальной и перспективной разработка оптимальных подходов к рациональной и эффективной комплексной терапии ТЯ при ХВН с применением новых хирургических и биомедицинских технологий. Цель исследования
Улучшить результаты комплексного лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей при хронической венозной недостаточности. Задачи исследования
Разработать экспериментальные модели хронической венозной недостаточности и трофической язвы.
В экспериментальном исследовании обосновать возможность и эффективность применения аутологичных и аллогенных фибробластов в лечении трофических язв при хронической венозной недостаточности.
Разработать и внедрить в клиническую практику комплексный метод лечения трофических язв при хронической венозной недостаточности с
5 применением радиочастотного хирургического иссечения и клеточных
технологий с биодеградирующим полимерным покрытием.
Изучить эффективность применения разработанного комплексного метода лечения больных с трофическими язвами при хронической венозной недостаточности.
Изучить отдаленные результаты лечения больных с трофическими язвами при хронической венозной недостаточности.
Научная новизна
Впервые разработаны экспериментальные модели трофической язвы и хронической венозной недостаточности на животных - белых крысах линии Wistar. В эксперименте на крысах оценена эффективность трансплантации аллогенных фибробластов в периульцелярную зону как альтернативного метода лечения венозных трофических язв. При этом установлено, что трансплантация фибробластов создает оптимальные условия для перехода дегенеративно-воспалительной реакции тканей в регенеративную стадию, способствуют активации репаративной регенерации.
Впервые в клинической практике разработан и внедрен комплексный метод лечения трофических язв при хронической венозной недостаточности с применением радиочастотного хирургического иссечения и аллогенных фибробластов с биодеградирующим полимерным покрытием. Выявлено, что применение разработанного метода оказывает стимулирующее влияние на репаративные процессы в трофической язве. Доказана эффективность использования разработанных методов путем сравнительного анализа заживления раневого процесса в контрольной и основной группах. Разработаны показания и противопоказания к использованию клеточных технологий. Практическая значимость
Впервые в хирургической практике разработан комплексный подход в лечении больных с трофическими язвами при хронической венозной недостаточности с применением радиочастотного хирургического иссечения и аллогенных фибробластов с биодеградирующим полимерным покрытием. Данный метод лечения позволяет сократить сроки заживления трофических язв,
6 сроки пребывания больных в стационаре, подготовить больных к радикальной
операции, улучшить результаты медицинской и социальной реабилитации
больных.
Основные положения, выносимые на защиту
Разработанные экспериментальные модели хронической венозной недостаточности и трофической язвы являются оптимальным вариантом для изучения влияния клеточной терапии на процессы репаративной регенерации в области трофических язв при хронической венозной недостаточности.
Трансплантация аллогенных фибробластов в периульцелярную зону в комплексе с биодеградирующим полимерным покрытием является альтернативным и эффективным методом лечения больных с трофическими язвами при хронической венозной недостаточности.
Эффективность лечения больных с трофическими язвами при хронической венозной недостаточности с использованием аллогенных клеточных культур значительно возрастает в комплексе с хирургическими методами лечения.
Комплексный метод лечения больных с трофическими язвами с применением радиочастотного хирургического иссечения и аллогенных фибробластов с биодеградирующим полимерным покрытием позволяет получить положительные результаты в отдаленном периоде в 85,9 % случаев.
Применение аллогенных фибробластов в комплексе с биодеградирующим полимерным покрытием позволяет подготовить больных с трофическими язвами нижних конечностей при хронической венозной недостаточности к радикальному оперативному вмешательству.
Апробация работы Основные положения диссертационного исследования изложены на Межрегиональной юбилейной конференции «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии», посвященной 70-летию кафедры факультетской хирургии БГМУ (2006 г.); Тюменской научно-практической межрегиональной конференции (2008 г.); заседаниях Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (2007, 2009 гг.), межкафедральном совещании хирургических кафедр БГМУ (2010 г.).
7 Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в практику работы хирургических отделений Клиники БГМУ, Больницы скорой медицинской помощи, ГКБ №8 г.Уфы, в учебный процесс кафедры хирургии с курсами эндоскопии и подготовки интернов хирургического профиля ИПО БГМУ. Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, их них 2 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 161 страницах машинописного теста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Последний содержит 258 работ: 118 отечественных и 140 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками и диаграммами.
