Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Портальная гипертензия и заболевания системы крови 14
1.2. Патогенез развития портальной гипертензии при заболеваниях системы крови 21
1.3. Клиническая картина, диагностика синдрома портальной гипертензии и ХМПЗ 27
1.4. Лечение и профилактика кровотечений из ВРВ пищевода и желудка при ВПГ 32
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования
2.1. Характеристика клинических наблюдений 40
2.2. Методы исследования 49
2.3. Методы лечения и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией и заболеваниями системы крови 52
Глава 3. Результаты обследования и лечения больных с ВПГ и заболеваниями системы крови
3.1. Результаты обследования больных с ВПГ и заболеваниями системы крови 63
3.2. Результаты лечения больных с ВПГ и заболеваниями системы крови 78
3.3. Послеоперационные осложнения у больных с ВПГ и заболеваниями системы крови 83
3.4. Отдаленные результаты лечения больных с ВПГ и заболеваниями системы крови 100
Заключение 114
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы
- Патогенез развития портальной гипертензии при заболеваниях системы крови
- Методы лечения и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией и заболеваниями системы крови
- Результаты лечения больных с ВПГ и заболеваниями системы крови
- Отдаленные результаты лечения больных с ВПГ и заболеваниями системы крови
Введение к работе
Актуальность проблемы.
За последние годы отмечен рост количества больных с заболеваниями системы крови, особенно с хроническими миелопролиферативными [Карагюлян СР., 2001, Воробьев А.И, 2007; Максимов А.Г., 2008; Коцюбинский Н.Н, 2008; Thiele J., 2003; Sanyal A.J., 2005; Sarin S.K., 2005; Silver R., 2005; Tefferi A., 2008].
Хронические миелопролиферативные заболевания - группа нозологических форм, которые развиваются вследствие клональной пролиферации стволовой кроветворной клетки' либо миелоидных клеток-предшественниц и характеризуются увеличением продукции клеток миелоидного ряда - гранулоцитов, эритроцитов и тромбоцитов [Демидова А.В., 1986; Волкова М.А., 2001; Воробьев А.И., 2007; Максимов А.Г., 2008; Peter J., 2006; Tefferi А., 2008]. Хронические миелопролиферативные заболевания относятся к числу самых распространенных заболеваний системы крови. Они могут развиваться в любом возрасте, но преимущественно диагностируются у лиц среднего и старшего возраста. Данная группа заболеваний характеризуется высокой частотой сосудистых осложнений, в основе которых лежит значительное увеличение числа циркулирующих клеток крови, нарушение функции тромбоцитов, ухудшение реологических свойств крови, активация эндотелия [Баркаган З.С. и др., 2001; Демидова А.В, 2001; Воробьев А.И., 2007; Коцюбинский Н.Н, 2008; Valla D.C. et al, 1998,2000; Thiele J. et al, 2003; Tefferi A., 2008].
Выраженность осложнений, по сути, определяет продолжительность жизни, так как возможно развитие тромбозов сосудов любой локализации и диаметра: как микроциркуляторные нарушения, так и поражение сосудов конечностей, коронарных артерий и других [Демидова А.В., 2001; Романова А.Ф., 2006; Максимов А.Г, 2008; Janssen H.L. et al, 2000]. Вероятность развития тромбозов значительно увеличивается при сочетании хронического миелопролиферативного заболевания с другими видами тромбофилий [Баркаган З.С, 2001; Выговская Я.И., 2006; Воробьев А.И, 2007; Denninger M.N., 2000; Sarin S.K, 2002].
Хронические миелопролиферативные заболевания нередко осложняются тромбозом сосудов портальной системы, что приводит к развитию синдрома портальной гипертензии. Частота возникновения портальных блоков при данных хронических лейкозах составляет от 10 до 20% и может развиваться на любой стадии заболевания. Следует обратить внимание на гематологическую бессимптомность заболевания, если оно осложняется портальной гипертензией на ранних стадиях хронического лейкоза. Гиперпродукция форменных элементов крови нивелируется гиперспленизмом. В этих случаях диагноз основного заболевания устанавливается с большим опозданием. Данной категории больных нередко по ошибочному диагнозу либо для его уточнения производят спленэктомию, д -
ft 'Ч
з "-D
после которой установка диагноза не представляет трудностей [Демидова А.В, 1986,2001; Боровко Н.Н. и др., 2002; Воробьев А.И., 2007].
Наиболее грозным проявлением портальной гипертензии является развитие варикозно расширенных вен пищевода и желудка с кровотечениями из них. Уникальной особенностью больных с хроническими миелопролиферативными заболеваниями является одновременная склонность как к тромбозам, так и к кровотечениям [Ерамишанцев А.К. 1983, 2006; Демидова А.В, 1986, 2001; Разумовский А.Ю., 1998; Баркаган З.С., 2001; Боровко Н.Н. и др., 2002; Выговская Я.И., 2006; Воробьев А.И., 2007; Максимов А.Г., 2008; Peter J., 2006; Tefferi А., 2008].
Среди работ, посвященных внепеченочной портальной гипертензии, хронические миелопролиферативные заболевания периодически лишь упоминаются, в основном как один из этиологических факторов. С другой стороны, в работах гематологов портальная гипертензия упоминается лишь как фатальное осложнение течения заболевания. В доступной нам литературе мы не нашли исследований, подробно освещающих данную проблему, являющейся мультидисциплинарной.
В этой связи возникла необходимость анализа результатов различных методов лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией и заболеваниями системы крови.
Цель работы.
Разработать тактику хирурга при лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с заболеваниями системы крови.
Задачи исследования.
Выявить факторы, позволяющие предположить хроническое миелопролиферативное заболевание у больных с портальной гипертензией.
Дать эндоскопическую оценку степени выраженности и локализации варикозно расширенных вен, состоянию слизистой пищевода и желудка, согласуя ее с течением основного заболевания; определить динамику развития варикозно расширенных вен и периодичность контрольных эзофагогастродуоденоскопий.
Изучить результаты различных методов лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (эндоскопических и хирургических вмешательств) у больных с заболеваниями системы крови в ближайшем и отдаленном периодах.
Провести анализ послеоперационных осложнений и разработать меры их предупреждения.
5. Разработать алгоритм ведения больных с заболеваниями системы крови при лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в экстренной и плановой ситуациях.
Научная новизна.
Впервые в России проведен анализ результатов Лечения кровотечений из варикозно расширенных пищевода и желудка у больных с заболеваниями системы крови.
На основании полученных данных выявлен мультидисциплинарный характер проблемы, доказана необходимость комплексного подхода к лечению данной категории больных.
Выявлено, что развитие внепеченочной обструкции воротной и селезеночной вен наиболее характерно для хронических миелопролифератнвных заболеваний.
Показаны причины поздней диагностики хронического лейкоза при развитии внепеченочной портальной гипертензии. Обоснована необходимость как можно более ранней верификации хронического лейкоза у больных с внепеченочной портальной гипертензией и наоборот, обструкции воротной и селезеночной вен у больных с хроническим миелопролиферативным заболеванием.
Выявлены факторы, позволяющие предположить у больного с внепеченочной портальной гипертензией наличие хронического миелопролиферативного заболевания.
Доказана эффективность оперативных методов профилактики и лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с заболеваниями системы крови при проведении патогенетически обоснованной терапии основного заболевания.
Изучены причины послеоперационных осложнений и разработаны меры их профилактики и лечения.
Выявлены факторы риска развития рецидивов кровотечений из ВРВ пищевода и желудка в ближайшем и отдаленном периодах.
Разработана тактика ведения больных с внепеченочной портальной гипертензией и хроническим лейкозом в экстренной и плановых ситуациях. Практическая значимость работы.
Проведенный анализ рассматриваемых групп показал преимущество проведения оперативного лечения в плановом порядке в сочетании с терапией хронического лейкоза перед оперативными вмешательствами, выполненными в срочном порядке и сопровождающимися терапией без учета течения и проявлений хронического миелопролиферативного заболевания.
Выявленные в данной работе особенности течения заболевания, результаты клинико-инструментальных исследований, лабораторных данных, особенности морфофункциональных изменений слизистой пищевода и желудка позволили определить факторы, характерные для больных с хроническими миелопролиферативными заболеваниями, позволяющими предположить, а, следовательно, и диагностировать у
больных с портальной гипертензией хронический лейкоз. Показано, что своевременная диагностика и проведение комплексной терапии улучшают результаты лечения.
На основании изучения причин послеоперационных осложнений разработаны методы их профилактики и лечения, которые включают: предоперационную подготовку, интраоперационную коррекцию системы гемостаза, предупреждающую развитие ДВС синдрома, проведение комплексной терапии в послеоперационном периоде, включающей стандартную и специфическую (антикоагулянтную и циторедуктивную).
При изучении результатов лечения больных после проведения спленэктомии выявлены характерные изменения в гемограмме, обусловленные хроническим лейкозом, ранее нивелированные повышенной функцией селезенки; разработаны меры по их коррекции и предупреждению связанных с ними осложнений.
Показано, что при продолжении в дальнейшем специфической терапии достигается длительная ремиссия пищеводно-желудочных кровотечений.
Обоснована целесообразность динамического мониторинга за выраженностью варикозно расширенных вен, необходимость внепланового эндоскопического исследования при прогрессировании хронического лейкоза, клинической картине повторного тромбоза сосудов портальной системы.
Реализация результатов работы.
Основные положения и рекомендации диссертации используются в практической работе отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН на базе ГУ ГКБ №20, в отделении хирургической гематологии и трансфузиологии ГНЦ РАМН.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены:
на XII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, октябрь 2008г.);
на VII съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 22 марта, 2007 г.);
на научно-практической конференции хирургов Северо-запада России (Петрозаводск, 7 сентября, 2007 г.);
на VH1 съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 5 марта, 2008 г.);
на общеклинической конференции ГКБ № 20 (Москва, июль 2008 г.);
на IX съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2-5 марта, 2009 г.);
на заседании торакоабдоминального отдела РНЦХ РАМН им. акад. Б.В. Петровского (Москва, 29 мая 2009 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 2 из них в центральной печати.
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 31 рисунком, содержит 29 таблиц. Библиография включает 239 литературных источников, из них 101 отечественных и 138 зарубежных.
Диссертационная работа выполнена в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии торакоабдоминального отдела РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН на базе ГКБ № 20.
Патогенез развития портальной гипертензии при заболеваниях системы крови
Эндотелиоз - неполноценность стенок сосудов и эндотелия. Эндотелий обладает высокой чувствительностью к лейкоцитарным протеазам, к адгезии лейкоцитов и бластов к сосудистой стенке, которая усиливается при лейкозах (синдром лейкостаза).
Тромбоцитемический парадокс и приобретенный синдром Виллебранда - парадоксальный феномен, характеризующийся высокой наклонностью к тромбозам при умеренной тромбоцитемии (до 1000-1200x10 в 9 степени/л) и к кровотечениям при значительном содержании тромбоцитов в крови (1200-3000x10 в 9 степени/л). При изучении данного феномена выяснилось, что при очень высоком содержании тромбоцитов в крови в силу связанного с этим протеолиза резко снижается содержание в плазме функционально наиболее активных мультимеров фактора Виллебранда, нарушается взаимодействие этого фактора с тромбоцитами и коллагеном. Таким образом, возможно прогнозирование развития у больных ХМПЗ тромбогеморрагических осложнений, а, следовательно, дифференцированной профилактической терапии и терапии самих осложнений. При угрозе ишемических нарушений применяются антиагрегантные препараты, которые могут сочетаться с антикоагулянтными. Последние являются основными в лечении острых тромбозов: При угрозе развития геморрагических осложнений (высокий тромбоцитоз) показана терапия препаратами, ингибирующими продукцию кровяных пластинок в костном, мозге. При появлении выраженной кровоточивости показано введение криопреципитата, в состав которого входит большое количество фактора Виллебранда, либо концентратов фактора VIII, свежезамороженной плазмьь [2, 5, 6, 7, 8].
Наиболее распространенным и хорошо изученным является хронический миелолейкоз. Заболеваемость примерно одинакова во всем мире - 1,0-1,5 случаев на 100 000 населения (в Европе 1,5 случая- на 1 ОСЬ000); что составляет 15 - 20% всех лейкозов. Может развиваться в любом возрасте, но чаще всего» встречается у лиц от 30 до 70 лет. Пик заболеваемости приходится на 5-ю и 6-ю декаду жизни. Мужчины болеют чаще женщин, в- среднем соотношение составляет 2:1 [12, 15, 24, 65, 79]. Впервые ХМЛ был описан в 1949 году немецким патологом Р. Вирховым (R. Virchov), который дал подробное гистологическое описание заболевания, связав воедино изменения крови- и внутренних органов, и назвал его «селезеночной лейкемией» [16, 64, 65].
Хронический, миелолейкоз - клональное миелопролиферативное заболевание, которое характеризуется нарушением гемопоэза на уровне стволовой кроветворной клетки, увеличением продукции гранулоцитов в костном мозге и в периферической крови и наличием хромосомной аномалии - филадельфийской (Ph) хромосомы и/или химерного (не существующего в норме) гена BCR-ABL [12, 15, 24, 65, 79].
Сублейкемический миелоз (синонимы: хронический идиопатический миелофиброз, остеомиелофиброз; остеомиелосклероз и др.) хроническое неопластическое миелопролиферативное заболевание с ранним и значительным развитием фиброза костного мозга. Для данного заболевания характерны прогрессирующая спленомегалия, обусловленная миелоидной метаплазией, и так называемая лейкоэритробластическая картина периферической крови (умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерныш сдвиг, единичные мета-и миелоциты, эритрокариоциты, каплевидные пойкилоциты), а также наличие очагов экстрамедуллярного гемопоэза.
Сублейкемичексшг миелоз (СМ) впервые выделен в самостоятельное заболевание в 1951 году W. Dameshek [64, 66]. Заболеваемость составляет 1 случай на 100 000 населения В год. Средний возраст больных превышает 50 лет. Имеются- сообщения о развитии СМ1 у молодых людей и даже детей. Соотношение мужчин и женщин примерно-одинаково - 1:1 [16, 66, 79].
Нарушение кроветворения происходит на- уровне клетки-предшественницы миелопоэза с вовлечением гранулоцитарного, эритроидного и мегакриоцитарного ростков. Наблюдается трехростковая миелоидная метаплазия в органах кроветворения- [12, 16, 24 , 25, 66; 79]L
Истинная полицитемия (синонимы: эритремия; болезнь Вакеза) -хроническое. клональное миелопролиферативное заболевание, характерной особенностью которого является! увеличение абсолютного числа эритроцитов, а часто также лейкоцитов и тромбоцитов и-спленомегалия. Сопровождается выраженной- пролиферацией эритроидного, в меньшей степени - миелоидного и мегакариоцитарного ростков костного мозга, при этом клетки сохраняют способность к дифференцировке и созреванию. Истинная полицитемия впервые описана в конце 19-го - начале 20-го столетий: Н. Vaques - 1892, W. Osier - 1903, W. Turk - 1904 [53, 64]. От других онкогематологических заболеваний отличается относительно длительным и относительно доброкачественным течением. Заболеваемость в среднем 1 случай в год на 100 000 населения. Европеоиды болеют значительно чаще лиц африканской и азиатской рас. Мужчины болеют несколько чаще женщин, соотношение примерно составляет 1,5:1. Преимущественно истинная полицитемия (ИП) развивается у пожилых людей. Частота заболеваемости в 10 раз выше у лиц в возрасте 60 - 80 лет. Крайне редко ИП встречается у лиц моложе 30 лет, при этом течение заболевания более неблагоприятное [12, 16, 24, 25, 53, 79].
Эссенциальная тромбоцитемия (синонимы: хронический мегакариоцитарный лейкоз, истинная тромбоцитемия, идиопатический тромбоцитоз и др.) - хроническое клональное миелопролиферативное заболевание, при котором первично поражается мегакариоцитарный росток. Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) характеризуется тромбоцитозом в крови, увеличением количества зрелых мегакариоцитов в костном мозге и клинически проявляется тромбозами и/или геморрагическим синдромом.
Первичная заболеваемость ЭТ составляет 1-2 случая на 100 000 населения в год. Отмечается два пика заболеваемости: в возрасте 30 лет с преобладанием в 1,5-2 раза женщин и основной пик - в возрасте 50 -60 лет, частота у мужчин и женщин одинакова. ЭТ характеризуется длительным бессимптомным течением. Медиана выживаемости превышает 10-15 лет. В связи с тем, что в большинстве случаев манифестация заболевания происходит в среднем и пожилом- возрасте, продолжительность жизни, как правило, не отличается от популяционной. Прогноз значительно ухудшается
Методы лечения и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией и заболеваниями системы крови
Всем больным проводились общеклинические и специальные, методы исследования. В общеклинические методы входили: общий5 анализ крови с обязательным определением количества тромбоцитов, общий анализ мочи, биохимические методы исследования! крови, электрокардиография, рентгенография грудной клетки.
Основным методом, позволяющим определить характер морфологических изменений слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, является эндоскопическое исследование. Эзофагогастродуоденоскопия (ЗГДЄ) была выполнена всем больным: Исследования проводили фиброэндоскопами фирмы «Olympus» (Япония). Методика», исследования подробно изложена в диссертациях А.Г. Шерцингера (1986г.), И.Н. Чаушева (1987г.), СБ. Жигаловой (1993г.).
При проведении ЭГДС учитывались следующие морфологические изменения: 1. Наличие и размер варикозно расширенных вен. 2. Локализация варикозно расширенных вен. 3. Наличие и характер патологических изменений слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Выраженность ВРВ как в пищеводе, так и в» желудке оценивалась по классификации А.Г. Шерцингера (1983). Согласно данной классификации выделяется 3 степени варикозного расширения вен: I степень - диаметр ВРВ 2-3 мм; II степень - диаметр ВРВ 4-5 мм; III степень - диаметр ВРВ более 5 мм. В зависимости от локализации варикозно расширенные вены подразделялись на ВРВ пищевода и желудка с указанием области их распространения: 1. ВРВ пищевода: - нижняя треть пищевода; - нижняя и средняя треть пищевода; - на всем протяжении пищевода. 2. ВРВ желудка: - кардиальный отдел желудка; - кардиальный отдел и дно желудка; - кардиальный отдел и тело желудка; - кардиальный отдел, дно и тело желудка; - дно желудка. Степень выраженности воспалительных изменений в пищеводе оценивалась согласно классификации А.Ф. Черноусова (1965) и включала три степени эзофагита: - легкую (катаральный эзофагит); - среднюю (эрозивный эзофагит); - тяжелую (язвенный эзофагит). Помимо выше описанных изменений при ЭГДС оценивались симптомы васкулопатии: пятна «красной вишни», гематоцистные пятна и гемангиоэктазии, получившие название «супервариксы» (А.Е. Борисов и соавт. 2001). Данные изменения рассматривались как признаки высокого риска кровотечения.
Всем больным, поступившим с картиной состоявшегося либо продолжающегося кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, проводилось экстренное эндоскопическое исследование. 10-и пациентам в связи с картиной продолжающегося кровотечения ЭГДС проводилась повторно после достижения стойкого гемостаза постановкой зонда Блекмора и стабилизации состояния. Методика постановки зонда не отличалась от общепринятой.
С целью уточнения диагноза производилось ультразвуковое исследование печени, селезенки. Оценивали наличие гепато-, спленомегалии, а также диффузных, либо очаговых изменений паренхимы. Состояние портальной гемодинамики оценивалось методом ультразвуковой компьютеризированной томографии с допплеросонографией сосудов портальной системы. Определяли диаметр воротной и селезеночной вен, воротный кровоток. Данное исследование выполнено 68 пациентам (91,9%). Важным моментом является исследование предтромбозного состояния, что включает в себя как диагностику ХМПЗ, так и диагностику других форм тромбофилий (наследственных и приобретенных). Для верификации заболевания системы крови больным проводилось: гистологическое исследование костного мозга, гистологическое исследование оперативно удаленной селезенки, гистологическое исследование краевого биоптата левой доли печени.
Трепанаты костного мозга фиксировались забуференном в нейтральном- формалине, декальцинировались в смеси Де Кастро и заливались в парафин. Кусочки селезенки, краевые биоптаты печени фиксировались в жидкости Карнуа и заливались в парафин. Применялись следующие окраски: обзорная гематоксилином-эозином, ШИК-реакция, метод Ван-Гизон, импрегнация срезов по методу Гомори. За время наблюдения трепанобиопсия произведена 56 (75,7%) пациентам. 38-и больным (51,4 %) данное исследование уже выполнялось ранее в специализированных гематологических стационарах. Таким образом, 21 больному исследование выполнено повторно для уточнения диагноза. В одном наблюдении диагноз установлен при аутопсии.
У 16-и больных, произведено гистологическое исследование удаленной селезенки. Интраоперационно у 26-и больных произвели биопсию левой доли печени. При гистологическом исследовании печени проводилось выявление изменений, характерных для ХМЗП, портальной гипертензии, гепатита, цирроза печени. С целью верификации наследственной тромбофилии у 52 больных (70,3%) был исследован полиморфизм генов свертывающей системы крови. Диагностика тромбофилии осуществлялась с помощью молекулярногенетического исследования ДНК методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в лаборатории биохимической медицины «ПИННИ» (г. Москва). Исследовался полиморфизм следующих генов: протромбин (коагуляционный фактор II), фактор Ляйдена (коагуляционный фактор V), ингибитор активатора плазминогена, фибриноген, тромбоцитарный рецептор- фибриногена, метилентетрагидрофолатредуктаза, коагуляционный фактор VII, интегрин Альфа-2, тромбоцитарный гликопротеин 1В, Р-селектин лиганд гликопротеина (CD 162), метионин-синтаза редуктаза, метионин-синтаза.
Результаты лечения больных с ВПГ и заболеваниями системы крови
При изучении полученных данных обследования мы обратили внимание, что характерной особенностью больных с ВПГ и ХМПЗ является либо отсутствие воротной вены и кровотока по ней, либо значительное снижение воротного кровотока, что было выявлено у 65 (95,6%) из 68 обследованных пациентов. По нашему мнению данное обстоятельство является одним из факторов поздней диагностики тромбоза сосудов портальной системы, так как отсутствие локации воротной вены, особенно при интенсивном абдоминальном болевом синдроме, чаще всего объясняется плохой видимостью в условиях повышенного метеоризма. Лишь у 3 (4,4 %) из 68 обследованных больных просвет воротной вены и кровоток по ней сохранены. На основании полученных данных можно либо верифицировать (тромботические массы в просвете воротной, селезеночной вены), либо предположить (воротная и/или селезеночная вены резко сужены либо не определяются) тромбоз сосудов портальной системы. А, следовательно, и прогнозировать объем планируемого оперативного вмешательства. Всем больным выполнялась ЭГДС для оценки характера морфологических изменений слизистой пищевода, желудка и 12-перстной кишки. Результаты обследования представлены в таблицах 13 и 14.
У 6 из 74 больных выявлено изолированное поражение желудка с локализацией ВРВ только в области фундального отдела - сегментарная портальная гипертензия. У всех остальных больных с тотальной портальной гипертензией в пищеводе выявлены варикозно расширенные вены, которые преимущественно прослеживаются на всем протяжении: у 50 (73,5 %) больных из 68. При исследовании желудка у 4-х пациентов ВРВ не определяются, что обусловлено ранее перенесенными вмешательствами. У 29 (42,6 %) пациента с тотальной портальной гипертензией отмечается локализация ВРВ в кардиальном отделе. У 35-и (51,5%) из 68 больных ВРВ распространяются за пределы кардии и выявляются в области дна, тела, субкардиального отдела желудка. ВРВ III степени различной локализации выявлены у 68 (91,9 %) из 74 пациентов: у 52 больных из 56 плановой группы и у 16 больных из 18 срочной. При изучении сопряженности степени выраженности ВРВ пищевода, желудка и плановостью или срочностью лечения (статистическая обработка данных) установлено отсутствие неслучайной связи (р 0,05). По нашему мнению, степень выраженности ВРВ и их распространение взаимосвязаны и зависят, прежде всего, от выраженности портальной гипертензии. Поэтому выявленные нами изменения обусловлены преобладанием пациентов с тотальным тромбозом сосудов портальной системы. Установлена достоверная связь (р 0,05) между степенью выраженности и локализацией ВРВ как в пищеводе, так и в желудке (Хи-квадрат = 8,08; коэффициент сопряженности Крамера = 0,345; р = 0,004).
Воспалительные изменения слизистой пищевода были выявлены у 56 (75,7%) больных, а желудка у 58 (78,4%). Однако степень тяжести изменений выше у больных срочной группы: эрозивный эзофагит отмечен у 11 (73,3%) из 15, а эрозивный гастрит у 13 (72,2%) из 18 больных. У больных же плановой группы эрозивный эзофагит выявили у 15 (26,8%), а эрозивный гастрит у 21 (37,5%) из 56 больных. Васкулопатия диагностирована у 60 (81,1%) из 74-х больных. Следует отметить, что у больных срочной группы васкулопатия была отмечена в 100% наблюдений. На основании степени выраженности ВРВ в сочетании с воспалительными изменениями слизистой пищевода и желудка, васкулопатией угроза пищеводно-желудочного кровотечения или его рецидива выявлена у 70-И: больных, что составляет 94,6%. При статистической обработке, данных выявлена; неслучайная достоверная связь (р: 0,05) между васкулопатией, . наличием и; степенью выраженности; воспалительных, изменений5 пищевода;, (критерий Хи-квадрат — 7,36; р - 0;025; коэффициент сопряженности Крамера — 0;315) а также; желудка (Хи-квадрат; = 9,2; р = 0;0Г; коэффициент сопряженности; Крамера = 0;353). ш срочностью-лечения. У 2 (2,7%) больных отмечено язвенное поражение слизистой: у 1 - язва 12перстнот кишки;.у второго —язва; выходного отдела: желудка.
Таким образом; отмечены; следующие- особенности больных с внепеченочноЙ! портальной гипертензией ш заболеваниями системы-крови:; -варикозно расширенные; вены, расположенные: в; пищеводе; распространяются? преимущественно; на всем его; протяжении; ": - у больных с тотальной? портальной гипертензией? варикозно? расширенные вены, желудка в; большинстве . наблюдений распространяются за; пределы: кардиального отдела на; область, дна ; Ин тела-желудкам , . Следует отметить, что выявленные морфологические изменения в желудке лимитируют возможность, применения: эндоскопических методов лечения.
Из 74-х больных 57, что составляет. ,77 %, либо ранее;; либо т момент поступления; в: отделение экстренной хирургии и; портальной; гипертензии перенесли пищеводно-желудочные. кровотечения; W 17-и (23-%)- больных гастроэзофагеальных; кровотечений; ни--- в; анамнезе, ни в момент поступления; не было:, Для того чтобы выявить факторы; рискаі развития кровотечения; мы провели сравнительную; оценку выявленных при эндоскопическом; исследовании морфологических изменений слизистой; пищевода, желудка, 12-перстной кишки у больных с ВГШ и заболеваниями системы крови с учетом данного факта. Полученные результаты представлены в таблицах 15, 16.
При исследовании пищевода в обеих группах преимущественно выявлены варикозные вены III степени: у 12-и из 16-и больных без кровотечений (75 %) и у 50 больных из 52-х с кровотечениями (96,2%). ВРВ прослеживаются преимущественно на всем протяжении пищевода: у 11 (68,8 %) и у 39 (75 %) соответственно. При исследовании желудка у больных с тотальной портальной гипертензией, перенесших кровотечение, ВРВ чаще распространяются за пределы его кардиального отдела на фундальный: у 29-и больного из 50-и, что составляет 58 %. У больных же без кровотечений чаще ВРВ1 желудка локализуются только в кардиальном отделе: у 8-й из 14-и больных, что составляет 57,1 %. При статистической обработке данных установлена неслучайная достоверная- связь между степенью выраженностью ВРВ и наличием кровотечения (критерий Хи-квадрат = 7,46; р = 0,024; коэффициент Крамера = 0,318). Подтверждено наличие достоверной связи между степенькь выраженности ВРВ и их распространенностью. (критерий Хи-квадрат =8,1; р = 0,004; коэффициент Крамера = 0,348). Воспалительные изменения слизистой у больных, не имевших в анамнезе кровотечений, были выявлены, гораздо реже: эзофагит у 7 (41,2%), гастрит у 8 (47,1%). При этом- во всех случаях имела место легкая степень воспаления. У больных же перенесших кровотечение гастрит выявлен- у 50-и (87,7 %), а эзофагит у 49-и1 (86%). При этом в большинстве случаев, отмечается тяжелая степень- воспаления: у 34 (68%) и 26 (53,1%) больных соответственно. Помимо воспалительных изменений слизистой- у больных, перенесших ранее кровотечение, несколько чаще была выявлена васкулопатия: у 49т (86 %) из 57 больных против 11 (64,7%) из 17. При статистической обработке установлена достоверная связь васкулопатии, наличия и- выраженности воспалительных изменений слизистой пищевода (критерий Хи-квадрат = 19,27; р = 0; коэффициент Крамера = 0,510),1 желудка (критерий Хи-квадрат = 22,45; р = 0; коэффициент Крамера = 0,511) и наличием кровотечения.
Отдаленные результаты лечения больных с ВПГ и заболеваниями системы крови
Таким образом, изменения гемограммы выражаются в. появлении и постепенном нарастании тромбоцитозам (у 13 больных), лейкоцитоза (у 1-2 больных). Уровень тромбоцитоза колебался от 700 тыс до 6 млн. Лейкоцитоз более 20 тысяч выявили у 3 из 12 больных. Идентичность развивающихся; изменений, по, нашему мнению, обусловлена- наличием у всех оперированных больных ХМПЗ в- сочетании с выраженным гиперспленизмом, обуславливающим до спленэктомии гематологическую бессимптомность лейкоза. Поэтому развитие тромбоцитозаи лейкоцитоза мы расцениваем- как особенности течения- послеоперационного периода у больных, перенесших спленэктомию, а не как его осложнения: Однако столь выраженные изменения не могут не сопровождаться- нарушениями в системе гемостаза и не вызывать угрозу развития как геморрагических, тромботических, так и тромбоэмболических осложнений. Проводимая больным специфическая терапия включала в себя циторедуктивную (гидреа, миелосан) и антикоагулянтную (фраксипарин, фрагмин). У 3 из 11 пациентов послеоперационный период осложнился ГЭК. Следует отметить, что из 2 пациентов, получавших в послеоперационном периоде стандартную терапию, кровотечение развилось у обоих, то есть в 100J % наблюдений: Состояние больных удалось стабилизировать после назначенияk циторедуктивной и антикоагулянтнош терапии. Продолжительность и дозировка, препаратов определялась индивидуально. Полученные результаты свидетельствуют об улучшении результатов лечения при проведении терапии с учетом- наличия ХМПЗ. Для иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение.
Больная М., 40 лет, и/б № 766, поступила в отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии в» плановом порядке 10:01.2008 г. Диагноз: Хроническое миелопролиферативное заболевание. , Тромбоз воротной и селезеночной вен. Внепеченочная портальная гипертензия. ВРВ пищевода и желудка III степени. Из анамнеза: с 2002" г. наблюдается гематологами в связи с ХМПЗ; дебют заболевания в виде интенсивного болевого абдоминального синдрома; кровотечений в анамнезе не было. Постоянно получает циторедуктивную и антикоагулянтную терапию. Обследована. ЗРДЄ: ВРВ пищевода III степени, распространяющиеся на всем его протялсении; ВРВ, желудка III степени в области кардиального и фундального отделов; угроза пищеводно-желудочного кровотечения. УЗИ: печень умеренно увеличена, однородна, уплотнена; селезенка значительно увеличена (до гребня подвздошной кости), однородна; воротная вена облитерирована, воротный кровоток не определяется; селезеночная вена 2мм. Общий анализ крови: НЬ — 115; Ht— 0,36; эр. — 5,6; тромб. — 508 т.; лейк. — 9,6т.; п/я - 0; с/я — 75; баз. — 1; эоз. — 7; лимф. — 23; мон. — 4; СОЭ —10. В результате проведенного- обследования подтвержден диагноз портальной гипертензии, выявлен крайне высокий риск развития кровотечения из ВРВ пищевода и желудка. В программе предоперационной подготовки продолжалась циторедуктивная терапия (гидреа 500мг х Зр), в результате которой тромбоциты снизились- до" 158 т. Антикоагулянтная терапия не проводилась в связи с угрозой кровотечения: В связи с большими размерами селезенки, ограничивающей доступ к желудку, выраженностью варикозно расширенных вен в его фундалъном отделе, невозможностью их адекватного прошивания планировалось выполнение сочетанной операции: прошивание ВРВ со спленэктомией. Учитывая наличие умеренного тромбоцитоза и лейкоцитоза, предполагалось развитие после операции значительного нарастания количества тромбоцитов, а- возможно и лейкоцитов. В связи с чем предполагалось проведение антикоагулянтной и циторедуктивной терапии. Больная оперирована в плановом порядке. 23.01.08 г. Операция: Лапаротомия. Спленэктомия. Гастротомия. Прошивание ВРВ пищевода и желудка. В течение 1-х и 2-х суток гемограмма, в пределах нормы, но отмечается тенденция к развитию тромбоцитоза. Начиная с 3-х суток после операции количество тромбоцитов выше нормы с максимальным подъемом до б миллионов. При этом лейкоцитоз умеренный (не более 13 т.). Клинически данные изменения в гемограмме сопровождались подъемом температуры тела до фебрильных цифр. Возникла угроза развития геморрагических, тромботических, тромбоэмболических осложнений. Данные изменения потребовали, как и предполагалось, помимо стандартной проведение специфической терапии: гидреа с максимальной дозировкой до 2500е мг/сутки и фраксипарин 0;3 х 2р в сутки. Проводимая терапия с положительным эффектом и клинически, и гематологически. В остальном послеоперационный протекал без особенностей и без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Общий анализ крови при выписке: Hb — 73; эр. — 3,4; тромб. —272 т.; лейк. — 12,1; п/я — 3; с/я — 64; баз. — 0; эоз. — 2; лимф. — 28; мон. — 3; СОЭ — 22. Результаты гистологического исследования печени (биопсия) и селезенки: выявленные изменения соответствуют наблюдаемым при миелопролиферативных заболеваниях, в первую очередь при идиопатическом миелофиброзе. Больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное наблюдение с рекомендацией продолжить специфическую терапию.
Из 53 оперированных больных у 16 было произведено гистологическое исследование удаленной селезенки. Из. них у 3 пациентов спленэктомия в анамнезе, но были- представлены препараты для повторного исследования. Интраоперационно 27 больным была произведена краевая биопсия левой доли печени с целью оценки морфологических изменений печени. Общие результаты патологогистологического исследования биоптатов левой доли печени и селезенки представлены в таблице 25.
