Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ) и ее осложненных форм до настоящего времени остается одним из актуальных направлений абдоминальной хирургии. На протяжении последних десятилетий число больных острым холециститом составляет 20-25% от общей доли пациентов хирургических отделений (Винник, Ю.С., 2010; Ермолов, А. С. и соавт., 2004). У 15-33% больных ЖКБ, осложняется холедохолитиазом (Брискин Б. С. и соавт., 2008; Назаренко П.М. и соавт., 2010). Механическая желтуха (МХ) при холедохолитиазе встречается в 60-85% случаев (Быстров, С. А. и соавт., 2010; Kwon, A.H., 2006). Вопросы эффективной диагностики и выбора тактики у больных, поступающих в хирургические отделения по экстренным показаниям, до настоящего времени остаются предметом дискуссии. Несмотря на прогрессивное развитие хирургии, при операциях, выполняемых на высоте желтухи, летальность остается высокой и достигает, по данным разных авторов, 30% (Гальперин, Э. И. 2006; Миронов, В.И, 2006; Савельев, В. С., 2008).
Большая часть больных холецистохолангиолитиазом – это пациенты пожилого и старческого возраста, страдающие серьезными сопутствующими заболеваниями. Выбор способа хирургического лечения оказывает непосредственное влияние на исход заболевания. По-мнению большинства авторов наиболее обоснованный подход – это двухэтапное хирургическое лечение с применением эндоскопических технологий, поэтому представляется актуальным проанализировать результаты традиционного и малоинвазивного лечения холецистохолангиолитиаза (Башилов, В. П. 2005; O’Leary, J.G. 2009).
Известно, что при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости и механической желтухе возникающие патологические изменения приобретают системный характер. Один из механизмов реализации синдрома системной воспалительной реакции - избыточная продукция свободных радикалов, ведущая к нарушению свободнорадикального гомеостаза и развитию окислительного стресса (Болевич, С. Б. и соавт., 2010; Younes , R. N. R. et al., 2007). Перспективное направление лечения оксидативного стресса – это введение экзогенных антиоксидантов. Лишь единичные работы посвящены изучению результатов антигипоксантной терапии у больных механической желтухой, оперированных традиционным и малоинвазивным способом (Лищенко, А. Н. 2006; Briggs, C.D. et al., 2007).
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с холецистохолангиолитиазом, осложненным механической желтухой, в условиях оказания неотложной хирургической помощи.
Задачи исследования
1. Изучить клинико-статистические показатели заболеваемости острым холециститом и механической желтухой по материалам информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения Республики Тыва и данным республиканской больницы №1 г. Кызыла. Оценить клинические результаты традиционного и малоинвазивного хирургического лечения больных холецистохолангиолитиазом.
2. Исследовать состояние системы поддержания окислительно-восстановительного равновесия у больных механической желтухой доброкачественной этиологии. Изучить влияние открытых и эндоскопических вмешательств на показатели системы редокс-гомеостаза.
3. Исследовать динамику изменений показателей системы антиоксидантной защиты на фоне антигипоксантной терапии цитофлавином.
4. Разработать и внедрить в клиническую практику метод лечения больных с холецистохолангиолитиазом, осложненным механической желтухой и острым холециститом, основанный на сочетанном применении эндоскопических операций и антигипоксантной терапии.
Научная новизна исследования
На основании анализа данных информационно-аналитического центра министерства здравоохранения республики Тыва зарегистрирован рост числа случаев холецистохолангиолитиаза в регионе. Выявлены колебания показателей, связанные с организационными и социально экономическими причинами.
Впервые проведен анализ клинической эффективности малоинвазивных способов лечения холецистохолангиолитиаза на базе общехирургического отделения республиканской больницы №1 г. Кызыла.
Впервые проведено исследование активности процессов перекисного окисления липидов, состояния системы ферментативной и неферментативной антирадикальной защиты у больных холецистохолангиолитиазом, осложненным острым холециститом и механической желтухой. Изучено влияние открытых и эндоскопических вмешательств на систему поддержания редокс-гомеостаза. Проведена оценка эффективности антигипоксантной терапии у больных перенесших традиционные и малоинвазивные вмешательства на желчевыводящих путях.
Практическая значимость работы
Доказана высокая эффективность и безопасность эндоскопических операций у больных холецистохоангиолитиазом, осложненным острым холециститом и механической желтухой. Обоснована необходимость антигипоксантной терапии у этой категории пациентов.
Предложен метод лечения, способствующей снижению количества осложнений, продолжительности пребывания больных в стационаре и уменьшению летальности при различных вариантах лечения.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. В Республике Тыва заболеваемость желчнокаменной болезнью увеличивается. Отмечается рост желчнокаменной болезни, осложненной холецистохолангиолитиазом и механической желтухой. Несмотря на внедрения в клиническую практику новых технологий сохраняются высокие цифры послеоперационной летальности.
2. Внедрение эндоскопических операций для лечения больных холецистохолангиолитиазом в практику работы общехирургического отделения позволяет провести радикальное хирургическое лечение большинства пациентов в течение первых двух суток пребывания в стационаре при минимальных показателях послеоперационных осложнений и летальности.
3. У больных механической желтухой наблюдается супрессия ферментативной системы антиоксидантной защиты. Повышается активность процессов перекисного окисления липидов. Традиционные операции из лапаротомного доступа сопровождаются существенным снижением активности ключевых ферментов антиоксидантной защиты, уменьшением концентрации антиоксидантов. После видеолапароскопических операций указанные параметры изменяются существенно меньше.
4. Антигипоксантная терапия цитофлавином позволяет восстановить активность механизмов антирадикальной защиты и нормализовать активность перекисного окисления липидов в более ранние сроки. Применение цитофлавина у пациентов, перенесших открытые операции, существенно повышает эффективность антиоксидантной защиты, антигипоксантная терапия у больных, оперированных малоинвазивным способом способствует восстановлению активности компонентов антиоксидантной защиты до референсных значений.
5. Использование в лечении холецистохолангиолитиаза, осложненного холециститом и механической желтухой комплексного подхода, основанного на применении малоинвазивных операций и антигипоксантной терапии, создает условия для снижения числа послеоперационных осложнений, продолжительности пребывания больных в стационаре и уменьшение летальности.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены на научно-практической конференции молодых ученых, посвященной памяти академика Бориса Степановича Гракова « Актуальные вопросы медицины и новые технологии» (Красноярск, 2010 г.); всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010 г.); юбилейной конференции, посвященной 10-летию образования Красноярского краевого гнойно-септического центра «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции» (Красноярск, 2011 г.); заседании научного общества хирургов Республики Тыва (Кызыл, 2011 г.); межрегиональной научной конференции «Байкальские встречи» (Иркутск, 2012 г.); международной заочной научно-практической конференции «Современная медицина: актуальные вопросы» (Новосибирск, 2012 г.); VI Международной научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых "Научное творчество XXI века" (Красноярск, 2012 г.); 13-й международной научно-практическая конференция «Современные проблемы гуманитарных и естественных наук» (Москва, 2012 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, две из них в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации для публикации материалов диссертаций. Издано пособие для врачей «Лечение желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом».
Внедрение результатов исследования в практику. Метод лечения больных холецистохолангиолитиазом внедрен в хирургическом отделении республиканской больницы №1, г. Кызыла. Некоторые результаты исследования используются в учебном процессе в научно-образовательном центре «Хирургия» ГБОУ ВПО КрасГМУ на кафедре и хирургических болезней им. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 195 источника (121 отечественных и 74 зарубежных). В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами и 38 рисунками.
