Введение к работе
Актуальность проблемы. Паховые грыжи по частоте занимают первое место среди наружных грыж живота, а операции по поводу паховых грыж являются наиболее часто выполняемыми вмешательствами в общехирургическом стационаре. По данным А.Д. Тимошина (2003) в нашей стране ежегодно выполняется около 200000 операций по поводу паховой грыжи, что составляет около 65 % среди всех оперативных вмешательств по поводу грыж брюшной стенки.
В общей структуре больных с паховыми грыжами мужчины составляют от 77,5% до 96% (Даурова Т.Т. и Жигалкина И.Я., 1975; Лаврова Т.Ф., 1979; Ступин В.А. и соавт., 2006; Lichtenshtein I.L. et al, 1989; Davies N. et al, 1994). В целом, паховые грыжи образуются у 3-4% мужчин в течение жизни. (Воскресенский Н.В. и Горелик С.Л., 1965; Мариев А.И. и Ушаков Н.Д., 1998).
Несмотря на большой объем исследований, проведенных к настоящему времени, проблему диагностики и оперативного лечения паховых грыж нельзя считать полностью разрешенной. Врачи-хирурги сталкиваются с серьезными сложностями при выявлении паховых грыж у пациентов с начальными или канальными формами грыж (Мариев А.И., 1993; Ljunngdale I., 1973; Smedberg S. et al, 1985; Smedberg S., 1986; Nychus L.M. et Condon R., 1989). Трудности вызывают и дооперационное выявление скользящих грыж (Жебровский В.В., 2005). Также остаются неудовлетворительными результаты оперативного лечения паховых грыж. Рецидивы грыж после перенесенных операций по различным данным при разных способах пластик составляют от 2 до 47 %. (Кукуджанов Н.И., 1969; Тоскин К.Д. и Жебровский В.В., 1990; Землянкин А.А., 1991; Ковальчук В.И., 1992; Ступин В.А. и соавт., 2006; Rutkow I.M. et al, 1993; Stoppa R.E., 1990; Schumpelick V. et al, 1993; Kapiris S.A., 2001; Sondenaa K., 2001).
Наиболее сложной является проблема оперативного лечения паховых грыж среди пациентов старших возрастов, которые составляют 50-65 % среди всех больных с паховыми грыжами (Черенько М. П., 1995; Фелештинский Я. П. и Грабовой А.Н., 1998; Фелештинский Я.П., 2000; Жебровский В.В. и Мохаммед Том Эльбашир, 2002; Kingsnorth A. et LeBlanc К., 2003). В этой категории пациентов часто встречается сопутствующая хроническая патология, способная влиять на результаты оперативного лечения (Черенько М.П., 1995; Фелештинский Я.П. и Грабовой А.Н., 1998; Фелештинский Я.П., 2000; Брискин Б.С. и соавт., 2006). Во время операции хирург сталкивается с истонченными, разво-
4 локненными структурами, малопригодными для пластики местными тканями (Фелештинский Я.П., 2000, Тимошин А.Д., 2003). Так, по имеющимся данным, даже при выполнении протезирующих типов пластики пахового канала частота рецидивов паховых грыж достигает 2-8 % (Ступин В.А. и соавт., 2006; Lichtenshtein I.L. et al, 1989, Amid P.K., 2003; Schumpelick V., 1990; Stoppa R.E., 1990).
Несмотря на очевидность проблемы, данные о характере сопутствующей патологии у больных старших возрастов в литературе не систематизированы, также недостаточно публикаций о влиянии сопутствующих хронических заболеваний на развитие грыж и (или) их рецидивирование.
Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что необходимы дальнейшие исследования вопросов патогенеза, особенностей клинического течения, диагностики и лечения паховых грыж у пациентов-мужчин старших возрастных групп, как наиболее распространенной категории больных с этой патологией.
Цель работы: улучшение результатов диагностики и хирургического лечения паховых грыж у мужчин старших возрастных групп. Задачи исследования:
Изучить распределение и основные варианты паховых грыж у мужчин старших возрастных групп в хирургическом стационаре.
Оценить характер сопутствующих заболеваний у мужчин с паховыми грыжами в старших возрастных группах.
Исследовать взаимосвязь частичного возрастного андрогенного дефицита с паховыми грыжами у пациентов старших возрастных групп.
Оптимизировать ультрасонографию с целью диагностики паховых грыж, виртуального планирования операции и послеоперационного контроля результатов вмешательства.
Усовершенствовать технику протезирующей герниопластики паховых грыж без натяжения у мужчин старших возрастных групп на основе анализа морфологии соединительной ткани паховой области.
Выявить особенности послеоперационного течения и разработать алгоритм ведения больных до и после операций по поводу паховых грыж у мужчин старших возрастных групп.
5 Научная новизна
В работе выявлено распределение больных различных возрастных групп с паховыми грыжами, оперированных планово в хирургических стационарах в зависимости от типов паховых грыж, сопутствующей патологии, давности заболевания. При этом показано влияние характера сопутствующих заболеваний на процесс формирования паховых грыж у мужчин старших возрастных групп. Предложены математические методы оценки динамики роста грыжевого мешка с целью прогнозирования течения заболевания. Усовершенствована методика ультразвукового исследования пахового канала для предоперационной оценки типа паховых грыж, виртуального планирования операции, а также для изучения динамики послеоперационного периода. Обосновано применение протезирующей герниопластики широким сетчатым эксплантатом у изучаемой группы пациентов вне зависимости от типа грыжи на основе данных морфологических исследований. При этом выявлены глубокие структурные изменения соединительной ткани апоневроза наружной косой мышцы живота на фоне различной сопутствующей патологии даже при макроскопической сохранности апоневроза. Разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволивший улучшить результаты диагностики и лечения паховых грыжах у мужчин старших возрастных групп.
Практическая значимость
Усовершенствована методика УЗИ в диагностике паховых грыж, которая расширила возможности виртуального планирования хирургических вмешательств. Модифицирована методика протезирующей герниопластики паховых грыж у исследуемых больных использованием широкого сетчатого протеза для укрытия задней стенки пахового канала. Разработан лечебно-диагностический алгоритм при паховых грыжах у мужчин старших возрастных групп.
Основные положения, выносимые на защиту
У мужчин старших возрастных групп паховые грыжи формируются на фоне хронической соматической патологии, являющейся предрасполагающим либо производящим фактором грыжеобразования, ведущей к изменениям макро- и микроскопической структуры тканей стенок пахового канала.
Ультрасонография в динамическом режиме позволяет существенно повысить качество диагностики паховых грыж, прогнозировать технические особенности хирургического вмешательства.
3. Улучшению результатов хирургического лечения паховых грыж у мужчин старших возрастных групп способствуют: выявление и адекватная коррекция сопутствующих заболеваний, применение методики протезирующей гер-ниопластики с использованием широкого сетчатого эксплантата, а также прогнозирование и своевременное выявление ранних послеоперационных осложнений.
Личное участие автора в проведении исследования
Автор осуществлял самостоятельную курацию всех больных основной группы в отделении, участвовал в операциях у пациентов основной группы исследования, принимал участие при проведении ультразвуковых и гистологических исследований. Автором проведен ретро- и проспективный анализ результатов диагностики и лечения 400 мужчин с паховыми грыжами в хирургическом отделении клиники СПб МАПО.
Апробация и реализация результатов работы
Материалы диссертации обсуждены на заседании проблемной комиссии СПб МАПО «Хирургия и сопутствующие специальности». Результаты работы доложены на 3-м международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008), конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2008) и VI международной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2008).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры хирургических болезней ГОУ ДПО СПб МАПО, в практическую деятельность отделения функциональной диагностики ГОУ ДПО СПб МАПО, хирургических отделений НУЗ ОАО «РЖД» «Дорожная клиническая больница» г. Санкт-Петербурга.
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 работы - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
