Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Эволюция представлений о методах диагностики и лечения новообразова ний надпочечников (обзор литературы) . 15
1.1. Краткий исторический очерк 15
1.2. Современные методы топической диагностики новообразований надпочечников 18
1.3. Эволюция тактических подходов при новообразованиях надпочечников 28
1.4. Современные технологии в хирургическом лечении новообразовании надпочечников 41
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических на блюдений и методов исследования 46
2.1. Общая характеристика наблюдаемых больных 46
2.2. Характеристика методов исследования 54
2.2.1. Лабораторные методы исследования 54
2.2.2. Инструментальные методы исследования 59
2.3. Морфологическая диагностика опухолей надпочечников... 65
2.4. Аппаратное и инструментальное оснащение эндовидеохи-рургическ их операций на надпочечниках 66
ГЛАВА 3. Особенности клинических проявлений опухолей надпочечников 71
ГЛАВА 4. Результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики новообразований надпочечников 84
4.1. Чувствительность гормональных тестов в диагностике новообразований надпочечников 84
4.2. Опенка инструментальных методов исследования 95
ГЛАВА 5. Особенности морфологических изменений при различных новообразованиях надпочечников 143
ГЛАВА 6. Принципы подготовки больных с новообра зованиями надпочечников к операции инепосредственные результаты их лечения 166
6.1. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных с новообразованиями надпочечников 166
6.2. Выбор операционного доступа к надпочечникам и методические аспекты эндовидеохирургических вмешательств. 182
6.2.1. Осложнения традиционных вмешательств 186
6.2.2. Методические аспекты эндо видеохирургических вмешательств 194
6.3. Осложнения з-ндовидеохирургических вмешательств 205
ГЛАВА 7. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с новообразованиями надпочечников и гринцйпы коррекции надпочечниковой недостаточности 212
7.1. Отдаленные результаты оперативных вмешательств при опухолях надпочечников 212
7.2. Принципы коррекции надпочечниковой недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде после адреналэктомии 225
Заключение 231
Выводы 244
Практические рекомендации 249
Список литературы 250
Приложение 281
- Краткий исторический очерк
- Аппаратное и инструментальное оснащение эндовидеохи-рургическ их операций на надпочечниках
- Чувствительность гормональных тестов в диагностике новообразований надпочечников
- Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных с новообразованиями надпочечников
Введение к работе
Актуальность проблемы. За последние десятилетия достигнуты существенные успехи в диагностике и лечении новообразований надпочечников. В немалой степени этому способствовали исследования выполненные, в том числе и сотрудниками кафедры факультетской хирургии ВМедА, посвященные различным аспектам этой патологии [Шамов В.Н., 1929, 1930; Нечай А.И. и др., 1980; Трофимов В.М., 1986; Калашников СА, 1987; Баранов В.Г., Нечай АИ. (ред.), 1988; Вавилов А.Г., 1992; Краснов Л.М., 1993; Ромащенко П.Н., 2000].
Несмотря на накопленный теоретический и практический опыт в хирургии надпочечников, все же еще остается большой круг нерешенных вопросов. Прежде всего, требуют уточнения вопросы диагностики новообразований надпочечников. Широкое применение высокоинформативных лучевых методов исследования, таких как КТ, МРТ, интраоперационное УЗИ, пункционная биопсия и др. привело к значительному увеличению частоты выявления опухолевых и гиперпластических поражений надпочечников, нередко еще до появления типичной клинической картины заболевания и изменений гормонального фона [Борнстейн СР. идр., 2000; Калинин АП. и др., 2000; Ветшев П.С. идр., 2004; Заривчацкий М.Ф. и др., 2004]. Однако данные по оценке их возможностей, прежде всего чувствительности, как и их комплексная сравнительная характеристика весьма разноречивы. Объективная оценка функциональной активности пораженного и контралатерального надпочечника, а также морфологическая верификация выявленных новообразований, важны именно на дооперационном этапе, так как эти данные во многом определяют хирургическую тактику [Нечай АИ. и др., 1984; Агаев РА, 1993; Марова Е.И., 1999; Гарагезова АР., 2000; Дедов И.И. идр., 2000; Nagura S, et al, 1999; Doherty G.M., Skogseid В., 2001; Trampal С. et al, 2004].
Оперативное лечение пациентов синдромом Конна, синдромом Иценко-Кушинга, андростеромой, «гормонально-неактивными» опухолями надпочечников, феохромоцитомой, до настоящего времени, остается одной из сложных
2 проблем хирургии и интенсивной терапии. Повышенное внимание хирургов к данной патологии связано, прежде всего, с тем, что оперативное вмешательство, как правило, продолжает оставаться единственным, радикальным методом лечения таких пациентов.
Вместе с тем выполнение операции открытыми доступами сопряжено со значительными трудностями и опасностями, которые обусловлены, в том числе особенностями топографо-анатомического расположения надпочечников [Трофимов В.М. 1986; Нечай А.И., Трофимов В.М., 1988; Naito S. el al., 1995; Castilho L.N. et al., 2003; Jeschke K. et al., 2003]. Все это постоянно диктовало необходимость поиска наиболее щадящих оперативных доступов к надпочечникам. Улучшить результаты оперативных вмешательств позволило использование :»ндовидеохирургических технологий [Калинин А.П., Майстренко НА., 2000; Романчишен А.Ф. и др., 2000; Gag-пег М. et al., 1992]. Однако выбор наиболее рационального способа адреналэктомии, методические аспекты этих вмешательств все еще требуют уточнения. В связи с этим, несмотря на малую инвазивность эндовидеохирургических доступов к надпочечникам, полностью исключить возможность развития интра - и послеоперационных осложнений все-таки не удается, что требует взвешенной клинической оценки непосредственных результатов этих оперативных вмешательств.
Медицинская реабилитация больных в отдаленные сроки после адреналэктомии до настоящего времени сопряжена с необходимостью борьбы с над-почечниковой недостаточностью [Комиссаренко И.В. и др., 1991; Мельниченко ГА., Фадеев В.В. 1997]. Однако традиционные формы лечения хронической надпочечниковой недостаточности с помощью гормональных препаратов не всегда приводят к полной коррекции осложнения. Указанные трудности, возникающие при лечении хронической надпочечниковой недостаточности, требуют поиска и применения новых альтернативных методов компенсации гипо-кортицизма [Поташов Л.В., Романчишен А.Ф., Галибин О.В. 1993].
Все вышеизложенное отчетливо оттеняет нерешенные и спорные вопросы диагностики и лечения новообразований надпочечников. Важно было выяснить чувствительность современных методов диагностики применительно к данной
патологии и показания к их использованию, а также обосновать наиболее рациональный способ оперативного вмешательства в каждом конкретном случае.
Цель исследования. Оценить возможности комплексного использования современньж методов диагностики, а также обосновать выбор традиционного и эндоскопического способов оперативного вмешательства в лечении больньж новообразованиями надпочечников.
Задачи исследования
Выявить статистически достоверные клинические признаки новообразований надпочечников на основе оценки результатов обследования больньж с учетом возросших возможностей диагностики этой патологии.
Оценить чувствительность современньж лабораторных и инструментальных методов исследования при новообразованиях надпочечников и разработать рациональные алгоритмы обследования больньж применительно к новым технологиям в хирургии надпочечников.
Определить возможности морфологической диагностики опухолей надпочечников, в том числе, по данным пункционной биопсии с учетом сложностей и ошибок гистологической верификации.
Обосновать выбор наиболее рационального варианта адреналэктомии.
Сформулировать принципы предоперационной подготовки у больньж с новообразованиями надпочечников.
Определить рациональные направления медицинской реабилитации оперированных пациентов.
Научная новизна. В рамках одного исследования, на достаточном числе клинических наблюдений (228), разработан комплексный подход в диагностике и лечении новообразований надпочечников с использованием современньж методов инструментальной и лабораторной диагностики и осуществлена оценка их эффективности.
Уточнены показания к выполнению ангиографических и флебографиче-ских методов диагностики новообразований надпочечников. Отмечена возрастающая их роль в исследовании функциональной активности измененньж надпочечников и определении оптимальной хирургической тактики.
Показано, что именно трепанационная биопсия опухолей надпочечников под контролем УЗИ является высокоинформативным методом диагностики.
На основании клинико-морфологических сопоставлений установлены особенности вариантов морфологического строения новообразований надпочечников и их влияние на клиническую картину, в том числе при «гормонально-неактивных» опухолях.
Обоснована хирургическая тактика при опухолевых псевдокистах и «гормонально-неактивных» опухолях надпочечников.
Разработаны и апробированы рекомендации по использованию эндови-деохирургических операций на надпочечниках. Приведены методические аспекты этих вмешательств.
Представлены результаты использования показателя надпочечниковой недостаточности, основанного на оценке системного артериального тонуса методом интегральной реовазографии тела, который надежно позволяет установить не только диагноз острого гипокортицизма в ранние сроки после адрена-лэкгомии, но и декомпенсацию хронического гипокортицизма в отдаленные сроки после адреналэктомии, а также осуществить эффективную патогенетическую терапию развившихся гемодинамических нарушений.
Обоснована клиническая эффективность трансплантации культуры клеток эмбриональной надпочечниковой ткани в лечении хронической надпочечниковой недостаточности в отдаленные сроки после операции у больных синдромом Иценко-Кушинга.
Практическая значимость. Разработана рациональная диагностическая схема на основе оценки чувствительности современных лабораторных и инструментальных методов исследования у больных с новообразованиями надпочечников.
Уточнены показания к выполнению ангиографических методик, пункци-онной биопсии, интраоперационного УЗИ в диагностике новообразований надпочечников.
Обоснованы показания и противопоказания к различным хирургическим доступам к надпочечник)' на основании изучения результатов оперативньж вмешательств. Разработаны и внедрены методические аспекты эндовидеохи-рургических вмешательств.
Определен объем и обоснована тактика предоперационной подготовки и интенсивной послеоперационной терапии при оперативном лечении больньж с опухолями надпочечников.
Внедрено в клиническую практику определение показателя системного артериального тонуса, по данным интегральной реовазографии тела, позволяющего установить диагноз острой и декомпенсацию хронической надпочеч-никовой недостаточности после адреналэкгомии, и осуществить ее эффективную терапию.
Основные положения, выносимые на защиту
Современные методы инструментальной и лабораторной диагностики при комплексном их использовании позволяют эффективно выявлять новообразования в надпочечниках нередко еще до развития типичных клинических проявлений, а также выработать рациональную хирургическую тактику. Вместе с тем, распознавание этих опухолей, дифференциальная диагностика и определение их злокачественности до сих пор представляют значительные трудности.
При «гормонально-неактивных» опухолях надпочечников у части больньж происходят изменения эндокринной функции надпочечников, вызывая дисбаланс в секреции предшественников стероидогенеза, минералокортикоидов и ка-техоламинов, а небольшие размеры этих новообразований не исключают их злокачественности, что определяет активную хирургическую тактику.
3. Наиболее рациональными при выполнении адреналэкгомии являются правосторонний лапароскопический и левосторонний ретроперигонеоскопиче-ский доступы. При больших размерах опухоли (более 8см), признаках ее злокаче-
.6
стаєнного роста и развитии интраоперационных осложнений показана торакофре-нотомия.
4. Использование гемодинамических критериев позволяет достоверно ди
агностировать надпочечниковую недостаточность не только в раннем после
операционном периоде, но и в отдаленные сроки после адреналэктомии.
5. Пересадка культуры клеток эмбриональной надпочечниковой ткани
может быть использована в комплексе реабилитационньж мероприятий после
оперативного устранения эндогенного гиперкортицизма как метод коррекции
хронической надпочечниковой недостаточности, что способствует нормализа
ции гемодинамических и гормональньж показателей и существенно улучшает
качество жизни большинства больных.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на III Всероссийском съезде эндокринологов «Актуальные проблемы эндокринологии» (М., 1996), международной научной конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны. Эндоскопическая хирургия" (СПб., 1996), первом конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (Ташкент, 1996), 6 (8) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Саранск, 1997), Всероссийской научной конференции «Современные проблемы эндохирургии и перспективы ее развития» (М., 1998), втором конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (СПб, 1998), 7 (9) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Липецк, 1998), Всероссийской научной конференции посвященной 130-летию со дня рождения Н.И.Напалкова «Актуальные проблемы хирургии» (Ростов на Дону, 1998), юбилейной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 200-летию ВмедА (СПб, 1998), 3-й Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (М., 1999), 8 (10) Российском симпозиуме по хирургической эндокринолсгии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Казань, 1999), 9(11) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокриноло-
7 гии» (Челябинск. 2000), IV Всероссийском конгрессе эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (СПб., 2001), Всероссийской научной конференции «Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии» (СПб, 2001), 10 (12) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Смоленск, 2001), XX съезде хирургов Украины (Тернополь, 2002), Невском радиологическом форуме « Из будущего в настоящее» (СПб, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвященной 80-летию со дня рождения проф. Д.Я.Шурыгина (СПб, 2003), 11 (13) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (СПб, 2003), 12 (14) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Ярославль, 2004).
Реализация работы. Результаты исследования используются в материалах руководств и лекций, а также при проведении практических занятий с курсантами факультета подготовки Врачей и со слушателями академических курсов на кафедре факультетской хирургии, со слушателями факультета усовершенствования врачей ВМедА. Полученные данные внедрены в клиническую практику клиники факультетской хирургии Военно-медицинской академии, Ленинградской областной клинической больницы. Основные положения диссертации отраженные в руководствах «Хирургия надпочечников» (под ред. АП.Калинина, НАМайстренко) (2000) и «Хирургическая эндокринология» (под ред. АП.Калинина, НАМайстренко, П.С.Ветшева) (2004) используются в лечебньж учреждениях Российской Федерации.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 54 печатные работы, в том числе 2 монографии, 3 руководства для врачей, выданы удостоверения на 3 рационализаторских предложения.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Текст иллюстрирован 34 таблицами, 12 схемами и 111 рисунками.
Краткий исторический очерк
Первое документированное упоминание о надпочечных железах относится к 1552 г., когда Bartholomeaus Eustachius в своем труде "Opuscula Analomica" описал их как "glandulae renis incumbentes" (железы, находящиеся на почке). Его работа была напечатана снова в 1722 г., хотя намного позже выхода этой работы Galen, da Vmci и Vesalius все еще не признавали существование надпочечных желез [Welboum R.B., 1990]. В 1656 г. Т. Whorton из Лондона назвал их "glandulae renales", и в 1729 J. Riolan из Парижа ввел термин "capsulae suprarenales", который просуществовал много лет [Welboum R.B., 1990]. Несмотря на попытки просвещенных умов того времени выяснить предназначение надпочечников, их функция оставалась неизвестной в течение нескольких последующих столетий. В 1716 г. Французская академия наук учредила вознаграждение за ответ на вопрос "Какова функция надпочечников?", однако вопрос оставался открытым [Orth D.N. et al., 1992]. В 1805 г. G.L.C. Cuvier открыл анатомическое разделение надпочечников на корковый и мозговой слои не объясняя их функциональной значимости. Е. Ноте (1828) считал, что надпочечники "формируют резервуар, в котором накапливается некоторое вещество, пока не потребуется".
В 1856 г. СЕ. Brown-Sequard выполнил одностороннюю и двустороннюю адреналэктомию у животных, чем экспериментально доказал теорию Аддисона о жизненной важности надпочечников. В 1895 г. англичане G. Oliver и Е. Sharpey-Schafer отметили, что экстракт из мозгового слоя надпочечника способен повышать артериальное давление у собак и назвали его "адреналином". В 1897 г. J. Abel профессор фармакологии из Johns Hopkins University School of Medicine, выделил активный компонент этого экстракта и назвал его "эпинефрином". В 1904 г. F. Stolz из Германии впервые синтезировал адреналин и норадреналин, а в 1940-ых гг. U.S.Von Euler а P. Holtz с соавт. выделили норадреналин из нервных окончаний.
По мере накопления знаний по анатомии и физиологии надпочечников были описаны и различные надпочечные синдромы, обусловленные патологическими изменениями в надпочечниках. В 1865 г. De Crecchio сообщил о врожденной надпочечной гиперплазии у больного, страдающего псевдогермафродитизмом [Harrison T.S., 1979]. В 1886 г. немецкий патологоанатом F. Frankel выявил опухоль надпочечника на аутопсии у женщины, умершей при явлениях про фес сирую щей артериальной гипертензии, в последующем названную феохромоцитомой. В 1912 г. Н. Cushmg описал классическую картину иа.щочсчнота синдрома обусловленного эндогенным гиперкортицизмом названного в честь его имени, а в 1955 г. J.W. Сопп сообщил о первом больном с первичным гиперальдостеронизмом. В начале 60-ых гг. J.H. Sipple и P. Werner описали больных с множественными эндокринными опухолями (множественная эндокринная неоплазия, или МЭН).
Хирургическое лечение больных с опухолями надпочечников берет свое начало с 1889 г., когда К. Thornton сообщил о удалении большого образования надпочечника [Welbourn R.B., 1990]. В Европе адреналэктомия (АЭ) впервые произведена А. Брюнингом в 1920 году для борьбы с судорогами при эклампсии [Топчибашев М.А., Ахмедов А.А., 1973]. В 1926 г. С. Roux и С. Мауо произвели успешное удаление феохромоцитомы [Scott W.H. Jr., 1990]. В России это было сделано еще раньше - С-П.Федоров в 1912 году во время удаления почки, пораженной опухолью, прораставшей в надпочечник, удалил последний [Майстренко Н.А. и др., 2000].
В последующем ученики С.П.Федорова особенно активно разрабатывали проблемы хирургии надпочечников, активно интересовались достижениями ведущих ученых того времени, занимавшихся хирургической эндокринологией. Позже в нашей стране оперативные вмешательства на надпочечных железах описаны В.А.Оппелем в 1921, 1928 г., В.Н.Шамовым - в 1930 году [Оппель В.А. 1928; Шамов В.Н., 1930]- В частности, В.Н.Шамов проходил стажировку в клинике Кушинга. Нельзя не отметить, что в отечественной научной литературе особенности проведения вмешательств на надпочечных железах впервые отражены в работах В.А. Оппеля - одного из учеников С.П.Федорова. Взгляды В.А. Оппеля [Оппель В.А. и др., 1928] рассматривающего гиперадреналине мню, как одну из причин ишемической гангрены конечностей, в определенной степени стимулировали развитие хирургии надпочечных желез. В.Н.Шамов, восприняв идеи С.П.Федорова, продолжал научный поиск в области хирургии надпочечников, став приемником своего учителя в Во енно-медицине кой академии [Шамов В.Н., 1929,1930].
В.М.Ситенко в 1961 г. выполнил первую в России двустороннюю адреналэктомию. Широкое распространение операций на надпочечниках в 50 -60-е годы связано с именами О.В.Николаева и А.П.Калинина, которые представили хорошие результаты адреналэктомии в сочетании с назначением эффективных кортикостероидов [Николаев О.В., Калинин А.П., 1965].
Появились новые диагностические возможности. Первые работы по УЗИ надпочечников появились в 1972 г. В них D. Lyonse и G. Oppenheymer в 1972 г. [Кузнецов Н.С. и др., 1996] описали УЗ-картину у детей и новорожденных. В 1977 г. W.Sample получил изображение неизмененных надпочечников у взрослых и подробно описал технику их сканирования. Его исследования нашли подтверждение и развитие в работах В.Н.Демидова в 1981 г., а в последующие годы в работах других авторов [Кузнецов Н.С. и др., 1996; Лукашевич НА., 2000]. Внедрение в клиническую практику рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволило значительно улучшить диагностику новообразований надпочечников [Черемисин В.М. и др., 1996, Беличенко О. И. и др., 1997] .
Большой вклад в развитие хирургии надпочечников в нашей стране внесли сотрудники кафедры факультетской хирургии ВМедА - А.И.Нечай, В.М.Трофимов. С-А.Калашников, Л.М.Краснов, А.Г.Вавилов и др. Многочисленные исследования авторов проводимые совместно с сотрудниками кафедр рентгенологии, урологии, анестезиологии были направлены на изучение патогенеза синдрома Иценко-Кушинга, зависимости клини ко-лабораторной картины гиперкортицизма от морфологических данных о состоянии надпочечников, клинической значимости новообразований коркового вещества надпочечников и лечения больных [Трофимов В.М., 1986; Калашников С.А., 1987; Нечай А.И. и др. 1988; Вавилов А.Г., !992; Краснов Л.М., 1993]. В 1988 г. сотрудники кафедры приняли участие в издании монографии "Синдром Иценко-Кушннга", первой в России монографии, а которой были обобщены данные исследований специалистов клиники им. СП. Федорова по этому заболеванию за большой период времени проведения научных исследований [Баранов В.Г., Нечай А.И., 1988]. Однако с выходом в свет монографии исследования не были прекращены.
Аппаратное и инструментальное оснащение эндовидеохи-рургическ их операций на надпочечниках
Для пункций мы чаще всего применяли стандартные отечественные иг лы для спинномозговых пункций с мандреном, отечественные иглы для пункций паренхиматозных органов И 116-117, С-6, иглы Менгини 16-го ка либра (Франция), а также специальный аспирационныи манипулятор фирмы «Сатесоп» .
Необходимо отметить, что диаметр иглы, применяемой для биопсии, определяется риском травмы соседних органов и сосудов и возникновения внутреннего кровотечения в зоне исследования. Так как надпочечники расположены забрюшинно, относительно слабо васкуляризированы можно их пунктировать толстыми иглами типа И-116-117, С-6, что часто позволяет получить материал не только для цитологического, но и для гистологического исследования.
Перед пункцией, с целью обезболивания, внутримышечно введили I мл 1% раствора промедола. Поле в зоне манипуляции обрабатывали 5 % спиртовым раствором йода и спиртом В стерильных условиях производили местную анестезию предлежащих опухоли тканей небольшим количеством 0.5% раствора новокаина или лидокаина. Кожу в месте введения иглы предварительно прокалывали тонким соответственно калибру иглы троакаром, что позволяло взять материал более «чистым» и уменьшает отклоняющее усилие в момент введения иглы.
При выборе траектории проведения пункционной иглы важным моментом является установление нижней границы экскурсии нижнего края легкого. что достигалось максимально глубоким вдохом. Если при этом на экране монитора УЗ-аппарата на предполагаемом маршруте движения иглы появлялась воздушная ткань легкого, выбирали другой путь пункции. При использовании этого приема возможность повреждения ткани легкого и развитие пневмоторакса была полностью исключена.
Перед началом проведения пупкционной иглы больного просили задержать дыхание для уменьшения дыхательной экскурсии с целью снижения риска травматизации органов и структур, лежащих на пути иглы, и более точного попадания в исследуемое новообразование.
После прохождения иглы за контур опухоли больному разрешали неглубокое поверхностное дыхание, а к павильону иглы присоединяли 20-мл пластиковый шприц, заряженный в пистолет аспиратор, с помощью которого легко создавали вакуум 5 - 15 см водного ст., что позволяло аспирировать достаточное количество клеточного материала. Одновременно с этим иглу вместе со шприцем продвигали в опухоль на несколько миллиметров с ротацией кончика иглы на 90й и назад с возвращением в исходное положение. С целью исключения распространения опухолевых клеток по пункционному каналу, аспирацию прекращали перед извлечением иглы.
Через 10-15 мин после окончания исследования мы производили УЗИ для контроля за областью пункции с целью выявления возможной гематомы Больного наблюдали в течение 24 - 36 ч после исследования, контролируя ге-модинамические и лабораторные показатели.
Интраоперационное УЗИ При открытом вмешательстве в виде торакоф-ренотомии. после торакотомии стерильный Уз-датчик помещали непосредственно на купол диафрагмы и выполняли широкое сканирование забрюшинной клетчатки. При люмботомии датчик помешали под куполом диафрагмы, при этом устанавливали точную локализацию надпочечника и выявляли его связь с окружающими тканями и органами. 2,3. Морфологическая диагностика опухолей надпочечников
Все удаленные образования (216) подвергнуты гистологическому исследованию с изготовлением серии микропрепаратов под руководством патомор-фолога кафедры кандидата медицинских наук Калашникова С.А.
Для гистологического исследования вырезали кусочки из опухоли или гиперплазированных надпочечников которые фиксировались в 10% растворе формалина, а отдельные кусочки в жидкости Орта для выявления хромаффии-ной субстанции. Микропрепараты окрашивались гемотоксилин-эозином по Ван-Гизону. Шик-реактивом для выявления муко полисахаридов. Суданом для выявления липидов. производилась реакция для обнаружения щелочной фос-фатазы. Проводилось морфологическое исследование гистологических структур как самой опухолевой ткани, так и изменения в строении надпочечника вне опухоли. Определялось наличие и степень выраженности структурного клеточного и ядерного полиморфизма.
Классификацию кист проводили с использованием международной гистологическую классификацию опухолей эндокринных желез, в соответствии с которой выделяют эндотелиальные. эпителиальные, паразитарные кисты и псевдокисты [Solcia Е.. Kluppel G.. Sobin L.H.. 2000] Исследовали не только строение капсулы кисты но и содержимое выполнявшее их.
Чувствительность гормональных тестов в диагностике новообразований надпочечников
Оценка гормонального фона при синдроме Иценко-Кушинга. Лабораторная диагностика является первым этапом в дифференциально-диагностическом поиске при синдроме Иценко-Кушинга заключающимся в подтверждении клинической картины гиперкортицизма. Основным является определение функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечииковой системы, нарушения в которой приводят к развитию заболевания.
В клинике находились на лечении 38 больных с синдромом Иценко-Кушинга. В 37 наблюдениях выявлена опухоль надпочечника, в одном слуше - первичная макроузловая гиперплазия Среднестатистические показатели уровней гормонов у больных при синдроме Иценко-Кушинга представлены в таблице 18:
Очевидно, что среднестатистические показатели уровня АКТГ у больных СИК были нормальными и составили 2.5 + 1,1 пмоль/л, в то время как концентрация кортизола в плазме крови была повышенной и составила 987 + 248 нмоль/л. Показатели уровня свободного кортизола и экскреции 17-ОКС в моче также были повышены 46,2 + 12.4 мкмоль/л/с и 645 + 174.3 нмоль/л/с соответственно.
Следует отметить, что у 2 больных отмечены нормальное содержание кортизола в крови и показателей экскреции с мочой свободного кортизола и 17- ОКС. Возможно, это обусловлено не столько автономной секрецией стероидов опухолевой тканью, сколько степенью подавления стероидогенеза в контралатеральном надпочечнике. Это было подтверждено при селективной венографии обоих надпочечников с забором крови для определения уровня кортизола. Подобные наблюдения приводятся в литературе [Калинин А.П.. Тишенина Р.С. Богатырев О.П.. Белошицкий М.Е., 1999].
С целью проведения дифференциальной диагностики между патологическим (СИК. БИК. АКТГ-экто пи ро ванны и синдром) и функциональным гиперкортицизмом мы проводили тест с 2 мг дексаметазона.
Необходимо отметить, что тест мы проводили только в тех случаях, когда у больных отсутствовала ярко выраженная клиническая картина синдрома Иценко-Кушинга и требовалась дифференциальная диагностика с функциональным гиперкортицизмом Результаты исследования у 1 ] больных представлены в таблице 19:
По нашим данным не у всех больных отмечено отсутствие подавления экскреции 17-ОКС с мочой при проведении пробы, У 3 пациентов мы наблюдали расхождение ответной реакции между уровнем кортизола крови и показателями экскреции с мочой 17-ОКС Уровень кортизола крови после пробы не превышал 80 - 90 нмоль/л т.е. соответствовал нормальному ответу, в то время как подавления экскреции 17-ОКС не наступало. Различие в ответной реакции со стороны кортизола в крови и показателями его экскреции, вероятно, вызвано тем, что показатели экскреции отражают суточное количество экскрети-руемого гормона, тогда как уровень кортизола кроеи - только промежуток не более 30 мин.
Итак, наличие выраженной клинической картины заболевания в значительной мере облегчает постановку диагноза еще до проведения специальных биохимических и гормональных исследований. Однако, учитывая, что клиническая картина болезни и синдрома Иценко-Кушинга. АКТГ-эктопированного синдрома часто бывает сходной, именно лабораторные методы помогут провести дифференциальную диагностику, поставить правильный диагноз и индивидуализировать лечебную тактику.
Оценка глюкокортикоидной функции надпочечников у наблюдаемых нами больных, основанная на определении показателей кортизола в крови. экскреции с мочой 17-ОКС. свободного кортизола до и после приема 2 мг дексаметазона, позволила установить у них наличие патологического гиперкорти-цизма. Однако, для установления его нозологической формы (СИК. БИК. АКТГ-эктопировангып синдром) потребовался дальисишлн диагностический
В дифференциальной диагностике болезни и синдрома Иценко-Кушинга. АКТГ-эктопированного синдрома, определение уровня АКТГ в плазме крови и проба с 8 мг дексаметазона. являются одними из ключевых показателей.
У обследованных нами больных уровни АКТГ оказались нормальными или сниженными (см. таблицу 18).
Уровни 17-ОКС после пробы сравнивали с фоновыми показателями (но не с величиной экскреции 17-ОКС после малого дексаметазонового теста).
Мы провели пробу у всех наблюдаемых больных. Результаты представлены в таблице 20.
Отсутствие снижения уровня кортизола плазмы крови и экскреции 17-ОКС и 17-КС с суточной мочой при пробе с 8 мг дексаметазона свидетельствовали о вероятной автономности" выявленных новообразований надпочечников, т.е. о наличии синдрома Иценко-Кушинга.
Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных с новообразованиями надпочечников
Пункция новообразований надпочечников. Новообразования надпочечников, как правило, обнаруживаются при помощи УЗИ, КТ или МРТ. Однако помимо установления самого факта наличия опухоли очень важно установление морфологического характера выявленного образования. Это позволило бы определить первичность или вторнчность поражения надпочечников, установить стадию процесса при метастазах в надпочечники, наметить рациональный план лечения, избежать не оправданной операции или лучевой терапии у больных с метастазами в надпочечники рака легкого. Пути улучшения результатов лечение этой категории больных во многом связаны с совершенствованием методов доопе рацион ной диагностики, а пункционная биопсия, в этом аспекте, является одним из ведущих диагностических приемов.
Пункционная биопсия была выполнена у 15 пациентов. Для пункции использовали специальную иглу с мандреном диаметром 0,8 мм и длиной 15 см. Пункцию осуществляли через подреберье по средней и задней подмышечной линии, при этом избегали прохождения иглы через селезенку или полые органы.
Показания, вид полученного при пункции материала и результаты исследования лре. ктитчш » таблице 25;
Как видно, показаниями для исследования у 12 больных явилось наличие объемного образования в проекции надпочечника размерами более 5 см подозрительных на рак. У 2 больных в результате дооперациоиного исследования нельзя было исключить «немую" феохромоцитому. у одного больного подозревали метастатическое поражения надпочечника при раке легкого. В 10 случаях выполнялась аспирационная биопсия в 5 - тканевая.
Следует отметить, что в 9 случаях аспирационной биопсии полученный материал оказался неинформативным, в то время как во всех случаях тканевой биопсии получен результат, совпадающий с послеоперационным. Ни в одном наблюдении не отмечено осложнений биопсии.
Таким образом, результаты пункционной биопсии надпочечников под контролем УЗИ показали, что это исследование является информативным методом диагностики объемных образований надпочечников способствующим установлению правильного диагноза и выбору лечебной тактики у этой категории больных. Методика показана при больших новообразованиях с целью доолерационлой морфологической верификации диагноза, а также в некоторых случаях для исключения «немой" феохромоцитомы Преимущество следует отдавать тканевой биопсии. Низкая же информативность аспирационной биопсии, вероятно, обусловлена отсутствием достаточного опыта, как в проведении исследования, так и в трактовке полученного материала.
Интраоперационное УЗИ. Как известно, надпочечники имеют сложное то по гра фоан ато ми чес кое расположение, близко прилежат к различным органам и магистральным сосудам Эти обстоятельства, нередко, затрудняют поиск надпочечника с опухолью во время выполнения оперативного вмешательства, а также повышают риск интраоперационных осложнений. Вероятность этих осложнений увеличивается при выраженном развитии забрю-шинной жировой клетчатки.
В последнее время все большее применение находит УЗИ, выполняемое во время оперативного вмешательства. Интраоперационное УЗИ позволяет уточнить местоположение надпочечника с опухолью, их взаимосвязь с прилежащими органами и сосудами, что в свою очередь сокращает длительность и нтраоперац ион ного поиска надпочечника и, соответственно, значительно уменьшает травм этичность операции у этой тяжелой категории больных [Шкроб О.С. и др., 2000; Polascik T.J. et al., 1995].
С внедрением в клиническую практику эндовидеохирургических методик, были разработаны специальные датчики, позволяющие выполнять ин-траоперационное УЗИ во время лапароскопических и ретроперитонеоскопиче-ских вмешательств [Heniford В.Т. et а].. 1997; Brant L.M. et al.. 1999; Pautler S.E. et al., 2002; Yong A.A., Roberts S.A., 2003].
Интраоперационное УЗИ выполнено 17 больным с новообразованиями надпочечников (5 больным с СИК, 3 больным с феохромоцитомами, 2 больным с альдостеромами и 7 - с гормонально-неактивными опухолями) при выполнении открытого вмешательства и 4 при использовании эндовидеохирургической техники. Основными ориентирами при выявлении опухоли левого надпочечника являлись: нижний полюс селезенки, хвост поджелудочной железы, верхний полюс почки. При этом структура селезенки на эхограммах была изоэхогенной, четко визуализировалась селезеночная вена Ткань поджелу дочной железы отличалась гиперэхогенностью струтуры с умеренно выраженными признаками неоднородности. Эхограмма почки не отличалась от таковой при обычном исследовании.
При правосторонней опухоли надпочечника основными ориентирами являлись VI и VIII сегменты правой доли печени, правая почка и нижняя полая вена. Последняя выглядит как анэхогенная трубчатая структура с хорошо видными стенками.
Визуализацию собственных сосудов надпочечников и других сосудистых образований забрюшинного пространства осуществляли при помощи допплеровского исследования.
Корти ко стеромы выглядели как округлой формы образования с четкими контурами, гипоэхогенной структры (рис. 60).
Отчетливо определяли центральную вену надпочечника, что способствовало ее обнаружению и клипированию (рис. 61):
Похожие диссертации на Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении новообразований надпочечников
![Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4458/203910.png "Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс] Лучкин Алексей Николаевич")
