Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Современное состояние проблемы лечения избыточной массы тела и ожирения 11
ГЛАВА 2. Материалы и методы лечения 33
2.1. Клиническая характеристика больных 33
2.2. Методы исследования и методика лечения 40
2.2.1. Методика оценки качества жизни 54
ГЛАВА 3. Результаты исследования гомеостаза 62
ГЛАВА 4. Результаты коррекции массы тела 67
4.1. Качество жизни больных до и после лечения с использованием баллонного метода 82
Заключение 94
Выводы 102
Приложения 105
Список литературы 118
- Современное состояние проблемы лечения избыточной массы тела и ожирения
- Клиническая характеристика больных
- Результаты исследования гомеостаза
- Качество жизни больных до и после лечения с использованием баллонного метода
Введение к работе
Охарактеризовав ожирение и ряд других заболеваний как эпидемии неинфекционного характера, Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) заставила медицинскую общественность по-новому оценить проблему избыточной массы тела и ожирения, и пересмотреть устоявшуюся «косметическую» концепцию проблемы (ВОЗ, 2002; Brundtland G.H., 2002; Guilbert J.J., 2003; Lau D.C., 2007).
Только в США и Канаде ожирение и избыточная масса тела являются причиной смерти около 220 000 человек, а в 20 странах Европы эта цифра составляет более 320 000 человек. В докладе Национального Института Здравоохранения США отмечено что, несмотря на расходы более чем в 30 миллиардов долларов в сфере контроля избыточной массы тела, результаты можно признать неудовлетворительными (Burton В.Т., 1985; Alvarez-Cordero R., 1998).
ВОЗ предложила широкий спектр мер по профилактике, в основном направленных в отношении изменения рациона питания и физической активности. Однако, если проблемы табакокурения, потребления алкоголя и железодефицитной анемии являются состояниями, регулируемыми и контролируемыми консервативными методами лечения, то опыт снижения избыточной массы тела и лечение ожирения неинвазивными методиками показывает их меньшую эффективность по сравнению с хирургическими и эндоскопическими вмешательствами, как в отношении степени снижения массы тела (O'Brien Р.Е., 2006), так и по продолжительности эффекта лечения (Andersen Т., 1984). В 1991 году Национальный Институт Здравоохранения США стал рассматривать неконсервативные (хирургические) методы лечения ожирения в качестве методов выбора (NTH conference, NIH conference.
Gastrointestinal surgery for severe obesity. Consensus Development Conference Panel, 1991; Brolin R.E., 1996; Alvarez-Cordero R., 1998). При сравнительном анализе современных результатов, полученных после применения консервативных и оперативных методов лечения ожирения и избыточной массы тела, было отмечено наибольшее снижение массы тела в результате хирургического лечения по сравнению с консервативными методами (Гурченкова Е.Ю. и соавт., 2002; Хатьков И.Е. и соавт., 2003; Луцевич О.Э., 2004; Луцевич О.Э. и соавт., 2004; Цветков Б.Ю. и соавт., 2004; Цветков Б.Ю. и соавт., 2006; Colquitt J., 2003; Colquitt J., 2005; Maggard M.A., 2005). При этом отмечены более высокий риск осложнений и даже вероятность летального исхода. Кроме того, авторы отмечают необходимость проведения дополнительных рандомизированных исследований в свете доказательной медицины и важность более длительного наблюдения исходов хирургического лечения.
Подобные выводы заставляют проводить поиск новых методик лечения ожирения и совершенствование уже имеющегося арсенала процедур.
Выделяются три основных группы методов лечения: консервативные, хирургические и инвазивные нехирургические методы. К консервативным методам относят диетотерапию, фармакотерапию, физическую терапию и т.д.
Хорошо известны хирургические методы лечения - бандажирование желудка, вертикальная гастропластика, гастрошунтирование и билиопанкреатическое шунтирование. Отдельно стоящая группа инвазивных нехирургических методов включает применение внутрижелудочных баллонов.
При наличии современных альтернатив лечения избыточной массы тела и ожирения крайне важна разработка рациональной лечебной тактики в зависимости от индекса массы тела, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, учитывая, то обстоятельство, что подавляющее большинство этих больных составляют лица с высоким операционным риском, обусловленным основным патологическим состоянием и сопутствующими ему заболеваниями.
Поэтому представляются весьма актуальными разработки и внедрение в клиническую практику новых методов лечения и профилактики этого тяжелого заболевания.
Среди инвазивных нехирургических методов лечения избыточной массы тела и ожирения особое место занимают эндоскопические методы. В последнее время широкое распространение получило лечение с помощью применения внутрижелудочных баллонов как метода снижения избыточной массы тела, не требующего инвазивного хирургического вмешательства. Метод открывает возможности малоинвазивной коррекции ожирения.
В рамках основной задачи обоснованным представляется решение целого ряда задач, без чего невозможно достичь благоприятных результатов лечения больных с избыточной массой тела и ожирением. Это касается определения оптимального метода лечения больных с различным индексом массы тела ( ИМТ ); оценки результатов лечения; уточнения отношения к консервативным методам лечения ожирения; определения показаний, сроков и особенностей применения баллонного метода; разработки критериев отбора больных для применения внутрижелудочного баллона ( ВЖБ ) в зависимости от исходного ИМТ и оценки важности данного подхода к лечению ожирения. Немаловажна оценка качества жизни пациентов с избыточной массой тела ( МТ ) и ожирением. Эти вопросы требуют дальнейшей разработки, как в тактическом, так и в техническом аспекте с целью улучшения результатов лечения.
Настоящая работа является продолжением исследований в этом направлении.
Цель исследования: Разработка, оптимизация и оценка эффективности неинвазивных методов лечения больных, страдающих избыточной массой тела и ожирением.
Задачи исследования:
1. Обосновать целесообразность применения баллонного метода в хирургической коррекции избыточной массы тела и ожирения.
2.Провести сравнительный анализ анализ результатов применения баллонного метода в хирургическом комплексе коррекции избыточной массы тела и ожирения в зависимости от исходного индекса массы тела.
3.Изучить специфику и частоту побочных эффектов и осложнений, связанных с применением метода.
4.Изучить отдаленные результаты применения баллонного метода в хирургической коррекции избыточной массы тела и ожирения.
5.Обосновать возможность применения баллонного метода с целью предоперационной подготовки больных с ожирением к инвазивным и более радикальным методам лечения.
6.Оценить качество жизни пациентов с избыточной массой тела и ожирением до и после лечения с использованием баллонного метода.
Научная новизна Проведена сравнительная оценка ближайших и отдалённых результатов коррекции массы тела с использованием баллонного метода у больных с избыточной массой тела и ожирением. Дана оценка качества жизни данной группы больных до, непосредственно после и в отдаленные сроки после курса лечения. Обосновано применение метода у больных с избыточной массой тела и ожирением.
Изучены состояние гомеостаза и динамика снижения массы тела в результате применения баллонного метода. Показано, что в процессе проводимого лечения и снижения избыточной массы тела основные показатели гомеостаза не претерпевают существенных изменений, что служит важным критерием в объективной оценке общего состояния больных, течения лечебного процесса, позволяет осуществить программу лечения в полном объеме.
Разработаны и обоснованы оптимальные варианты технического обеспечения метода при наличии у больных тяжелых интеркурентных заболеваний и синдромов.
Показано, что у больных, страдающих морбидным ожирением и сверхожирением, метод баллонной коррекции может быть эффективно использован на подготовительном этапе применения хирургических методов лечения ожирения и его осложнений.
Доказано эффективное воздействие баллонного метода на снижение избыточной массы тела и повышение качества жизни пациентов с ожирением.
Практическая ценность Разработаны информационные материалы, конкретные практические рекомендации по применению баллонного метода в хирургической коррекции избыточной массы тела и ожирения, способствующие повышению эффективности лечебного комплекса.
Проведенные исследования позволили расширить представления о лечении больных с ожирением. Улучшены результаты лечения ожирения с применением малоинвазивных методов. Уменьшена частота заболеваний, сопутствующих ожирению и соответственно снижены затраты на лечение.
Восстановлена трудоспособность лиц, страдающих избыточной массой тела и ожирением. Сокращены сроки их трудовой реабилитации. Доказано эффективное воздействие баллонного метода на снижение избыточной массы тела и ожирения и повышение уровня качества жизни пациентов. Достигнуто повышение качества жизни пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Баллонный метод в хирургическом комплексе коррекции избыточной массы тела и ожирения является простым, безопасным, статистически достоверно способствующим снижению массы тела у всех больных, подвергающихся лечению с применением метода, хотя по возможности получения стабильных результатов уступает более радикальным хирургическим вмешательствам.
2.В результате применения метода баллонной коррекции в комплексной программе лечения больных с избыточной массой тела и ожирением снижение массы тела составляет в среднем 29,6 % от исходных показателей; в группе больных с индексом массы тела менее 30 кг/м2 процент потери избыточной массы тела превышает 40 %.
3.Полученные результаты лечения больных с избыточной массой тела и ожирением с применением метода баллонной коррекции позволяют рекомендовать применение метода у больных с индексом массы тела менее 40 кг/м2.
4.Метод баллонной коррекции может использоваться по показаниям в качестве монотерапии в комплексном лечении ожирении, а также, что особенно важно, при подготовке больных с морбидным ожирением и сверхожирением к основному инвазивному хирургическому этапу лечения.
5. Лечение больных с избыточной массой тела и ожирением с использованием баллонного метода способствует достоверному улучшению качества жизни пациентов.
Внедрение результатов в практику Разработанные и обоснованные положения и практические рекомендации внедрены и используются в клинической практике Центра эндохирургии и литотрипсии, кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета Московского Государственного Медико-Стоматологического университета, научно-практических семинарах, проводимых на базе кафедры и Центра эндохирургии и литотрипсии, а также используются для обучения интернов, ординаторов, аспирантов, обучающихся на кафедре факультетской хирургии №1 лечебного факультета МГМСУ, слушателей курсов факультета последипломного образования кафедры.
Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на: VIII Конгрессе Международной федерации хирургии ожирения, г. Саламанка (Испания) (3-6 сентября 2003 г); II Всеукраинской научно-практической конференции «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений», г. Львов (Украина) (16-17 октября 2003 г); III Российском симпозиуме «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений», г. Санкт-Петербург (1-2 июля 2004 г); Европейском симпозиуме IFSO, г. Прага (Чехия) (28-30 мая 2004 г); IX Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, г.
Москва (6 апреля 2005 г); European of Surgery Annual Conference, Limassol, Кипр (11 ноября 2006); 70M научно-практическом семинаре «Хирургическое лечение ожирения» г. Москва ( 2 - 7 октября 2006 г); IV Российском симпозиуме с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений», г. Москва (26 - 28 апреля 2007
г); 80м научно-практическом семинаре «Хирургическое лечение ожирения», г.
Москва (26 февраля - 02 марта 2007 г); научной конференции кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета МГМСУ (16 июня 2008 г).
Публикации По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, 3 в зарубежной печати, 1 в ведущем рецензируемом научном журнале и издании, определённом Высшей Аттестационной Комиссией РФ. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 37 отечественных и 119 иностранных источников. В работе 18 таблиц, 5 рисунков, 2 схемы, 1 диаграмма, 7 фотографий, 3 приложения.
Хочется выразить особую признательность руководителю многопрофильной клиники «Центр эндохирургии и литотрипсии» г.Москвы — заслуженному врачу РФ, профессору А.С.Бронштейну и доктору медицинских наук Ю.И.Яшкову за помощь в сборе материала и написании диссертации.
Также хочется поблагодарить коллектив «Центра эндохирургии и литотрипсии» за всестороннюю поддержку при выполнении работы.
Современное состояние проблемы лечения избыточной массы тела и ожирения
Отмечаемое во многих странах улучшение качества жизни, увеличение продолжительности жизни, изменение характера питания и образа жизни привели к тому, что избыточная масса тела (МТ) и ожирение являются приоритетными проблемами здравоохранения в XXI веке (ВОЗ, 2000). Для характеристики наличия избыточной массы тела используется индекс массы тела (ИМТ), также известный, как индекс Кетле (Femandes М., 2007). ИМТ, как метод унифицированной статистической оценки степени ожирения и избыточной массы тела, был разработан в период 1830-1850 гг. бельгийским математиком и статистиком Адольфом Кетле (Lambert Adolphe Jacques Quetelet) для описания характеристик среднестатистического человека. В международной системе единиц (метрической) расчет ИМТ проводится по В настоящее время принято оценивать ИМТ, равный и более 25 кг/м2, как избыточную массу тела. При наличии ИМТ, превышающим 30 кг/м2, правомерно ставить диагноз "ожирение" и рассматривать ситуацию как угрожающую здоровью пациента и требующую врачебного вмешательства (табл. 2) (ВОЗ, 2000; Яшков Ю.И., 2005). Отсутствие национальных репрезентативных данных об избыточной массе тела и ожирении во многих странах по-прежнему является серьезным препятствием для более точной оценки масштабов и тенденций развития данной эпидемии (ВОЗ, 2005; Alvarez-Cordero R., 1998; James Р.Т., 2001; Sanchez-Castillo СР., 2001; Buchwald Н. et al, 2004). Однако по полученным результатам исследований только в индустриально развитых странах около 1,7 миллиарда человек на планете имеют избыточную массу тела, из них свыше 300 миллионов страдают ожирением (Buchwald Н. et al, 2004). В настоящее время во многих странах свыше половины взрослого населения (в Европейском регионе - от 25% до 75%) страдает от избыточной массы тела, при этом до 30% взрослых относятся к категории лиц с клиническим ожирением (диаграмма 1). Подсчитано, что причиной более 75% случаев смерти в Европе являются неинфекционные заболевания, что является самым высоким показателем в мире (ВОЗ, 2005; Seidell J.C., 1994). Нездоровый рацион питания, недостаточная физическая активность являются основными факторами, способствующими развитию избыточной массы тела и ожирения, которые входят в число ведущих факторов риска основных неинфекционных заболеваний (ВОЗ, 2005; Андреева Е.Н., 2006; James Р.Т., 2001; Brundtland G.H., 2002; Guilbert J.J., 2003). Ожирение является важнейшей причиной развития артериальной гипертонии (Huang Z., 1998), гиперлипидемии (ВОЗ, 2000; Despres J.Р., 1994), ишемической болезни сердца (Manson J.E., 1990), ишемического инсульта, сахарного диабета типа II (Colditz G.A., 1995), синдрома ночного апноэ (Young Т., 1993), желчнокаменной болезни (Stampfer M.J., 1992; Syngal S., 1999), неалкогольного стеатогепатита (Ratziu V., 2000), болезней опорно -двигательного аппарата (Heliovaara М., 1993), сексуальных расстройств, бесплодия, остеопороза, психосоциальных проблем, и многих других заболеваний (ВОЗ, 2000; ВОЗ, 2005; Willett W.C., 1999; Bray G.A., 2004) (схема 1). По результатам обработки данных длительного проспективного исследования, проведенного в США на популяции более 900000 человек (404576 мужчин и 495477 женщин), было подсчитано, что 14% смертей среди мужчин и 20% среди женщин, связанных с онкологическими заболеваниями могут быть связаны с наличием избыточной массы тела и ожирения (Calle Е.Е., 2003). На схеме 1 представлен упрощенный механизм развития тех или иных осложнений, связанных с избыточной МТ и ожирением. Схема 1. Патогенез заболеваний, связанных с избыточной массой тела и ожирением (по Bray G., Medical Consequences of Obesity. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 89(6):2583-2589) Риск развития всех указанных заболеваний чаще всего пропорционален избыточной массе тела. И, наоборот, по мере снижения избыточной массы тела можно рассчитывать на более благоприятное течение, а во многих случаях - на полное исчезновение симптомов заболеваний, связанных с ожирением (Яшков Ю.И., 2005). Снижение массы тела является необходимым условием для нормализации артериального давления, снижения явлений стенокардии и диабета, изменения липидного профиля крови. В литературе встречаются данные как о необходимости снижения 10 кг (Pinloiey J.H., 2001), так и 10% от начальной массы тела (Goldstein D.J., 1992). Kuhlmann в 2000 году, на основании опроса бариатрических хирургов Германии, указал на снижение летальности на 30% в результате снижения массы тела на 10 кг у больных с сахарным диабетом II типа и ожирением (Kuhlmann H.W., 2000). У лиц, страдающих ожирением, резко снижена толерантность к физическим нагрузкам, страдает физическая и умственная работоспособность, вплоть до полной инвалидизации. Большинство пациентов испытывает повседневные неудобства, связанные с их внешним видом и отношением к ним окружающих. Невозможность полноценно выполнять повседневные, необходимые процедуры как общегигиенического характера, так и профессиональных обязанностей, накладывает свой отпечаток на образ жизни пациентов. Зачастую больные с ожирением вынуждены прибегать к посторонней помощи при выполнении простейших процедур (например, завязывание шнурков, личный туалет после физиологических актов, подъем и спуск по пролету лестницы и др.). Дневная сонливость, вызванная наличием ночного апноэ и нарушениями сна, апатичность ведут к неадекватной, зачастую заниженной, оценке окружающими. Полученная психологическая травма приводит к желанию единственно возможного для больных способа психологической компенсации - «заесть» обиду, что приводит к большему увеличению массы тела, тем самым, усиливая социальную дезадаптированность больных.
Клиническая характеристика больных
Для решения поставленных задач был проведен анализ результатов завершенного лечения с применением ВЖБ 73 больных с избыточной массой тела и ожирением с применением баллонного метода на базе «Центра эндохирургии и литотрипсии» г. Москвы (руководитель - заслуженный врач РФ, профессор А.С. Бронштейн) и на кафедре факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО Московский Государственный медико-стоматологический Университет Минздравсоцразвития РФ (заведующий кафедрой - профессор О.Э.Луцевич) в период с 2003 по 2007 гг. Из общего числа 73 больных женщин было 52 (71,2%), мужчин 21 (28,8%) в возрасте от 17 до 59 лет (в среднем 37,9±9,3) (табл. 1). Применявшийся баллонный метод лечения больных с избыточной массой тела и ожирением сертифицирован Министерством Здравоохранения и социального развития РФ и разрешен к применению в Российской Федерации (Регистрационное удостоверение МЗ РФ №2003/778 от 21.05.2003 г.). Диагноз избыточной массы тела и ожирения устанавливали согласно критериям Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ, 2000). Использовали показатель индекса массы тела (ИМТ) в международной системе единиц. Расчет ИМТ проводился по формуле ИМТ- исследовании показатели ИМТ и массы тела представлены в таблице 2. Таблица 2. Показатели ИМТ и массы тела, использовавшиеся в исследовании. Средняя исходная масса тела больных (п=73) составила 130,4±44,9 кг, средний индекс массы тела (ИМТ) — 41,4±11 кг/м2. В зависимости от исходного индекса массы тела больные (п=73) распределялись следующим образом: с ИМТ 30 кг/м2 было 8 пациентов; с ИМТ=30-34,9 кг/м2 —- 18 больных; с ИМТ=35-39,9 кг/м2 — 11 больных; с ИМТ=40-50 кг/м2 — 18 больных; с ИМТ 50 кг/м2 — 18 больных. Показатели среднего возраста, роста, массы тела, ИМТ у женщин и мужчин (демографические показатели) на начало лечения представлены в таблице 3. Пациенты страдали избыточной МТ (индекс МТ 25, но 30 кг/м2) и ожирением (индекс МТ 30 кг/м2), в связи с чем для снижения МТ было произведено 76 имплантаций баллона BIB System (США). У 3 пациентов процедура производилась повторно. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 3. Продолжительность сроков наличия избыточной массы тела и ожирения, рассчитывавшаяся от времени появления первых признаков их до начала лечения с использованием баллонного метода, была в диапазоне от 2 лет до 26 лет (в среднем 9,6 ±5,7 лет). Все больные характеризовались наличием многократных и малоуспешных попыток консервативного лечения: разнообразные диеты, физические упражнения, психотренинг. Больные мужского пола, составившие 1/3 от общего числа наблюдавшихся больных, обратились за медицинской помощью в связи с ожирением, лишь когда их средний ИМТ составил 56,4 + 6,1 кг/м2 (сверхожирение), что превышало аналогичный показатель у женщин в среднем на 21,1 кг/м2. Мужчины переносили наличие избыточной массы тела и ожирения значительно спокойнее в психологическом плане, чем женщины. Мужчины связывали возникшую необходимость в лечении ожирения с геометрической прогрессией осложнений, вызванных столь грозным заболеванием. У 12 из 21 пациента присутствовал немотивированный страх перед хирургическим лечением, которое им было необходимо по жизненным показаниям. Основной контингент больных составили 57 (77%) мужчин и женщин трудоспособного возраста - от 20 до 50 лет (средний возраст - 35,2 + 7,87 лет). Средняя масса тела этой группы больных составила 138,2 + 47 кг, средний ИМТ составил 42,2 + 11,2 кг/м2. Средний стаж наличия избыточной МТ и ожирения у этой группы пациентов составил 8 + 4,1 лет. Распространенность сопутствующих заболеваний представлено в таблице 4.
Результаты исследования гомеостаза
В работе использовался протокол клинико-лабораторных исследований для контроля показателей гомеостаза у больных с избыточной массой тела и ожирением («Программа лабораторного обследования для пациентов с метаболическим синдромом (ожирением) ЦЭЛТ»). Протокол активизировали на момент обращения за медицинской помощью для лечения избыточной массы тела и ожирения, он продолжался непосредственно после окончания лечения и заканчивался через 6 месяцев после окончания лечения с использованием баллонного метода. Протокол включал в себя спектр клинических исследований крови, биохимических показателей крови, исследования кислотно-щелочного состояния, липидного спектра, гормонального фона, анализа мочи. Контроль гомеостаза у больных с избыточной массой тела и ожирением считали неотъемлемой и важной частью полноценного патогенетического лечения. Нами были подсчитаны средние показатели и стандартные отклонения клинико-лабораторных параметров гомеостаза у больных с избыточной массой тела и ожирением. Оценивая в целом и сопоставляя данные исследований гомеостаза до начала лечения, непосредственно после лечения и спустя шестимесячный срок после окончания лечения, можно заключить, что лечение избыточной массы тела и ожирения с помощью баллонного метода не оказывает негативного влияния на целостность гомеостаза больных. Так, например, отсутствовала хроническая воспалительная реакция на присутствие инородного тела (баллона) в просвете желудка, о чем свидетельствовала, в частности, нормальная лейкоцитарная формула крови (таблица 8). Также представленные показатели параметров коагулограммы, не выявили статистически значимых изменений, т.е., как видно из таблицы, баллонный метод лечения избыточной массы тела и ожирения не привел к изменениям гемостазиологических маркеров. Как видно из таблицы 8, лечение избыточной массы тела и ожирения с помощью баллонного метода практически не оказывало негативного влияния на показатели функции печени. На фоне лечения избыточной массы тела и ожирения с помощью баллонного метода не отмечено также изменений параметров гормонального гомеостаза. Нами отмечено, что в 1 случае потребовались дополнительные клинико-лабораторные исследования в процессе лечения с использованием баллонного метода и они не были связаны с основным лечением. Так, у больной была диагностирована пищевая токсикоинфекция, характеризовавшаяся явлениями выраженной дегидратации, что и было объективно подтверждено проведенным комплексом исследований. При сопоставлении результатов клинико-лабораторного исследования выявлено, что достоверных изменений достигли только показатели глюкозного профиля и липидного спектра на начало лечения и после окончания лечения (р 0,05) (таблица 9). Изменения остальных показателей не достигли достоверной значимости, однако определялся общий статистический тренд в сторону улучшения. Учитывая малоинвазивный характер метода лечения, мы не ожидали выявить каких либо значительных изменений в константах клинического исследования крови (лейкоцитарный сдвиг и др.) в результате проведенного лечения. Однако, имея в виду возможные реакции в течение первых недель на агрессию метода лечения, учитывая наличие диспептических явлений -тошноты и рвоты, не исключали возможность возникновения дегидратации, признаки которой отмечены лишь у одной пациентки с пищевой токсикоинфекцией. Анализируя динамику показателей состояния гомеостаза у больных с избыточной массой тела и ожирением на фоне лечения, с использованием баллонного метода, можно отметить, что исследуемые показатели гомеостаза у наблюдавшихся больных не претерпевали существенных изменений в процессе лечения, которое не сопровождалось развитием жизнеугрожающих осложнений. Это коррелирует с данными литературы (Genco А., 2005; Melissas J., 2006; de Goederen-van der Meij S., 2007; Fernandes M., 2007). Таким образом, можно сделать заключение, что отсутствие существенных изменений гомеостаза на фоне проводившегося лечения избыточной массы тела и ожирения с использованием баллонного метода, свидетельствует о малой инвазивности метода. Получаемые при исследовании гомеостаза данные способствуют объективной оценке общего состояния больных в процессе лечения и позволяют осуществить программу лечения в полном объеме. ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КОРРЕКЦИИ МАССЫ ТЕЛА. Лечение 73 больных с использованием баллонного метода проведено в полном объеме в соответствии с разработанной программой. Средняя потеря массы тела составила 13,5 ± 10,1 кг, при максимальном показателе в ходе лечения 15,0 ± 9,6 кг, что соответствовало 26,0 + 15,6 % и 29,6 ± 14,4 % потери избыточной МТ (в диапазоне от 12.4% до 65,5%). Процент потери избыточной МТ различался в группах в зависимости от исходного показателя индекса МТ (таблица 10).
Качество жизни больных до и после лечения с использованием баллонного метода
Осуществлено изучение качества жизни всех 73 больных, прошедших лечение избыточной МТ и ожирения с помощью баллонного метода. Качество жизни определяли, используя Российскую версию опросника Medical Outcomes Study (MOS) short form (SF) 36 (Исследование медицинских результатов -Короткая форма - 36) (SF-36), обладающую надежными психометрическими свойствами, и являющуюся приемлемой для проведения популяционных исследований КЖ в России (Новик А.А., 2004; Новик А.А., 2006). Опросник состоит из 36 вопросов, ответы на 35 из которых используются для получения значений по 8 шкалам. 1 вопрос из 36 не используется в обработке ни по одной из шкал, а позволяет определить «переходную точку здоровья» (self reported health transition - переходной момент здоровья, оцененный самостоятельно). Все шкалы опросника объединены в 2 суммарных измерениях: физический компонент здоровья (1-4 шкалы) и психический (5-8 шкалы). В исследовании использовалась стандартная формула вычисления после окончания шестимесячного курса лечения с помощью баллонного метода, и у 62 пациентов спустя шесть месяцев после окончания лечения. Средние показатели результатов изучения КЖ у больных до лечения, с использованием баллонного метода непосредственно после окончания лечения и спустя б месяцев представлены в таблице 12. Как видно из представленных данных (табл. 12), показатели качества жизни меняются в положительную сторону после проведенного шестимесячного лечения. Сравнены средние показатели параметров качества жизни пациентов до лечения баллонным методом и непосредственно после окончания лечения (табл. 13, график 1). Отмечено улучшение качества жизни по всем показателям опросника SF-36; различие было статистически значимым (р 0,05). Установлена более высокая физическая активность пациентов. Высоким был показатель RP после лечения, свидетельствующий о снижении роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности больного. Снизилась также выраженность болевых ощущений. Повысился уровень социальной активности - эмоциональная и физическая способность к общению с представителями общей популяции. Показатели общего восприятия здоровья (GH) и эмоциональной способности заниматься профессиональной работой (RE) после проведенного лечения колебались в пределах 62,4±5,90 и 81,7±12,8 балла соответственно, что было выше, чем до лечения и различия были статистически значимыми. Изменилась также в лучшую сторону оценка жизнеспособности (энергичности, настроения) и психического здоровья -69,3±5,04 и 74,2±б,28 балла соответственно. При сравнении показателей параметров КЖ непосредственно после лечения и спустя 6 месяцев после завершения лечения было отмечено некоторое снижение КЖ, однако различия между показателями сравниваемых групп больных были минимальны и статистически незначимы (табл. 14, график 2). Так, физическое функционирование снизилось на 6,1 балла, несколько повысился уровень боли, незначительно уменьшилось социальное и эмоциональное функционирование. Незначительно уменьшились показатели общего и психологического здоровья.
Отмеченное снижение показателей параметров КЖ непосредственно после лечения коррелировало с увеличением массы тела больных. Так, в группе из 23 больных, которые полностью восстановили МТ после лечения в течение 6 месяцев, отмечено наибольшее снижение показателей КЖ. При этом у остальных 32 больных отмечено незначительное снижение КЖ, не достигшее статистической значимости. Интересно отметить, что у 11 больных, у которых наблюдалось продолжение снижение массы тела, и у 5 больных, удерживавших МТ, показатели параметров КЖ были выше спустя 6 месяцев после окончания лечения по сравнению с результатами, отмеченными непосредственно после лечения, хотя различия не достигли статистической значимости (табл. 15). Нами были подсчитаны параметры показателей КЖ для пациентов с различным ИМТ на момент начала лечения. Были выделены группы с ИМТ менее 30 кг/м2; ИМТ более 30 кг/м2, но менее 39,9 кг/м2; ИМТ более 40 кг/м2 (табл. 16). Отмечено, что параметры КЖ непосредственно после лечения изменились в лучшую сторону и различия были статистически значимыми (табл. 17). Наиболее значимые изменения были отмечены в группе пациентов с ИМТ более 40 кг/м2, где статистическая значимость достигла показателя р 0,001. Аналогичные данные были получены при сравнении показателей КЖ до лечения и спустя б месяцев после лечения баллонным методом. Таким образом, полученные данные позволяют сформулировать ряд положений об особенностях изменения показателей параметров КЖ у больных с избыточной МТ и ожирением после лечения с использованием баллонного метода. Избыточная МТ и ожирение негативно влияют на показатели параметров КЖ (Doll Н.А., 2000). Проведенная нами оценка параметров КЖ больных с избыточной МТ и ожирением в динамике до лечения, непосредственно после окончания курса лечения и спустя 6 месяцев после лечения с использованием баллонного метода показала, что применение метода способствует улучшению показателей как психического, так и физического здоровья; полученные результаты сохраняются и в шестимесячный срок. Отмеченные изменения в большей мере относятся к физическим показателям КЖ - физическое функционирование, ролевое (физическое) функционирование, боль, общее здоровье, которые, в среднем, изменились на 16,6 балла, тогда как показатели психического здоровья - жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное функционирование, психологическое здоровье изменились, в среднем, на 14,3 балла. При этом различие не достигло статистической значимости, хотя наблюдалась тенденция к улучшению показателей параметров физического здоровья. Важное значение в достижении стабилизации психоэмоциональной сферы пациентов, кроме проводимого лечения с использованием баллонного метода, следует придавать мультидисциплинарному подходу и более длительной психологической помощи с применением психотерапевтических методик.
