Содержание к диссертации
Введение
Глапа I. CLASS Обзор литератур CLASS ы 14
1.1. Частота и классификация венозных трофических язв 14
1.2. Этиопатогепез венозных трофических язв 15
1.3. Клиника и диагностика венозных трофических язв 21
1.4. Консервативное лечение венозных трофических язв 32
1.5. Оперативное лечение венозных трофических язв 44
1.6. Комплексное лечение венозных трофических язв 55
Глава И. Клинические наблюдения и методы исследования 62
2.1. Клинические наблюдения 62
2.2. Методы исследования 67
Глава III. Диагностика сосудистых и местных тканевых изменений у больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей 71
3.1. Диагностика сосудистых изменений 71
3.2. Диагностика местных тканевых изменений 72
Глава IV. Комплексное лечение венозных трофических язв нижних конечностей 78
4.1. Консервативное лечение венозных трофических язв нижних конечностей 78
4.1.1. Макроскопическая оценка заживления венозных трофических язв 85
4.1.2. Морфологическая оценка заживления венозных трофических язв 102
4.1.3. Бактериологическая оценка заживления венозных трофических язв 114
4.2. Подготовка венозных трофических язв нижних конечностей к оперативному лечению 118
4.3. Оперативное лечение больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей 128
Глава V. Результаты комплексного лечения больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей 135
5.1. Ближайшие результаты комплексного лечения больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей 135
5.2. Отдаленные результаты комплексного лечения больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей 138
Заключение 142
Выводы 154
Практические рекомендации 156
Библиографический список 158
- Консервативное лечение венозных трофических язв
- Диагностика местных тканевых изменений
- Бактериологическая оценка заживления венозных трофических язв
- Ближайшие результаты комплексного лечения больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение венозных трофических язв нижних конечностей до настоящего времени представляет собой сложную медико-социальную проблему. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что венозные трофические язвы встречаются у 2 % трудоспособного населения экономически развитых стран, причем в 0,3 % наблюдений они длительно не заживают, многократно рецидивируют и приводят к ухудшению качества жизни пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей (Franks P.J. et al., 1994; Phillips T. et al., 1994; BosanquetN. et al., 1996; Ruckley C.V., 1997; Cheatle T. R. et al., 1998). По данным В. С. Савельева (1996), хроническая патология вен нижних конечностей регистрируется у 35-38 миллионов россиян, причем у 15% из них встречаются декомпенсированные формы заболевания с выраженными трофическими нарушениями мягких тканей и рецидивирующими язвами стопы и голени.
В связи с вышеизложенным в последние годы заметно возрос интерес ученых к проблеме лечения трофических язв венозной этиологии. По данным отечественной литературы, подходы хирургов-флебологов к решению этой актуальной проблемы нередко противоречивы или диаметрально противоположны (Савельев В. С. и соавт., 2000; Sybrandy J. Е. et al., 2001; Johnson S., 2003; Omar A. A. et al., 2004).
Патогенетически обоснованное хирургическое лечение венозных трофических язв предусматривает устранение основной причины язвообразования — патологического кровотока и венозной гипертензии в пораженной конечности (Кириенко А. И., 1998; Яблоков Е. Г. и соавт., 1999; Nicolaides A.N. et al., 1993). Как правило, это достигается путем удаления измененных подкожных вен различными способами и выполнением типичных операций разобщения на уровне сафено-бедренного или сафепо-подколенного соустий, а также операций Коккета и Линтона — Фельдера, с возможным оперативным вмешательством на венах стоны и одномоментной или отсроченной кожной пластикой язвенного дефекта. Однако при наличии открытой трофической язвы возможности хирургических операций на венозной системе весьма ограничены ввиду реальной опасности развития гнойно-некротических осложнений (Jugenheimer М. et al., 1991; Scuderi A. et al., 1995). Несмотря на это, в ряде клиник при лечении венозных язв отдается предпочтение одномоментной коррекции венозного кровотока пораженной конечности, иссечению трофической язвы вместе с окружающими индуративно измененными тканями и последующему закрытию раны свободным расщепленным аутодермотрансплан- татом или методом дозированного тканевого растяжения (Аскеров Н. Г., 1994; Матасов В. М. и соавт., 1996, 1999; Светухин А. М. и соавт., 1999).
В последние годы в клиническую практику активно внедряется новый альтернативный метод лечения осложненных форм хронической венозной недостаточности — эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени (Кириенко А. И. и соавт., 1997; Яблоков Е. Г. и соавт., 1999; Савельев В. С. и соавт., 2000; Jugenheimer М. et al., 1991; Fisher R., 1992; Targonski J. S., 1992; Lang W. et al., 1995).
Разработка современной видеоэндохирургической технологии — SEPS (Subfascial Endoscopic Perforant Surgery) связана с тем, что операции Линтона или Фельдера, направленные на устранение горизонтального рефлюк- са крови через несостоятельные перфорантные вены, весьма травматичны, косметически невыгодны, часто сопровождаются гнойно-некротическими осложнениями и поэтому приводят к удлинению сроков медико-социальной реабилитации больных (Wittens С. Н. et al., 1993).
Этот метод, сочетающий радикальность хирургического лечения с малой травматичностыо и хорошими эстетическими результатами, прежде всего показан больным с выраженными трофическими нарушениями мягких тканей голени, в том числе с открытыми трофическими язвами. Выполнение эндоскопической операции разобщения под фасцией вне зоны расположения кровеносных и лимфатических сосудов способствует редукции подкожной флебогипертензии в зоне максимальных трофических нарушений и создает оптимальные условия для ликвидации отеков.
Несмотря на успехи оперативных методов лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза, не потеряли своей актуальности многочисленные консервативные методы лечения венозных язв стопы и голени (Kunimoto В. et al., 2001; Valencia I. С. et al., 2001; MedenicaL. et al., 2003). При этом важным компонентом противоязвенной терапии является рационально организованное местное лечение (Савельев В. С. и соавт., 2000; Шулутко А. М. и соавт., 2001), в частности, использование различных твердых и мягких лекарственных форм: многокомпонентных мазей на гидрофильной основе, дренирующих сорбентов и раневых покрытий. Применение современных биологически активных перевязочных средств в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии способствует сокращению сроков очищения, гранулирования и эпителизации язвенных дефектов по сравнению с местным медикаментозным лечением венозных язв традиционно применяемыми препаратами.
Важнейшим, патогенетически обоснованным методом консервативного лечения осложненных форм хронической венозной недостаточности является дозированная компрессия мягких тканей нижних конечностей, которая реализуется с помощью эластических бинтов и медицинского трикотажа (Золотухин И. А., 1998). Однако по-прежнему сложным остается вопрос о способах бинтования, выборе класса компрессии и вида конкретного эластического изделия, а также о сочетанием действии эластической компрессии мягких тканей нижних конечностей и других консервативных методов лечения трофических язв венозной этиологии (Савельев В. С. и соавт., 2000).
Особого внимания заслуживает метод лечения венозных трофических язв стопы и голени в условиях управляемой абактериальной среды (Ма- тасов В. М., 1991; Аскеров Н. Г., 1994; Амирасланов Ю. А. и соавт., 1999;
Светухин А. М. и соавт., 1999). Избыточная умеренная компрессия мягких тканей, создаваемая в специальном изоляторе, способствует ликвидации венозного застоя, устранению отеков и, вследствие этого, более быстрому очищению обширных язвенных поверхностей.
В последние два десятилетия в литературе появились многочисленные сообщения об успешном использовании различных видов лазерного излучения в медицине, в том числе в лечении трофических язв нижних конечностей (Толстых П. И. и соавт., 2000; Шимко В. В. и соавт., 2004).
Низкоинтенсивное лазерное излучение достаточно широко применяется отечественными хирургами в лечении венозных трофических язв нижних конечностей. Лечебный эффект лазерной фототерапии, возникающий при многократном и непродолжительном облучении, связан с фотохимическим действием света на биоткани и зависит от параметров лазерного излучения. Однако в многочисленной литературе, посвященной использованию лазерной энергии в медицине, до настоящего времени нет единого мнения о дозировании низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении венозных трофических язв, способах и режимах облучения различных по размерам, конфигурации и локализации язвенных дефектов, применении лазерного излучения в сочетании с другими физическими и медикаментозными факторами воздействия, а также в комплексе с современными методами оперативного лечения трофических язв венозной этиологии.
Несмотря на имеющиеся достижения в лечении больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей, многие вопросы по-прежнему остаются нерешенными.
Недостаточно изучены роль и место низкоинтенсивного лазерного излучения в консервативном (комбинированном) и комплексном лечении венозных трофических язв. В сравнительном аспекте не изучена эффективность предоперационной подготовки трофических язв венозной этиологии с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения и в условиях управляемой абактериальной среды. Спорными остаются вопросы выбора методов оперативного лечения больных с венозными трофическими язвами. Отсутствуют четкие показания и противопоказания к применению различных методов комплексного лечения пациентов с трофическими язвами венозного генеза.
Цель исследования — улучшение результатов комплексного лечения больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей путем внедрения информативных методов диагностики сосудистых и местных тканевых изменений, разработки способов предоперационной подготовки язвенных дефектов и совершенствования хирургической тактики.
Задачи исследования
Оценить эффективность диагностического комплекса, включающего ультразвуковые, морфологические и бактериологические методы исследования, у больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей.
Разработать методы консервативного лечения венозных трофических язв с применением низкоинтенсивного лазерного излучения.
В сравнительном аспекте изучить эффективность подготовки венозных трофических язв с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения и в условиях управляемой абактериальной среды.
Разработать комплексный метод лечения больных с венозными трофическими язвами, предусматривающий применение физических и медикаментозных факторов воздействия в сочетании с оперативными вмешательствами на венозной системе и измененных мягких тканях нижних конечностей.
Разработать показания к различным методам лечения венозных трофических язв нижних конечностей.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты консервативного и комплексного лечения венозных трофических язв нижних конечностей.
Научная новизна
Впервые обосновано применение разработанных нами методов консервативного лечения венозных трофических язв с первоначальной площадью менее 50 см2 с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с медикаментозными средствами и эластической компрессией мягких тканей, которые обеспечивают достижение полной эпителизации язвенных дефектов со средней скоростью в 0,27 см2/сутки и средней продолжительностью лечения в 35 суток.
Впервые проведено сравнительное изучение эффективности предоперационной подготовки венозных трофических язв нижних конечностей с помощью низкоинтепсивного лазерного излучения и управляемой абактериальной среды.
Благодаря изучению ближайших и отдаленных результатов доказаны преимущества разработанного нами комплексного метода лечения венозных трофических язв нижних конечностей, предусматривающего предоперационную подготовку язвенных дефектов с помощью лазерного излучения или управляемой абактериальной среды и хирургическую коррекцию венозного кровотока в сочетании (при наличии показаний) с аутодермопластикой незаживших до операции трофических язв или одновременным радикальным иссечением измененных тканей голени и последующей кожной пластикой раневых дефектов.
Практическая значимость
Разработаны и внедрены в клиническую практику методы консервативного лечения и предоперационной подготовки венозных трофических язв нижних конечностей, предусматривающие сочетанпое применение низкоинтенсивного лазерного излучения, эластической компрессии мягких тканей и медикаментозных средств.
Показана высокая эффективность коррекции венозного кровотока нижних конечностей и оперативных вмешательств на измененных мягких тканях у больных с венозными трофическими язвами, выполняемых в точном соответствии с данными ультразвуковых, морфологических и бактериологических методов диагностики сосудистых и местных тканевых изменений.
3. Разработаны комплексные методы лечения венозных трофических язв, предусматривающие использование пизкоинтенсивного лазерного излучения и управляемой абактериальной среды в сочетании с операциями на венозной системе и измененных мягких тканях нижних конечностей, а также показания к их применению.
Внедрение в практику
Результаты исследований внедрены в практику хирургического отделения ММУ «Городская больница №4» г.Твери, отделения гнойной хирургии ГУЗ «Областная клиническая больница» г.Твери, отделения гнойной хирургии ФГУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий», а также в учебный процесс на кафедре хирургических болезней стоматологического и педиатрического факультетов Тверской государственной медицинской академии (ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава).
Изобретения и полезные модели: «Венэкстрактор Сергеева Н. А.» (полезная модель) №5916 от 16.02.98. «Способ обработки язвенных и раневых дефектов низкочастотным ультразвуком» (патент) №2153907 от 10.08.2000. «Способ лечения трофических язв гелий-неоновым лазером» (патент) №>2171699 от 10.08.2001. «Способ лечения трофических язв и длительно незаживающих ран» (патент) №>2231377 от 27.06.04.
Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, получено 1 свидетельство на полезную модель и 3 патента на изобретение.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Четвертом Международном Конгрессе «Проблемы лазерной медицины», посвященном 10-летию Московского областного центра лазерной хирургии (Москва-Видное, 1997);
9-й (XIII) Международной конференции Российского общества ангио- логов и сосудистых хирургов «Реконструктивные операции у больных с критической ишемией, инфекция в сосудистой хирургии» (Саратов, 1998);
Международной конференции «Лазерная и фотодинамическая терапия» (Обнинск, 1999); научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIII — Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. проф. И. И. Джанелидзе (Петрозаводск, 2000); 11-й (XV) Международной конференции Российского общества ангио- логов и сосудистых хирургов «Новые направления в диагностике и лечении заболеваний сосудов» (Москва, 2000);
Российской научной конференции «Проблемы гериатрии в хирургии» (Москва, 2000); научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV — Республики Карелия с международным участием «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск, 2001);
Международной научно-практической конференции Северо-Западного региона Российской Федерации «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века» (Санкт-Петербург, 2001);
Международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москва, 2001); межкафедральном совещании хирургических кафедр Тверской государственной медицинской академии (Тверь, 28.06.2005); заседании научно-медицинского общества хирургов г.Твери и Тверской области (Тверь, 2006); VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 211 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка из 449 работ, который включает 255 отечественных и 194 иностранных источника. Она содержит 14 таблиц и 24 рисунка.
Консервативное лечение венозных трофических язв
Консервативное лечение трофических язв венозной этиологии предусматривает две цели: подготовку язвенных дефектов к оперативному вмешательству или полное и стойкое заживление венозных трофических язв, способствующее улучшению качества жизни пациентов (Charles H., 2004). Консервативное лечение, используемое в качестве самостоятельного лечебного метода, как правило, продолжительное и требует больших финансовых затрат (Gordon L. et al., 2006). Так, например, в США ежегодно на амбулаторное лечение трофических язв нижних конечностей венозного генеза расходуется от 750 млн. до 1 млрд. долларов (Troyer-Caudle J. et al., 1996), a в Великобритании на лечение хронической венозной недостаточности и ее осложнений — 600-800 миллионов фунтов стерлингов, что составляет 2 % от общего бюджета здравоохранения (Nicolaides A. N., 2001).
Известно, что при консервативном лечении заживление венозных трофических язв нижних конечностей затягивается на многие месяцы и даже годы, причем частота рецидивов достигает 70-82 %, а ремиссия продолжается не более 2-3 лет (Гостищев В. К. и соавт., 1991).
Существует большое количество методов консервативного лечения трофических язв нижних конечностей (Алексеенко А. В. и соавт., 1998; Джита- ва И. Г. и соавт., 1998; ICumar S. et al., 2002; Martin T. A. et al., 2003; Mears T., 2003; Franks P. J. et al., 2004; ICarlsmark T. et al., 2004; Nelson E. A. et al., 2004; Sieggreen M. Y. et al., 2004; Taddeucci P. et al., 2004; Vanscheidt W. et al., 2004; Vasquez R. et al., 2004), однако ни один из них не отвечает в полной мере принципам патогенетически обоснованной терапии и, следовательно, не является радикальным.
Успех лечения больных с трофическими язвами в значительной степени зависит от методов местного воздействия (Москаленко В. В. и соавт., 1997; Луцевич Э. В. и соавт., 1999; Анисимов В. Н. и соавт., 2001; Шулут- ко А. М. и соавт., 2001; ICerstein M. D. et al., 2000; O Donnell T. F. et al., 2006). Однако используемый в настоящее время арсенал лекарственных средств, применяемых с этой целью, не всегда обеспечивает желаемый результат. Поэтому важен поиск новых высокоэффективных методов местного медикаментозного лечения венозных трофических язв (Богачев В. Ю. и соавт., 1998; Измайлов Г. А. и соавт., 1998; Толстых М. П., 1999; Бог- данец Л. И. и соавт., 2004; Кириенко А. И. и соавт., 2006; Лисицын А. С. и соавт., 2006; Schulze H.J. et al. 2001; ICarlsmark T. et al., 2003).
В последнее время хорошо зарекомендовали себя при лечении венозных трофических язв под повязкой мази на гидрофильной основе и дренирующие сорбенты, разработанные в ФГУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий» (Адамян А. А. и соавт., 1998; Адамян А. А., 2001). Среди дренирующих сорбентов базовым препаратом является гелевин, который не содержит лекарственных веществ (Абаев Ю. К., 2004). Он относится к неионогенным порошкообразным водонабухающим сорбентам и представляет собой частично сшитый поливиниловый спирт в виде стерильного порошка с диаметром частиц от 0,05 до 0,65 мм. В отличие от традиционных материалов гелевин обеспечивает направленный отток экссудата, микробных тел и токсинов из раны за счет сил капиллярного дренирования, а также избирательную сорбцию микробных тел и раневого детрита в порах сорбента. Путем включения в структуру гелевина протеаз и антибиотиков были созданы биологически активные дренирующие сорбенты с неполитической и антимикробной активностью, в частности, лизосорб содержит протеазу гер- рилитин, полимиксин и неомицин. Лабораторными и клиническими исследованиями доказано, что гелевин является эффективным средством для местного лечения гнойных ран и трофических язв. Он отличается от аналогов высокими сорбционными и дренирующими свойствами, отсутствием токсического влияния на рану, атравматичностыо и простотой применения. Биологически активные дренирующие сорбенты на основе гелевина позволяют существенно улучшить его лечебные свойства при наличии в ранах некротических тканей и микробной флоры.
По данным С. П. Глянцева (1998), наиболее эффективными средствами для местного лечения трофических язв с целью подготовки их к закрытию оказались коллавин и лизосорб, представляющие собой аппликационные раневые дренирующие сорбенты из гелевина и протеолитических ферментов (коллагеназы краба и террилитина соответственно). Их эффективность обусловлена оптимальным соотношением сорбционных и дренажных свойств основы (частично сшитого поливинилового спирта), а таюке некролитических и противомикробных свойств включенных в их состав активных субстанций. Рациональное использование дренирующих сорбентов и раневых покрытий позволяет «управлять» раневым процессом, в том числе заживлением венозных трофических язв.
При невозможности оперативного лечения трофических язв венозной этиологии (особенно у больных пожилого и старческого возраста) местное применение медикаментозных препаратов является одним из основных методов лечения (Добыш С. В. и соавт., 2000). В последние годы с этой целью успешно используются перевязочные материалы: «Активтекс» и «Апполо» (Баткаев Э. А. и соавт, 2002; Шандуренко И. Н. и соавт., 2003). Салфетки «Активтекс», образуя на поверхности язвы гель, обеспечивают пролонгированный выход хлоргексидина, фурагина и облепихового масла, а гидрогеле- вые повязки «Апполо» — йодовидона, мирамистина и анилокаина, что способствует активному заживлению язвенных дефектов. Э. В. Луцевич и соавт. (1999) рекомендуют использовать раневые покрытия с иммобилизованными ферментами протеолиза в сочетании с мексидолом.
По данным А. И. Кириенко и соавт. (2003), в лечении трофических язв венозной этиологии хорошо зарекомендовал себя отечественный перевязочный материал воскопран. Это раневое покрытие представляет собой основу из пчелиного воска, пропитанную специальным составом с иммобилизованными в нем различными лекарственными препаратами, оказывающими обезболивающий, антибактериальный, ранозаживляющий и ранопротекторный эффект (Чадаев А. П. и соавт., 2003; Лымарь А. Г. и соавт., 2004).
Для лечения длительно незаживающих ран D. Piacquadio и соавт., (1992) в качестве альтернативного перевязочного материала рекомендуют применять «Alginates», который способствует ускорению заживления мяг- котканных дефектов, а также фибронектин. Этот фибриллярный глико- протеин является многофункциональным белком, который сохраняет активность на всех стадиях заживления раны (Wysocki А. В., 1992).
При лечении трофических язв новый ранозаживляющий препарат мили- ацил (просяное масло) оказался эффективнее применявшихся ранее аналогов (Нузов Б. Г. и соавт., 2001). Милиацил способствует снижению бактериальной обсемененности, быстрому завершению стадии воспаления, стимулирует процессы регенерации тканей. Подобным действием при местном лечении венозных трофических язв нижних конечностей обладают куриозин (Жули- наН. И. и соавт., 2000; Кательницкий И. И. и соавт., 2001; Кириенко А. И. и соавт., 2001; Кравченко Т. В., 2001), салфетки «Колетекс» (Тугаринов А. И. и соавт., 2001) и современные раневые покрытия на основе металлокомплек- сов серебра и меди, которые могут использоваться в сочетании с фотохимической терапией (Толстых М. П. и соавт., 2001). Во вторую и третью фазы раневого процесса хорошо зарекомендовали себя раневые покрытия на основе коллагена и белково-полисахаридных комплексов (дигиспон, гешиспон А, лиопласт, альгикол ФА, коллахит ФА), а также гидрогелевые повязки «Ап- поло-ПАА-АИ» и «Апполо-ПАА-АМ» (Втюрин Б. В. и соавт., 2001; Добыт С. В. и соавт., 2001; Колсанов А. В., 2002).
Диагностика местных тканевых изменений
Диагностика местных тканевых изменений у больных с венозными трофическими язвами заключалась в применении морфологических (цитологических и гистологических) и бактериологических (качественных и количественных) методик.
Морфологические исследования, включающие цитологический метод «раневых отпечатков» и гистологическое исследование биоптатов мягких тканей, образующих края и дно язвенных дефектов, а также удаленных во время операций подкожных вен выполнены у больных проспективной группы и у пациентов, лечение которых проводилось посредством консервативных методов.
При цитологическом исследовании венозных трофических язв до начала лечения в мазках-отпечатках определялось значительное количество дегенерирующих нейтрофильных лейкоцитов с гиперсегмептированными и гиперхромными ядрами, имеющими причудливые очертания (рис. 3.1а). Неизмененные нейтрофилы и макрофаги обладали низкой фагоцитарной активностью. Наблюдались случаи незавершенного фагоцитоза с распадом фагоцитов (рис. 3.16). Наряду с этим в мазках-отпечатках встречались гигантские клетки инородных тел, что подтверждало наличие длительного хронического воспалительного процесса (рис. 3.1в). Грануляционная ткань язвенных дефектов не была сформированной, встречались единичные фиб- робласты без предшественников. Эпителиальный регенерат был слабо выражен, в мазках наблюдались только эпителиоциты поверхностных слоев регенерата. Нередко они принимали причудливую форму, некоторые из них дегенерировали, причем на их поверхности адсорбировалась микрофлора (рис. 3.1г, рис. 3.2а, рис. 3.26).
При сравнении данных гистологического исследования трофических язв венозного геиеза выявлены некоторые морфологические особенности в зависимости от степени изменений окружающих язву тканей. У больных с умеренными изменениями окружающих тканей в виде гиперпигментации кожи па поверхности язвенных дефектов, как правило, отмечались тонкие фибриноидные наложения, наблюдалась хорошо выраженная краевая эпи- телизация, причем под эпителием располагалась грануляционная ткань с большим количеством коллагеновых волокон. При наличии выраженных изменений окружающих тканей в виде индурации на поверхности язвенных дефектов располагался толстый слой некротического детрита, под которым формировался демаркационный вал, инфильтрированный микробами. Края таких язв были представлены многослойным плоским эпителием, под которым находилась грануляционная ткань, содержащая большое количество склерозированных сосудов с явлениями васкулита. В окружающих язву тканях наблюдались явления индурации, склероз кожи и подкожной клетчатки, а также сужение просвета лимфатических сосудов и утолщение коллагеновых волокон.
Анализ гистологических препаратов измененных подкожных вен нижних конечностей, удаленных во время хирургических операций, показал их морфофункциональную несостоятельность. В средней оболочке пораженных вен пучки гладкомышечных клеток были тонкими, окрулсенными мощными прослойками соединительной ткани с преобладанием коллагеновых волокон (рис. 3.36). Клетки претерпевали дистрофические изменения, их ядра становились гиперхромными и местами фрагментированными. В наружной оболочке вен содержались единичные дистрофически измененные гладкомышечные клетки, а сама оболочка в основном была представлена грубыми пучками коллагеновых волокон (рис. З.Зв).
Бактериологические исследования венозных трофических язв нижних конечностей выполнены у пациентов, лечение которых проводилось с применением низкоинтенсивного лазерного излучения (основная группа), и у больных проспективной группы. При этом на поверхности язв и в толще мягких тканей, образующих дно язвенных дефектов, до лечения вегетиро- вали грамположительные кокки (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus faecalis) и грамотрицательные палочки (Escherichia coli, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Proteus morganii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxitoca, Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Providencia stuarti, Alcaligenes faecalis, Citrobacter freundii и Acinetobacter lwoffi). У 37,5 % больных микроорганизмы выде-
Количество микробных тел колебалось в пределах от 5,3 до 9,9 в расчете на 1 см2 язвенной поверхности или от 5,5 до 9,9 в расчете на 1 г ткани.
Следует отметить, что проведенные нами на диагностическом этапе клинические, морфологические и бактериологические исследования местного статуса позволили выделить два тина венозных трофических язв нижних конечностей: с умеренными (в виде гиперпигментации кожи) и выраженными (в виде индурации подкожной клетчатки) изменениями окружающих мягких тканей.
Бактериологическая оценка заживления венозных трофических язв
Бактериологические исследования выполнены у 56 больных основной клинической группы. После проведения 5-10 сеансов лазеротерапии (через 8-20 суток от начала лечения) у 9 из 56 больных (16,1 %) при повторном бактериологическом исследовании венозных язв роста микрофлоры не получено. У 47 оставшихся пациентов (83,9 %) выделены различные грамполо- жительные кокки и грамотрицательные палочки. Микробные ассоциации выявлены у 10 больных (21,3 %), а монокультуры — у 37 (78,7 %) (рис. 4.15), в том числе Staphylococcus aureus — у 22, Staphylococcus epidcrrnidis — у 8, Streptococcus faecalis — у 2, Pseudomonas aeruginosa — у 2, Enterobacter cloacae — у 1, Klebsiella pneumoniae — у 1 и Proteus mirabilis — y 1. Характерно, что у 27 пациентов (73 %) монокультуры выделялись от больных, у которых ранее обнаруживались ассоциации из 2-4 видов микроорганизмов. Примечательно, что у 9 из 10 пациентов микробиые ассоциации состояли из двух микробов и лишь в одном наблюдении — из трех. Следует отметить, что у 2 больных ассоциации их двух культур сформировались в процессе лазеротерапии венозных язв из комбинаций, состоящих из грех или четырех микробов; у 5 пациентов они остались прежними, у 2 наблюдалось частичное или полное изменение микробного состава ассоциаций, наконец, у 1 пожилого больного с обширной иостгромботической язвой ассоциация микробов появилась впервые, несмотря на то, что до лечения выделялась монокультура золотистого стафилококка.
Иными словами, среди различных микроорганизмов, вызывающих воспалительные изменения мягких тканей, образующих края и дно венозных язв, Staphylococcus aureus был наиболее устойчив к действию низкоинтенсивного лазерного излучения. Наблюдаемая динамика качественного состава микрофлоры венозных язв нижних конечностей, в целом, свидетельствовала о положительных сдвигах в течении язвенного процесса, купировании воспалительных изменений и очищении язвенных дефектов.
В процессе лазеротерапии венозных трофических язв (через 8-20 суток от начала лечения) количество микробных тел в пределах 1 см2 язвенной поверхности заметно снижалось, причем у 9 пациентов микрофлора не высевалась. Наряду с этим уменьшалось количество микробных тел в расчете на 1г ткани язвы, что в целом свидетельствовало о выраженном санирующем эффекте низкоинтенсивиого лазерного излучения (табл. 4.5).
Б процессе лазеротерапии венозных язв, после проведения 5-10 сеансов, количество микробных тел стабильно снижалось ниже так называемого критического уровня (105 или 1й 5 КОЕ — колонисобразующих единиц) как в расчете на 1 см2 язвенной поверхности, так и на 1 г ткани язвы, что способствовало более раннему купированию воспалительных изменений и созданию благоприятных условий для полной энителизации трофических язв стопы и голени (рис. 4.17). Динамика бактериальной обсемененности венозных язв в процессе лазеротерапии Таким образом, проведенные нами бактериологические исследования свидетельствуют о выраженном санирующем эффекте низкоинтенсивного лазерного излучения с длинами волн в диапазоне от 0,44 до 0,89 мкм и целесообразности его использования в процессе консервативного лечения венозных трофических язв нижних конечностей, площадь которых менее 50 см2, в том числе и прежде всего с высокой микробной обсемененностыо измененных мягких тканей, образующих края и дно язвенных дефектов.
Ближайшие результаты комплексного лечения больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей
Среди 82 больных ретроспективной группы в ближайшем периоде после операции инфекционные раневые осложнения наблюдались у 30 пациентов (36,6 %). Инфицирование (4) или нагноение (14) операционных ран нижних конечностей имели место у 18 больных, причем у 8 из них сформировались длительно незаживающие раны. Краевой некроз кожи в нижней трети голени наблюдался у 12 больных, в последующем у 5 из них также отмечалось развитие длительно незаживающих рап. Примечательно, что инфекционные раневые осложнения у всех пациентов (30) явились следствием того, что оперативные доступы выполнялись в зоне выраженных трофических расстройств мягких тканей, в том числе в непосредственной близости от незаживших венозных язв.
Длительность пребывания больных ретроспективной группы в условиях стационара до операции колебалась от 0 до 56 суток (15,51 ± 1,27), послеоперационного периода — от 3 до 104 суток (20,74 ± 1,9), а общая продолжительность лечения в хирургическом отделении (койко-день) — от 3 до 107 суток (36,22 ± 2,31).
Ближайшие результаты комплексного лечения больных с венозными трофическими язвами у больных проспективной группы представлены в табл. 5.1.
В группе больных (21) с небольшими язвами, окруженными умеренно измененными тканями, у 1 пациента (4,8 %) наблюдалось локальное нагноение операционной раны голени, расположенной в непосредственной близости от края полностью эпителизированной язвы. После проведения курса лазертерапии удалось в сжатые сроки добиться залсивления этого раневого дефекта с хорошим косметическим результатом. Примечательно, что разрез тканей (минидоступ) вблизи от зажившей язвы был вынужденно выполнен с целью субфасциальной диссекции (клипирования) крупной перфорантной вены, расположенной под язвенным дефектом.
Ближайшие результаты комплексного лечения 115 больных проспективной группы
Среди 38 больных проспективной группы с крупными трофическими язвами, окруженными умеренно измененными мягкими тканями, в раннем послеоперационном периоде у 2 пациентов (5,3 %) наблюдалось локальное па- гноение и частичный лизис пересаженных кожных лоскутов. Полная эпите- лизация язвенных дефектов наступила после дополнительного лечения язв под повязкой. По-видимому, лизис аутодермотрансплантатов явился результатом недооценки местных тканевых изменений и, как следствие, недостаточной подготовки крупных трофических язв голени к аутодермопластике.
Среди 56 больных проспективной группы с венозными трофическими язвами, окруженными индуративно измененными тканями, в раннем послеоперационном периоде у 1 пациента (1,8%) имел место частичный (краевой) лизис кожного лоскута, развившийся вследствие недостаточного гемостаза раневой поверхности. Под влиянием факторов управляемой абактериальной среды в течение недели наступила полная эпителизация незакрытой аутодермотрансплантатом части раневого дефекта.
Из таблицы 5.1 следует, что в группе из 56 пациентов после радикального иссечения язв с окружающими индурированными тканями инфекционные раневые осложнения развивались реже, чем у пациентов сравниваемых групп. Следовательно, удаление очага хронической гнойной инфекции у больных с венозными трофическими язвами обеспечивает более благоприятное течение ближайшего периода после выполнения коррекции венозного кровотока. По сравнению с ретроспективной группой у пациентов проспективной группы инфекционные раневые осложнения в раннем послеоперационном периоде диагностировались значительно реже (р 0,001).
Среди больных (21) проспективной группы, в комплексном лечении которых применялась лазеротерапия трофических язв, время пребывания в стационаре до операции колебалось от 1 до 57 суток (10,57 ± 3,01), после оперативного вмешательства — от 5 до 29 суток (12,43 ± 1,57), а общий срок лечения (койко-день) — от 6 до 72 суток (23,0 ± 3,71).
У 38 пациентов проспективной группы с крупными венозными язвами, окруженными умеренно измененными тканями, время пребывания в стационаре до операции колебалось от 16 до 27 суток (21,05 ± 0,75), после оперативного вмешательства — от 20 до 38 суток (33,58 ± 0,89), время послеоперационного лечения язв в условиях управляемой абактериальной среды — от 8 до 21 суток (13,42 ± 0,6), а общий койко-день — от 38 до 65 суток (54,63 ± 1,17).
Среди 56 больных проспективной группы с трофическими язвами, окруженными индурированными тканями, время пребывания в стационаре до операции колебалось от 9 до 44 суток (25,02 ± 2,09), после оперативного вмешательства — от 20 до 51 суток (36,23 ± 1,74), время лечения язв в условиях управляемой абактериалыюй среды после операции — от 4 до 22 суток (11,45 ± 0,88), а общий койко-день — от 30 до 95 суток (61,25 ± 3,13).
