Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА I Обзор литературы CLASS 9
CLASS Глава II. Материалы и методы исследования 3 CLASS 6
2.1. Общая характеристика клинического материала 36
2.2 Методы исследования 46
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований нарушения микроциркуляции и флебодинамики у больных с хлвн, осложненной трофическими язвами нижних конечностей Г. 51
3.1. Результаты исследования системы гемостаза 51
3.2. Состояние транскапиллярного обмена 52
3.3. Исследование лимфатической системы 55
3.4. Результаты бактериологического исследования 55
3.5,Результаты дуплексного сканирования венозной системы нижних конечностей 57
3.6 Консервативное лечение больных с венозными трофическими язвами 64
Глава IV. Хирургическое лечение .7.67
Глава V. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с декомпенсированными формами хлвн нижних конечностей, осложненной трофическими язвами 81
Заключение 94
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы 109
- Результаты исследования системы гемостаза
- Состояние транскапиллярного обмена
- Исследование лимфатической системы
- Результаты бактериологического исследования
Введение к работе
В настоящее время венозные трофические язвы встречаются у ~2% взрослого населения индустриально развитых стран (B.C. Савельев, 2001, А.В. Покровский, 2004). В Российской Федерации венозные трофические язвы встречаются не менее чем у 2,5-3 млн. человек. По данным Интернационального консенсуса хирургов, на 100 000 населения ежегодно появляется 500 новых больных с трофическими язвами конечностей (A.N. Nicolaides, 1997). Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей имеется у 25-35% женщин и 10-15% мужчин, при этом частота декомпенсированных форм хронической венозной недостаточности колеблется от 15 до 50%о (B.C. Савельев, 1996,1998; G. Jantet, 1997). Распространенность этого заболевания среди населения колеблется от 9,3 до 25%, составляя в среднем 14,1%. Среди больных молодого трудоспособного возраста она варьирует от 10 до 48%.
По данным сводной статистики, в индустриально развитых странах трофические язвы приводят к инвалидизации и нетрудоспособности чаще, чем туберкулез, ревматизм и транспортный травматизм вместе взятые, при этом осложненные формы ХВН наблюдаются у 1% населения. Одна треть из них в течение ближайших 10 лет от начала заболевания становится инвалидами (А.В. Гавриленко, 1999). В 40-90% случаев венозная недостаточность осложняется трофическими язвами (В.Я. Васютков, Н.И. Проценко, 1993)
Экономические затраты на лечение больных с трофическими язвами в развитых странах мира колеблются от 1 млрд. долларов во Франции до 2 млрд. долларов в США (B.C. Савельев, 2001; JJ. Bergman, 1986). Среди больных молодого трудоспособного возраста она варьирует от 10 до 48%. Рецидив трофической язвы после оперативного лечения достигает 30% (П.Г. Швальб, 2005), что подтверждает не только социально-медицинскую значимость данной проблемы.
Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении заболеваний вен нижних конечностей, распространенность трофических язв венозного
5 генеза остается своеобразной константой (1-2% взрослого населения), выявляемой в результате многочисленных исследований на протяжении десятилетий, а их лечение до настоящего времени составляет одну из сложнейших проблем хирургии. Вопрос о выборе оптимального способа лечения трофических язв, обусловленных ХЛВН, является предметом постоянных дискуссий.
Несмотря на очевидную целесообразность оперативного лечения подобных больных, при наличии открытых трофических язв многие хирурги воздерживаются от каких-либо вмешательств на венозной системе. Из-за отказа в оперативном лечении большое число пациентов трудоспособного возраста вынуждены длительно и безуспешно лечиться консервативными методами. В то же время, традиционный подход к выбору оперативных вмешательств при данной патологии определяет низкую эффективность лечения и частые рецидивы.
Учитывая, что венозная и лимфатическая системы являются составными частями единого дренажного механизма, прогрессирование нарушений венозной гемодинамики приводит к несостоятельности лимфатического аппарата, не способного обеспечить достаточный дополнительный отгок жидкости из тканей пораженной конечности, следствием чего является хроническая лимфовенозная недостаточность (В.Я. Золотаревский, А.А. Алиев, 2004; Г.В. Чепеленко 2004). Активизация лимфодренажной функции позволяет эффективно влиять на течение деструктивно-язвенных процессов в пораженной конечности (М.Г. Магомедов с соавт., 2005). Тем не менее, недостаточно четко определено оптимальное сочетание операций при различных формах лимфовенозной недостаточности. Не изучены сравнительные результаты хирургического лечения больших групп больных в зависимости от объема и направленности оперативных вмешательств. Таким образом, многие положения лечения больных с трофическими язвами, обусловленными ХВН, остаются актуальными и требуют окончательного решения. Необходимость решения этих и других вопросов, связанных с повышением результативности операций у
больных с ХВН и трофическими язвами нижних конечностей, определило актуальность предпринятого нами исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: заключается в улучшении результатов лечения больных с трофическими язвами, обусловленными хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Уточнить механизм развития венозных трофических язв нижних конечностей путем комплексного исследования состояния гемодинамики, микроциркуляции, транскапиллярного обмена, окислительно восстановительных процессов и кислородного режима в пораженной конечности у больных с ХВН.
Разработать технологию лечения трофических язв, обусловленных ХВН, включающую предоперационную консервативную терапию, оперативную коррекцию венозных рефлюксов крови, нарушения лимфооттока и противорецидивное лечение в послеоперационном периоде.
3. Оптимизировать способ интравазальной коррекции клапанного
аппарата глубоких вен.
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с
ХВН нижних конечностей, осложненной трофическими язвами.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
Установлено, что одними из механизмов в развитии трофической венозной язвы является повышение капиллярного фильтрата, способствующего повышению потери белка, выход натрия из кровеносного русла в межтканевое пространство и снижение окислительно - восстановительного потенциала в пораженной конечности.
Разработан комбинированный метод лечения венозных трофических язв нижних конечностей, основу которого составляет наложение ЛВА в сочетании с реконструктивными операциями на венозном русле и консервативной терапией, позволяющий достичь стойкого заживления трофических язв.
Модифицирован способ эндовазальной коррекции клапанов глубоких
7 вен нижних конечностей, позволяющий устранить глубокий венозный рефлюкс без рассечения комиссурального возвышения клапанов.
4. Изучены ближайшие и отдаленные результаты и установлено прямое позитивное влияние применения одновременной коррекции нарушений венозной' и лимфатической систем на результаты лечения больных с трофическими язвами, обусловленными ХВН.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Научно-практический эффект - разработан новый комбинированный метод хирургического лечения трофических язв на почве ХВН нижних конечностей, который позволил улучшить результаты лечения.
Медико-социальный эффект - внедрение разработанного метода в клиническую практику при лечении больных с трофическими язвами позволит снизить процент ранней инвалидизации и увеличить число вернувшихся к привычной жизни больных с сохранением достаточного качества жизни.
Экономический эффект - сокращение сроков нетрудоспособности, уменьшение процента инвалидизации в данной группе больных, экономия лекарственных средств.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Комбинированный метод хирургического лечения, включающий одномоментные операции на венозном и лимфатическом русле нижних конечностей, позволяющий улучшить результаты лечения больных с ХВН и трофическими язвами.
Модифицированный метод устранения недостаточности клапанов глубоких, вен способом интравазальной коррекции глубокого венозного рефлюкса без рассечения комиссурального возвышения.
3. Анализ полученных результатов, демонстрирующий высокую
эффективность предложенного метода одновременной хирургической
коррекции венозного и лимфатического русла у больных с ХВН и
трофическими язвами.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения
8 сосудистой хирургии МУЗ «Муниципальная городская больница № 1» г. Сургута Ханты-Мансийского автономного округа.
Материалы используются при чтении лекционного курса кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО».
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.
Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургического профиля медицинского факультета ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО » (24.04.2007).
Результаты работы доложены на различных конференциях, в том числе, Всероссийской научной конференции «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2003), Международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на севере» (Сургут, 2004), VI конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2006).
ПУБЛИКАЦИИ.
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 1 - в рецензированных изданиях ВАК.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 133 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками, 21 таблицей. Библиографический указатель включает 222 источника, из них 112 отечественных и 110 - зарубежных авторов.
Результаты исследования системы гемостаза
Для исчерпывающего представления о состоянии системы гемостаза большей части больным выполнялась развернутая коагулограмма.
Общая свертывающая активность крови определялась по следующим показателям: время свертывания крови, степень тромботеста, время рекальцификации плазмы, состояние прокоагулянтов (тромбопластиновая активность, протромбиновый индекс, концентрация . фибриногена), толерантность плазмы к гепарину.
Антисвертывающую систему крови оценивали по показателям антитромбиновой, антитромбопластиновой и фибринолитической активности.
Таким образом, у 477 (96,9%) больных наблюдалась гиперкоагулемия, проявлявшаяся укорочением времени свертывания у 154 (31,3%) пациентов, высоким, уровнем фибриногена у 169 (34,3%), положительной реакцией на фибриноген В в регионарном кровотоке у 99 (20,1%), высокой степенью тромботеста у 178 (36,2%), значительным замедлением фибринолитической активности у 214 (43,5%). Отмечено также незначительное отклонение от нормы протромбинового времени и фибриназы в сторону гиперкоагуляции, что свидетельствовало о грубых нарушениях в свертывающей системе крови.
Изменения показателей микроциркуляции и транскапиллярного обмена в конечностях у больных с трофическими язвами, обусловленными ХЛВН, в сравнении со здоровыми лицами позволяли судить о тяжести циркуляторных нарушений и свидетельствовали о необходимости радикальных мер, направленных на их устранение, представлены в табл. 10. Из данных, представленных в табл. 10, следует, что проницаемость капилляров возрастала в соответствии с выраженностью патологического процесса.
У всех больных гистогематические структуры были существенно нарушены, о чем свидетельствовали резкое возрастание количества капиллярного фильтрата - в 7,25 раза (р 0,001), увеличение потери белка - в 2,25 раза (р 0,05) и снижение содержания натрия в крови, оттекающей из пораженной нижней конечности, - на 7,3% (р 0,001)
Состояние транскапиллярного обмена
Анализ данных, представленных в табл. 11, свидетельствует о значительном снижении напряжения кислорода в артериальной крови (на 13,8%) и тканях пораженной конечности (в 2,4 раза) с одновременным увеличением напряжения кислорода в венозной крови (на 7,0%).
Подобные изменения указывали на наличие выраженных нарушений микроциркуляции и гипоксии тканей за счет снижения притока артериальной крови и венозного застоя.
Таким образом, снижение окислительно-восстановительного потенциала в мягких тканях пораженной конечности на 38,97мВ (в 1,9 раза) отражало наличие выраженных нарушений тканевого метаболизма.
Изучено изменение показателей оксигемоглобина в артериальном и венозном русле пораженной конечности. По данным нашего исследования, содержание оксигемоглобина в артериальной крови у всех пациентов находилось в пределах нормы 91,86+0,3 l(Sa02 здоровых лиц - 90,21±0,22), в то время кате в венозной крови во всех случаях отмечалось существенное его повышение 72,11±0,52 (Sv02здоровых лиц - 62,11±0,36) (р 0,05).
Высокий уровень оксигемоглобина в значительной степени способствовал нарушению транскапиллярного обмена и изменению проницаемости кожного покрова пораженной конечности.
Таким образом, изменения в микрососудистом русле и нарушения транскапиллярного обмена, наблюдавшиеся у всех пациентов, имевших VI класс клинических проявлений, характеризовались резким возрастанием количества капиллярного фильтрата, увеличением потери белка и уменьшением количества натрия в крови пораженной конечности. Вследствие выхода белка из венозной части микрососудов снижалось коллоидно-осмотическое давление в этой зоне, что, в условиях существующей внутрисосудистои гипертензии способствовало резкому возрастанию процессов фильтрации жидкости из сосудистого ложа в ткани. Наряду с этим, отмечалось существенное снижение уровня напряжения кислорода в тканях и артериальной крови. Повышение проницаемости капилляров приводило к извращению транскапиллярного переноса белков, электролитов и кислорода.
Все это свидетельствовало о наличии значительных метаболических расстройств в пораженной конечности и являлось главной причиной торпидного течения язвенно-некротического процесса и низкой эффективности консервативного лечения у большинства больных.
Полученные данные говорят, что лимфатическая система не справляется с утилизацией метаболитов, повышенным количеством жидкости и находится в состоянии декомпенсации.
У всех больных имелся лимфатический отек нижней конечности. Разница между здоровой и пораженной конечностями в симметричных точках на стандартных уровнях колебалась на середине стопы - 2,0±0,5 см, в нижней трети голени - 2,0±0,8 см, средней - 3,5±0,5 см и верхней - 5,5±0,5 см; на уровне средней трети бедра - 9,0±0,8 см.
Одним из важных элементов лечения больных с декомпенсацией венозного кровотока мы считали обязательное бактериологическое исследование посева из зоны трофических расстройств. Превалирование в венозных язвах тех или иных микроорганизмов позволяло правильно подобрать антибактериальную терапию. Результаты бактериологического исследования отделяемого из трофических язв в обеих группах больных были практическими одинаковыми (рис. 3).
Рис. 3. Бактериологическое исследование трофических язв. Как видно на рисунке 3, наиболее часто в посевах обнаруживались микробные ассоциации. Подбор и назначение антибиотиков с учетом роста и чувствительности раневой флоры позволяли надежно купировать воспалительный процесс, что способствовало быстрейшему восстановлению трофики тканей пораженной конечности.
Диагностика местных тканевых изменений осуществлялась с помощью бактериологических методик. Результаты бактериологического исследования отделяемого из трофических язв в обеих группах больных были практическими одинаковыми.
При этом установлено, что на поверхности дефектов и в толще тканей, образующих дно венозных язв, вегетировали грамположительные кокки (Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus epidermidis) и грамотрицательные палочки (Escherichia coli). В 71,0% наблюдений микробы выделялись в монокультуре и в 29,0 - в ассоциации из 2-4 культур грамположительных и грамотрицательных бактерий. Количество микробных тел колебалось от lg 5,3 до lg 9,9 в расчете на 1 см2 язвенной поверхности или от lg 5,5 до lg 9,9 в расчете 1 г ткани.
Состояние транскапиллярного обмена
При проведении дуплексного сканирования венозной системы нижних конечностей особое значение придавали характеристике и взаимоотношению рефлюксов крови в поверхностных; перфорантных и глубоких венах.
Рефлюксы оценивались следующим образом.
Мы выделяли 4 варианта рефлюкса по его протяженности по БПВ: только в паховой области - локальный, от паха до коленного сустава — распространенный, до средней трети голени - субтотальный, от паха до внутренней лодыжки - тотальный рефлюкс.
Поверхностный рефлюкс по МПВ в подколенной ямке - локальный; до средней трети голени - распространенный, до нижней трети голени -субтотальный; до наружней лодыжки - тотальный.
Для детальной характеристики поверхностной венозной гемодинамики на уровне сафено-бедренного и сафено-подколенного соустьев определяли среднюю линейную скоростью антеградного (Улин. антегр.) и ретроградного кровотока (Улин. ретрогр.).
При несостоятельности одной или двух перфорантных вен перфорантный рефлюкс считали единичным, низкоинтенсивным, при наличии трех и более перфорантных вен - множественным, высокоинтенсивным.
Выделяли 2 степени глубокого рефлюкса в ультразвуковых окнах (паховая,"подколенная, медиальная подлодыжечная области): до 0,5 с - норма закрытия клапана, 0,5 - 1,5 с - низкоинтенсивный, не доходящий до уровня локализации перфорантных вен, свыше 1,5 с - высокоинтенсивный, доходящий до основных групп перфорантных вен и вызывающий нагрузку на их клапанный аппарат.
Вено-венозный рефлюкс через сафено-феморальное соустье определялся у 328 (66,7%) больных, через оба соустья - у 164 (33,3%) пациентов. Изолированного рефлюкса крови через сафено-поплитеальное соустье мы не встретили.
Гемодинамическая характеристика рефлюкса крови по БПВ: диаметр вены - 9,2±0,31мм,Улин. антегр. - 5,61±0,68см/с, Упик. антегр. - 7,82±0,48 см/с, Улин. ретрогр.- 4,8±0,35 см/с, Упик. ретрогр. -11,6±0,42 см/с.
У больных первой и второй групп скорость ретроградного кровотока превышала антеградныи в 2,2 раза, что свидетельствует об участии поверхностного рефлюкса крови в генезе трофических расстройств.
Протяженность рефлюкса крови в подкожных венах представлена в табл. У 64 (13,0%) больных рефлюкс распространялся до нижней трети бедра, далее клапаны основного ствола БПВ были состоятельными, наблюдалось распространение рефлюкса в расширенные подкожные ветви.
Через сафено-пошгатеальное соустье тотально-субтотальные варианты рефлюкса отмечались 14,6% случаев. Рефлюксная волна по БПВ доходила до зоны трофических расстройств в 66,3% случаях, а по МПВ - в 33,1%.
У больных с ХВН распространенные рефлюксы крови приводят лишь к частичному поражению мышечной оболочки вен, вызывая умеренное расширение их просвета, компенсаторное увеличение скоростных показателей. Тотально-субтотальные рефлюксы крови у больных полностью разрушают мышечную оболочку, резко увеличивая диаметр подкожных вен, нарушают флебогемодинамику, создавая условия для флебогипертензии.
При распространении рефлюкса до нижней трети голени отмечалась четкая связь с наличием несостоятельных перфорантных вен группы Коккета, причем диаметр их зависел от интенсивности и объемной рефлюксной волны по БПВ. Так, у пациентов с рефлюксом вдоль всего ствола БПВ диаметр вен Коккета равнялся 5,6 ± 0,14 мм, а при ограниченном рефлюксе - диаметр колебался в пределах 3,7 ± 0,42 мм. Таким образом, рефлюкс, распространяющийся вдоль ствола БПВ, больше влияет на диаметр вены Коккета. Морфологическим субстратом протяженности рефлюкса является отсутствие или несостоятельность клапанов в основном стволе БПВ. Поэтому можно утверждать: чем больше несостоятельных клапанов в основном стоволе БПВ, тем более ретроградный гемодинамический «удар» затрагивает структуру перфорантных вен голени. В тех случаях, когда несостоятельные клапаны локализованы на ограниченном участке ствола, ретроградные потоки крови распространяются в кожные притоки ствола подкожной вены, которые, варикозно трансформируясь, «гасят» повышенное гидродинамическое давление.
Результаты бактериологического исследования
В своей работе мы придерживались индивидуализированного, малотравматичного, малоинвазивного и этапного подходов в хирургическом лечении декомпенсированной формы хронической венозной недостаточности класс Сб.
Объем оперативных вмешательств определялся характером флебогемодинамических нарушений. Все 492 (100,0%) пациента были оперированы.
Следует подчеркнуть, что изначально всем больным проводилось комплексное консервативное лечение, и лишь при его неэффективности ставился вопрос о хирургическим вмешательстве.
Дифференцированный подход к хирургическому лечению этой категории больных позволял избежать осложнений с сохранением радикальности оперативного пособия.
Показания к хирургическому лечению. При выборе показаний к той или иной операции, помимо клинических проявлений заболевания, учитывались результаты ультразвукового обследования, в первую очередь, данные ЦДК, которые позволяли выявить гемодинамически значимые нарушения в венозном русле пораженной нижней конечности. Мы принципиально считаем, что -уже само наличие клинических проявлений ХВН VI класса является прямым показанием к хирургическому лечению, так как изолированная консервативная терапия в подавляющем большинстве случаев не в состоянии нормализовать венозный отток и обеспечить стабильное заживление трофических язв.
Абсолютными противопоказаниями для выполнения любых видов хирургических пособий мы считали наличие тяжелой сопутствующей патологии (острая стадия нарушения мозгового кровообращения и острый инфаркт миокарда, декомпенсация функции жизненно важных органов) и активного воспалительного процесса в зоне предстоящего оперативного вмешательства с распространением на проксимальную часть пораженной конечности.
Предоперационная подготовка. Мы принципиально считаем, что правильно проведенная подготовка больных к операции является основой в достижении цели любого оперативного вмешательства. Ее продолжительность зависит от конкретной клинической ситуации у каждого больного. Во многих случаях предоперационная подготовка начиналась задолго до госпитализации пациентов и включала комплексное консервативное лечение. Важное место в этом отношении занимала коррекция внутренней среды организма. Особое внимание уделялось внутривенным инфузиям вазоактивных препаратов, антибиотикотерапии, компрессионному и местному лечению. Проводились ежедневные перевязки с растворами антисептиков, щадящие некрэктомии, ультрафиолетовое облучение раны.
Выбор обезболивания. При выборе анестезиологического пособия мы руководствовались тем, что метод обезболивания не должен превышать опасности самого хирургического вмешательства. Во всех случаях этот воплос решался индивидуально. Операции выполнялись с применением проводниковой анестезии (спинномозговая, эпидуральная), многокомпонентной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких, ajarc Ke различных видов блокад по Соколовскому.
Обе группы оперированных больных были однородными по демографическим показателям, клиническому статусу, имели открытую трофическую язву и по классификации СЕАР относились к VI клиническому классу. Необходимость разделения пациентов на две клинические группы, в зависимости от различий в характере и объеме хирургического лечения, была обусловлена задачами данного исследования.
369 (75,0%) больным первой (контрольной) клинической группы были выполнены различные хирургические вмешательства, направленные на нормализацию флебогемодинамики и восстановление функции мышечно венозной помпы путем устранения патологического рефлюкса по перфорантным венам, ликвидации венозного застоя в варикозно измененных венах и коррекции клапанного аппарата.
У 123 (25,0%) больных второй (основной) клинической группы, помимо коррекции нарушений венозного оттока, одновременно были произведены лимфодренирующие операции, предназначенные для устранения лимфатического отека и оптимизации условий для заживления трофических язв.
Операции, направленные на интравазальную коррекцию клапанов глубоких вен и формирование ЛВА, выполнялись с использованием операционного микроскопа «Zeis» при увеличении в 25-40 раз и с применением микрохирургической техники. Следует подчеркнуть, что наличие даже обширного язвенного дефекта не являлось противопоказанием для операции.
В табл. 16 представлены виды выполненных оперативных вмешательств у больных в контрольной и основной группах в зависимости от характера флебогемодинамических нарушений.
