Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Повреждения кисти являются одними из самых частых в общей структуре травм, составляя от 18% до 57% [Нельзина 3. Ф., Чудакова Т. Н., 1994; Волкова А. М., 1995; Декайло В. П., 2003; Козлов А. В., 2010; Крижановський Я. Й., Черенок Є. П., 2009]. Наиболее часто повреждаются фаланги пальцев - 60 -80% [Березуцкий С. Н., 2004; Frank М. et al., 2010]. При этом в выполнении различных видов кожной пластики нуждается 10-50% пациентов [Карим-Заде Г. Д., 2002; Винник С. В. и др., 2005]. Лечение повреждений пальцев кисти требует значительных экономических затрат [Conner К. A. et al., 2010].
Показания к кожной пластике при открытых повреждениях кисти и пальцев значительно шире, чем при повреждениях других областей человеческого тела [Колонтай Ю. Ю. и др., 1983; Бояршинов М А., 2002].
Современная медицина располагает арсеналом микрохирургических вмешательств, позволяющим выполнять одноэтапные замещения глубоких мягкотканных дефектов пальцев кисти. Несмотря на это, способы несвободной кожной пластики используются наряду с современными методиками, сохраняя свое значение [Родоманова Л. А., 2005; Beasley R. W., 2003].
Несвободная кожная пластика для замещения глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти относится к сложным вмешательствам и традиционно выполняется в травматологических или крупных хирургических стационарах. Между тем, пациенты с травмой кисти после проведенного оперативного вмешательства зачастую не требуют круглосуточного медицинского наблюдения [Воробьёв В. В. и др., 2009]. Учитывая то, что минимальный срок госпитализации в стационаре в таком случае (до пересечения временной питающей ножки) достаточно длительный, лечение пациентов в дневных хирургических стационарах становится целесообразным.
В литературе имеются отдельные работы по лечению пострадавших с глубокими дефектами мягких тканей пальцев кисти в амбулаторных условиях [Крупко И. Л. и др., 1963; Русинов Е. М., 1977]. Однако сведений о применении стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи при выполнении несвободной кожной пластики лоскутами на временной питающей ножке в доступной нам литературе не обнаружено. В единичных работах представлены данные об использовании смешанной организационной формы лечения, при которой рекомендуется оперировать больных в стационаре, через неделю выписывать в поликлинику, а затем, через 2 недели, госпитализировать в стационар для пересечения питающей ножки [Шахин А. В. и др., 2006]. Однако такой подход нарушает преемственность в лечении больного, т.к. требуется
кропотливое ведение послеоперационного периода у больных до момента выполнения второго этапа оперативного лечения.
Условия лечения в дневном хирургическом стационаре для данной категории пациентов позволяют обеспечить преемственность всех этапов сложного реконструктивно-восстановительного лечения, избегая тем самым калечащих операций, приводящих к инвалидизации.
Цель работы: обоснование возможности лечения пострадавших с глубокими дефектами мягких тканей пальцев кисти с применением несвободной кожной пластики лоскутами на временной питающей ножке в дневном хирургическом стационаре.
Задачи исследования:
На основе анализа лечения пострадавших с открытыми повреждениями кисти определить возможность выполнения в дневном хирургическом стационаре несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке при наличии дефектов мягких тканей пальцев кисти.
Определить оптимальные места выкраивания пластического материала при выполнении операции несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке в дневном хирургическом стационаре с учетом размеров и локализации дефектов.
Оценить непосредственные результаты применения несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке пострадавшим с дефектами мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре.
Определить возможность прогнозирования развития ишемических осложнений в несвободных кожных лоскутах при лечении глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти путем исследования кожной температуры и оксигенации крови в пересаженных лоскутах.
Рассчитать экономический эффект оказания хирургической помощи пострадавшим с дефектами мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре.
Оценить отдаленные результаты качества жизни пациентов после выполнения несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке в дневном хирургическом стационаре.
Научная новизна. Впервые в клиническую практику успешно внедрен метод лечения пациентов с глубокими дефектами мягких тканей пальцев кисти с использованием несвободной кожной пластики лоскутами на временной питающей ножке в дневном хирургическом стационаре.
Определены оптимальные места формирования пластического материала при выполнении операции несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке из смежных анатомических зон (ладонная поверхность кисти и соседний палец) при восстановлении глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре.
Показана возможность прогнозирования процесса приживления несвободного кожного лоскута в реципиентном ложе на основании динамики изучения кожной температуры и напряжения крови в несвободном кожном лоскуте.
Выявлен экономический эффект лечения пострадавших с глубокими дефектами мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре.
Практическая значимость работы. Апробирован и внедрен в практику метод выполнения несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке при глубоких дефектах мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре.
Определены оптимальные донорские места для формирования несвободных кожных лоскутов при восстановлении глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре.
По данным изучения напряжения кислорода в крови и кожной температуры в пересаженных кожных лоскутах установлены критерии, позволяющие прогнозировать возможность развития ишемических осложнений в несвободных кожных лоскутах.
Изучены отдаленные результаты исследования качества жизни у пациентов с глубокими дефектами мягких тканей пальцев кисти после выполнения несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке в дневном хирургическом стационаре.
Положения, выносимые на защиту:
Методом выбора при восстановлении глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре является выполнение несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке.
Для восстановления глубоких дефектов мягких тканей папьцев кисти в дневном хирургическом стационаре показано использование несвободных кожных лоскутов из смежных анатомических зон. При необходимости использования для формирования несвободных кожных лоскутов отдаленных анатомических зон, лечение должно осуществляться в условиях круглосуточного стационара.
Несвободная кожная пластика лоскутом на временной питающей ножке, выполненная в дневном хирургическом стационаре, у пострадавших с глубокими дефектами мягких тканей пальцев кисти позволяет достичь хороших функциональных и эстетических результатов, не ограничивает повседневную и профессиональную деятельность пациентов и не оказывает негативного влияния на качество жизни.
Исследование динамики изменения кожной температуры и уровня сатурации крови в пересаженном кожном лоскуте в процессе приживления позволяет выявить в нем раннее развитие ишемических расстройств.
Восстановление глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре по сравнению с круглосуточным стационаром позволяет значительно снизить экономические затраты на лечение.
Личное участие автора в получении результатов. Автор проводил отбор пациентов с глубокими дефектами мягких тканей пальцев кисти для лечения в дневном хирургическом стационаре, их клиническое обследование и участвовал в оперативном лечении и послеоперационном ведении больных. Автором определена программа и осуществлено проведение отдаленного обследования функциональных результатов и качества жизни оперированных пациентов. Сформирована первичная база данных и осуществлены различные виды ее статистического анализа.
Реализация и внедрение результатов работы. Полученные результаты исследования, выводы и практические рекомендации используются в учебной и лечебной работе кафедры и клиники амбулаторной хирургии ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова Министерства обороны РФ».
Апробация результатов работы. Результаты работы доложены на II и III съездах амбулаторных хирургов РФ (СПб, 2007, 2009 гг.), 20 заседании Санкт-петербургской ассоциации амбулаторных хирургов (СПб, 2007 г.), III Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2008 г.), Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Эпидемиологические аспекты заразных и незаразных болезней» (СПб, 2008 г.), Научно-практической конференции «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» (СПб, 2008 г.), IX и X конференциях амбулаторных хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2008, 2009 гг.), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2009 г.), Всеармейской юбилейной научно-
5 практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск в мирное и военное время» (СПб, 2009 г.), Российской научно-практической конференции «Экономика, менеджмент и маркетинг в гражданском и военном здравоохранении» (СПб, 2009 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозаменяющих технологий» (Москва, 2009 г.), юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (СПб, 2010), конференции Молодых ученых СЗФО (СПб, 2010).
По теме диссертации опубликованы 17 научных работ, в том числе 2 в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 211 источников (111 отечественных и 100 иностранных авторов), 7 приложений. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 27 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
