Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Основные этапы развития малоинвазивной реконструктивной хирургии, ее приоритеты, актуальность и социально-экономическая значимость
1.2. Основные осложнения, влияющие на исход и результаты малоинвазивных хирургических операций 30
1.3. Новая концепция развития здравоохранения России, определяющая внедрение стационарзамещающих технологий - дневной стационар 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Дизайн исследования
2.2. Материал и объект исследования 39
2.3. Методы исследования гемостаза 46
2.4. Комплексная оценка состояния иммунного статуса 47
2.5. Статистическая обработка полученных данных 49
Глава 3. Малоинвазивная реконструктивная техника в условиях дневного стационара хирургического профиля 50
3.1. Оперативное лечение у больных с застарелыми сгибательными контрактурами кисти
3.2. Малоинвазивная артроскопическая хирургическая техника при
застарелых повреждениях мениска коленного сустава 60
Глава 4. Основные осложнения, влияющие на исход и результаты малоинвазивных реконструктивных оперативных вмешательств 65
4.1. Состояние гемостаза у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями мениска коленного сустава -
4.2. Особенности иммунного статуса у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями мениска коленного сустава 71
Глава 5. Результаты малоинвазивных реконструктивных операций, этапы реабилитации больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелым повреждением мениска коленного сустава.
5.1. Результаты малоинвазивных реконструктивных хирургических операций, поэтапная реабилитация и экономическая эффективность хирургического лечения больных с застарелыми контрактурами кисти в условиях стационара хирургического профиля
5.2. Результаты малоинвазивных артроскопических операций, этапы реабилитации больных с застарелыми повреждениями мениска коленного сустава. Экономическая эффективность малоинвазивной артроскопической хирургической техники в условиях дневного стационара 88
Заключение 93
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
Приложение
- Основные этапы развития малоинвазивной реконструктивной хирургии, ее приоритеты, актуальность и социально-экономическая значимость
- Дизайн исследования
- Оперативное лечение у больных с застарелыми сгибательными контрактурами кисти
- Состояние гемостаза у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями мениска коленного сустава
Введение к работе
Актуальность темы. Хирургия как врачевание имеет многовековую историю развития, и она достигла больших успехов в лечении больных Малоин-вазивная хирургия дает принципиально новые возможности в любой области хирургии (А.Е. Белоусов, С.С. Ткаченко, 1988). Широкое внедрение малоинва-зивной хирургической техники началось в 60-е годы XX столетия с работ J. Jackobson (1967), когда он сообщил результаты о наложении микрошва на сосудах с использованием микроскопа. Микрохирургия позволяет хирургу лечить больных с дефектами тканей, деформациями и нарушениями функций различных частей тела (А.Е. Белоусов, 1998).
Новые малоинвазивные технологии вошли в медицинскую практику благодаря новаторам этого направления, таких как В.В. Никитин (1985), С.С. Ткаченко (1988), В.Н. Левенец, В.В. Пляцко (1998), Б.Ш. Минасов (1995), А.Е. Белоусов (1998), М.М. Валеев (2006). Достижения малоинвазивной хирургии стали умножаться, когда хирурги получили возможность использовать специальный инструментарий, оптическую технику, сверхтонкий шовный материал, что позволяло расширить возможности малоинвазивных операций, выполнять восстановление отдельных фрагментов человеческого тела (Б.Ш. Минасов, М.М. Валеев (2006), Б.Ш. Минасов и соавт. (2007), А.С. Золотова и соавт. (2007)). В настоящее время уже нет фрагментов человеческого тела, которого бы не коснулась рука хирурга (J.R. Cobett, 1969; R. Harri et al., 1974; G.I. Taylor et al., 1975; G.P. Maxwell et al., 1978; А.Е. Белоусов, А.Ю.;Кочиш, 1990, Г.П. Котельников, 1998). Особого мастерства от хирурга требует реконструктивная хирургическая техника кисти (Р. Кош, 1966; Г.А. Степанов, Р.С. Акчу-рин, 1976; И.Г. Гришин и соавт., 1980; А.Е. Белоусов, 1984; К.А. Григорович, 1991; М.М. Валеев, 2006; Н.С. Chen et al., 1986; H.Nakajima et al., 1986). Это
объясняется сложностью структуры и важностью этой части тела в жизни человека. Кисть является важнейшим звеном верхней конечности, и она играет большую эстетическую, социальную роль в жизни и трудовой деятельности человека. Активная роль кисти определяет и высокую частоту её травмы, которая составляет 61,8% от всех травм руки, 25,4% от всех повреждений человека и 41,6% от всех травм опорно-двигательного аппарата человека (М.А. Роговой, 1975). Поэтому лечение пациентов с повреждением кисти всегда остается актуальной социально-экономической проблемой (Г.А. Оноприенко и со-авт., 2006). Второй актуальной и, далеко ещё не решенной проблемой, имеющую большую социальную значимость, является посттравматическая нестабильность коленного сустава. Повреждение нижней конечности с разрывом связочного аппарата или повреждением мениска приводит к инвалидности лиц самого трудоспособного возраста (В.В. Никитин, А.Ф. Краснов, 1985, Г.П. Котельников, 1998).
Первое место среди причин посттравматической нестабильности коленного сустава занимает повреждение мениска (А.Ф. Краснов, Е.В. Ковалев, 1983; В.В. Михайленко, 1995). Последствия повреждения мениска коленного сустава занимают ведущее место среди причин инвалидности по травмам всех суставов. Разрывы связок, менисков, жировой подушки, покровного хряща, суставной сумки представляет большие сложности в диагностике и лечении (Ф.Ю. Фалех, 1979, 1980; В.В. Никитин, 1985; Б.Ш. Минасов, 1995). Поэтому усилие всех ученых всегда были направлены на совершенствование методов диагностики таких повреждений. Таким диагностическим методом оказалось артроскопия, а повреждения менисков является прямым показанием для использования диагностической артроскопии. Она позволяет точно установить локализацию повреждения, его характер, объем и определить вид хирургического вмешательства (З.С. Миронова, 1961; С.А. Хмелевская, 1964; Л.Л. Силин, 1976; О.А. Ушакова, 1976, 1978; З.С. Миронова, Ф.Ю. Фалех, 1979, 1982). В настоящее время разработаны показания, артроскопические доступы и клас-
сификация повреждений коленного сустава (В.Н. Левенец, В.В. Пляцко, 1991). Этот диагностический метод является малотравматичным, поскольку он выполняется из двух пункционных отверстий, размер которых не превышает 1 см. Это позволяет сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, а после выписки лечиться эффективно амбулаторно (О.А. Ушакова, Г.А. Эйн-горн, 1985). Диагностическая артроскопия применялась только в крупных лечебных учреждениях (Г. Берентей, 1981). Большой вклад в развитие артроско-пической хирургии внес академик СП. Миронов, возглавивший российское артроскопическое общество, организовавший несколько международных конгрессов. С 1984 года диагностическую артроскопию выполняют амбулаторно в палатах «временного пребывания» при поликлинике Самарского государственного медицинского университета (А.Ф. Краснов и соавт., 1984). В 1998 году ВОЗ объявила о новом приоритете в системе здравоохранения: максимум внимания теперь следует уделить первичным звеньям медико-санитарной помощи (В.А. Галкин, 2005). Понадобилось более 25 лет, чтобы возобновить рациональную систему подготовки специалистов поликлиники на общегосударственном уровне (Ю.Н. Струкова, 2004). В клиниках терапевтического и хирургического профиля должны лечиться тяжелые больные, а в амбулаторных клиниках могут лечиться все остальные, имеющие болезни, с которыми неохотно ложатся в больницу (Д.Н. Лисица, 2004). Амбулаторные клиники дают возможность наблюдать больного не в больничной обстановке, а в разнообразных бытовых условиях. В настоящее время открыты дневные стационары различного терапевтического профиля (Н.Н. Цыба и соавт., 2006). Одним из преимущественных путей в здравоохранении стал перенос дорогостоящей стационарной помощи на амбулаторно-поликлинический этап (И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович, 2005). Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации на ближайшие годы предусматривает широкое внедрение замещающих стационар технологий — дневной стационар (М.О. Журавлева, Н.П. Багирова, 2005). Новое направление современной медицины, социально-
экономическая значимость малоинвазивной хирургической техники в лечении застарелых контрактур кисти и застарелых повреждений мениска коленных суставов, являющихся частой причиной инвалидности лиц самого трудоспособного возраста, и современная концепция развития здравоохранения Российской Федерации определили цель нашего исследования.
Цель. Улучшение результатов хирургического лечения с использованием малоинвазивных технологий у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава в условиях дневного стационара хирургического профиля и оптимизация их реабилитации в амбулаторных условиях.
Задачи исследования:
Проанализировать результаты малоинвазивных хирургических операций у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава, проведенных в условиях дневного стационара хирургического профиля.
Исследовать состояние гемостаза и обосновать основные механизмы его нарушений у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава.
Установить характер иммунных нарушений и основные этапы формирования иммунной недостаточности у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава.
На основании полученных данных предложить алгоритмы ведения больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава для обеспечения непрерывности и преемственности комплекса лечебно-диагностических мероприятий на этапах реабилитации этого контингента больных.
Научная новизна и практическая значимость работы: 1. Впервые, на основании ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с застарелыми сгибательными контрактурами кис-
ти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава, обоснована эффективность хирургического лечения этого контингента больных в условиях дневного стационара, что позволяет сократить сроки пребывания в стационаре и экономить затраты.
У больных с застарелыми сгибательными контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава установлены и обоснованы нарушения гемостаза с формированием у них тромбофилического фона (гиперкоагуляции) за счет активации микротромбоцитарного и плазменного звена.
Установлены и обоснованы механизмы и этапы формирования хронической иммунной недостаточности с нарушением клеточного, гуморального и неспецифического звена за счет основных фенотипов лимфоцитов: стволовых клеток (СД34), хелперов (СДД цитотоксических клеток (СД8), активаторов иммуногенеза (СД25), рецепторов апоптоза (СД95), фенотипов В-лимфоцитов (СДго и СД22), естественных киллеров (СДіб), концентрации иммуноглобулинов (А, М, G), и депрессией фагоцитарной активности лейкоцитов. Причиной такой иммунной недостаточности является длительная антигенная агрессия вследствие наличия застарелого патологического процесса.
Разработаны алгоритмы ведения больных на этапах реабилитации, позволяющие соблюдать принцип непрерывности, преемственности выполнения комплекса лечебно-диагностических мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Малоинвазивные хирургические операции у больных с застарелыми контрактурами кисти, выполненные в условиях дневного стационара хирургического профиля, позволяют сократить сроки пребывания в дневном стационаре хирургического профиля до 2-3 дней, необходимые лечебно-реабилитационные мероприятия они получают в амбулаторно-поликлинических условиях по месту жительства. Это существенно снижает экономические затраты от проводимого лечения и соответствует современной
концепции Здравоохранения Российской Федерации, направленной на стацио-нарзамещающие технологии - «Дневной стационар».
Операции с применением артроскопической малотравматичной хирургической техники у больных с застарелыми повреждениями менисков коленного сустава позволяют снижать стоимость лечения больных, обеспечить эффективную их реабилитацию на амбулаторно-поликлиническом этапе.
У больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями мениска коленного сустава ввиду длительности патологического процесса формируется состояние гиперкоагуляции за счет активности микро-тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза с увеличением концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) снижением показателей активированного протромбинового времени, фибринолитической активности, появлением в плазме В-фибриногена. Полученные данные позволили установить основные этапы формирования нарушений гемостаза у больных.
У больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава формируется вторичная иммунная недостаточность с нарушением клеточного, гуморального и неспецифического звена иммунитета с уменьшением активированных лимфоцитов (СД25), рецепторов апоптоза (СД95), увеличением В-лимфоцитов (СД2о и СД22), стволовых клеток и их рецепторов (СД34 и HLA-DR), хелперов (СДО и естественных киллеров (СДіе).
Предложенные алгоритмы ведения больных на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах обеспечивают принцип непрерывности, преемственности выполнения комплексной программы лечебно-диагностических мероприятий на этапах реабилитации больных.
Внедрение результатов исследований.
1. Разработанные нами положения используются в клинической практике дневного стационара хирургического профиля (ДСХП). За трехлетний период
работы ДСХП проведен анализ результатов малоинвазивных хирургических операций в ближайшие и отдаленные сроки.
Созданы алгоритмы ведения больных для обеспечения преемственности и непрерывности процесса лечения и реабилитации больных.
Материалы диссертации включены в программу циклов «ТУ» и «ОУ» и «С», последипломной подготовки врачей по специальности «Хирургия» на кафедре хирургии с курсом эндоскопии института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.
По материалам диссертации опубликованы 6 научных работ, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.
Апробация работы.
Результаты исследований были представлены на межрегионарной научно-практической конференции «Совершенствование последипломного образования», на Республиканской научно-практической конференции «Итоги и перспективы трансплантации органов в Республике Башкортостан, 13 октября 2006 г., г. Уфа., г. Ижевск, 2006 г., на межрегионарной научно-практической конференции «Современные технологии в хирургии 3-4 апреля 2008 г., г. Тюмень, на межрегионарной научно-практической конференции «Современные представления об иммунокоррекции 2-3 октября 2008 г., г. Пензаю.
Основные положения диссертации обсуждены на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан, 2008 г.
Объем и структура диссертации. Диссертация представляет рукопись на русском языке, объемом 142 страницы машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 299 наименований работ, из них 220 отечественных и 79 зарубежных авторов.
Основные этапы развития малоинвазивной реконструктивной хирургии, ее приоритеты, актуальность и социально-экономическая значимость
Хирургия возвышается над всеми областями медицины, используя порой единственный шанс для спасения жизни больного (В.В. Плечев, В.М. Тимер-булатов, 2007). Величие хирургии связано с именами знаменитых хирургов, таких как Н.И. Пирогов, Ф.И. Иноземцев, А.А. Бобров, П.И. Дьяконов, Ф.А. Рейне, Н.И. Напалков, Н.Н. Бурденко, Г.М. Соловьев, СИ. Спасокукоцкий, А.В. Вишневский и многих других.
Н.И. Пирогов в 1837 году заложил основы хирургической анатомии, он установил важнейшие для хирурга взаимоотношения сосудов, тканей и фасций. Работы этого великого ученого: «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками», «Атлас изображений человеческого тела», «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, произведенных в 120трех направлениях через человеческое тело», «Атлас с таблицами» - составляют золотой фонд для хирургов всего мира. Термин «общая хирургия» обозначает специализацию, сферу деятельности дипломированного врача. Врач-хирург может оказать квалифицированную помощь практически по всем основным хирургическим болезням: при ранениях, ожогах, травмах, при кровотечении, острых заболеваниях органов брюшной полости. Без знания основ общей хирургии невозможно изучить ни урологию, ни онкологию, ни оперативную гинекологию, хирургию сердца и сосудов, проктологию. Именно общая хирургия дает базовые знания по соединению, разъединению тканей, асептике, антисептике, переливанию крови, видам обезболивания, принципам ведения оперативного вмешательства и лечения больных в послеоперационном периоде (Я.В. Волколаков, 1989). Знание общей хирургии позволяет хирургу владеть ситуацией, заниматься профилактикой инфекции и знать основы трансплантологии.
Основными этапами хирургии были эмпирический период, хирургия Древнего Мира, хирургия в средние века, анатомо-морфологический период и период великих открытий конца ХГХ-ХХ века, связанного с открытиями обезболивания и анестезиологии (СВ. Петров, 2005; В.К. Гостищев, 2006). Общая хирургия развивалась и постепенно создавала условия для становления новых её областей. Появляются сердечно-сосудистая, абдоминальная, грудная, гнойная хирургия, фасциологическая хирургия, хирургия конечностей, онкохирур-гия. Для хирургов, специализирующихся по различным разделам частной хирургии, знания основ общей хирургии всегда было обязательным.
В последние десятилетия наблюдается прогресс малоинвазивной хирургии. Основы пластической микрохирургии сформировались благодаря работам Н.И. Пирогова, Л. Пастера, Дж. Листера, которые обосновали природу инфекционных осложнений и антигенные свойства тканей. В практику хирургии внедрялись методы пластики тканей, исправления дефектов лоскутами на питающей ножке, применение сухожильных аутотрансплантатов, прыгающих лоскутов для закрытия обширных дефектов. Это был новаторский путь от общей хирургии к пластической реконструктивной микрохирургии (Ю.В. Бази-левская, 1970; Б.В. Петровский, B.C. Крылов, 1976; А.Е.Белоусов, 1984; Е. Biemer et al., 1980; Е. Biemer, М.В. Wood, 1986). Эти работы оказали большое влияние на развитие реконструктивной пластической хирургии на кисти и стопе (CD. Reid, L.H. Moss, 1983). Пластическая реконструктивная хирургия дает возможность исправлять не только дефекты тканей, деформации, но и восстанавливать функции различных частей тела. Еще в 1940 году П.А. Дубовицкий предложил и осуществил операцию пластики верхней губы (хейлопла-стика) и век (блефаропластика). С тех пор пластическая реконструктивная микрохирургия лица достигла великих высот (Т.Т. Фаизов и соавт., 2008). Двадцатилетний опыт микрохирургических операций представили М.С. Богомолов, В.М. Седов (2003). Ими разработаны показания к таким операциям, хирургическая техника при них, методика выполнения микрососудистых анастомозов и микрохирургических швов на нервных стволах. Эру абдоминальных малоинвазивных операций приближали В.В. Плечев, В.М. Тимербулатов, (2007), А.Ю. Анисимов и соавт., (2008). Стали рутинными эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), лапароскопическая герниопластика и аппен-дэктомия (О.В. Галимов, 2007), операции на сосудах, реконструктивные операции на аорте, сонных артериях, эндоваскулярные операции при ишемиче-ской болезни сердца (В.В. Плечев, 2007). Малоинвазивная хирургия продолжает внедряться во все области человеческого тела, поскольку эти методы малотравматичны, точны, дают короткий период послеоперационного лечения и хороший косметический прогноз (Ю.В. Базилевская, 1970, Б.В. Петровский, B.C. Крылов, 1976, А.Е. Белоусов, 1984, А.Е. Белоусов, Н.Г. Губочкин, 1984, Т.М. Tsai et al., 1986). Анализ литературы показывает, что большинство хирургов, так или иначе стремятся внедрить в свою практику элементы малоинва-зивной хирургии.
Термин «пластика» обобщает название хирургических методов восстановления формы или функции частей тела, или органов, путем перемещения или трансплантации частей тела. Термин «реконструкция» является синонимом термина «пластика», а также он может обозначать изменение взаимоотношений структур анатомического сегмента для восстановления его функции (А.Е. Белоусов, 1998). Пересадку несвободных лоскутов обозначают термином «транспозиция», операция с применением свободного лоскута с пластической целью обозначают как «пересадка» (А.Е. Белоусов, С.С. Ткаченко, 1988).
В истории малоинвазивной хирургии выделяют эмпирический период формирования основ пластической хирургии и современный период.
Эмпирический период был с первого века нашей эры до середины XIX века. Это были операции, когда хирург осуществлял пластическую операцию без понимания сущности происходящих процессов. Это были операции по пластике носа, губ, век, ушей, лица и верхних конечностей. Эти сведения запечатлены в древних энциклопедиях и в трудах врача Древнего Рима Celsus (1 в. н. э.). В XVI веке пластические операции уже выполняли итальянские хирурги Fiora-vanti и J. Tagliacozzi, написавшие трактат по пластической хирургии. В XIX веке пластические операции стали выполнять в Германии и в Европе.
Во второй период (середина XIX века - 50-е годы XX века) выходят работы Л. Пастера, Н.И. Пирогова. В них обоснованы принципы борьбы с инфекционными осложнениями. Внедряется уже пластика дефектов тканей лоскутами на питающей ножке, методы замещения дефектов местными тканями (А.А. Лимберг, 1946). С 1952 года начинается развитие пластической хирургии кисти.
Третий период (60-е годы XX столетия) связан с развитием микрохирургической техники, что позволяет выполнять одномоментные замещения дефектов тканей аутотрансплантантами с восстановлением кровообращения в них. Идет бурное развитие несвободной пластики - пересадки лоскутов на периферической сосудистой ножке при дефектах конечностей (В.В. Кованов, 2001; Л.Ф. Азнабаева и соавт., 2006).
Дизайн исследования
Концепцией развития здравоохранения в Российской Федерации на ближайшие годы предусмотрено широкое внедрение замещающих стационар технологии - дневной стационар. Опыт работы дневных стационаров в терапии показывает, что больные дневных стационаров не требуют круглосуточного медицинского наблюдения, что дает возможность снизить экономические затраты и получить хороший эффект от лечения.
Учитывая новое направление государственной концепции здравоохранения в 2005 году при диагностическом центре Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова организован дневной стационар хирургического профиля (ДСХП). ДСХП представляет собой самостоятельную организационно-функциональную структуру, действующего в составе РКБ им. Г.Г. Куватова (заведующий дневным стационаром - к.м.н., доцент Зарипов Ш.А.), где оказывается комплекс оперативных вмешательств больным с различными заболеваниями, требующими хирургической помощи с позиции реконструктивной малоинвазивной технологии, при взаимодействии с 6 хирургическими отделениями и с использованием высококвалифицированных специалистов этих отделений. Сущность ДСХП заключается в возможности концентрации специалистов высокой квалификации различных хирургических специальностей, оказывающим в случае необходимости плановую медицинскую хирургическую помощь больным из городов и районов Республики Башкортостан. Управление дневным стационаром осуществляют главный врач РКБ и заведующий дневным стационаром, они утверждают план работы, бюджет, контролируют их выполнение, вносят изменения в устав, рассматривают перспективы деятельности, утверждают структуру и штатное расписание и обсуждают отчетность. Доходная часть дневного стационара хирургического профиля осуществляется за счет источников от федерального бюджета (ОМС) и получения от реализации договоров за оказание платных услуг. Правовой основой для оказания платных медицинских услуг населению является постановление Правительства Российской Федерации от 13.01.1996 г. № 27 «Об утверждении правил предоставления платных услуг медицинскими учреждениями» и приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.03.1996 г. № 10д «О правилах предоставления платных медицинских услуг населению сверх объемов, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования». Пациенты ДСХП пользуются всеми возможными обследованиями в поликлинике и диагностическом центре при РКБ, а также всеми отделениями. Им проводятся необходимые амбулаторные диагностические исследования, а после выписки из стационара они проходят курс послеоперационной реабилитации по месту жительства.
В соответствии с государственной концепцией здравоохранения России нами была выбрана тема научных исследований: Хирургическая малоинвазив-ная тактика при реконструктивных операциях в условиях дневного стационара хирургического профиля.
Для выполнения исследований под наблюдением были 2 группы больных: больные с застарелыми контрактурами кисти (пальцев кисти) - 35 человек (1-я группа); больные с застарелым повреждением мениска коленного сустава — 47 больных (2-я группа). Контроль - практически здоровые лица- 30 человек (3-я группа). Актуальность и социально-экономическая значимость выбора таких групп для исследований обусловлена важностью кисти и нижней конечности в жизни человека.
Всего под наблюдением были 82 больных, и из них 35 с застарелыми контрактурами кисти составили 1 группу (мужчин 26 - 74,1%, женщин 9 - 25,9%). Средний возраст в этой группе 31,7±1,21 года, длительность заболевания -4,1±0,20 месяца. 2-ая группа — 47 больных с застарелым повреждением мениска коленного сустава (мужчин 20 - 42,5%, женщин 27 - 57,5%). Средний возраст в этой группе 45,1±2,01 лет, средняя продолжительность болезни — 3,7±0,92 лет. В обеих группах пациенты оказались в трудоспособном возрасте. У больных с застарелыми контрактурами кисти наблюдалось сочетанное повреждение сухожилий и нервов (табл. 2.2, табл. 2.3).
Основной причиной повреждения нервов и сухожилий является бытовая травма.
Оперативное лечение у больных с застарелыми сгибательными контрактурами кисти
Для классификаций сегментов повреждений кисти у исследуемых пациентов была использована классификация 1-го конгресса международной Федерации обществ хирургии кисти (Роттердам, 1980), где было принято решение о выделении на кисти пяти зон сегмента, в пределах которых особенности анатомии существенно влияют на технику и результаты операций на кисти (Е.В. Kaplan, RJ. Smith, 1984; Н.Г. Губочкин, 1987; Р.С. Amadio et al., 1987) (рис. 2).
Зона 1 — расположена на уровне дистального межфалангового сустава и дистальнее, в ее пределах проходит сухожилие глубокого сгибателя пальца. Его ранение всегда бывает изолированным. Сухожилие глубоких сгибателей в этой зоне имеет небольшую амплитуду движений. Центральный конец сухожилия извлекается без значительного расширения зоны повреждения канала и поэтому это определяет хорошие результаты операции в этой зоне при первичных наложениях сухолшльных швов. В этой зоне повреждений у наших пациентов не диагностировано.
Зона 2 - расположена между уровнем дистального межфалангового сустава и уровнем 1-й кольцевидной связки на уровне дистальной ладонной бороздки. В этой зоне происходит перекрест сухожилий сгибателей: глубокого сухожильного сгибателя (СГС) и поверхностного сухожилия (СПС) - перекрест Кампера и они имеют большую амплитуду перемещений (до 4,5 см для СГС и до 3,5 для СПС).
Здесь образуются часто послеоперационные рубцовые сращения, что очень опасно для застарелых повреждений. Эта зона называется «критической», «ничейной» (S. Bunnel, 1956). В этой зоне иссекать рубцовые сращения и обеспечивать пространство для глубокого сухожильного сгибателя трудно, поскольку надо рассечь стенки костно-фиброзного канала и только тогда можно наложить сухожильный шов. Имеются большие трудности и с выведением в основную рану дистального конца сухожилия (Н.Е. Kleinert et al., 1981; G.D. Lister, 1983). Больных, имеющих застарелые повреждения кисти во 2-й зоне среди наших пациентов, не диагностировано.
Зона 3 - начинается от дистального края поперечной связки запястья и заканчивается у 1-й кольцевидной связки. В пределах этой зоны оба сухожилия имеют прямой ход. Сухожилия соседних пальцев разделены сосудисто-нервными пучками и червеобразными мышцами (Е.В. Kaplan, J.M. Hunter, 1984). В этой зоне имеются сложности выведения центральных концов поврежденных сухожилий через доступ в нижней трети предплечья. Здесь трудно разорвать неповрежденную червеобразную мышцу и ее волокна, начинающиеся от соседнего сухожилия. Протяженность участка червеобразных мышц составляет 3-4 см и их начало находится на уровне гороховидной кости (при разогнутых пальцах), а при согнутых на уровне дистального конца лучевой кости. Червеобразные мышцы (длина 50-95 мм, толщина 8-10 мм) являются важным соединением между сухожилиями глубоких сгибателей пальцев и сухожилиями разгибателей. Изолированные повреждения поверхностных сухожильных сгибателей существенно не изменяют функции пальца, и, поэтому иногда не диагностируются. При этих повреждениях их можно и не сшивать. Когда имеется повреждение глубоких и поверхностных сухожилий, то швы, при возможности их выделения и доступа к ним, накладываются уже на оба сухожилия. И это дает хорошие результаты при эффективной послеоперационной реабилитации (Н.Е. Kleinert et al., 1981). При одновременном повреждении сосудисто-нервных пучков можно сшить общепальцевые нервы. В зоне 3 в группе исследуемых застарелое повреждение кисти с контрактурами было диагностировано у 8 больных. Из них с повреждением сухожилий 4—5 пальцев правой кисти 5 больных, с повреждением 2-3 пальцев левой кисти - 3 (табл. 3.1).
Зона 4 — расположена на протяжении поперечной связки запястья, под которой располагаются сухожилия сгибателей в канале с ригидной стенкой. Поверхностные сухожилия в этой области имеют максимальную амплитуду и проходят вместе со срединным нервом. В этой зоне повреждение сгибателей часто сочетается с повреждением срединного нерва.
Состояние гемостаза у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями мениска коленного сустава
Клинический опыт и литературные данные свидетельствуют, что исходы большинства операций во многом зависят от состояния гемостаза. Нарушения свертывающей системы являются причиной блокады микроциркуляции, развития тромбозов и диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Отеки, некрозы, кровоизлияния, ишемизация поврежденных тканей, травматизации тканей во время операции применение жгутов для проводниковой анестезии - это далеко неполный перечень развития тромбофилических ситуаций у оперированных больных (З.С. Баркаган и соавт., 2000; З.С. Барка-ган, А.Г. Момот, 2001; З.С. Баркаган, 2005; A.I. Owench, 2001). Все эти причины могут вызвать неконтролируемую активацию адгезии, агрегации тромбоцитов, плазменного гемостаза и выделение 3 фактора свертывания крови (тромбопластина) из травмируемых тканей, очагов ишемии, некротизирован-ных структур, что является пусковым механизмом свертывания крови по внешнему пути (В.М. Тимербулатов и соавт., 2006). Учитывая актуальность проблемы своевременной диагностики функций гемостаза, было проведено исследование показателей микрососудистого и плазменного гемостаза у 35 больных застарелыми контрактурами кисти и у 47 с застарелыми повреждениями менисков коленного сустава. Исследова- ния показали, что у больных с застарелыми контрактурами (1 группа) и застарелыми повреждениями менисков (2 группа) было достоверное снижение числа тромбоцитов (р 0,05), укорочение времени длительности кровотечения (р 0,01 и р 0,05), ретракции кровяного сгустка (р 0,001 и р 0,001) (табл.4.1 и 4.2). Эти данные свидетельствуют о дисфункции тромбоцитарного сосудистого гемостаза. Установлены изменения и коагуляционного гемостаза (табл. 4.3 и 4.4). Так, активированное протромбиновое время (АПТВ) уменьшилось в обеих группах (р 0,05), что указывает на нарушение адекватности реакции плазменного гемостаза в условиях его стимуляции. Увеличение показателя протромбинового индекса и концентрацией растворимых фибрин мономерных комплексов в обеих группах является результатом гиперкоагуляционного (тромбофилического) состояния гемостаза у больных. Положительные тесты на фибриноген В и эталоновый тест у больных первой группы подтверждают более выраженную коагуляцию у больных застарелыми контрактурами кисти. Таким образом, у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями мениска коленного сустава обнаружены однонаправленные изменения всех показателей гемостаза, с изменением функции микро-циркуляторного и коагуляционного звена гемостаза. Уменьшение времени АПТВ (активированное тромбопластиновое время) свидетельствует о наруше-нииие внутреннего пути свертывания и суммарной активности XII, XI, IX, VIII, V факторов свертывания крови, в конкретном случае у наших больных о дефиците этих факторов, что и приводит к удлинению времени АПТВ. Такая ситуация характерна для скрытых, вялотекущих тромбофилических состояний. Повышение протромбинового индекса отражает суммарную активность факторов VII, III и X, что также подтверждает активацию плазменного гемостаза, что также подтверждает активацию плазменного гемостаза, но уже по внешнему пути. Конечный путь свертывания крови у исследуемых лиц имеет тенденцию к активации. Подтверждением такого суждения является достоверное снижение суммарной фибринолитической активности, что приводит к активации образования фибринного сгустка, но с его замедленным лизисом. Кроме того выявлены и признаки умеренной тромбинемии, по увеличению концентрации в плазме больных обеих групп растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Корреляционный анализ установил достоверные (р 0,05) положительные функциональные взаимозависимости у больных с застарелыми контрактурами между числом тромбоцитов и АПТВ (г=0,300), ПТИ (г=0,122), фибринолити-ческой активностью (г=-0,255), ретракцией кровяного сгустка (г=0,348) и РФМК (1=0,638) и у больных с застарелым повреждением мениска коленного сустава между числом тромбоцитов и АПТВ (г=0,104), ПТИ (г=0,212), концентрацией фибриногеном (г=0,144), ретракцией кровяного сгустка (г=0,113) и РФМК (г=0,435). Отрицательная достоверная (р 0,05) коррелятивная зависимость установлена между числом тромбоцитов и фибринолитической активностью (г=-0,220). Таким образом, у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелым повреждением менисков формируются нарушения
