Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболеваемость полипами толстой кишки достигает 49 % от общего количества болезней толстой кишки. Полипы обнаруживаются более чем в 30 % вскрытий трупов людей, умерших от разных причин, в возрасте старше 50 лет. До 70 % аденом толстой кишки обнаруживается в течение IV-VI десятилетий жизни. Риск злокачественной трансформации полипов расценивается в пределах от 3 до 20 %. Он значительно возрастает с увеличением размеров образований, составляя при полипах диаметром более 2 см 30-35 % (Велиев Т.Н., 2003; Воробей А.В. и др., 2003; Ривкин В.Л. и др., 2004). Подобная оценка величины риска развития рака основана на представлениях о стадийности неопластического процесса: предраковые изменения выражаются в поэтапном увеличении размеров железистых полипов и нарастанием в них диспластиче-ских изменений (Кузьмин-Крутецкий М.И., 2003).
Частота выявляемое рака ободочной кишки за последние десятилетия заметно увеличилась. В структуре онкозаболеваемости России доля колоректального рака в 2000 г. достигала 9,6 % среди мужчин и 11,4 % среди женщин (Пророков В.В., Малихов А.Г., Кныш В.И., 2004). Возможность развития рака толстой кишки рассматривается как результат воздействия целого ряда факторов (Мартынюк В.В., 2004). Большинство авторов придерживается концепции развития рака толстой кишки на фоне доброкачественных полипов (Ривкин В.Л. и др., 2005; Neil Н. и др., 2004; Levin T.R., Atkin W.S., 2005). В то же время известно, что не только мелкие, но и крупные полипы толстой кишки могут не малигнизироваться даже при длительном их существовании. Исследованиями последних лет доказано существование микроновообразований — микроаденом, гиперпластических микрополипов, очагов гиперплазии в неизмененной на вид слизистой оболочке толстой кишки (Ривкин В.Л., 2003; Defrancisco J., Grady W.M., 2003; Kiesslich R. и др., 2003; Matsuda Т. и др., 2003). Концепция возможности развития рака толстой кишки «de novo» позволила К. М. Пожарисскому (1978) высказать предположение о перенесении акцента с попытки обнаружения так называемых предраковых изменений на раннюю диагностику самого рака в его преинвазивной стадии. Отмечается рост частоты рака у больных после эндоскопической полипэктомии, причем, зачастую, в тех отделах толстой кишки, где полипы не выявлялись и не удалялись (Стре-каловский В.П., 1989; Эмухвари ГН., 1990; Ханкин С.Л., 1992). G. Zajiuk (1993) считает, что полип является как бы индикатором «неблагополучия» слизистой оболочки. Полипы толстой кишки являются своеобразным протектором, а индекс «аденома-рак» следует рассматривать как защитную
реакцию организма. Автор полагает, что удалять полипы следует только при осложнениях, таких как кровотечение или кишечная непроходимость.
Поэтому хирургическая тактика в отношении полипов до настоящего времени окончательно не определена (Воробьев Г.И. и др., 2003; Яицкий Н.А. и др., 2004; Ривкин В.Л. и др., 2005).
Цель и задачи исследования. Целью исследования является разработка рациональной тактики в диагностике и выборе метода хирургического лечения полиповидных новообразований толстой кишки, основанной на оценке макро-, микро- и иммуногистохимических исследований.
В соответствии с целью исследования решались следующие задачи.
Разработать показания к скринингу, методику эндоскопического исследования и макроскопической оценки полиповидных новообразований толстой кишки.
Сопоставить макроскопический вид полипов с их микроскопической структурой с целью установления их онкологической сущности.
Представить показания и определить критерии выбора метода и объема окончательного хирургического вмешательства (биопсия, полипэкто-мия, резекция участка кишки) при полиповидных новообразованиях толстой кишки в условиях амбулатории или стационара.
Изучить пролиферативные особенности различных разновидностей полиповидных новообразований толстой кишки иммуногистохимическим методом с использованием маркера Ki-67, с установлением величины про-лиферативного пула и локализации пролиферативного компартмента.
Проследить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных для планирования дальнейшего наблюдения за ними.
Научная новизна работы. Разработана тактика диагностики и лечения полиповидных опухолей толстой кишки. Внедрена система превентивного скрининг-осмотра пациентов, в том числе и одномоментно, включая верхние отделы желудочно-кишечного тракта, под внутривенным наркозом. Впервые, на основании гистологического исследования и иммуногистохи-мического анализа удалённых новообразований толстой кишки, произведена оценка перспективы развития рецидива и возникновения злокачественного процесса из места ранее удалённого новообразования. Определена система архивирования накопленного материала. Впервые изучена прогностическая способность маркера пролиферативной активности Кі-67 на основании пула пролиферативной активности онкомаркера, специфичность которого составила 100 %. Лабораторные исследования подтверждены клинически, путём изучения ближайших и отдаленных результатов лечения.
Практическая значимость работы. Организованные программы по скрининг-обследованию пациентов без жалоб и клинических проявлений заболеваний толстой кишки позволяют на ранних стадиях диагностировать и лечить ранние формы новообразований. Превентивная санация разрешает предотвратить развитие опухоли на ранней стадии, что сохраняет социальное и физическое благополучие больных. Использование онко-маркера Кі-67 в клинической практике позволит определить возможность развития злокачественного новообразования из места удалённого полипа. Появилась реальная возможность рассчитывать частоту и длительность интервалов между повторными контрольными осмотрами с целью выявления рецидива или изменения тактики лечения. Возможность создания фотоархива необходимо считать обязательным элементом диагностики, так как это объективизирует процесс исследования и лечения, формирует юридическую защищённость, как врача, так и медицинской организации, особенно при работе с правоохранительными органами и страховыми компаниями.
Реализация и внедрение результатов работы. Полученные в результате исследования данные используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8).
Результаты исследования, предложенная хирургическая тактика лечения больных с полиповидными новообразованиями толстой кишки внедрены в практику отделения общей хирургии и эндоскопии Санкт-Петербургской многопрофильной клиники им. Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, ул. Большой пр. В.О., 51), патологоанатомического отделения Покровской больницы (Санкт-Петербург, Большой пр. В.О., 83), клиники общей хирургии ГОУ ВПО СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8), лаборатории иммуногистохимии ЦНИР-РИ (Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 70).
Апробация работы. Основные положения работы доложены на: I съезде амбулаторных хирургов Российской федерации (СПб, 2004), форуме «Хирургия - 2004» (СПб, 2004), форуме «Санкт-Петербург-Гастро, 2005»; международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Система превентивного эндоскопического скрининг-исследования пациентов обоснована и целесообразна. Использование внутривенного наркоза при эндоскопических манипуляциях рационально и безопасно.
Макроскопические параметры полиповидных новообразований толстой кишки, такие как форма и размер (по T.Yamada), в значительной степени отражают их микроскопическое строение.
Иммуногистохимический метод оценки пролиферативной активности новообразования с использованием маркера Ki-67 позволяет наметить план и сроки дальнейшего наблюдения за больным.
Выбор метода лечения и его результаты зависят от правильной оценки онкологической сущности новообразования, основанной на его макроскопической структуре, пролиферативной особенности и глубине инвазивного процесса.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 10 глав, выводов, практических рекомендаций. В списке использованной литературы 159 источников на русском и 304 - на иностранных языках. Диссертация содержит 22 таблицы и 39 рисунков.
