Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1 Обзор литературы 1 CLASS 4
CLASS Глава 2 Материалы и методы 8 CLASS 2
Глава 3 Оперативная техника выполнения лапароскопической операции шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру (Roux-en-Y GB) 113
Глава 4 Оперативная техника выполнения лапароскопической операции бандажирования желудка. (Gastric Banding) 163
Глава 5 Оперативная техника выполнения лапароскопической рукавной гастрэктомии (Sleeve Gastrectomy) 197
Глава 6 Оперативная техника выполнения лапароскопической модифицированной антирефлюксной гастропластики (МАГ) (Antireflux Sleeve Gastroplasty) 213
CLASS Глава 7 Результаты лечения пациентов страдающих морбидным ожирением 22 CLASS 6
Глава 8 Способы диагностики и лечения осложнений эндохирургических бариатрических операций и процедур 252
Заключение 302
Выводы 317
Практические рекомендации 320
Список литературы 327
- Оперативная техника выполнения лапароскопической операции шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру (Roux-en-Y GB)
- Оперативная техника выполнения лапароскопической операции бандажирования желудка. (Gastric Banding)
- Оперативная техника выполнения лапароскопической рукавной гастрэктомии (Sleeve Gastrectomy)
- Оперативная техника выполнения лапароскопической модифицированной антирефлюксной гастропластики (МАГ) (Antireflux Sleeve Gastroplasty)
Введение к работе
Ожирение - хроническое заболевание, которое стало одной из. основных проблем здравоохранения в большинстве промышленно развитых стран. Болезненное, ожирение во всем мире приобретает поистине угрожающие масштабы, ввиду неизбежного развития тяжелейших сопутствующих заболеваний. Большинство сопутствующих ожирению заболеваний находятся в прямой причинно-следственной связи с избыточной массой тела. Пациенты, страдающие ожирением, попадают в поле зрения врачей многих специальностей. Ожирение способствует развитию холелитиаза, панкреатита и болезней печени. Метаболические нарушения, сопровождающие ожирение приводят к различным гормональным расстройствам. Увеличение нагрузки на костный скелет и суставы ведут к деформациям и дистрофическим изменениям. Гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сонное апноэ и гиповентиляция - вот далеко не полный перечень осложнений возникающих вследствие наличия избыточной* массы - тела. Однако по этиопатогенитическим признакам морбидное ожирение в первую очередь является' гастроэнтерологической проблемой, и среди способов эффективного лечения хирургия играет все более важную роль.
Бариатрическая хирургия развивается, с пятидесятых годов прошлого века, когда она носила еще спорадический характер. Первая операция, выполненная с целью снижения-веса, предварительно отработанная в эксперименте на животных, доложенная на хирургическом обществе, а также описанная в журнальной статье, была выполнена. Kremen и Linnear в 1954 году. С тех_ пор~ предложены и- успешно- применяются-многочисленные способы и модификации хирургических вмешательств, обеспечивающих уменьшение потребления пищи - рестрикривные операции, а также вмешательства, направленные на снижение абсорбции в тонкой кишке -малабсорбтивные операции.
4 Все предложенные современные методики, согласно опубликованным данным,
обеспечивают хорошие результаты, как для снижения веса пациентов, так и для
уменьшения риска развития сопутствующих заболеваний. Показана высокая
эффективность таких операций, как желудочное шунтирование, билиопанкреатическое
шунтирование рукавная гастрэктомия, бандажирование желудка. Были разработаны
основные принципы применения той или иной бариатрической операции в зависимости
от типа ожирения, индекса массы тела (BMI), мотивации и пищевого поведения
пациентов. Однако при традиционных операциях связанных с лапаротомией,
значительный слой рассекаемой подкожной жировой клетчатки способствует
возникновению осложнений в послеоперационном периоде - гематом и нагноений
операционной раны. Большое значение при развитии этих осложнений имеют такие
факторы, как трудности обеспечения качественного гемостаза, образование
некротических тканей и серозно-геморрагического отделяемого при- пересечении и-
электрокоагуляции жировой ткани, трансфузия лимфы из пересеченных лимфатических-
сосудов. Все это создает питательную среду для микрофлоры. Развивающиеся при
бариатрических операциях нагноения операционной раны, несостоятельности
анастомозов, абсцессы брюшной полости, послеоперационные грыжи,
кардиопульмональные осложнения, делают хирургическое лечение весьма рискованным.
Появление лапароскопической техники выполнения желудочного шунтирования во многом решило проблему (Wittgrove AC, Clark GW 1994, Б.Ю.Цветков 2004, О.ЭЛуцевич,- Ю.ИЛшков 2004) снижения хирургической- инвазии- и- операционной-травмы при бариатрических операциях, однако, целыш ряд вопросов, судя по публикациям, остается неразрешенным.
Нет единого мнения относительно критериев выполнимости лапароскопического вмешательства, недостаточно разработаны технические приемы при использовании лапароскопического доступа, нет четких рекомендаций относительно аппаратно-
5 инструментального обеспечения таких вмешательств. Затруднен выбор вида
бариатрической операции с учетом особенностей лапароскопической техники и
возможных осложнений. Нет единого мнения относительно оптимального времени,
необходимого для реализации лапароскопического метода и показаний для перехода на
лапаротомию. Причины возникновения и способы профилактики интраоперационных и
отсроченных осложнений, связанных с лапароскопическим доступом также
недостаточно изучены. Данная диссертационная работа посвящена сравнительному
анализу оперативной техники выполнения основных бариатрических операций,
разработке новых инструментов и технических приемов, обеспечивающих наилучшие
результаты при проведении всех современных вмешательств, выполняемых для лечения
морбидного ожирения.
Цель исследования
Улучшить качество лечения пациентов страдающих морбидным ожирением, путем
внедрения новых малоинвазивных эндохирургических технологий и разработке новых
приемов и инструментов для оптимизации техники выполнения основных
бариатрических операций.
Задачи исследования
1. Определить уровень и качественный состав необходимого аппаратно-инструментального обеспечения для лапароскопического выполнения основных бариатрических операций.
2-Разработать и усовершенствовать-хирургические материалы-и-инструменты-для выполнения основных бариатрических процедур лапароскопическим и эндоскопическим способом.
3. Определить критерии выбора основных бариатрических операций, выполняемых лапароскопическим путем, в зависимости от степени ожирения, вероятных технических трудностей, вероятности развития интраоперационных и отсроченных осложнений.
4. Изучить возможность решения проблемы рефлюкса желудочного содержимого в
пищевод, развивающегося после операции рукавной гастрэктомии.
5. Изучить возможность решения проблемы лапароскопического бандажирования
желудка для пациентов, имеющих грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и (или)
рефлюкс-эзофагит.
6. Усовершенствовать технику выполнения гастроеюноанастомоза при
лапароскопическом желудочном шунтировании с гастроеюноанастомозом по Ру.
Определить оптимальный способ проведения отключенной петли тонкой кишки к желудку для наложения гастроеюноанастомоза по Ру.
Проанализировать интраоперационные и отсроченные осложнения, возникающие при использовании лапароскопической техники для выполнения основных бариатрических операций. Разработать малоинвазивные способы лечения типичных* осложнений.
Провести сравнительный анализ надежности и функциональности регулируемых желудочных бандажей основных мировых производителей, разрешенных к применению на территории Российской Федерации.
10. Усовершенствовать методику установки регулировочного порта, с целью
уменьшения количества связанных с портом осложнений и улучшения косметического
эффекта операции.
Основные положения, выносимые на защиту
1) Все современные бариатрические операции могут выполняться
лапароскопическим путем.
2) При достаточной аппаратно-инструментальной оснащенности, соблюдении
обоснованных алгоритмов выполнения операций, применение лапароскопической
техники для вьшолнения любых бариатрических операций оправдано с точки зрения
безопасности и эффективности процедуры.
7 Научная новизна
Определен состав необходимого аппаратно-инструментального обеспечения для лапароскопического выполнения основных бариатрических операций.
Разработаны, усовершенствованы, запатентованы и внедрены в практическую работу следующие хирургические материалы и инструменты для выполнения основных бариатрических операций и процедур лапароскопическим и эндоскопическим способом: усовершенствованный внутрижелудочный баллон, усовершенствованный силиконовый регулируемый желудочный бандаж, герметизирующая насадка к троакару, кондуктор для транскутанного доступа в желудок.
Определены критерии выбора основных бариатрических операций, выполняемых лапароскопическим путем, в зависимости от степени ожирения, вероятных технических трудностей, вероятности развития интраоперационных и отсроченных осложнений. Усовершенствованы хирургические приемы выполнения основных бариатрических операций. Проанализированы интраоперационные и отсроченные осложнения, возникающие при использовании лапароскопической техники для выполнения бариатрических операций. Разработаны и детально описаны малоинвазивные способы лечения типичных осложнений, возникающих после бариатрических операций, выполняемых лапароскопическим путем.
Радикально изменена техника выполнения гастр о еюно анастомоза при лапароскопическом желудочном шунтировании с гастроеюноанастомозом по Ру, что позволило-уменьшить количество-интраоперационных осложнений и сократить, время операции.
Определен и обоснован оптимальный способ проведения отключенной петли тонкой кишки к желудку позади ободочной кишки для наложения гастроеюноанастомоза по Ру в ходе лапароскопического желудочного шунтирования.
8 Предложена новая лапароскопическая бариатрическая операция - Лапароскопическая
модифицированная» антирефлюксная гастропластика (МАГ), решающая проблему
\ рефлюкса желудочного содержимого в пищевод, развивающегося после и вследствие
операции рукавной гастрэктомии.
Проведен сравнительный анализ надежности и функциональности регулируемых
желудочных бандажей, разрешенных к применению на территории Российской
Федерации, в ходе которого определен тип наиболее надежного устройства для
лапароскопического бандажирования желудка.
Предложена новая лапароскопическая бариатрическая операция - Лапароскопическое
бандажирование желудка с крурорафией и передней фундопликацией, решающая,
проблему- лапароскопического бандажирования желудка для пациентов, имеющих
грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и (или) рефлюкс-эзофагит.
Предложена новая методика установки регулировочного порта под апоневроз
i наружной* косой мышцы живота, позволившая уменьшить количество связанных с
портом осложнений и улучшить косметический эффект операции.
Практическая значимость
Благодаря обоснованным показаниям к выполнению основных бариатрических
операций, а также разработанным операционным алгоритмам произведено внедрение в
повседневную практику хирургических отделений новых хирургических приемов,
операций и расходных материалов, используемых для хирургического лечения
- пациентов, страдающих морбидным ожирением. Удалось- значительно повысить
возможности клиники в области бариатрической хирургии.
Существенно сократилась продолжительность самих бариатрических операций, а
также сроки пребывания больных в стационаре. Уменьшилось количество осложнений,
связанных с техническими трудностями в ходе операций, или тактическими ошибками в
ходе лечения пациентов, страдающих морбидным ожирением. Благодаря выверенным
9 практическим рекомендациям и унификации лечения от морбидного ожирения,
существенно возросло количество пациентов, для лечения которых используются
хирургические операции. Благодаря популяризации методики лапароскопических
бариатрических операций, в последние годы в нашей стране увеличилось число клиник,
использующих бариатрическую хирургию в своей повседневной практике.
Апробация защиты диссертации
Результаты диссертационной работы были доложены на следующих научных форумах:
VII Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии - февраль 2004г. (Москва)
VIII Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии - февраль 2005г. (Москва)
IX Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии - февраль 2006г. (Москва)
X Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии - февраль 2007г. (Москва)
IV Российский симпозиум с международным участием: «Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений - апрель 2007г. (Москва)
XII Всемирный конгресс общества бариатрических хирургов - сентябрь 2007г. (Порто)
Апробация диссертации проводилась 14.0б.2007г. на совместном заседании кафедры общей хирургии' МГМСУ, кафедры хирургии с курсом травматологии и ортопедии института усовершенствования врачей «Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова».
Внедрение
Основные технические приемы, хирургическая тактика при лечении больных страдающих морбидным ожирением, новые бариатрические операции, предложенные в диссертации, внедрены в практическую работу ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Росздрава и Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова Росздрава. Запущены в серийное производство и зарегистрированы в качестве
10 медицинских материалов устройства для хирургического и эндоскопического лечения
морбидного ожирения.
Список работ опубликованных по теме диссертации:
Емельянов СИ., Хатьков И.Е., Евдошенко В.В., Крапивин Б.В., Керин В.В., Шихирман Э.В. Технические аспекты гастроскопических и лапароскопических вмешательств, при алиментарном ожирении. //Эндоскопическая хирургия. - 2001. - № 2. -С. 23.
Лядов К.В., Феденко В.В., Евдошенко В.В., Соколыцик М.М., Вазиев Я.А., Гагарина СВ. Технические аспекты применения мягкого желудочного бандажа. //Эндоскопическая хирургия 2004.- 1 .-С.99.
Федоров А.В., Евдошенко В.В., Вишневский В.А. Техническое обеспечение эндохирургических операций //Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии под. ред. Емельянова СИ. М-2004,-С 14-36.
Феденко В.В., Федоров А.В. Евдошенко В.В., Соколыцик М.М., Вазиев Я.А., Гагарина СВ. Первый опыт лапароскопического шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру у двух пациентов, страдающих морбидным ожирением //Эндоскопическая хирургия.-2005.-1. -С. 148-149.
Феденко В,В., Евдошенко В.В., Модификация техники выполнения лапароскопического желудочного шунтирования с гастроеюноанастомозом по Ру в ходе накопления первичного опыта //Эндоскопическая хирургия.-2006.-2.-С42.
6._ Евдошенко. В.В., Феденко В.В. Использование дозированной радиочастотной электрокоагуляции для пересечения желудка в ходе операции желудочного шунтирования. //Эндоскопическая хирургия.-2006.-2.-С141.
7. Евдошенко В.В., Федоров А.В. Эволюция хирургии ожирения в России //Хирургия. Журнал имени Н.И.Пирогова -2006.-1 -С61-65.
8. Евдошенко В.В., Феденко В.В.Опыт применения устройств высокого и низкого
давления для операции бандажирования желудка у больных страдающих морбидным ожирением //Эндоскопическая хирургия.-2006.-1.-С.29-30.
Федоров А.В., Феденко В.В., Евдошенко В.В. Способ лечения морбидного ожирения с использованием малых внутрижелудочных баллонов. //Эндоскопическая хирургия.-200б.-1 .-С.54.
Федоров А.В., Феденко В.В., Евдошенко В.В., Стойко Ю.М. Способ маркировки отключенной части желудка после операции желудочного шунтирования у больных, страдающих морбидным ожирением //Эндоскопическая хирургия.-2006.-1.-С.54-55.
Шевченко Ю.Л., Евдошенко В.В. Феденко В.В. Модификация лапароскопического желудочного шунтирования с гастроеюноанастомозом по Ру //Эндоскопическая хирургия.-2006.-1.-С.58-59
Феденко В.В., Стойко Ю.М., Евдошенко В.В. Эволюция технических возможностей при выполнении операции бандажирования желудка, результаты лечения больных страдающих морбидным ожирением //Анналы хирургии.-2006.-2.-С. 18-21.
Евдошенко В.В. Феденко В.В. Лапароскопическое шунтирование желудка с гастроеюноанастомозом по Ру у больных с морбидным ожирением: оперативная техника и анализ результатов 32 операций //Анналы хирургии.-2006.-2.-С.24-30.
Феденко В.В., Евдошенко В.В. Высокая тонкокишечная непроходимость после операции лапароскопического желудочного шунтирования с гастроеюноанастомозом по Ру //Анналы хирургии.-2006.-2.-С.40-42.^
Феденко В.В., Евдошенко В.В., Федоров А.В., Хачатрян Л.В. Антирефлюксная модифицированная гастропластика (МАГ) описание оригинальной техники //Эндоскопическая хирургия.-2007.-1 .-С.152.
Феденко В.В., Евдошенко В.В., Федоров А.В., Хачатрян Л.В.Первый опыт лапароскопического бандажирования желудка с частичной передней фундопликацией //Эндоскопическая хирургия.-2007.-1. -С. 152-153.
Феденко В.В., Евдошенко В.В., Федоров А.В., Хачатрян Л.В. Трансформация техники лапароскопического желудочного шунтирования в ходе выполнения первых 58 операций //Эндоскопическая хирургия.-2007.-1.-С153.
Евдошенко В.В., Феденко В.В., Федоров А.В., Хачатрян Л.В. Лапароскопическая конверсия операции бандажирования желудка в желудочное шунтирование //Эндоскопическая хирургия.-2007.-1 .-С. 153.
Феденко В.В., Евдошенко В.В., Хачатрян Л.В. Трехлетний) опыт лапароскопического желудочного шунтирования //Анналы хирургии.-2007 Приложение С.20-22.
Евдошенко В.В., Феденко В.В. Федоров А.В., Хачатрян Л.В. Лапароскопические реконструктивные бариатрические операции //Анналы хирургии.-2007 Приложение С.54-55.
Феденко В.В. Евдошенко В.В., Федоров А.В., Хачатрян Л.В. Лапароскопическая Антирефлюксная модифицированная гастропластика (МАГ) //Анналы хирургии.-2007 Приложение С.55-56.
Fedenko V, Evdoshenko V. Antireflux sleeve gastroplasty: description of a novel technique //Obesity Surgery 2007 Junel7 (6):820-824.
Устройство для изменения объема желудка //Патент на изобретение №2269943. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации. Приоритет изобретения 21 июля 2004г.
Хирургический желудочный бандаж //Патент на изобретение №2285472. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации. Приоритет изобретения 5 мая 2004г.
25. Устройство для тестового уменьшения объема желудка //Патент на изобретение
№2285499. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации. Приоритет изобретения 2 декабря 2004г.
Насадка троакара для герметичного соединения с хирургическими инструментами //Роспатент (ФГУ ФИПС), Решение о вьщаче патента на изобретение по заявке №2004113612/14(014620) от 5 мая 2004г.
Кондуктор для транскутанного доступа в желудок. //Патент на изобретение №2306883. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации. Приоритет изобретения 6 октября 2005г.
Способ лечения морбидного ожирения и устройство для его осуществления //Патент на изобретение №2306901. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации. Приоритет изобретения 6 октября 2005г.
Оперативная техника выполнения лапароскопической операции шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру (Roux-en-Y GB)
Как уже отмечалось ранее, лапароскопическая техника шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру, впервые была описана Wittgrove и соавторами. В 1994 году [414]. Авторы предложили оригинальную прогрессивную методику, позволившую выполнять такие операции без больших технических трудностей. Техника операции в авторском варианте предусматривает использование циркулярного сшивающего аппарата для наложения гастроеюноанастомоза, причем наковальню степлера предлагалось вводить через рот (в качестве проводника использовался тонкий желудочный зонд). В дальнейшем, хирурги, использующие оригинальную методику в своей работе, столкнулись с осложнениями обусловленными повреждением глотки и пищевода [288]. Кроме того, проведение циркулярного сшивающего аппарата в брюшную полость связано с необходимостью минилапаротомии, и дополнительной герметизации брюшной стенки после извлечения аппарата [111;413]. На эти процедуры затрачивается дополнительное операционное время. Отсутствие дополнительного жесткого каркаса гастроеюноанастомоза может приводить в дальнейшем к растяжению последнего, поскольку анастомоз, наложенный циркулярным, степлером является эластичным. Стоимость циркулярного сшивающего аппарата увеличивает затраты на расходные материалы.
Эти и целый ряд других соображений объясняют попытки хирургов найти более рациональные варианты наложения гастроеюноанастомоза. Одно из доступных нам рандомизированных исследований посвящено сравнению трех техник лапароскопического шунтирования желудка: с использованием циркулярного аппарата, полностью ручной техники, и применение линейного степлера EndoGIA ЗО [35]. Авторы этого исследования рекомендуют третий вариант, как наиболее простой и экономящий операционное время, причем рекомендуется применять линеиньш степлер не только для создания соустья, но и для закрытия остаточного отверстия.
В процессе изучения самых разнообразных способов и их вариантов, предложенных в последнее десятилетие, а также в ходе их практической реализации, нами разработан и успешно применен на практике собственный эффективный алгоритм лапароскопического шунтирования желудка.
Положение на операционном столе:
Как и при любой лапароскопической операции, положение пациента на операционном столе является важнейшей составляющей обеспечения адекватного доступа ко всем точкам приложения хирургической активности в операционном поле. Мы использовали положение больного на спине с разведенными в стороны руками. При этом, отказавшись от разведения в стороны нижних конечностей. На наш взгляд такое положение улучшает доступ хирургической бригады к операционному полю, увеличивает надежность фиксации
Пациент укладывается на специальный стол предназначенный нести нагрузку более 200кг. Помимо высокой грузоподъемности операционный стол должен быть достаточно широким и иметь специальные фиксаторы. Во избежание сползания, под ступни оперируемого подводится прочная вертикальная подставка (Рис.1), либо промежностный фиксатор (Рис.2), на которые переносится вес тела пациента при создании положения с приподнятым головным концом. В ходе вмешательства операционный стол несколько раз меняет свое положение от горизонтального до положения поднятым головным концом, до 45 градусов к поверхности пола. Вопрос быстрого и безопасного перемещения пациента с операционного стола на кровать необходимо продумать до операции, поскольку вес большинства из больных не позволяет производить транспортировку обычными средствами. Существуют специальные транспортировочные столы и каталки, снабженные электроприводом и перемещающие пациента автоматически. Однако использование столь громоздких и дорогостоящих устройств далеко не всегда оправдано, особенно при наличии дефицита пространства операционной. Для перемещения пациента с кровати на операционный стол мы использовали простой и малогабаритный пневматический подъемник, который представляет собой надувной матрац с компрессором. Мощный компрессор быстро наполняет воздухом матрац под пациентом и последний легко перемещается на операционный стол хирургической бригадой, затем воздух откачивается. Транспортировка и перекладывание пациента являются очень важным аспектом организации бариатрической операции. Трудности, связанные с этим могут затянуть весь ход процедуры и даже сделать ее невозможной. Одного из пациентов нам пришлось оперировать на кровати ввиду невозможности его безопасной транспортировки. Важнейшим аспектом безопасного и удобного оперирования при бариатрических операциях является надежная, но мягкая фиксация пациента к операционному столу (Рис.2). Фиксация осуществлялась штатным ремнем, входящим в комплект операционного стола, а также, нами использовались специальные фиксирующие ленты из эластичного материала, не оказывающие значительного давления на ткани, но в то же время, предотвращающие боковое сползание пациента.
Оперативная техника выполнения лапароскопической операции бандажирования желудка. (Gastric Banding)
Как уже отмечалось в предыдущих главах 1986 году Kuzmak [217] для выполнения рестриктивной операции на желудке впервые предложил использовать бандаж из силикона с надувающейся манжетой, соединенный с подкожным портом. В 1992 Broadbent с соавторами [63], а.также Catona с соавторами [91], возможно, впервые выполнили операцию бандажирования желудка лапароскопически. A Belachew с соавторами [54] и Forsell с соавторами [142] впервые лапароскопически установили регулируемый желудочный бандаж.
В настоящее время в Европе лапароскопическая установка силиконового желудочного бандажа (лапароскопическое желудочное бандажирование) является наиболее популярной бариатрической процедурой. Проведение такой операции недавно было одобрено и в FDA. По данным Weiner и соавторов [406], уже к 2001 году в мире выполнено более 40000 операций лапароскопического бандажирования желудка. Такие темпы развития бариатрической методики являются беспрецедентными. Однако на сегодняшний день остаются нерешенными некоторые технические вопросы операции бандажирования желудка.
Среди осложнений, прежде всего речь идет о соскальзывании кольца и как следствие расширении проксимального желудочка. Кроме того, часто встречается миграция бандажа через стенку желудка в его просвет, а также нагноение в области крепления титанового порта, и нарушение целостности раздувной манжеты. Первые два осложнения являются тяжелыми и, как правило, требуют повторного хирургического вмешательства [106]. Разумеется, такое положение дел не могло удовлетворить бариатрических хирургов, и технология выполнения лапароскопического бандажирования желудка неуклонно совершенствовалась. В первую очередь возникла необходимость пересмотреть способ формирования ретрогастрального канала. Большинство хирургов на сегодняшний день предпочитают так называемую "pars flaccida technique". При этом способе диссекция начинается не по стенке желудка, как это практиковалось ранее, а через прозрачную часть (pars flaccida) печеночно-желудочной связки. Затем выполняется мобилизация угла Гиса путем формирования отверстия в желудочно-диафрагмальной связке. Далее канал формируется в слепую путем прохождения ретрактором Кушиери (или Gold Finger) позади желудка и пищевода. Таким образом, после введения в канал кольца, оно оказывается выше сальниковой сумки и лежит в области пищеводно-желудочного перехода. Такая техника впервые была предложена в 1998 году Niville с соавторами [293], и получила название «желудочно-пищеводного бандажирования». При формировании ретрогастрального канала через pars flaccida, между стенкой желудка и силиконовым бандажом остается жировая клетчатка, которая служит буфером, предотвращающим как повреждение стенки желудка в ходе диссекции, так и в дальнейшем образование пролежня и миграцию кольца в просвет желудка. Такой способ формирования позадижелудочного канала, также называют эпигастральной диссекцией, (в отличие от перигастральной, когда диссекция производится под визуальным контролем, непосредственно по задней стенке желудка).
Хотя переход к желудочно-пищеводной локализации кольца и привел к снижению общего количества осложнений (на 5-6%) [407], однако даже по данным автора методики [292], число расширений проксимального желудочка и миграций кольца уменьшилось незначительно (на 2-3%).
Второй путь, по которому проходило совершенствование операции, касается собственно регулируемых устройств, точнее их гидравлических систем. К 2002 году появилось второе поколение бандажирующих колец с манжетами низкого давления. Внутренняя раздувная манжета этих бандажей имеет объем 9мл и боле, в отличие от предыдущих моделей, манжеты которых допускали введение от 2 до 5мл жидкости. В заполненном состоянии манжета низкого давления остается мягкой и может изменять свою форму в соответствие с формой пищевого комка проходящего через кардию. Комплексное использование методики желудочно-пищеводного бандажирования и колец низкого давления, по данным новейших рандомизированных исследований [92,104], позволило уменьшить число серьезных отсроченных осложнений до 2-3%, что позволяет отнести данную хирургическую методику лечения морбидного ожирения к разряду наиболее эффективных и безопасных. Основываясь на мировом опыте, за основу операции бандажирования желудка мы приняли желудочно-пищеводную технику с использованием бандажа низкого давления. Однако наш опыт, накопленный в ходе совершенствования методики представляет научный интерес с точки зрения сравнения всех существующих операций, регулируемых устройств для бандажирования желудка, а также анализа причин развития осложнений. В этой главе будут подробно описаны все использованные нами способы выполнения операции лапароскопического бандажирования желудка у больных страдающих морбидным ожирением. Перигастральная диссекция и установка бандажа высокого давления
Перигастральная диссекция предполагает мобилизацию задней стенки желудка (при формировании ретрогастрального тоннеля) под контролем зрения. Для мобилизации используется специальный ретрактор имеющий длинные широкие бранши, управляемые посредством рукоятки в двух плоскостях. Ретрактор позволяет обеспечить две важнейшие функции в ходе продвижения в полости сальниковой сумки: во-первых, широкие раздвигающиеся бранши ретрактора создают необходимое пространство для визуализации задней стенки, во-вторых, ретрактор создает натяжение желудка кпереди, что является необходимым для создания прямого тоннеля (Рис.1).
Оперативная техника выполнения лапароскопической рукавной гастрэктомии (Sleeve Gastrectomy)
Эта операция основана на рестриктивном принципе, то есть на сужении верхнего отдела желудочно-кишечного тракта для ограничения поступления пищи. Англоязычное название этого вмешательства: Sleeve Gastrectomy (рукавная резекция желудка) довольно точно отражает суть операции, которая заключается в формировании протяженного узкого желудочного "рукава" для затруднения прохождения твердой пищи на участке от пищевода до антрального отдела желудка.
Решение использовать рукавную гастрэктомию в качестве рестриктивной операции направленной на снижение веса не является новым. Впервые это вмешательство было выполнено в ходе операции билиопанкреатического шунтирования в марте 1988 года, когда Hess придумал и осуществил способ с отключением двенадцатиперстной кишки (Duodenal Switch) [176; 177]. Суть идеи Hess состояла в сохранении привратника в качестве естественного сфинктера на пути продвижения пищи, и разграничивающего среды. Для достижения этой цели, Hess провел не горизонтальное пересечение желудка как предусматривает классическая методика Scopinaro, а пересек желудок вертикально вдоль его малой кривизны, начиная от угла Гиса, и заканчивая антральным отделом вплоть до привратника. Такой способ, безусловно, усиливал рестриктивный компонент билиопанкреатического шунтирования, хотя Hess, такой задачи первоначально перед собой и не ставил. Лапароскопически билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки выполняется сравнительно недавно: Rabkin и соавторы [321], в сентябре 1999 года сообщили о первой лапароскопически ассистированной (Duodenal Switch), полностью лапароскопически эту операцию впервые выполнил Gagner и соавторы [329] в октябре того же года.
Согласно существовавшей длительное время хирургической тактике у больных с суперожирением (180кг и выше) старались выполнить наиболее эффективную операцию, не взирая на высокую вероятность развития обменных нарушений [49;320]. При выполнении таким больным билиопанкреатического шунтирования с выключением двенадцатиперстной кишки, хирурги сталкивались с непреодолимыми техническими трудностями при перемещении внутренних органов (кишки и большого сальника) ввиду огромного количества висцеральной жировой ткани. Выполнив первый этап операции билиопанкреатического шунтирования (удаление части желудка), зачастую приходилось на этом останавливаться, во избежание неоправданного затягивания операции и развития осложнений, связанных с длительной искусственной вентиляцией легких и наркозом. Поняв, какие проблемы могут сопровождать выполнение радикальной операции у пациентов с суперожирением, некоторые бариатрические хирурги изменили тактику, изначально разбив лечение с использованием операции билиопанкреатического (Duodenal Switch) или желудочного (Roux-en-Y Gastric Bypass) шунтирования на два этапа: 1) операция резекции желудка, 2) операция по перемещению тонкой кишки; причем второй этап предполагалось выполнять после частичного снижения веса [40;274;328]. Разумеется, для наилучшего эффекта от первого этапа, хирурги старались оставить как можно меньший желудок, удалив тело, дно и часть его антрального отдела. Поскольку эффект от такой операции должен был развиваться исключительно благодаря затруднению прохождения пищи через желудок, многие стремились сформировать из остающейся части желудка как можно более узкую трубку [147]. Так получился рукав - sleeve и операция Sleeve Gastrectomy.
По данным различных клиник, результаты работы которых были доложены на 10-ом Всемирном Конгрессе Эндоскопической Хирургии, проходившем в 2006г в Берлине, эффект "первого этапа" сопоставим с такой, ставшей уже классикой бариатрической операции, как желудочное шунтирование [90;237]. Средний эффект снижения веса при рукавной гастрэктомии по их данным составляет 70-80% от избыточной массы тела. Второй этап операции билиопанкреатического или желудочного шунтирования может понадобиться, лишь при недостаточно хорошо работающем «рестриктивном механизме» снижения веса, и проводится уже в более благоприятных условиях.
Каков же механизм задержки пищи, если нет кольца обеспечивающего плотное локальное сужение по ходу ее продвижения? Сопротивление, которое испытывает жидкость, проходя через трубопровод, прямо пропорционально длине трубопровода и обратно пропорционально его диаметру. И еще закон Паскаля: давление жидкости равномерно распределяется по всем стенкам сосуда, в котором эта жидкость находится. Таким образом: 1) равномерно суженный желудок подвергается равномерному давлению и не может растянуться в каком-то одном месте, как это бывает при вертикальной бандажированной гастропластике; 2) пища, проходя по длинному и очень узкому "трубопроводу" преодолевает значительное сопротивление и задерживаясь, вызывает стойкое чувство насыщения при очень малом количестве.
Посмотрим теперь, какие новые приемы сложились в бариатрической оперативной технике с появлением рукавной гастрэктомии (Sleeve Gastrectomy). Можно сказать, что нового очень мало: вертикальное пересечение желудка с формирование маленького желудочного мешочка уже использовалось в ходе операции вертикальной гастропластики. Только этот мешочек получался гораздо короче и шире, что требовало дополнительного наложения нерегулируемого кольца на место перехода малого желудочка в большую часть желудка. Удаление части желудка, как уже говорилось выше, выполнялось ранее при операции билиопанкреатического шунтирования. Новым является только максимально возможное сужение просвета желудка на всем протяжении от пищевода до антрального отдела.
Оперативная техника выполнения лапароскопической модифицированной антирефлюксной гастропластики (МАГ) (Antireflux Sleeve Gastroplasty)
Операции рукавной гастрэктомии и модифицированной антирефлюксной гастропластики предлагались в качестве операций выбора в тех случаях, когда риск развития осложнений во время самой операции и в послеоперационном периоде признавался высоким, однако пациенты по разным причинам (например, вследствие географической удаленности от клиники) не могут приезжать на регулировки желудочного кольца. Операции рукавной гастрэктомии и модифицированной антирефлюксной гастропластики значительно проще технически, чем лапароскопическое желудочное шунтирование. Меньше и операционная травма, наносимая пациенту при этих операциях. Несмотря на то, что рукавная гастрэктомия и МАГ являются исключительно рестриктивными, результат по данным большого количества исследований показывает эффективность таких вмешательств, сопоставимую с желудочным шунтированием. Противопоказания к лапароскопической рукавной гастрэктомии и модифицированной антирефлюксной гастропластике не отличаются от таковых при лапароскопическом желудочном шунтировании. Однако по сравнению с желудочным шунтированием, эти операции могут быть выполнены с меньшим хирургическим риском для тех категорий пациентов, состояние которых отягощено наличием сопутствующих заболеваний.
Результаты лечения
Нами проведено лечение от избыточного веса и морбидного ожирения, с использованием операции лапароскопической рукавной гастрэктомии и лапароскопической модифицированной антирефлюксной гастропластики, 9 пациентов (6 операций МАГ и 3 рукавных гастрэктомии), среди которых было 3 мужчин и 6 женщин. Возраст больных - от 23 до 46 лет (средний возраст 36,3 лет). Вес пациентов составлял от 108 до 185кг (средний вес 134,1кг). Рост пациентов находился в диапазоне от 160 до 178см (средний рост 168см). Индекс Массы Тела пациентов варьировал от 39,4 кг/м2 до 64кг/м2. Средний ИМТ составлял 47кг/м2. Время операции находилось в пределах от 100 до 180 минут. Средняя продолжительность операции составила 126 минут. Средний срок пребывания больных в стационаре составил 7 дней (от 5 до 14дней).
Единственное интраоперационное осложнение случилось при выполнении лапароскопической рукавной гастрэктомии - развитие несостоятельности скрепочного шва. Это осложнение проанализировано и подробно описано в соответствующей главе.
Трое пациентов, которым была выполнена рукавная гастрэктомия, в послеоперационном периоде жаловались на изжогу. Ни один из пациентов, которым была вьшолнена лапароскопическая модифицированная гастропластика (МАГ), жалоб на изжогу не предъявлял.
Снижение веса.
Только шесть пациентов, оперированных более полугода назад, подходят для анализа результатов снижения веса по выбранной нами схеме мониторинга.
Среднее снижение веса в 6 случаях оперированных более полугода назад, составило 41,3кг (от 35 до 44кг)
Среднее снижение Индекса Массы Тела составило 14,4кг/м . Среднее снижение избыточной массы тела составило 59,2%.
Клинические примеры:
Пациентка «3» до операции (Рис.13) и через год после лапароскопической рукавной гастрэктомии (Рис.14). Исходный вес 103кг, при росте 160см, ИМТ 40,2кг/м2. Через шесть месяцев после операции: вес 63кг, ИМТ 24,6кг/м . Общая потеря веса 40кг, что соответствует 98% избыточного веса.
