Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Краткий исторический очерк хирургического лечения прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 10
1.2. Современные взгляды хирургов на выбор оптимального способа хирургического вмешательства при перфоративной дуоденальной язве 12
1.3. Способы лапароскопического ушивания прободных язв ДПК и ваготомии 17
Глава 2. Клиническая характеристика больных. Объем наблюдений. краткая аннотация методов исследования
2.1. Общая характеристика больных 34
2.2. Методы обследования больных 42
2.2.1. Лабораторные, рентгенологические и инструментальные методы обследования больных 42
2.2.2. Методы изучения кислотообразующей функции желудка 44
2.2.3. Методика пульсомоторографического исследования перфоративной язвы ДІЖ 46
2.3. Методика лапароскопического ушивания прободной язвы двенадцатиперстной кишки 53
2.4. Методика выполнения химической блокады кислотопродуцирующей зоны желудка 58
Глава 3. Непосредственные результаты использования лапароскопического ушивания перфоративных язв двенадцатиперстной кишки
3.1. Клиническая характеристика оперированных больных 61
3.2. Сравнительная оценка течения ближайшего послеоперационного периода 67
3.3. Особенности рН и протеолитической активности желудочного сока у больных до и после химической блокады 73
3.4. Оценка пульсомоторографических исследований ДІЖ у больных с перфоративной дуоденальной язвой 77
Глава 4. Социально-экономическая эффективность лапароскопического ушивания перфоративных язв в сочетании с химической блокадой КЗЖ
4.1. Экономическая эффективность лапароскопического ушивания перфоративной язвы на стационарном этапе 80
Заключение 85
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Список литературы 95
Приложения 111
- Современные взгляды хирургов на выбор оптимального способа хирургического вмешательства при перфоративной дуоденальной язве
- Методика пульсомоторографического исследования перфоративной язвы ДІЖ
- Особенности рН и протеолитической активности желудочного сока у больных до и после химической блокады
- Экономическая эффективность лапароскопического ушивания перфоративной язвы на стационарном этапе
Введение к работе
Актуальность темы. Прободение пшюродуоденальных язв - одно из самых грозных осложнений язвенной болезни, сопровождающееся поступлением содержимого желудка в свободную брюшную полость и требующее экстренного оперативного вмешательства. При достаточно высокой распространенности язвенной болезни, перфорация язв является одним из наиболее частых осложнений и наблюдается у 10-15% всех язвенных больных [А.С.Балалыкин, Б.С.Брискин, 1995]. Кроме того, в последние годы отмечено увеличение количества больных с впервые выявленной язвенной болезнью. Эти данные объясняются не только улучшением диагностики, но и увеличением заболеваемости язвенной болезнью в целом. Поэтому вполне оправдан сохраняющийся в течение длительного времени интерес к этой патологии. Для улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения прободной язвы значение приобретает выработка индивидуальных показаний к оперативным вмешательствам, создание и внедрение малотравматичных, патогенетически обоснованных методов лечения, которые отвечали бы как принципам экстренной хирургической помощи, так и принципам лечения осложнений язвенной болезни. Несмотря на существование большого арсенала применяемых при этой патологии операций, наиболее распространенным хирургическим пособием было и остается ушивание перфоративного отверстия [И.И.Бачев,1992]. Использование традиционных способов ушивания, особенно в сочетании с новыми способами герметизации швов и современными методами консервативного лечения язвенной болезни, признается перспективным многими авторами. Современный уровень развития лапароскопической хирургии и относительная техническая простота ушивания позволяют закрыть перфоративное отверстие, не прибегая к лапаротомии.
Вторым важным аспектом лечения перфоративной язвы является адекватная медикаментозная терапия, способствующая быстрому заживлению и сокращению числа рецидивов. Сегодня известны методики миниинвазивной лазерной, плазменной, термической, радиочастотной ваготомии, криодеструк-
ции и фармакологической блокады с использованием этанол - глюкозо-новокаиновой, формалиновой и других смесей, приводящие к снижению кислотности и протеолитической активности желудочного сока [Р.К.Гимранов, 1997., Гринберг, 1990]. В работе обсуждается альтернативный метод снижения кислотности - химическая блокада кислотопродуцирующей зоны желудка.
Уровень развития лапароскопической техники позволяет выполнить эти вмешательства, не прибегая к лапаротомии. За последние годы появились сообщения об успешном ее применении при лечении перфоративных язв гастро-дуоденальной зоны. Однако эти сведения носят противоречивый характер, нечетко определены показания и противопоказания к лапароскопическому ушиванию язв. Как при лапароскопическом ушивании, так и при традиционной операции остается высокий процент рецидивов язвенной болезни. С помощью оперативных пособий мы боремся с осложнением, а не с причиной возникновения язвенной болезни.
Это исследование предпринято с целью определения возможностей лапароскопической хирургии в лечении перфоративных пилородуодеиальных язв и их осложнений в сочетании с химической блокадой кислотопродуцирующей зоны желудка (КЗЖ).
Наша работа является очередным шагом в поиске новых методов лечения перфоративной язвы ДПК в клинических условиях, сочетающих радикальность - химическая блокада КЗЖ и малоинвазивность, осуществляемая лапароскопическим ушиванием. Таким образом, удается заметно уменьшить трав-матичность оперативного вмешательства, радикально подойти к лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, снизив кислотность желудочного сока, в результате чего создаются условия, улучшающие исходы лечения — уменьшения послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания в стационаре, сравнительно быстрая послеоперационная реабилитация больных и снижение стоимости лечения.
Цель работы. Улучшение результатов лечения больных с перфоративной дуоденальной язвой за счет разработки комплекса лечебных мероприя-
тий с использованием миниинвазивных вмешательств в сочетании с химической блокадой кислотпродуцирующей зоны желудка. Задачи исследования:
Разработать эффективный метод лечения перфоративных язв, сочетающий в себе малую травматичность и радикальность.
Изучить изменения рН и протеолитической активности желудочного сока у больных в раннем и в отдаленном сроках после лапароскопического ушивания язв и в сочетании с химической блокадой КЗЖ.
Оценить моторику и кровоснабжение перфорированного сегмента двенадцатиперстной кишки методом пульсомоторографии.
Дать сравнительную оценку ушивания прободной язвы двенадцатиперстной кишки традиционным способом и методом лапароскопического ушивания, а так же в сочетании с химической блокадой КЗЖ.
Провести расчет социально-экономической эффективности предложенного метода лечения прободной дуоденальной язвы.
Научная новизна. Впервые обоснована возможность хирургического лечения перфоративных язв с помощью видеолапароскопии в сочетании с химической блокадой КЗЖ.
Изучены изменения рН и протеолитической активности желудочного сока, а так же моторика и кровоснабжение двенадцатиперстной кишки после различных способов ушивания прободной язвы. С этой целью нами разработано и предложено устройство - эндоскопический зажим для определения жизнеспособности органов и тканей. (Патент на полезную модель №34346 от 10.12.2003г.)
Рассмотрено влияние лапароскопического ушивания перфоративных язв пилородуоденальнои зоны на течение раннего послеоперационного периода и сроки амбулаторной реабилитации.
Представлена социально-экономическая эффективность и представлено экономическое обоснование использования лапароскопического ушивания в
сочетании с химической блокадой кислотопродуцирующей зоны желудка в хирургическом лечении перфоративных язв пилородуоденальной зоны.
Практическая значимость работы. На основании полученных результатов разработана и предложена методика хирургического лечения перфоративных язв пилородуоденальной зоны лапароскопическим способом в сочетании с химической блокадой кислотопродуцирующей зоны желудка. Внедрение предложенного способа в практическую деятельность хирургических отделений способно облегчить течение раннего послеоперационного периода, сократить сроки пребывания в стационаре и амбулаторной реабилитации, уменьшить материальные затраты медицинского учреждения на лечение больных с данной патологией, улучшить качество жизни больных с прободной пилородуоденальной язвой.
Основные положения, выносимые на защиту:
При хирургическом лечении перфоративной гастродуоденальной язвы у определенной группы больных возможно и целесообразно использование видеолапароскопического ушивания в сочетании с химической блокадой кислотопродуцирующей зоны желудка.
Метод видеолапароскопического ушивания перфоративных язв двенадцатиперстной кишки и химической блокады является менее травматичным и позволяет достичь более благоприятного течения послеоперационного периода, сократить сроки стационарного лечения и амбулаторной реабилитации.
Реализация результатов исследования. Разработанная методика операции в комплексе с химической блокадой кислотопродуцирующей зоны желудка внедрена в практику работы хирургического отделения МСЧ №3 г. Ижевска. Выпущено информационное письмо для практического здравоохранения Удмуртской Республики. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре ФПК и ПП Ижевской государственной медицинской академии.
Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертации были впервые доложены на Республиканской научно-практической конференции хирургов, травматологов-ортопедов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора СИ. Ворончихина. (г.Ижевск,2002); на научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава и хирургов Удмуртской Республики (2002-2006 гг.), а так же на XVIII Всероссийской конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (г.Геленджик 4-6 сентября 2002 г.) Выступление с докладом «Видеолапароскопическое ушивание перфоративной язвы ДПК в сочетании с химической ваготомией кислотопроаудирующей зоны желудка» на IX Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии. (Москва, апрель 2005 г.)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 4 - в центральной печати, в том числе одно информационное письмо.
Изобретения. Получен патент на полезную модель № 34346 от 10 декабря 2003 г. «Эндоскопический зажим для определения жизнеспособности органов и тканей».
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, непосредственных результатов использования лапароскопического ушивания перфоративных язв двенадцатиперстной кишки, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками, цифровые данные представлены в 22 таблицах. Библиографический указатель включает 107 отечественных и 42 иностранных источника.
Современные взгляды хирургов на выбор оптимального способа хирургического вмешательства при перфоративной дуоденальной язве
Лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки невозможно рассматривать отдельно от основной патологии - язвенной болезни. В статистических данных отмечено снижение числа плановых операций по поводу не осложненной язвенной болезни, но увеличение экстренных операций при осложнениях. В последние годы отмечается увеличение заболеваемости язвенной болезнью даже у детей и подростков. На выбор метода операции существенно влияют следующие факторы:
Возраст пациента;
Время с момента перфорации (стадия перитонита);
Невозможность полноценного обследования пациента в условиях ургентной хирургии;
Выраженность морфологических изменений со стороны язвы и окружающих тканей.
В настоящее время используется ряд операций, выполняемых при перфоративных язвах. Выделяют три группы оперативных вмешательств. Первая — закрытие перфоративного отверстия как источника перитонита — простое ушивание. Вторая - резекция желудка. К третьей группе относят ушивание с различными видами ваготомий. По литературным данным [11], ушивание перфоративного отверстия (простое ушивание) выполняется в 73,8% случаев, резекция желудка тем или методом - 22,4%, другие операции, в том числе ваготомия — 3,8%.
Безусловно, на выбор метода лечения накладывает определенный отпечаток хирургическая школа, из которой вышел хирург. Однако показания к применению того или иного метода остаются незыблимыми еще со времени их определения ведущими хирургами серидины XX столетия [12, 68, 91, 138, 141]. Показания к применению ушивания перфоративной язвы или резекции желудка представлены в таблице 1.
Сведения, приводимые в таблице, свидетельствуют, что показания к выполнению ушивания перфорации или резекции желудка диаметрально противоположные.
Большинство авторов считает, что первичная резекция желудка показана при наличии декомпенсированного пилоростеноза с резкой эктазией и атонией желудка, при перфорации пенетрирующих язв, при множественных гастродуоденальных язвах, при наличии выраженного язвенного инфильтрата вокруг перфоративного отверстия, а также при повторных прободениях [41, 43, 96, 91, 97, 130, 135, 141].
Сторонники резекции желудка при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки указывают, что при этом достигаются основные принципы хирургии язвенной болезни: устраняются нервно-рефлекторная и нейрогуморальная фазы желудочной секреции, достигается снижение кислотности желудочного сока, удаляется язвенный дефект, улучшается эвакуация из желудка. Но вместе с тем большинство хирургов не отрицает и тот факт, что резекция желудка является «калечащей» операцией, нередко вызывая развитие постгастрорезекционных расстройств. Они протекают иногда тяжелее, чем сама язвенная болезнь. Частота развития этих нарушений, по данным ряда авторов [41, 131], составляет от 10% до 30%. Главными недостатками резекции желудка являются: высокая летальность, которая составляет от 2,6% до 5%, длительная потеря трудоспособности и большой процент выхода на инвалидность [96, 130, 135].
По данным А.И. Горбашко [22], частота развития постгастрорезекционных синдромов, связанных с выпадением замыкательного пилорического механизма, колеблется от 10% до 88%. Органические нарушения после резекции желудка в виде образования пептических язв, пострезекционного панкреатита, синдрома приводящей петли являются нередкой причиной реконструктивных операций. По мнению автора пептические язвы могут возникать в любом периоде после резекции.
В последние годы появились сообщения о лапароскопических и минилапаротомных способах резекции желудка при перфоративных язвах, что несколько снижает травматичность операции, но не устраняет известных недостатков резекции желудка [46, 51, 60, 65, 128].
Во многих странах мира в качестве хирургического лечения язвенной болезни ДПК используется селективно-проксимальная ваготомия. К преимуществам этой операции относят, прежде всего, меньшую травматичность, низкую послеоперационную летальность, относительно большую физиологичность метода, вполне благоприятные отдаленные результаты и достижение в короткие сроки более полной медицинской и социально-трудовой реабилитации оперированных больных. [44, 101, 134].
Многие отечественные и зарубежные авторы операцией выбора при перфоративных язвах желудка и ДПК считают ушивание перфоративного отверстия или же иссечения язвы с пилоропластикой, дополненной ваготомией. Этот метод обеспечивает достижение хороших отдаленных результатов в 70-80% случаев, при частоте рецидива язвенной болезни у 10-15% оперированных и послеоперационной летальности от 0,27% до 2,74% случаев [69, 86].
Однако в последнее время отдаленные результаты проведенных ваготомий при прободных язвах неоднозначны, что можно объяснить отсутствием в условиях ургентной хирургии возможности получения информации о кислотопродуцирующей и моторной функциях желудка [8, 45, 72, 134]. Кроме того, появление современных противоязвенных препаратов позволило достигнуть достаточно пролонгированного эффекта аналогичного ваготомий, но лишенного ее недостатков [1, 23, 56, 90].
Различие во взглядах на выбор основного способа оперативного лечения перфоративных язв не мешает оставаться ушиванию самой распространенной операцией [41, 43, 95, 146]. Отрицательным моментом ушивания до последнего времени было принято считать неудовлетворительные отдаленные результаты. По данным G.J. Nemarich [135, 136], предствавившим сводные данные 8 хирургических клиник, необходимость повторных операций у больных, перенесших ушивание перфоративной язвы, составило 35-46%. Основной причиной повторных операций явилось прогрессирование язвенной болезни. Вполне понятно, что ушивание перфоративного отверстия не устраняет патогенетическое звено язвенной болезни. S. Skovgaard [135] выявил рецидивы после ушивания у 80-90% больных. Напротив А.А. Гринберг [28] и соавт. в 80-90% получили хорошие отдаленные результаты у молодых больных.
Эти противоположные данные определены как факты, отражающие неравнозначный подход к ушиванию как к операции, способной в ряде случаев привести к полному выздоровлению больных. Рецидив язвенной болезни после ушивания при современном медикаментозном лечении у пациентов с первым проявлением язвенной болезни составил 6-8% [31, 81]. Для сравнения; при ваготомии частота рецидивов составила 6-12% [41].
Современное лечение прободной язвы неразрывно связано с лечением язвенной болезни как основного заболевания. Новые данные об этиологии и патогенезе этого заболевания, разработка современных, высокоэффективных лекарственных препаратов, позволяющих прервать цепь патогенетических изменений, характерных для язвенной болезни, предопределило появление надежных способов лечения язвенной болезни, не требующих травматических оперативных вмешательств.
Так новую страницу в лечении язвенной болезни открыл синтез в 1975 г. G.W. Black с соавт. блокаторов Н 2 - гистаминовых рецепторов, что позволило достигнуть небывало высоких показателей заживления дуоденальных язв - 80-90% пациентов [24]. Среди всех антисекреторных препаратов ингибиторы протонной помпы наиболее эффективно снижают продукцию саляной кислоты, обеспечивают более быстрое заживление повреждений желудка, ДНК и пищеводных Н2-блокаторов. Препараты этой группы дозозависимо подавляют базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты путем угнетения Н+/К+-АТФ фазы протонного насоса париетальной клетки. Дальнейшее совершенствование медикаментозного лечения, появление антихеликобактерных препаратов позволило достигнуть стойкой ремиссии язвенной болезни у 90-98% пациентов, что привело к снижению числа основных осложнений язвенной болезни [1, 2, 37, 54, 71].
Новый подход к хирургическому лечению язвенной болезни и ее осложнений, в частности прободной язвы, требует тщательного обследования больного для выбора целенаправленной патогенетической операции. Однако в условиях ургентной хирургии, даже в профильных больницах, выполнить такое обследование не возможно. Поэтому основной задачей на этапе оказания экстренной хирургической помощи является лечение перитонита и устранение возможных путей его прогрессирования, а не лечение собственно язвенной болезни [22, 43]. Это одно из объяснений существующей тенденции к минимализации хирургического вмешательства при перфоративных язвах.
Методика пульсомоторографического исследования перфоративной язвы ДІЖ
Исследования гемопульсомотородинамических параметров ДПК во время лапароскопических операций осуществляли методом интраоперационной пульсомоторографии по З.М.Сигалу (1981, 1984 гг.). Исследования проводили после того как больному был дан эндотрахеальный наркоз. Всем больным выполняли эндоскопические локальные гемопульсомоторографические и оксиметрические исследования в условиях карбоксиперитонеума. Критических состояний и интраопеционных осложнений не наблюдали [61].
Эндоскопическая интраоперационная гемопульсомоторография позволяет во время операций исследовать показатели микроциркуляции и моторику органов желудочно-кишечного тракта. Нами предложен и разработан эндоскопический зажим для определения жизнеспособности органов и тканей (патент на полезную модель № 34346 от 10 декабря 2003 года, который включает в себя рукоятку, бранши, соединенные с рукояткой тягой и помещенные в экранированный полый 5-ти миллиметровый герметичный цилиндр, соединенный экранированными проводами с источником тока и регистратором пульсовой и непульсовой волны оптической плотности. Оптическая пара состоит из светодиода и фотодатчика, размещенного в полом зонде размерами 20 5 мм. Электрический сигнал с фотодиода поступает на вход самописца, где регистрируется графически. В качестве самописца применяли электрокардиограф. Для характеристики микроциркуляции органов и тканей брюшной полости во время видеоэндохирургической операции зажим с оптической парой прикладывали к исследуемым участкам органа. Зажим позволяет во время эндоскопической операции одновременно удерживать полый орган и исследовать интрамуральный пульс и моторную активность. Устройство определения жизнеспособности органов, основанное на регистрации моторной и гемодинамической функций во время операции, состоит из блока датчиков, включающего два источника инфракрасного излучения в виде светодиодов типа АЛ - 107 В и детектора отраженного излучения, в качестве которого используются фотодиод ФДК-155. Блок датчиков размещен в капсуле размером 1 0,5 см, с помощью экранированных проводов соединен с калибровочным устройством. Электрический сигнал с фотодиода поступает на вход самописца типа «ЭЛКАР-1Т-03М», где регистрируется графически. Для достоверности сравнения гемопульсомоторографических сигналов с органов брюшной полости, параллельно проводили пульсоксиметрический контроль с периферии пульсооксиметром «ОП-32А», фирмы «Тритон ЭлектроникС» (г.Екатеринбург).
Зажим и аппарат для интраоперационной эндоскопической гемопульсомоторографии с калибровочным устройством и самописцем представлен на рисунке 1.
Посредством разъема XI. 1 блок датчиков (V1,V2) присоединен к калибровочному устройству. Разъем Х2 служит для соединения калибровочного устройства с регистратором. Разъем ХЗ — для подключения источника питания излучателя VI.Устройство работает следующим образом. После установки оптопары V1-V2 в исследуемом участке с помощью переключателя (П) производили измерение тока, протекающего в цепи V2-микроамперметр. В каждом случае устанавливали одно и то же значение тока, соответствующее середине прямого участка люкс-амперной характеристики данного типа фотодиода. Коррекцию производили путем измерения мощности излучения (V2) с помощью подстроечного (R2) и переменного (R1) резисторов.
Затем переключатель (П) переводили в положение 1-3 (по схеме) и осуществляют запись пульсовых и не пульсовых изменений уровней оптической плотности ткани регистратором, подключенным к разъему Х2.
Использование инфракрасного диапазона расширяет границы применения фотодиода ФДК-155 для исследования микроциркуляции. Для предотвращения потерь электрического сигнала использовали специальный экранированный провод, покрытый серебром.
Для определения жизнеспособности органов брюшной полости во время видеоэндохирургических операций бранши инструмента с оптической парой прикладывали к исследуемым участкам двенадцатиперстной кишки. В качестве объектов исследования служила луковица двенадцатиперстной кишки. Контроль пульсомоторогемодинамических показателей проводили на уровне 6, 12 и 15 мм рт.ст. в условиях карбоксиперитонеума.
Исследование интраорганной микроциркуляции во время операции представляет важное практическое значение для определения гемопульсомотородинамики органов брюшной полости в условиях напряженного карбоксиперитонеума. В качестве функциональных параметров нами использованы следующие информативные показатели: амплитуда моторной волны (АМВ) в миллиметрах -1, и период моторной волны в секундах (ПМВ)-2, амплитуда пульсовой волны (АПВ) в миллиметрах -3 (рисунок 3).
Средние значения АПВ и АМВ вычисляли с учетом всех параметров, исследованных за период регистрации, как минимальных, так и максимальных. Продолжительность одномоментной регистрации функциональных показателей колебалась от 30 до 80 секунд. Оптическая калибровка позволяла сравнивать полученные показатели между собой.
Анализ характера приведенных пульсомоторограмм, изучение их параметров (амплитуд и периодов пульсовой и моторной волн) позволили установить основные нарушения микроциркуляции в условиях напряженного карбоксиперитонеума, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, а также проводить интраоперационный мониторинг пульсомотородинамических нарушений у больных с сопутствующей патологией и без нее. В результате проведенной работы выполнено 20 гемопульсомоторограмм.
Полученный операционный материал представляет собой записи на диаграммной бумаге интерференционной волны, образовавшейся в результате наложения на более сильную и низкочастотную моторную более слабой и высокочастотной пульсовой волны, а также среднечастотных помех. Такие диаграммы возможно обработать вручную, но при этом имеется ряд ограничений, влияющих на точность и полноту обработки и интерпретации данных [103]. Так, из-за интерференции невозможно достаточно точно и однозначно оценить амплитуду и период пульсовых волн. Из-за пониженной точности измерений при ручной обработке весьма сложно подметить такие нюансы записи, как изменение амплитуды и периода волн со временем от начала регистрации; трудно изучить форму импульсов пульсовой волны и провести их классификацию; трудоемко выполнить в большом объеме корреляционный и регрессионный анализы.
Эти негативные влияния можно исключить, используя методику цифровой обработки пульсомоторограмм [61, 76].
Цифровая обработка данных была проведена на персональном компьютере по интегрированной системе Statistica, разработанной фирмой Stat soft (США) в 1997 г. и предназначенной для комплексного статистического анализа и обработки данных в среде Windows. Сравнение исходных пульсомоторограмм и их цифровых копий показывает их идентичность.
Обработка оцифрованных пульсомоторограмм проведена в несколько этапов. Первый этап заключался в редактировании данных. На начальных и конечных отрезках пульсомоторограмм в ряде случаев отмечаются искажения, вызванные помехами при включении и выключении аппаратуры. Такие участки кривых из анализа исключались. На единичных гемопульсомоторограммах были зарегистрированы «провалы» - участки протяженностью не более 5 секунд с аномально низкими значениями амплитуд. Причиной их появления, на наш взгляд, являлось случайное прерывание контакта датчика с двенадцатиперстной кишкой во время записи. Такие интервалы кривых из анализа исключались.
Следующий этап обработки заключался в спектральном анализе диаграмм. Он выполнен нами по программе Spectral Fourier Analysis. В результате получены данные в графической и табличной формах о характере частотных спектров и спектральной плотности. Последняя представляет собой график или таблицу, связывающий частоту спектра и произведение амплитуды сигнала, соответствующей данной частоте, и количества ее повторений. Преобразованию подвергнуты отредактированные, нормированные, исправленные пульсомоторограммы.
Особенности рН и протеолитической активности желудочного сока у больных до и после химической блокады
При выписке большинству пациентов основной группы 59 человек (72,8%) и 22-м больным (27,2%) из группы сравнения проводилась ФГДС. Во время фиброгастродуоденоскопии проводился осмотр зоны перфорации. Оценивался процесс заживления и рубцевания язвенного дефекта. Ушивание перфоративной язвы ДПК обеими методами в двух группах составило 93 пациента (78,8%). У 64-х больных (54,2%), которым выполнялось ушивание перфоративной язвы, на месте перфорации при ФГДС выявлен постязвенный рубец, у 29-ти пациентов (24,6%) -язва полностью не зарубцевалась.
Исследование рН и протеолитической активности желудочного сока по методу В.А. Горшкова в послеоперационном периоде проводилось при выписке 81-му пациенту (68,6%). У 24-х пациентов (29,6%) кислотность и протеолитическая активность желудочного сока была в пределах нормальных показателей. У 57-ми больных (70,4%) рН составил в среднем 1,8±0,1 (N2,5-3,0), протеолиз 3,7±0,2(N3,0-3,5), что указывало на усиление агрессивных свойств желудочного сока.
Из диаграммы видно, что не все больные, страдающие язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, нуждаются в выполнении химической блокады КЗЖ. Есть пациенты, у которых перфорация язвы наступила при нормальной кислотности желудочного сока. Поэтому, прежде чем выполнять радикальную операцию - ушивание прободной язвы ДНК с любым способом ваготомии, целесообразно проверить рН и протеолитическую активность желудочного сока.
54-м больным на 6-8 сутки в условиях стационара проводилась фиброэндоскопическая медикаментозная химическая блокада КЗЖ. После проведения химической блокады вновь определялась рН и протеолитическая активность желудочного сока. У всех больных, которым выполнялась химическая блокада КЗЖ, агрессия желудочного сока снижалась и кислотность приходила в норму. На 3-й сутки после выполнения химической блокады КЗЖ больным проводилась контрольная рН-метрия. У всех 54-х (100%) пациентов отмечался положительный эффект. Так рН составил в среднем 2,7±0,1, а протеолитическая активность - 3,4±0,2. В таблице №19 приведены данные рН и протеолитической активности желудочного сока до и после проведения химической блокады КЗЖ
Больные в удовлетворительном состоянии выписаны для дальнейшего наблюдения у терапевта по месту медицинского обслуживания. Через 1.5-2 года больные приглашались в клинику для проведения контрольной рН-метрии. Из 54-х приглашенных пациентов, которым выполнялась химическая блокада КЗЖ. В клинику явилось только 42 (77,7%). У 37-ми пациентов длительность наблюдения после проведения блокады составила 1,5±0,1года (68,5%). Средний показатель кислотности был равен: рН - 2,6±0,1, протеолитической активности - 3,2±0,1. пациенты за это время не обращались к терапевту и гастроэнтерологу. Медикаментозный эффект химической блокады кислотопродуцирующей зоны желудка составил 1,5-2±0,1 года. В это время больные не обращались к гастроэнтерологам и чувствовали себя вполне здоровыми.
В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение: Пациент С. (медицинская карта № 1624), 1978 года рождения поступил в стационар с клиникой перфоративной язвы 12.04.2003г. через 4 часа после начала заболевания. При сборе анамнеза выявлено,что больной язвенной болезнью не страдал. Во время лапароскопии выявлено перфоративное отверстие на передней стенке ДГЖ диаметром 3 мм. Решено ушить язву лапароскопическим доступом. Для этого в брюшную полость через отдельно введенные троакары проведена атравматическая игла длиной 3 см. и наложен одиночный узловой шов. Нить завязана интраобдоминально с дополнительной перитонизацией шва прядью большого сальника. Брюшная полость тщательно санирована, дренирована двумя трубчатыми дренажами. Длительность операции составила 90 минут. Осложнений не было. На 4-е сутки больному методом В.А. Горшкова определялась рН и протеолитическая активность желудочного сока. рН составил 1,9, протеолиз 3,7. Учитывая высокие показатели кислотности, больному на следующий день была выполнена ФГДС с осмотром зоны перфорации и химической блокадой КЗЖ в эндоскопическом отделении клиники. Во время осмотра ДНК на 6-е сутки язвы не обнаружено. После процедуры больной чувствовал себя вполне удовлетворительно. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии с выздоровлением. При выписке рекомендовано явиться для контроля кислотности на 10-е сутки. При повторном определении рН и протеолитической активности желудочного сока показатели пришли к норме. Так рН составил 2,8, а протеолитическая активность - 3,3. Пациент направлен в поликлинику для диспансерного наблюдения.
Экономическая эффективность лапароскопического ушивания перфоративной язвы на стационарном этапе
Оба метода в совокупности в социальном аспекте приводят к положительному результату. Пациенты не заостряют свое внимание на болезни, ввиду скорейшего выздоровления. Короткий послеоперационный период позволяет быстро восстановить психо-эмоциональное состояние человека. Риск возникновения сезонных обострений язвенной болезни ДПК сводится к минимуму в течение 1,5 лет, что позволяет пациенту забыть о своем заболевании (не соблюдать диету, не принимать лекарственные препараты). Они могут в полной мере заниматься спортом, не боясь таких осложнений, как послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.
Пациентам не приходится менять свою работу, уходить на более легкий труд, а значит их социальный статус остается прежним.
Мы провели сравнительную оценку материальных затрат на хирургическое лечение (операцию ушивание перфоративной дуоденальной язвы, санацию, дренирование брюшной полости и послеоперационный период) больных основной группы и группы сравнения.
Параметры, которые были учтены при сопоставлении затрат:
1. Разница в затратах на саму операцию.
2. Разница в затратах на пребывание больного в хирургическом отделении после операции.
Стоимость операции ушивания перфоративной язвы лапароскопическим способом и из традиционного доступа определена экономической службой МУЗ МСЧ№3 г. Ижевска в технологических картах.
Затраты на больных определялись на основании общих годовых расходов, при этом оценивали прямые материальные затраты и общехозяйственные расходы, затраты на оплату труда и начисление на зарплату с последующим расчетом стоимости оказания конкретной медицинской услуги по методике, представленной в «Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг», утвержденной МЗ РФ 10.11.99. №01-23/4-10.
Определяя разницу в затратах на ведение послеоперационного периода, мы исходили из анализа течения послеоперационного периода у пациентов основной группы и группы сравнения. Таблица 21.
При использовании лапароскопического способа ушивания перфоративных язв 12 перстной кишки пребывание больного в хирургическом отделении сокращается в среднем на 8,5 суток. Это наглядно отображено на рисунке 12.
Стоит отметить отдельно и те экономические затраты которые идут на амбулаторное наблюдение и лечение прооперированных больных обеих групп. Экономическая эффективность метода лапароскопического ушивания перфоративной язвы 12 перстной кишки в сочетании с химической блокадой КЗЖ наглядно представлена в таблице 22.
Средний день пребывания на больничном листе с диагнозом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки составляет в среднем 20 дней. Средняя стоимость амбулаторного лечения в день составляет 141 рубль Сроки амбулаторной реабилитации мы склонны рассматривать как медико-социальный аспект хирургического лечения. Помимо средств, которые государство вкладывает в здравоохранение, существенных затрат требует содержание и обслуживание нетрудоспособных по состоянию здоровья граждан. Сокращение сроков амбулаторной реабилитации, сроков пребывания на больничном листе означает не только экономию средств государственного фонда социального страхования. Это означает, что государство значительно быстрее получает трудоспособного члена общества с полностью восстановленными производственными и социальными функциями.
Таким образом, предложенный лапароскопический способ лечения больных перфоративной язвой 12 перстной кишки сокращает не только сроки стационарного лечения, но и периода амбулаторной реабилитации пациентов, и позволяет достоверно раньше приступать к своим профессиональным обязанностям даже пациентам, занятым физическим трудом.
Похожие диссертации на Лапароскопическое ушивание дуоденальных перфоративных язв с химической блокадой кислотопродуцирующей зоны желудка.
