Введение к работе
В структуре послеоперационных осложнений современной хирургии одно из ведущих мест принадлежит инфекции, которая и на сегодняшний день остается актуальной проблемой. В любой области хирургии эти осложнения могут быть причиной неудач оперативного лечения и летального исхода. Но для такой дорогой и высокоспецифичной области, какой является сердечно-сосудистая хирургия, проблема инфекции имеет особо важное медицинское и экономическое значение (B.C. Савельев, 1992; Ю.И. Казаков, 1998; П.О. Казанчан, 1998; J.R. Avramovic, 1991; A. Nevetsteen, 1997).
Частота развития инфекционных осложнений после реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей с использованием синтетических протезов варьирует в диапазоне от 1,3 до 12,8% (И.И. Затевахин, 1997; Е.П. Кохан, 1998; K.D. Calligaro, 1991; J.P. Fletcher, 1991; A Freyrie, 1992).
В 25-88% случаев это может привести не'только к ампутации конечности, но и к летальному исходу, которые встречаются до 30-100%, особенно при возникновении аорто-кишечных свищей. Почти в 20% случаев при глубоких нагноениях ран развивается аррозивное кровотечение. (Ю.В. Белов, 1996; И.С. Куранов, 1998; С.П.Зотов, 1993; J.J. Earnshow, 1996; V. Gahtan и соавт., 1995; S.F. Yared, 1991).
Наиболее тяжело гнойные осложнения протекают у пациентов с критической ишемией нижних конечностей и сопровождаются большим числом неблагоприятных исходов лечения (А.В. Покровский, 1994, 1998; 3.3. Каримов, 1998; Х.А. Мусалатов, В.В. Кунгурцев, 1994; А.Б. Степанен-ко, 1994).
До 85% случаев инфекционные осложнения отмечаются в ранах паховой области особенно после травматичных операций и у больных с критической ишемией конечностей (И.И. Затевахин, 1997; В.В. Чернявский, 1998; H.W. Kniemeyer, 1994; М. Herrmann, 1990; A. Nevelsteen, 1997).
По мнению А.В. Покровского, одной из основных задач послеоперационного ведения больных при лечении критической ишемии конечностей является профилактика инфекционных осложнений.
Наиболее распространенным способом профилактики гнойных осложнений, на протяжении многих лет, является использование для этих целей антибиотиков путем их парентерального применения (А.Г. Кузнецов, 1998; Р.З. Лосев, 1998; А.В.Покровский, 1998; J.J. Earnshow, 1996; C.J.L. Strachan, 1993; D.H. Wittmann, 1991; L.F. Martin, 1989).
Однако в настоящее время становится ясным, что ни традиционные методы антисептики, ни антибиотики не оправдывают полностью возложенных на них надежд. Это связано с тем, что при парентеральном введении препаратов трудно достичь их высокой местной концентрации, особенно в условиях нарушенной микроциркуляции в области операции.
Перспективным направлением в предупреждении нагноения ран и инфицирования протезов является придание протезам антибактериальных свойств, однако, в настоящее время нет сосудистых протезов, обеспечивающих стойкую и длительную антибактериальную защиту от инфекции. (А.А. Спиридонов, 1998; А.Б. Степаненко, 1990; J.R. Avramovic, 1992; E.V. Kinney, 1991; О.Л. Goeau-Brissonniere, 1995; С. Santini, 1993).
Консервативная терапия глубоких гнойных осложнений более чем в 70% случаях неэффективна и приводит к аррозивному кровотечению и потери конечности (Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, 1994, 1997). Ранняя диагностика послеоперационной инфекции, несомненно, влияет на конечный результат лечения, так как она позволяет своевременно принимать необходимые шаги (Н.Р. Hofer, 1996). Однако вопросы, касающиеся принципов современной диагностики и лечения гнойной инфекции, несмотря на определенные достижения последних лет, остаются во многом нерешенными (Н.Н. Малиновский, 1997). Это обусловлено и отсутствием достоверных объективных критериев распространения перипротезного воспалительного процесса (В.Е. Комраков, 1994). Проблема инфекции в ангиохирургии, как считает J.J. Earnshow (1996), заключается и в том, что большинство хирургов на протяжении всей своей практики сталкивается с инфекцией протезов в довольно редких случаях и черпают свои знания только из публикуемых ретроспективных отчетов нескольких крупных медицинских центров, зачастую обобщающих результаты за десятилетний или гораздо более длительный период.
Основным хирургическим способом лечения гнойных осложнений ран являются различные внеочаговые шунтирующие операции, являющиеся наиболее сложными из повторных операций, однако нередко они осложняются реинфицированием и тромбозами протезов протезов (А.С. Никоненко, 1997; С. Тхор, 1994; В.Ф. Черненко, 1997).
Анализ современного состояния вопроса об инфекции в сосудистой хирургии показал, что в настоящее время эта проблема стала еще более актуальной, что обусловлено и увеличением абсолютного числа оперируемых больных с использованием синтетических протезов, а так же и расширением показаний к операциям у больных с критической ишемией конечностей, особенно при наличии гнойно-некротических изменений в дистальных отделах.
Поиск оптимальных способов профилактики гнойных осложнений ран после реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей, с использованием синтетических сосудистых протезов, разработка схемы комплексного инструментального обследования больных с глубокими гнойными осложнениями с вовлечением в инфекционный процесс сосудистого протеза, определение четких показаний к объему, типу и этапности хирургического лечения у этой категории больных является актуальным и перспективным.
Цель работы
Разработка методов профилактики, диагностики и лечения гнойных осложнений у больных с критической ишемией после реконструктивных операций при окклюзионных поражениях терминального отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей с использованием синтетических сосудистых протезов.
Задачи работы
-
Оценить причины и факторы, влияющие на развитие гнойных осложнений ран на основании анализа результатов хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей после реконструктивных операций с использованием синтетических сосудистых протезов;
-
Провести сравнительную оценку эффективности парентерального, непрямого эндолимфатического способов введения антибиотиков, элементов соединительных биоактивных антимикробных (ЭСБА) и антимикробных сосудистых протезов как средств профилактики гнойных осложнений у больных с критической ишемией нижних конечностей после реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и магистральных артериях конечностей;
-
Обосновать целесообразность и эффективность применения непрямого эндолимфатического способа введения антибактериальных препаратов у ангиохирургических больных с профилактической и лечебной целью;
-
Разработать комплекс инструментальных методов диагностики распространения гнойного процесса при инфекционных осложнениях с вовлечением в него синтетического протеза;
-
Разработать алгоритм определения тактики лечения больных с инфекционными осложнениями на основе комплексного инструментального обследования и определения распространенности инфекционного процесса;
-
Провести анализ эффективности различных типов реконструктивных операций при глубоких нагноениях ран и наличием функционирующего синтетического сосудистого протеза;
-
Обосновать наиболее рациональную тактику и этапность хирургического лечения при глубоких нагноениях ран на основе данных комплексного инструментального обследования;
-
Провести изучение эффективности применения антибактериального сосудистого протеза «СИСАН» при повторных операциях, связанных с гнойными осложнениями и вовлечением в него синтетического сосудистого протеза.
Научная новизна
Доказано, что максимальной эффективностью обладают интраопе-рационные способы профилактики инфекционных осложнений. Наилучшим способом предупреждения глубоких гнойных осложнений и инфицирования сосудистых протезов является использование при первичных операциях у больных с критической ишемией и при повторных реконструктивных операциях, связанных с инфекционными осложнениями, разработанного нами синтетического сосудистого протеза «СИСАН» с полимерным антимикробным покрытием, обеспечивающим местную биологическую, механическую и медикаментозную защиту протеза от инфекции в течение длительного времени.
На большом клиническом материале научно обоснована и доказана целесообразность и эффективность применения непрямого эндолимфа-тического способа введения антибиотиков у больных после реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей с использованием синтетических протезов. Изучение микроциркуляции у больных с окклюзионными поражениями магистральных артерий нижних конечностей показало, что имеющиеся у этой категории больных особенности строения лимфатической системы и состояние тканевого кровотока позволяют применять непрямое эндолимфатическое введение антибиотиков без использования средств и способов, способствующих их преимущественному поступлению в лимфатическую систему.
Разработан диагностический алгоритм определения объема и тактики обследования больных с гнойными осложнениями после реконструктивных операций на основе комплекса инструментальных диагностических методов выявления степени распространения инфекционного процесса при глубоких гнойных осложнениях. Создана компьютерно-томографическая, радиоизотопная и ультразвуковая семиотика гнойно-воспалительных осложнений после реконструктивных операций, усовершенствованы используемые методы инструментальной диагностики.
Предложена и разработана методика аспирационно-промывного лечения при глубоких гнойных осложнениях в ангиохирургии.
Предложен объективно обоснованный выбор объема и типа хирургического лечения в зависимости от тяжести и степени распространения инфекционного процесса с постоянным динамическим наблюдением за ходом лечения с использованием комплекса современных методов диагностики.
Практическая ценность
Применение разработанных способов профилактики местных инфекционных осложнений после реконструктивных операций у больных с критической ишемией позволило уменьшить общее число этих осложнений с 17,3% до 3,2%, а глубоких нагноений с 5,5% до 1,3%, а также предупредить развитие аррозивных кровотечений. Достигнуто снижение числа
ампутаций при инфекционных осложнениях с 19,2% до 0,5%, а летальности с 16,0% до 0,5%.
При консервативном лечении глубоких гнойных осложнений число ампутаций уменьшилось в 3 раза (со 100% до 33,3%), а летальность снизилась в 4 раза (с 66,7% до 16,6%), положительный результат получен у 66,7%.
Использование комплексного инструментального метода оценки степени распространения инфекционного процесса, проведение целенаправленной комплексной консервативной терапии и разработанной рациональной хирургической тактики позволило улучшить результаты повторных реконструктивных операций при глубоких гнойных осложнениях с вовлечением в процесс синтетических сосудистых протезов.
Внедрение результатов в практику
Научные положения, выводы, рекомендации, содержащиеся в работе, нашли широкое применение в повседневной практике отделения неотложной сосудистой хирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосов-ского, используются в учебном процессе при обучении ординаторов и интернов.
Антимикробные сосудистые протезы «СИСАН» прошли успешные клинические испытания в институте Хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, в Научном центре хирургии РАМН.
Результаты работы отражены в методических документах МЗ РФ и Комитета здравоохранения г. Москвы: информационное письмо «Профилактика и лечение гнойных осложнений в реконструктивной хирургии магистральных артерий нижних конечностей при критической ишемии»,1993; методические рекомендации «Инструментальные методы диагностики и способы профилактики послеоперационных гнойных осложнений в хирургии магистральных артерий нижних конечностей» (М., 1996 г.), информационное письмо: «Применение аспирационно-промывного метода лечения гнойных осложнений в ангиохирургии» (М.,1997 г.).
Апробация работы
Основные положения диссертации отражены в итоговых материалах и доложены на следующих научных конференциях и съездах: IV городской научной конференции молодых ученых на базе ВНЦХ АМН СССР «Восстановительная и пластическая хирургия» г. Москва, 1987 г.; Всесоюзной ангиологической конференции «Актуальные проблемы ангиологии» Ростов-н/Д, 1989 г., VIII Всесоюзном научном симпозиуме "Синтетические полимеры медицинского назначения», Киев, 1989; съезде ангиохирургов, Рязань,1989 г.; II Всесоюзной школе-семинаре молодых ученых и специалистов, посвященной 25-летию ВНЦХ "Актуальные проблемы реконструктивной хирургии" 1989 г.; Объединенной конференций ангиологов «Отда-
ленные результаты трансплантации артерий и перспективы развития сосудистой трансплантологии», Тбилиси, 1990 г.; Всесоюзной школе-семинаре «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой и торакальной хирургии», 1990 г.; Юбилейной молодежной научной конференции, посвященной 225-летию 1-го ММИ, 1990 г.; Научной конференции «Хроническая критическая ишемия конечностей», Москва-Тула, 1994 г.; Международной конференции «Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии» 20-22 июня 1995 г. Москва; Всероссийском съезде хирургов, Краснодар, 1995 г.; Всероссийской конференции «Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом», Москва, 1996 г.; 3 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов Москва, 1996 г.; VII Всероссийском конгрессе рентгенологов и радиологов, 1996 г., Владимир; 6 Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Повторные реконструктивные операции. Травматические повреждения сосудов», Москва, 1997 г.; на конференции «Проблемы и прогресс в лечении заболеваний сердца и сосудов», Санкт-Петербург, 1997 г.; 9 (XIII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Саратов, 1998 г.; на заседании проблемно-плановой комиссии №2 «Гнойно-септическая инфекция в хирургии» НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 54 научные работы, из них 12 в центральной печати, 2 авторских свидетельства, 5 рационализаторских предложений.
Объем и структура работы
Диссертация написана на русском языке, содержит 212 страниц машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и библиографии. Работа иллюстрирована 33 рисунками, 42 таблицами и графиками. Библиография включает 163 отечественных и 167 иностранных источников.
