Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Особенности формирования, течения и хирургического лечения вентральных грыж у больных с избыточной массой тела и ожирением (обзор литературы) 10
1.1. Ожирение - самостоятельный этиологический фактор формирования вентральных грыж 10
1.2. Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения 14
1.3. Дерматолипэктомия как коррекция контуров тела и удаление части эндокринного органа 21
1.4. Выбор способа герниопластики 24
Глава II. Клинические наблюдения и методы исследования 29
2.1. Клиническая характеристика исследуемых пациентов 29
2.2. Клиническая характеристика пациентов 1 группы сравнения 38
2.3. Клиническая характеристика пациентов 2 группы сравнения 40
2.4. Методы обследования 41
2.5. Статистический анализ 45
Глава III. Технические особенности и обоснование выбора метода хирургического лечения вентральных грыж у пациентов, имеющих избыточную массу тела и ожирение 46
3.1. Технические аспекты операций пациентов 1 группы сравнения 46
3.2. Технические аспекты операций пациентов 2 группы сравнения 51
Глава IV. Результаты хирургического лечения 57
4.1. Осложнения 57
4.2. Отдаленные результаты 61
Заключение 84
Выводы 92
Практические рекомендации 94
Приложение 96
Список использованной литературы 101
- Ожирение - самостоятельный этиологический фактор формирования вентральных грыж
- Клиническая характеристика исследуемых пациентов
- Технические аспекты операций пациентов 1 группы сравнения
- Осложнения
Введение к работе
Сегодня большую распространенность и тенденцию к росту среди населения получило ожирение [12,124,131,155]. Ожирение является не только первопричиной таких серьезных терапевтических заболеваний, как гипертоническая болезнь, ИБС, ранний атеросклероз сосудов, сахарный диабет 2 типа, гормональные нарушения, значительно повышающих риск преждевременной смерти [56,78,80,84,108,124], но и способствует появлению вентральных грыж, как первичных, так и после различных вмешательств на органах брюшной полости [5, 76,115,155].
Как правило, такой контингент больных представляет определенную сложность для хирургов по причине имеющихся серьезных сопутствующих заболеваний, вероятных предстоящих технических трудностей во время операции, а также высокого риска развития осложнений в послеоперационном периоде. Часто такие пациенты получают отказ в плановом оперативном лечении с рекомендациями «сначала похудеть, потом оперироваться». Операция, выполненная по экстренным показаниям, сопровождается в несколько раз более высоким операционным риском у этих пациентов [11,38]. Обусловленный наличием грыжи сниженный фон настроения вплоть до депрессии, гиподинамии, «заедание» своего горя способствуют еще большему нарастанию массы тела, и, как следствие, увеличению грыжи. Неадекватно выполненная операция с последующим рецидивом еще больше ухудшает качество жизни пациентов, снижает веру в возможность излечения и возвращения к нормальной жизни [48,53,160].
В настоящее время практически во всех развитых странах имеется тенденция к увеличению числа людей с избыточной массой тела и ожирением. Увеличивается количество пациентов с сопутствующими ожирению заболеваниями, в том числе с вентральными грыжами. Необходимо выявить особенности хирургического лечения грыж у таких пациентов, разработать оптимальный безрецидивный хирургический метод, выявить возможные осложнения в послеоперационном периоде, разработать меры по их предупреждению, обеспечивая успех операции, а вместе с ним укрепляя веру пациента в излечение и в возможность улучшить качество своей жизни.
Существующее сегодня разнообразие хирургических школ, методик герниопластики, иногда диаметрально противоположные взгляды разных хирургов на одну и ту же проблему, диктуют необходимость систематизации и правильной оценки имеющихся знаний по данной проблеме. Разработка оптимального алгоритма позволит улучшить результаты хирургического лечения вентральных грыж у пациентов с ожирением.
Цель исследования
Оптимизация хирургического лечения вентральных грыж у больных с избыточной массой тела и ожирением, путем выполнения дерматолипэкто- мии симультанно с герниопластикой.
Задачи исследования
Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения вентральных грыж, в том числе послеоперационных, у пациентов с избыточной массой тела и ожирением.
Выявить и обосновать оптимальный способ герниопластики для пациентов с избыточной массой тела и ожирением, имеющих вентральные грыжи.
Определить критерии планирования для выполнения выбранного способа герниопластики у тучных пациентов.
Выявить и обосновать целесообразность дерматолипэктомии в сочетании с герниопластикой у данного контингента больных.
Выявить влияние выбранного оптимального способа герниопластики на различные параметры качества жизни.
Научная новизна исследования 1. Определен и обоснован оптимальный способ пластики вентральных грыж у пациентов с избыточной массой тела и ожирением.
Выявлены критерии планирования герниопластики для тучных пациентов. Расставлены акценты в послеоперационном ведении и профилактике осложнений, характерных для этой категории больных.
Обоснована целесообразность выполнения дерматолипэктомии си- мул ьтанно с герниологической операцией.
Расставлены акценты в технике выполнения дерматолипэктомии, направленные на снижение количества локальных осложнений.
Выявлены различия в параметрах качества жизни между группами пациентов с избыточной массой тела и ожирением, герниопластика которым осуществлялась различивши способами.
Герниопластика местными тканями у пациентов с ожирением малоэффективна.
Протезирующий метод герниопластики «коррекция» передней брюшной стенки с «заданным» диастазом позволяет выполнить пластику грыжевых ворот без малейшего натяжения, что позволяет избежать развития абдоминального компартмент-синдрома.
Точное соблюдение технических аспектов операции выбора улучшает послеоперационное течение, снижает число локальных осложнений, снижает количество рецидивов.
Дерматолипэктомия, выполняемая симультанно с протезирующей герниопластикой, снижает риск появления вентральных грыж другой локализации, а также улучшает все параметры качества жизни.
V конференция «Актуальные вопросы герниологии», г. Москва, 15-16 октября 2008 г.
Пятый российский симпозиум «Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений», г. Самара, 25-27 июня 2009 г.
Апробация работы проходила на научно-практической конференции научно-поликлинического отдела РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.
Практическая значимость
Выделение пациентов с ожирением, имеющих вентральные грыжи, в особую категорию и применение у них обоснованного метода герниопластики позволило улучшить результаты хирургического лечения и внесли вклад в их психологическую и социальную реабилитацию и повышение качества жизни.
Положения, выносимые на защиту
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследования внедрены в хирургическую практику отделения общей хирургии ЦКБ №1 ОАО «РЖД», торакоабдоминального отдела РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН и преподавании на кафедре хирургии №2 ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация результатов исследования.
Основные положения и результаты работы доложены на следующих научных форумах:
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 2 из которых в центральной печати.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, включающего 109 отечественных и 70 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 31 таблицей, 4 клиническими примерами.
Ожирение - самостоятельный этиологический фактор формирования вентральных грыж
Сегодня большую распространенность во всем мире получило ожирение. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) признала ожирение новой неинфекционной «эпидемией XXI века» [12,131,155]. В России не менее 30% трудоспособного населения имеют избыточную массу тела и 25% ожирение [32], и эти показатели имеют тенденцию к росту. Ожирение является причиной многих серьезных заболеваний, значительно повышающих риск преждевременной смерти [116]. Сопутствующие ожирению заболевания становятся причиной значительных материальных затрат на лечение [10,68].
В настоящее время накоплено достаточно данных о том, что жировая ткань находится под влиянием ряда гормонов и биологически активных веществ и сама способна продуцировать ряд биологически активных веществ, в том числе гормонов. Данные различных источников [32, 122,132,168] для лучшего понимания хирургами мы представили в виде двух таблиц, которые находятся в приложении. Хочется лишь отметить то, что имеются сложные взаимоотношения между системами организма, жировой тканью, и биологически активными веществами, вырабатываемыми ею.
С современных позиций жировая ткань рассматривается как самостоятельный эндокринный орган и имеет влияние на многие органы и системы, и может самостоятельно приводить к различным заболеваниям [32,73]: ин-сулинорезистентности и сахарному диабету 2 типа, атеросклерозу, сердечнососудистым заболеваниям, синдрому обструктивного апноэ во сне, артрозам. У тучных больных повышается частота рака толстой кишки и желчного пузыря. У женщин ожирение сопровождается заболеваниями, ассоциированными с нарушением продукции половых гормонов, поскольку жировая ткань способна самостоятельно синтезировать андрогены.
В настоящее время наиболее распространенной является классификация избыточного веса, основанная на определении так называемого индекса массы тела (ИМТ) или индекс Кетле, принятая Международной группой по ожирению (IOTF), это соотношение веса в килограммах к квадрату роста в метрах. Идеальное значение ИМТ составляет 18.5-24.9 кг/м" . Собственно ожирению предшествует состояние, обозначаемое как избыточная масса с диапазоном ИМТ от 25 кг/м" до 29.9 кг/м". При этом риск сопутствующих заболеваний повышен по сравнению со средним для популяции. При ИМТ 30-34.9 кг/м говорят об ожирении I степени с высоким риском сопутствую-щих заболеваний. ИМТ 35.0-39.9 кг/м"характеризует II степень ожирения с очень высоким риском сопутствующих заболеваний, а ИМТ 40 кг/м" говорит о наличии ожирения III степени или морбидного ожирения с крайне высоким риском сопутствующих заболеваний и, как правило, уже имеющимися у пациента. Некоторые авторы выделяют еще суперожирение — при ИМТ более 45 кг/м".
ИМТ свыше 30 кг/м" свидетельствует о наличии ожирения, но некоторые исследователи [116,131,155] не согласны с тем, что у всех людей с ИМТ 25-27 кг/м" имеется избыточный вес. Такой ИМТ может быть обусловлен конституциональными особенностями (выраженные гиперстеники), хорошим развитием мускулатуры. Как известно, масса одного и того же объема мышечной и жировой ткани будет различной, мышечная ткань тяжелее. Поэтому, в настоящее время обсуждаются и другие классификации, в частности, основанные на определении общей массы жира и массы абдоминального жира [10,116,165].
По характеру распределения жировой массы выделяют 2 типа ожирения: так называемое гиноидное (женский тип, форма груши) и андроидное или висцеральное (мужской тип, форма яблока) ожирение.
Абдоминальное ожирение является самостоятельным этиологическим фактором в образовании грыж передней брюшной стенки [17,28,66,83,100]. Это происходит за счет того, что при ожирении мышцы передней брюшной стенки атрофичные и дряблые. Массы жира под действием силы тяжести и вследствие рыхлой связи с апоневрозом сползают вниз, образуя толстый кожно-жировой фартук, постоянная нагрузка от которого ведет к дегенеративным изменениям в мышцах и перерастяжению апоневротических и фас-циальных слоев [57,59]. Еще в 1950 г. А.П. Крымов[55] выделил 2 группы причин, приводящих к возникновению грыж передней брюшной стенки. Первая группа - это факторы, так или иначе повышающие внутрибрюшное давление и вторая — факторы, ослабляющие переднюю брюшную стенку. Ожирение может быть отнесено как к первой, так и ко второй группе. По данным исследования, проводившегося уже в наши дни [93], отмечено статистически достоверное увеличение частоты рецидивов вентральных грыж в зависимости от массы тела.
Общие этиологические факторы и патогенетические механизмы желчнокаменной болезни и ожирения объясняют увеличение частоты избыточной массы тела у пациентов с хроническим калькулезным холециститом, чем в среднем у населения [12,24]. Послеоперационная грыжа после традиционной холецистэктомии, выполняемой из доступа в правом подреберье, является довольно частым фактом. Она обусловлена анатомическими особенностями доступа, при котором пересекаются мышцы и нервы передней брюшной стенки [25,28]. У тучных пациентов подреберный разрез нередко приходится дополнять рассечением влагалища прямой мышцы, что также может неблагоприятно сказаться на заживлении послеоперационной раны. Надежда избежать появления послеоперационных грыж после лапароскопической холецистэктомии оправдалась лишь частично [157] .
В отдаленном периоде у больных с ожирением часто отмечаются нарушения консолидации раны - нагноения, лигатурные свищи, и, как следствие этого, послеоперационные вентральные грыжи. Отмечено, что у больных с ожирением число осложнений возрастает прямо пропорционально степени ожирения [78,94,169]. К.Г. Абалмасов с соавт. [2] в своем исследовании проследили «прямую взаимосвязь между выраженностью подкожно-жировой клетчатки и частотой возникновения послеоперационных осложнений: зачастую возникает лимфоррея с последующим образованием серомы. Нагноение раны является также следствием развития серомы, гематомы, некроза мягких тканей». Если в общей популяции частота образования послеоперационных вентральных грыж составляет 15-44%, то более чем у 50% пациентов с ожирением в позднем периоде образуется ПОВГ [107,158,160].
Клиническая характеристика исследуемых пациентов
Проведен анализ хирургического лечения 121 пациента с вентральными грыжами, как первичными, так и послеоперационными, оперированного в 1-м хирургическом отделении ЦКБ №1 ОАО РЖД в период с 01.01.2000 по 30.12.2006. Все пациенты имели избыточный вес или ожирение в различной степени. Причина избыточной массы тела или ожирения — алиментарная, обусловленная особенностями пищевого поведения, в сочетании с низкой физической активностью. В группу с избыточной массой тела (предо-жирением) включались пациенты с ИМТ = 27,0-29,9 кг/м2. Среднестатистический «портрет» нашего пациента, которому предстояла операция по поводу вентральной грыжи, был таким: это женщина предпенсионного или раннего пенсионного возраста, среднего роста, имеющая ожирение 1 или 2 степени.
Примерно одинаковое количество пациентов с 1 и 2 степенььо ожирения составили большинство, также были пациенты с избыточной массой тела (предожирением), с ожирением 3 степени и морбидным ожирением.
При оценке размеров грыж мы пользовались классификацией размеров грыж по К.Д. Тоскину и В.В.Жебровскому, представленной в табл.4.
Первое место по количеству послеоперационных вентральных грыж, возникших после оперативного вмешательства, занимают холецистэктомия и операции на желчных путях. Преобладание холецистэктомии у тучных пациентов среди прочих вмешательств подтверждает данные литературы в этой области [24]. На втором месте - операции по поводу пупочных грыж, после которых через какое-то время возник рецидив. Это подтверждает ранее сказанное о том, что ожирение, являясь этиологическим фактором в развитии грыж при последующем прогрессировании ожирения, а особенно при неадекватно выполненной операции, способствует рецидивированию. На третьем месте - операции по поводу различных гинекологических заболеваний, требующих оперативного вмешательства (миома, опухолевые заболевания внутренних женских половых органов). Далее, в порядке убывания вносили свой «вклад» в формирование грыж повреждения передней брюшной стенки после аппендэктомии (6,4%), операций на желудке и двенадцатиперстной кишке (5,4%) , на селезенке и поджелудочной железе (во всех случаях при панкреонекрозе) - 4,3 %, лапаротомии по поводу различных травм органов брюшной полости (ножевые ранения, падения с высоты) и заболеваний толстой кишки (по 3,2%).
После выполненных оперативных вмешательств на органах брюшной полости у изученных пациентов в 3,2% случаев (3 человека) развились се-ромы, в 7,5% (7 чел.) образовались лигатурные свищи, а в 17%) (16 чел.) послеоперационный период осложнился нагноением раны с вторичным заживлением последней. Эти осложнения послеоперационного периода, характерные для пациентов с избыточной массой тела и ожирением, способствовали образованию послеоперационной вентральной грыжи.
Наличие и характер сопутствующих заболеваний в зависимости от ИМТ распределились следующим образом (табл. 6):
Приведенная таблица демонстрирует, что преобладающие заболевания у наших пациентов, как и у большинства пациентов с ожирением — это ИБС, гипертоническая болезнь различной степени тяжести, варикозное расширение вен нижних конечностей, хронический калькулезный холецистит, сахарный диабет 2 типа или нарушение толерантности к глюкозе. В таблице указано количество пациентов, имеющих, по данным ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС), атеросклеротическое поражение аорты и магистральных артерий. Все вышеуказанные заболевания - составляющие метаболического синдрома, который является производным ожирения.
С увеличением ИМТ возрастает как абсолютное количество пациентов в подгруппе, имеющих данное заболевание, так и тяжесть течения последнего.
Процентное соотношение пациентов, имеющих ИБС, прогрессивно растет. В подгруппе с ИМТ 27,0-29,9 кг/м" только 7.7 % пациентов имеют данное заболевание, тогда как в подгруппе с ожирением 1 степени ИБС диагностирована уже у 39% пациентов, в подгруппе с ожирением 2 степени этот показатель возрастает до 59,5%, а среди пациентов с ожирением 4 степени и выше 72% страдают этим заболеванием в той или иной степени.
Распространенность гипертонической болезни также увеличивается с ростом ИМТ. В подгруппе с предожирением данное заболевание имеют 53,8 %, а в подгруппе с ожирением 4 степени и выше гипертоническая болезнь имеется у 84%). Количество пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей также увеличивается от 15,4% в подгруппе с предожирением до 44% в подгруппе с ожирением 4 степени и выше, причем в подгруппе с ИМТ 30,0-34,9 кг/м2 уже 1 человек (2,4%) перенес ПТФС. В следующей подгруппе (ИМТ - 35,0-39,9 кг/м2) ПТФС перенесли трое (7,1%), у одного пациента в анамнезе ПТФС в подгруппе с ожирением 4 степени.
С ростом ИМТ увеличивается также количество пациентов, имеющих хронический калькулезный холецистит и сахарный диабет.
Для оценки отдаленных результатов все пациенты были разделены на 2 группы сравнения:
1) пациенты, ГП которым осуществлялась местными тканями и пациенты, ГП которым осуществлялась с применением полипропиленовго протеза;
2)пациенты, ГП которым осуществлялась с применением полипропиленовго протеза в сочетании с ДЛЭ и пациенты, ГП которым осуществлялась с применением полипропиленовго протеза без выполнения ДЛЭ.
Технические аспекты операций пациентов 1 группы сравнения
Пациентам первой группы сравнения выполнялась ГП местными тканями (1 подгруппа) и ГП с помощью полипропиленового протеза (2 подгруппа).
По показаниям были выполнены сочетанные вмешательства: холеци-стэктомия, ГП по Лихтенштейну, селективная проксимальная ваготомия. У 7 пациентов из-за выраженного спаечного процесса, а также для уменьшения объема брюшной полости с целью профилактики повышения ВБД была выполнена резекция сальника. При выраженном спаечном процессе выполнялось разделение имеющихся спаек, а также аппендэктомия, чтобы избежать лапаротомии в последующем.
Англоязычные термины протезирующих герниопластик "sublay V hilay", "onlay" в нашей больнице заменены терминами «коррекция» и «реконструкция» передней брюшной стенки из-за различий в понимании разными хирургами англоязычных терминов (Алексеев А.К.,2004). Краткие схемы этих операций приведены на рис. При «коррекции» формируется задний «единый апоневроз» из влагалищ прямых мышц живота с заданным диастазом без натяжения за счет заднего листка апоневроза и грыжевого мешка, поверх «единого апоневроза» располагается протез. Вследствие этой операции улучшается качество жизни пациента, но не происходит полного восстановления функции передней брюшной стенки [7].
Технические аспекты «реконструкции» и «коррекции» передней брюшной стенки.
1. При наличии у пациента послеоперационной грыжи всегда производили иссечение послеоперационного рубца с измененной подкожно-жировой клетчаткой. Это позволяет ликвидировать очаги «дремлющей» инфекции (лигатурные свищи, лигатуры). К тому же, рубцово измененные ткани, как правило, плохо реваскуляризуются, что не дает возможность получить достаточно механически прочный послеоперационный рубец.
2. Грыжевой мешок выделяли до основания, максимально сохраняя его целостность, так как ткани мешка могут понадобиться при выполнении «коррекции».
3. Грыжевой мешок вскрывали по срединной линии, сохраняя его связь с краями влагалищ прямых мышц живота с обеих сторон. Далее производили ревизию органов брюшной полости, разделяли спайки. По показаниям выполняли симультанную операцию (холецистэктомия, СПВ и др.), не производя при этом дополнительных разрезов. При выраженном спаечном процессе превентивно выполняли аппендэктомию, чтобы избежать ла-паротомии в будущем при наличии клинической картины острого аппендицита. При наличии рубцово-измененных участков сальника, а также при выраженной гипертрофии сальника у тучных пациентов производили его резекцию с целью профилактики повышения ВБД .
4. Выполняли интрааоперационный тест « сведения». С помощью зажимов, наложенных на края апоневроза прямых мышц , производили сведение краев раны на 3 минуты, при этом наблюдали за изменениями ВБД. Ее 49 ли грыжевое содержимое погружалось в брюшную полость свободно, ВБД изменялось незначительно и его значение не превышало 12 мм рт ст, отсутствовал дыхательный дискомфорт при спинальной анестезии или отсутствовало сопротивления на вдохе при эндотрахеальной анестезии, отсутствовали признаки повышения ВБД (одышка, учащение пульса, гипотония), то пациенту выполнялась «реконструкция» передней брюшной стенки.
При большем изменении цифр ВБД, превышении его значения 12 мм рт ст, увеличение частоты дыхания на 30% и более от исходных значений, снижении сатурации на 8-10%, увеличении ЧСС, снижении АД), пациенту выполняли «коррекцию» передней брюшной стенки.
5. При «реконструкции» производили вскрытие влагалищ прямых мышц живота с обеих сторон по медиальному краю заднего листка как можно ближе к зоне смыкания его с передним листком, отсепаровывая влагалища от мышц на 3-5 см. Задние листки сшивали край в край непрерывным обвивным швом атравматичной полипропиленовой нитью, что создавало «единый апоневроз», поверх которого располагали протез.
6. При «коррекции» передней брюшной стенки тактика была следующей. Вскрывали влагалища прямых мышц: левое - по верхнему медиальному краю прямой мышцы, за счет переднего листка апоневроза. Затем вместе с левой половиной грыжевого мешка препарировали задний листок влагалища прямой мышцы до linea semilunaris (Spigeli).
Осложнения
У 1 пациента ранний послеоперационный период осложнился перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки, по этому поводу была выполнена релапаротомия и ушивание язвы. Причиной подобного осложнения, скорее всего, явилось недостаточное предоперационное обследование и не принятые вовремя меры профилактики. Послеоперационный период после рела-паротомии протекал гладко. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. У 1 пациентки коррекция передней брюшной стенки закончилась летальным исходом. Клинический пример №1. Пациентка X., 73 лет, и/б 7230 поступила с жалобами на наличие гигантской пупочной грыжи, боли и дискомфорт, наличие изъязвлений на поверхности грыжевого выпячивание, мокнутие язв, гигиенические неудобства. Из анамнеза известно, что пупочная грыжа появилась 30 лет назад, была небольших размеров без болевого синдрома. Около полугода назад после большой физической нагрузки грыжа резко увеличилась в размерах. После этого на коже грыжевого выпячивания появились трофические изменения, изъязвления с мокнутием, появились боли и дискомфорт. Пагщентка госпитализирована для обследования и оперативного лечения.
С целью подготовки перед операцией было проведено тщательное предоперационное обследование, которое выявило ряд серьезных сопутствующих заболеваний: Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ЖКБ-.хронический калъкулезиый холецистит, хронический панкреатит. Гипертоническая болезнь II стадии, степень 3, риск IV. Сахарный диабет II типа, средней тяжести, субкомпенсация. По данным компьютерной гер-ниоабдоминометрии, по средней линии зісивота в гипогастрии определялось больших размеров грыжевое выпячивание с петлями кишок внутри, грыжевые ворота 18 см. Прямые мышцы толщиной 1 AIM на уровне грыжевых ворот, атрофичные. Исследование ФВД выявило изолированное снижение эюизненной емкости легких. Больная была консультирована терапевтом, было назначено лечение. Риск предстоящей операции был высокий, но поскольку имелись трофические изменения кожи над грыжевым выпячиванием, изъязвления, существовала большая вероятность гангренозных изменений и перфорации колеи и вместе с ней прилегающей к ней стенки кишки,
что привело бы к неизбежности экстренной операции. Одновременно имелась большая вероятность ущемления с последующими осложнениями. Таким образом, операция была выполнена по жизненным показаниям. 13.11.2006 под эпидуралъной анестезией была выполнена коррекция передней брюшной стенки с использованием полипропиленового протеза, холеци-стэктомия. На всех этапах операции выполнялось измерение внутрибрюги-ного давления, по окончании операции оно составляло 15 мм рт ст. 1 сутки после операции прошли в соответствии с объемом выполненной операции, больная была в сознании, беспокоили боли в области послеоперационной раны, выслушивалась перистальтика, гемо динамические показатели были стабильные, на перевязке рана была без воспалительных изменений. Ухудшение состояния отмечено с 19:50 14.11 (2 сутки), когда дежурный врач отметил подъем АД до 190/110, возбуждение больной, снижение критики к своему состоянию. В 22:30 по ЭКГ монитору зарегистрирована остановка сердечной деятельности, были начаты реанимационные мероприятия, на фоне проводимых мероприятий зарегистрирована фибрилляция желудочков в 22:40, после проведения дефибрилляции синусовый ритм был восстановлен. Несмотря на это, в дальнейшем у пациентки развилась кома. Не приходя в сознание, пациентка скончалась на 20 сутки после операции.
Данный клинический пример показывает, что ВБД на уровне 15 мм рт ст является слишком большим для тучных пациентов, имеющих ограниченные компенсаторные возможности организма. Такое ВБД приведет к развитию АКС, что станет фатальным. В данном случае, если бы «заданный диастаз» был бы больше, и ВБД по окончании операции оставалось бы на исходных значениях, возможно, летального исхода удалось бы избежать.
Ослооїснения у пациентов 2 группы сравнения. В ближайшем послеоперационном периоде у пациентов 2 группы сравнения наблюдались следующие осложнения (табл. 15,16):
Среди местных осложнений преобладали серомы, во второй подгруппе число их больше. Лигатурный абсцесс возник у 1 пациента 1 подгруппы, у 1 сверхтучной пациентки наблюдалась лимфорея в течение 10 дней, после прекращения лимфореи в удовлетворительном состоянии выписана домой.
Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии возникла у 1 сверхтучной пациентки (ИМТ 45 кг/м"), разрешилась в клинике, после проведенного консервативного лечения рецидивов ТЭЛА не отмечалось, пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Нарушение сердечного ритма имело место у 1 пациента, в условиях реанимации ритм был восстановлен и в удовлетворительном состоянии пациент выписался домой. Отдаленные результаты у пациентов 1 группы сравнения. В отдаленном периоде, сроки которого составили от 1 года до 7 лет, путем анкетирования и телефонного опроса опрошены всего 106 больных, 12 больных утеряны, 3 умерли от причин, не связанных с операцией (инфаркт миокарда, инсульт, последствия травмы).
