Введение к работе
Актуальность проблемы. Около 8% взрослого населения страдают язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (Ивашкин В.Т., 2003; Журавлев Г.Ю., 2006). В 10-15% случаев язвенная болезнь осложняется перфорацией, при этом больные трудоспособного возраста среди пациентов с перфо-ративными язвами составляют около 86%, что подчеркивает социальную значимость проблемы (Лопатников А.В., 2007; Савельев B.C. с соавт., 2008; Lagoo S. et al., 2002). Успехи, достигнутые в фармакотерапии язвенной болезни, позволяют более широко применять операцию простого ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки (Утешев Н.С. с соавт., 2003; Matsuda М. et al., 1995; LauH. etal, 2004).
Операция ушивания перфоративной язвы, в том числе с использованием малоинвазивных методик (лапароскопической, минидоступа), является наиболее распространенной в хирургических стационарах Российской Федерации и выполняется в 50-97% случаев (Абдуллаев Э.Г. с соавт., 2001; Сажин В.П. с соавт., 2007). Однако в литературе встречаются разноречивые мнения относительно преимуществ малоинвазивных методов ушивания перфоративной дуоденальной язвы перед традиционным ушиванием (Совцов С.А. с соавт., 2003; Johansson В. et al., 1996). Ряд исследователей указывают на необходимость проведения дальнейших сравнительных исследований традиционного и малоинвазивных способов ушивания в плане непосредственных результатов (Ефименко Н.А. с соавт., 2000; Druart M.L. et al., 1997). Использование минидоступа позволяет ушивать перфоративные язвы размером более 1 см, что является противопоказанием к лапароскопическому ушиванию, но малоинвазивные вмешательства при ушивании перфоративных дуоденальных язв, особенно из минидоступа, не нашли широкого применения в хирургических стационарах (Тихомиров М.В., 2004; Подшивалов В.Ю. с соавт., 2007; Гольденфарб П.Р., 2009). Окончательно не определены показания и противопоказания к использованию малоинвазивных операций при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки, не разработан алгоритм их применения. В 6-23% случаев лапароскопического
4 ушивания перфоративной язвы возникает необходимость в конверсии, при этом большинство авторов переходит на лапаротомию, что увеличивает травматич-ность операции (Кошелев П.И. с соавт., 2006; Kyo-Young Song et al., 2008). В данной ситуации необходимо дальнейшее изучение причин конверсии и разработка алгоритма использования малоинвазивных операций при ушивании пер-форативных дуоденальных язв.
Для видеоассистированного ушивания перфоративных дуоденальных язв используют вертикальный трансректальный, паракостальный и срединный ми-нидоступы (Тимербулатов В.М., 1999; Пугаев А.В. с соавт., 2005; Бебуришвили А.Г. с соавт., 2008), но не рассчитана оптимальная проекция минидоступа. В отдельных работах показаны преимущества трансректального минидоступа перед срединным, но конкретно не описано, где должен быть расположен мини-доступ, не обоснован выбор трансректального минидоступа, не проведен сравнительный анализ с паракостальным минидоступом (Гольденфарб П.Р., 2009).
По мнению отдельных авторов (Прудков М.И., 2007), классические критерии, используемые для традиционных доступов, не всегда применимы для минидоступа, где используются эндохирургические инструменты и методы оперирования, что требует введения нового критерия хирургического доступа -угла операционного действия эндохирургического. Но в доступной литературе не описаны инструменты и методы измерения данного критерия в условиях минидоступа.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки путем дифференцированного подхода к выбору малоинвазивного способа ушивания и использования оптимального минидоступа.
Задачи исследования 1. В анатомическом эксперименте определить оптимальную проекцию минидоступа для ушивания перфоративных дуоденальных язв и оценить критерии разработанного минидоступа.
Определить возможности сочетанного использования лапароскопического ушивания и разработанного минидоступа при перфоративных дуоденальных язвах.
Сравнить непосредственные результаты традиционного и малоинвазивных методов ушивания перфоративных дуоденальных язв.
Разработать алгоритм выбора доступа для ушивания перфоративных дуоденальных язв.
Научная новизна
В топографо-анатомическом эксперименте определена оптимальная проекция минидоступа для ушивания перфоративных дуоденальных язв. Разработано устройство для измерения параметров минидоступа, позволяющее измерять величину угла операционного действия эндохирургического и диаметр дна раны. Измерены критерии хирургического доступа и проведена сравнительная оценка пространственных условий паракостального и трансректального минидоступа с использованием разработанного устройства. Проведено сравнение ближайших результатов традиционного, лапароскопического и видеоассисти-рованного ушивания перфоративных дуоденальных язв из разработанного минидоступа, в результате которого установлено, что использование малоинвазивных операций позволяет уменьшить болевой синдром, количество раневых осложнений, послеоперационный койко-день по сравнению с традиционным ушиванием. Разработан алгоритм выбора доступа для ушивания перфоративных дуоденальных язв, позволяющий выбрать оптимальный доступ и увеличить количество малоинвазивных операций.
Практическая значимость работы
На основании топографо-анатомических исследований обоснован мини-доступ для ушивания перфоративных дуоденальных язв. Разработанный трансректальный минидоступ обеспечивает оптимальные пространственные условия для ушивания перфоративных дуоденальных язв. Сочетанное использование лапароскопического ушивания и разработанного минидоступа позволяет увеличить количество малоинвазивных операций при перфоративных дуоденаль-
ных язвах. Использование малоинвазивных операций при ушивании перфоративных дуоденальных язв позволяет уменьшить болевой синдром, послеоперационный койко-день, количество послеоперационных осложнений. Положения, выносимые на защиту
Для ушивания перфоративной дуоденальной язвы оптимальным является вертикальный трансректальный минидоступ, расположенный на 1-2 см ниже реберной дуги, в среднем на 4 см вправо от срединной линии.
Разработанный минидоступ для видеоассистированного ушивания перфоративных дуоденальных язв позволяет ушивать перфоративные отверстия более 1 см, с выраженной инфильтрацией краев без технических трудностей.
Использование малоинвазивных операций при ушивании перфоративных дуоденальных язв позволяет уменьшить болевой синдром, количество раневых осложнений, послеоперационный койко-день в сравнении с традиционным ушиванием.
Сочетанное использование лапароскопического и видеоассистированного ушивания из трансректального минидоступа позволяет увеличить количество малоинвазивных операций при перфоративных дуоденальных язвах.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2009), на III съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009), на заседании кафедры хирургии, урологии и эндоскопии ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава (Новокузнецк, 2010).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.
Личный вклад автора
Анализ литературных данных по теме диссертации, топографо-анатомические исследования, оперативное лечение больных, сбор и системати-
7 зация клинических материалов, анализ результатов, их статистическая обработка и написание работы выполнены лично автором.
Объем и структура диссертации
