Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема желчнокаменной болезни
в настоящее время переросла медицинские рамки и приобрела
социальное значение В структуре осложнений желчнокаменной
болезни особое место занимает холангит, который развивается у 50-
85,7% больных (Борисов АЕ и соавт , 2004, Haupert АР et al, 1996)
Острый холангит увеличивает риск возникновения
послеоперационных осложнений и способствует увеличению летальности, которая составляет 10-21,2% (Родионов ВВ, 1995, Гальперин ЭИ и соавт, 1998, Хрячков ВВ, 2001) У больных пожилого и старческого возраста количество послеоперационных осложнений и летальность в 2,5-3 раза выше, чем у лиц моложе 60 лет (Вишневский В А и соавт, 1988, Ермолов АС и соавт, 1994, Дибиров М Д и соавт , 2005, Gner I et al, 1994) Частота осложнений и летальность у этих больных связаны с билиарной инфекцией, исходно тяжелым состоянием, выраженными нарушениями гомеостаза, многочисленными сопутствующими заболеваниями (Черкасов В А и соавт , 2001, Меджидов Р Т и соавт , 2005, Burdiles Р et al, 1989) При сочетании острого холангита и механической желтухи послеоперационная летальность колеблется от 4,7% до 88% (Вишневский В.А и соавт, 1988, Машанский А А и соавт, 2002, Ахаладзе Г Г, 2003) Развитие гнойного холангита на фоне механической желтухи всегда опасно генерализацией инфекции в виде холангиогепатита, абсцессов печени, пилефлебита, сепсиса, септического шока (Чернышов ВН и соавт, 2001, Марьин АВ, 2006, Gigot J et al, 1989, Dawson J L et al, 1994) В патогенезе острого гнойного холангита основную роль играет внезапная закупорка желчевыводящих путей, приводящая к застою желчи и желчной гипертензии (Гостищев В К и соавт , 1991, Гальперин Э И и соавт , 1999, Ахаладзе ГГ, 2003, Csender A et al, 1988) Холестаз способствует распространению восходящей инфекции до мелких холангиол, после чего возникает холангиовенозный и холангиолимфатический рефлюкс с массивным выбросом в системный кровоток и лимфоток бактерий и эндотоксинов Бактериобилия достигает 80-100% у больных холедохолитиазом, осложненным холангитом (Котельникова Л П , 1999, Черкасов В А и
соавт , 2001, Пострелов Н А , 2002, Бородач В А , 2006) Основными направлениями в лечении острого гнойного холангита являются декомпрессия желчевыводящих путей, антибактериальная терапия и адекватная дезинтоксикационная инфузионная терапия (Сандаков ПЯ и соавт, 1999, Черкасов В А и соавт, 2004, Дибиров МД и соавт, 2005, Van-den Hasel S J et al, 1994, Chon FF et al, 1995) Сложность подбора антибактериальной терапии для санации желчных путей является одной из основных особенностей в лечении холангита Эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия при неясной бакфлоре и чувствительности, без учета индивидуальной переносимости, гепато- и нефротоксичности не гарантирует эффективность антибактериальной терапии до операции и в раннем послеоперационном периоде (Даценко Б Н. и соавт, 1995, Каргаполов Ю.А и соавт, 1995, Кабанов НЯ и соавт, 1995, Дибиров МД и соавт , 2005, Racovec S , 1989, Wells G R. et al, 1989)
Озонотерапия, как наиболее эффективный метод эфферентной терапии остается в центре внимания исследователей и клиницистов (Конторщикова К Н , 2002, Бояринов Т А и соавт, 2005, Соколова Е В , 2005, Терехина Н А и соавт, 2006, Eaton J.E , 1991, Carrol Е , 1992, Majchrowicz MA, 2000) Высокие лечебные свойства озонотерапии успешно используются в комплексном лечении различных хирургических заболеваний (Векслер Н.Ю, 2005, Заривчацкий М Ф и соавт., 2004, 2006, Ситников В А и соавт , 2004, Стяжкина С.Н и соавт., 2004, Васильев И Т , 2005, Зитта А В , 2005, Захаров А А., 2006, Варганов М.В , 2006, Владимиров А А., 2006).
Усовершенствование методов лечения и разработка способов
озонотерапии в комплексном лечении гнойного холангита имеет
большое научное и практическое значение. Остаются неизученными
вопросы применения способов внутривенной, эндохоледохеальной
озонотерапии и энтеральной реинфузии сорбированной и
озонированной желчи Не изучено антибактериальное,
противовоспалительное, детоксикационное, иммунокорригирующее
действие комбинированной озонотерапии в раннем
послеоперационном периоде
Цель исследования.
Улучшение результатов лечения больных острым гнойным холангитом с применением комплексной озонотерапии в раннем послеоперационном периоде
Задачи исследования. 1. Определить показания и разработать способы озонотерапии в
комплексном послеоперационном лечении острого гнойного
холангита
Оценить клиническую эффективность внутривенного, эндохоледохеального способов озонотерапии в лечении острого гнойного холангита
Разработать показания и методики энтеральной реинфузии сорбированной и озонированной желчи
Оценить эффективность комплексной послеоперационной озонотерапии в сравнении с традиционной терапией острого гнойного холангита
Научная новизна.
Определены показания и разработана методика комплексной озонотерапии в лечении острого гнойного холангита Опасность развития гнойно-септических осложнений, острой печеночной недостаточности на высоте эндотоксикоза, холестаза, высокой бактериохолии с преобладанием антибиотикоустойчивой флоры, неопределенность действия эмпирической антибиотикотерапии -явились определяющими факторами для включения озонотерапии в раннее послеоперационное лечение
Научно обоснована целесообразность внутривенной,
эндохоледохеальной озонотерапии в комплексном
послеоперационном лечении острого гнойного холангита
Ежедневные внутривенные инфузии озонированного
физиологического раствора оказывают системный клинический
эффект детоксикационного, противовоспалительного,
иммунокорригирующего действия и восстановления
функционального состояния печени, коррилирующий с позитивной
динамикой гематологических и биохимических показателей крови
(ЛИИ, ПСММ, билирубин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза,
креатинин) Эндохоледохеальный лаваж озонированным
физиологическим раствором в течение 5-7 суток приводит к санации протоковой желчи
Определены показания и разработана методика энтеральной реинфузии сорбированной и озонированной желчи у больных острым гнойным холангитом Использование регулярной реинфузии сорбированной и санированной озоном желчи при больших потерях инфицированной дренажной желчи предотвращает развитие гнойно-септических осложнений, печеночной недостаточности и ахолического синдрома
Практическая значимость.
Проведенные клинические исследования показали
целесообразность применения озонотерапии в комплексном
послеоперационном лечении гнойного холангита Предложенные
варианты озонотерапии позволяют уменьшить тяжесть
воспалительного процесса, эндотоксикоза, развитие
послеоперационных осложнений и печеночной недостаточности у больных гнойным холангитом Показана клинико-лабораторная эффективность комплексной озонотерапии и целесообразность ее использования в раннем послеоперационном лечении гнойного холангита Реинфузия сорбированной и озонированной желчи в комплексном лечении больных гнойным холангитом и большими потерями дренажной желчи значительно улучшает функциональное состояние печени, способствует предотвращению прогрессирования эндотоксикоза, гнойного холангита, печеночной недостаточности, ахолического синдрома
Основные положения, выносимые на защиту.
1 Включение в комплекс лечения острого гнойного холангита
методов озонотерапии патогенетически оправданно и
целесообразно с первых дней после операции в связи с
высокой степенью бактериохолии, эндотоксикоза и
функциональных нарушений печени Комплексная
озонотерапия усиливает детоксикационный,
антисептический эффект традиционной терапии, способствует более быстрому восстановлению гомеостаза и функционального состояния печени
Комплексная озонотерапия (внутривенная, эндохоледохеальная и энтеральная реинфузия озонированной и сорбированной желчи) оказывает системное, местное и энтеральное детоксикационное, бактериоцидное, противовоспалительное лечебное действие, способствует улучшению результатов лечения острого гнойного холангита
При тяжелых формах острого гнойного холангита с большим оттоком инфицированной дренажной желчи холесорбция и бактериоцидное озонирование желчи с последующей регулярной энтеральной реинфузией детоксицированной и санированной желчи предотвращает угрозу развития билиарного сепсиса, острой печеночной недостаточности и ахолического синдрома
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы хирургических отделений ГУЗ «1РКБ», МУЗ «2 ГКБ», МУЗ МСЧ «Ижмаш» г. Ижевска Методы, разработанные в диссертации, применяются в учебном процессе на кафедрах общей, факультетской и госпитальной хирургии Ижевской государственной медицинской академии По результатам исследования оформлена заявка на изобретение «Способ озонотерапии в лечении острого гнойного холангита» В лечебную практику ГУЗ «1 РКБ» внедрены три рационализаторских предложения
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции посвященной памяти профессора М Ф Муравьева (Ижевск, 2004), Всероссийской конференции с международным участием «Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике» (Ижевск, 2004), Всероссийском научном форуме «Хирургия 2005» (Москва, 2005), II межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2005), XII международной конференции хирургов-гепатологов (Ташкент, 2005), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию члена-корреспондента АМН СССР, профессора Р.П Аскерханова (Махачкала, 2005), XIII международном
конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Алматы, 2006), выездном пленуме Научного общества гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы билиарной патологии» (Ижевск, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии», посвященной 75-летию член-корреспондента РАМН, профессора В А Журавлева (Киров, 2006), совместном межкафедральном заседании ИГМА (Ижевск, 2006), совместном межкафедральном заседании ПГМА (Пермь, 2007)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, издано информационное письмо для практического здравоохранения Удмуртской Республики «Лечебные возможности озонотерапии в послеоперационном лечении острого холангита»
Личное участие автора в получении научных результатов. Весь клинический материал собран, обработан и проанализирован автором Автор принимал непосредственное участие в оперативном лечении и послеоперационном ведении больных совместно с сотрудниками клиники факультетской хирургии
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 99 страницах печатного текста, включает 11 таблиц 11 рисунков Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 163 отечественных и 76 иностранных источников
