Введение к работе
Актуальность проблемы. Внутрибрюшные кровотечения (ВБК) являются одними из самых тяжелых осложнений повреждений и заболеваний органов брюшной полости [Абакумов М.М. с соавт., 2005; Абдуллаев Э.Г. с соавт., 2007; Ярцев П.А., 2008]. ВБК встречаются от 8 до 38% наблюдений и, как правило, сопровождаются значительным нарушением функции жизненно важных органов и систем.
Причинами возникновения ВБК являются различные по характеру травматические повреждения и заболевания органов брюшной полости и полости малого таза, а также осложнения после оперативных вмешательств [Ермолов А.С. с соавт., 2009; Алишихов А.М. с соавт., 2011, 2012].
Необходимо отметить, что одной из основных причин развития ВБК являются повреждения органов брюшной полости, встречающиеся в 30% наблюдений [Бельмач В.П., 2009; Богданов Д.Ю. с соавт., 2009]. При этом доля повреждений печени и селезенки составляет боле 32%, что является причиной высокого уровня инвалидности, а летальность вследствие массивной кровопотери колеблется от 25 до 60% и не имеет тенденции к снижению [Сажин В.П. с соавт., 2005; Ситников В.Н. с соавт., 2007]. Нередкой причиной ВБК являются распад опухолей печени, разрывы гемангиом печени и аневризмы брюшной аорты, который сопровождаются высокой частотой неудовлетворительных результатов хирургического вмешательства.. Среди этиологических факторов ВБК наиболее распространенными считается острые гинекологические заболевания и послеоперационные кровотичения вследствие допущенных тактических и технических ошибок [Ефименко Н.А. с соавт., 2005; Алимов А.Н. с соавт., 2006]. Диагностика и лечение ВБК являются до настоящего времени одной из наиболее сложных проблем в абдоминальной хирургии. Данное положение обусловлено не только высокой степенью распространения ВБК, но и высокой частотой диагностических ошибок и осложнений в ходе лечения с применением традиционных методик обследования и лечения [Багненко С.Ф. с соавт., 2007; Ярцев П.А., 2008; Ahmed N. et all., 2005]. В настоящее время для выявления ВБК все чаще применяются современные высокотехнологические методики диагностики - УЗИ, КТ и эндовидеохирургические технологии, позволяющие не только своевременно установить причину и источник ВБК но и с минимальной травмой для пациента выполнить лечебные манипуляции, а при обнаружении тяжелых повреждений и профузных ВБК, ставить показания к лапаротомии [Громова М.В. с соавт., 2005; Ермолов А.С., 2007; Sido B., 2006]. Однако частота применения эндовидеохирургии для диагностики и лечения ВБК недостаточно высока, что связано с отсутствием общепринятых показаний и противопоказаний к применению данной технологии, сложностью оперативной техники эндовидеохирургических вмешательств и отсутствием широкого клинического опыта их применения.
Таким образом, изучение аспектов этиологии, диагностики и хирургического лечения ВБК с применением эндовидеохирургической технологии является актуальным, что послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования – улучшение диагностики и непосредственных результатов хирургического лечения внутрибрюшных кровотечений.
Задачи исследования:
-
Изучить основные причины и факторы, способствующие развитию внутрибрюшных кровотечений.
-
Оценить информативность клинико-лабораторноных и инструментальных методов диагностики внутрибрюшных кровотечений.
-
Разработать объективные критерии диагностики и показания к применению эндовидеохирургических вмешательств и реинфузии крови при внутрибрюшных кровотечениях.
-
Изучить непосредственные результаты хирургического и видеолапароскопического лечения внутрибрюшных кровотечений.
Научная новизна. Определены основные причины возникновения внутрибрюшных кровотечений. Разработана клиническая классификация внутрибрюшных кровотечений, позволяющая оптимизировать хирургическую тактику. Разработаны объективные критерии целесообразности и возможности применения эндовидеохирургии в диагностике и лечении внутрибрюшных кровотечений. Оценены сравнительные результаты применения эндовидео- хирургических вмешательств. Систематизированы показания и противопоказания к выполнению лечебной и диагностической видеолапароскопии у больных с послеоперационными внутрибрюшными кровотечениями. Доказана эффективность переливания излившейся в брюшную полость крови при послеоперационных внутрибрюшных кровотечениях. Установлено, что по мере увеличения сроков нахождения излившейся в брюшной полости крови наблюдается повышение в ней содержания продуктов ПОЛ. Доказано, что повышение содержания продуктов ПОЛ в излевшейся в брюшную полость крови снижает ее гемостатическую активност.
Разработан и внедрен способ аппаратной реинфузии крови при послеоперационных внутрибрюшных кровотечениях (Патент РТ №TJ 314 от 18.02.2010).Разработан способ уменьшение кровопотери при спленэктомии (Рац.удост.№3364-Р-579 от 20.12.2013).
Практическая значимость. Разработана лечебно-диагностическая программа для больных с внутрибрюшными кровотечениями с применением видеолапароскопии, позволяющая в ряде случаев избежать напрасной лапаротомии. Предложенная схема диагностики и тактики лечения ВБК позволяет выбрать наиболее оптимальный вид оперативного пособия и тем самым снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Основными причинами внутрибрюшных кровотечений являются: травма органов брюшной полости, острые гинекологические заболевания, распад опухолей печени и спонтанный разрыв гемангиом, а также операции на печени и ЖКТ.
-
Ведущими методам и диагностики внутрибрюшных кровотечений являются УЗИ и эндовидеохирургические методы, позволяющие установить источник, вид, характер и степень внутрибрюшного кровотечения, а также дает возможность выбрать наиболее оптимальный способ лечения.
-
Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение с нестабильной гемодинамикой и наличие спутанного сознания, тяжесть состояния по шкале APACHE II более 10 баллов, а также объём гемоперитонеума более 500,0 мл является показанием к ургентной лапаротомии и реинфузии излившейся в брюшную полость крови.
-
Наоборот, при стабильных показателях гемодинамики, сохранившей сознания, объём гемоперитонеума не более 500,0мл и тяжести состояния по шкале APACHE II до 10 баллов показано проведение эндовидеохирургического пособия.
Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику работы хирургических отделений ГКБ №5 и ГКБ СМП г. Душанбе. Методы, разработанные в диссертационной работе, применяются в лечебной и педагогической работе на кафедре хирургических болезней №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино.
Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены на международной конференции анестезиологов и реаниматологов (Душанбе, 2009); международной научно-практической конференции трансфузиологов (Душанбе, 2009); 16-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010); 15-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2010); международной научно-практической конференции трансфузиологов «Стратегия безопасного применения компонентов крови» (Душанбе, 2011); III-й научно-практической конференции хирургов г. Душанбе с международным участием “Актуальные вопросы неотложной хирургии” (Душанбе, 2012), обсуждены и доложены на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Протокол №3 от 28.11.2013 г).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Получен 1 патент РТ и рационализаторское предложение (№3364-/Р-579, 2013 г.)
Личный вклад диссертанта. Автором диссертации проведен анализ результатов исследования и оперативных вмешательств, 80% операции выполнены с личным участием автора.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы и 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 21 рисунками. Список литературы включает 166 источников, из них 122 на русском языке и 44 на языках стран дальнего зарубежья.
