Введение к работе
Актуальность проблемы
Актуальность исследования обусловлена широким распространением эпителиальных новообразований толстой кишки, их ролью в процессе развития колоректального рака и отсутствием патогномоничных клинических проявлений. Распространенность аденом увеличивается с возрастом и, по данным разных авторов, составляет от 25 до 35 % среди населения старше 50 лет (Bochud М, 1999, Bond J.H., 2000, 2001), причем абсолютное большинство образований, выявляемых при колоноскопии (95 %), имеет размеры < 1,0 см (Thiis-Evensen Е., 1999).
На сегодняшний день самым точным методом обнаружения новообразований является колоноскопия, которая сочетает в себе и диагностические, и терапевтические возможности (de Bosset V., 2002, Bond J.H., 2003). По чувствительности к ней приближается виртуальная колоноскопия, но этот метод дает большое количество ложноположительных результатов, а стоимость виртуальной колоноскопии не позволяет использовать ее в программах скрининга колоректального рака (Bond J.H., 2003, Gluecker Т.М., 2004).
Основываясь на результатах Национального Исследования Полипов (National Polyp Study, USA, 1990), выделяют маленькие (< 5 мм), средние (6-10 мм) и большие (> 1,0 см) новообразования (KullingD., 2001). К развитым аденомам относят аденомы с размерами более 1 см, тубулярно-ворсинчатые и ворсинчатые аденомы, а также тубулярные аденомы с дисплазией эпителия тяжелой степени и ранний рак (Kulling D., 2001, Bond J.H., 2003).
От 60 до 90 % случаев спорадического колоректального рака возникает в последовательности «аденома- рак» (Thiis-Evensen Е., 1999, George S.M., 2000, Kulling D., 2001). В настоящее время не подлежит сомнению необходимость удаления больших новообразований. Это обусловлено высоким риском выявления развитых патологических характеристик (дисплазии тяжелой степени и наличия ворсинчатых структур) (Аруин Л.И., 1998, Никифоров П.А., 2002, Kulling D., 2001, Chak А., 1996, Bond J.H., 2003). Среди новообразований размерами более 2 см рак обнаруживают в ЗО^Ю % случаев (Seitz U., 2003).
При гистологическом исследовании новообразований небольших размеров также встречаются ворсинчатые структуры, диспяазия тяжелой степени и рак (Казарян Г. А., 1998, Агапов М.Ю., 2000, Orlowska J., 2002, Butterly L.F., 2006). Однако до настоящего времени не существует единой тактики в отношении таких новообразований. Одни авторы предлагают выжидательную тактику, поскольку 90 % небольших полипов не претерпевают дальнейшего развития, растут медленно и не превращаются в рак (Веселов В.В., 2002, Ривкин В.Л., 2005). У 13 % пациентов встречаются множественные новообразования (Lieberman D.A., 2000), что ограничивает возможности одно-
моментного эндоскопического удаления всех новообразований. Кроме того, частота осложнений во многом зависит от вида исследования (диагностическое или лечебное), опыта эндоскописта и в среднем составляет 0,4 % (после диагностической колоноскопии - 0,1-0,2 %, после лечебной - 0,06-0,3-1,2 %) (Bochud М., 1999, Nelson D.B., 2002, Bond J.H., 2003, Alder А.С., 2006). Это заставляет эндоскопистов отказываться от радикальных вмешательств при небольших размерах новообразований. Другие авторы предпочитают удалять все выявленные новообразования (Агапов М.Ю., 2000, Bond J.H., 2003), поскольку вовремя выполненная эндоскопическая полипэктомия снижает риск последующего развития колоректального рака на 76-90 % (Thiis-Evensen Е., 1999, Hamilton S.R., 2001).
Канцерогенез в толстой кишке является результатом серии последовательных генетических повреждений клеток эпителия, приводящих к возникновению аденомы, ее прогрессивному развитию и трансформации в рак (Fearon E.R., Vogelstein V.A., 1990, Lambert R„ 2001, Bond J.H, 2001,2003,2005). На основании непрямых данных подсчитано, что на трансформацию тубулярной аденомы в рак требуется около 10 лет (Bochud М., 1999, Lambert R., 2001, Bond J.H., 2003), что определяет сроки контрольной колоноскопии при отсутствии развитых аденом через 5-10 лет. Различаются мнения о скорости роста плоских и полиповидных образований. Считается, что плоские поражения обладают значительно более высоким индексом злокачественности и более высокой скоростью роста (Kudo S., 1996). Однако N. Umetani с соавт. (2000) представили данные, полученные при ретроспективной оценке ирригограмм, о том, что период удвоения у плоского новообразования больше, чем у полиповидного.
Таким образом, актуальность работы определяется:
-
широким распространением новообразований небольших размеров;
-
отсутствием точных сведений о скорости трансформации небольших аденом;
-
отсутствием единой эндоскопической тактики в отношении небольших новообразований.
Цель исследовании
Оптимизировать лечебно-диагностическую тактику при новообразованиях толстой кишки небольших размеров (< 1,0 см) на основании выявленных закономерностей развития их эндоскопических признаков и оценки риска малигнизации.
Задачи исследования:
1. Изучить встречаемость эндоскопических признаков при новообразованиях толстой кишки размерами < 1,0 см в зависимости от их гистологического строения и на этом основании разработать критерии диагностики предраковых изменений или рака без предварительного гистологического заключения. 4
-
Уточнить сроки развития предраковых изменений и рака в зависимости от последовательности и скорости опухолевой прогрессии на основании морфологических изменений в новообразованиях размерами < 1,0 см в различные сроки динамического наблюдения.
-
Оценить эффективность и риск осложнений лечебной и диагностической колоноскопии в зависимости от размеров и гистологического строения выявленного новообразования.
-
Разработать лечебно-диагностический алгоритм при новообразованиях толстой кишки небольших размеров.
Научная новизна
Изучены закономерности встречаемости эндоскопических признаков при новообразованиях толстой кишки в зависимости от их гистологического строения. На этом основании разработан суммарный балльный критерий для диагностики облигатного предрака и рака, определены его операционные характеристики, и доказана эффективность в сравнении с щипцовой биопсией.
Дополнены представления о закономерностях опухолевой прогрессии эпителиальных новообразований толстой кишки. Установлено, что в 5-10 % случаев новообразований, имеющих структуру гиперпластических полипов и тубулярных аденом, уже через 12 месяцев выявляется облигатный пред-рак. Завершение канцерогенеза с исходом в колоректальный рак в течение года наблюдается в 3,5 % случаев тубулярных и в 17 % случаев тубулярно-ворсинчатых аденом размерами < 1,0 см. Новыми являются данные о более высокой скорости опухолевой прогрессии полиповидного рака в сравнении с плоскими новообразованиями.
На основании анализа частоты встречаемости колоректального рака в новообразованиях с размерами < 1,0 см (0,26 %; шанс 0,0026) и частоты осложнений после удаления новообразований (0,05 %; шанс 0,0005) дана оценка эффективности и безопасности одномоментной полипэктомии при новообразованиях < 1,0 см. Отношение шанса выявления раннего колоректального рака к шансу развития осложнений эндоскопического исследования составляет при одномоментной полипэктомии 5:1 (ОШ = 5).
Дано научное обоснование сроков динамического наблюдения полипоносителей в зависимости от выполненного эндоскопического объема вмешательства, гистологического строения новообразования и прогноза дальнейшего развития процесса.
Практическая значимость работы
Разработана комплексная лечебно-диагностическая программа при новообразованиях толстой кишки размерами < 1,0 см, которая включает использование акваскопии, одномоментной полипэктомии и основанной на особенностях канцерогенеза кратности контрольных исследований, что
позволило повысить выявляемость облигатного предрака и раннего рака у полипоносителей.
Предложен способ диагностики облигатного предрака и рака без использования морфологических методов исследования с точностью 89 %, определены критерии использования способа.
Усовершенствована методика колоноскопии, что позволило увеличить эффективность диагностики полипоносительства до 46,4 % за счет выявления новообразований небольшого размера.
Определены показания для срочного и отсроченного повторного эндоскопического исследования при наличии противопоказаний к одномоментной полипэктомии, что позволяет выполнить оперативное вмешательство больным с повышенным риском осложнений в условиях специализированного стационара.
Положении, выносимые на защиту
-
Целесообразность одномоментной полипэктомии с последующим гистологическим исследованием при небольших эпителиальных новообразованиях толстой кишки определяется повышением выявляемое раннего колоректального рака и сокращением кратности последующих диагностических исследований.
-
Высокая скорость опухолевой прогрессии определяет необходимость эндоскопического исследования через 1 год после полипэктомии, выполненной по поводу облигатного предрака. Интервал между контрольными эндоскопическими исследованиями в группе пациентов-полипоносителей не должен превышать 2 лет.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании эндоскопической секции АХИО (Иркутск, 2001), региональном семинаре по актуальным вопросам эндоскопии (Иркутск, 2003), Российско-Японском симпозиуме, посвященном 5-летию ИОДЦ (Иркутск, 2004), VII Российско-Японском симпозиуме «Эндоскопические и морфологические параллели при заболеваниях пищеварительного тракта» (Москва, 2005), XII симпозиуме Российско-Японского обмена (Красноярск, 2005), I Дальневосточной окружной научно-практической конференции «Новые технологии в эндоскопической диагностике и лечении» (Владивосток, 2005), региональной научно-практической конференции, посвященной 5-летию Братского диагностического центра (Братск, 2005), Российско-Японской конференции «Новые технологии в эндоскопии» (Иркутск, 2006), II Всероссийском съезде колопроктологов с международным участием (Уфа, 2007), международной научно-практической конференции «Новые технологии в эдоскопии» (Иркутск, 2007), III Европейском съезде колопроктологов (Nantes, Франция, 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК, получен 1 патент.
Внедрение результатов исследования в практику
В полном объеме результаты исследования внедрены в работу отдела эндоскопии Иркутского областного клинического консультативно-диагностического центра, эндоскопического отделения № 1 Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский, эндоскопического отделения № 2 Иркутского областного онкологического диспансера, Зиминской городской больницы, эндоскопического отделения Ленинградской областной клинической больницы, эндоскопического отделения Нижегородского областного клинического диагностического центра. Предложенный способ оценки радикальности удаления полипов толстой кишки применяется в эндоскопических отделениях Иркутского областного онкологического диспансера, Краевой больницы г. Владивостока и Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский.
Результаты исследования используются в учебном процессе на цикле эндоскопии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 129 страницах, состоит из трех глав, введения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 117 источников (21 - на русском и 96 - на иностранных языках). Работа иллюстрирована 22 таблицами и 58 рисунками.
