Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Профилактика и лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени Макиенко Ирина Анатольевна

Профилактика и лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени
<
Профилактика и лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени Профилактика и лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени Профилактика и лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени Профилактика и лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени Профилактика и лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени Профилактика и лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени Профилактика и лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени Профилактика и лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени Профилактика и лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени Профилактика и лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени Профилактика и лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени Профилактика и лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени
>

Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Макиенко Ирина Анатольевна. Профилактика и лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Макиенко Ирина Анатольевна; [Место защиты: ГОУВПО "Новгородский государственный университет"]. - Великий Новгород, 2004. - 138 с. : 29 ил. РГБ ОД,

Содержание к диссертации

Стр.

Список сокращений 5

Введение 7

Глава I Хирургическое лечение пищеводно-желудочного варикоза (обзор литературы).

I. Введение 13

П. Консервативные способы профилактики пищеводно-желудочных кровотечений:

2.1. профилактика пищеводно-желудочных кровотечений:

2.1.1. гормоны 14

  1. неселективные Р-адреноблокаторы 14

  2. нитраты 15

2.2. лечение состоявшихся и продолжающихся кровотечений 15

Ш. Хирургическое лечение:

  1. Историческая справка 17

  2. Эндоскопические и эндоваскулярные способы лечения 19

  1. Эндоскопическая склеротерапия 19

  2. Эндоваскулярные вмешательства при пищеводно-желудочном варикозе 21

3.2.2 Л. Эндоваскулярная окклюзия печеночной артерии.. 22

  1. Эндоваскулярная пломбировка вен кардии и пищевода 24

  2. Эндоваскулярная окклюзия селезеночной артерии.25

3.3. Операции портосистемного шунтирования 26

  1. Органо-анастомозы 26

  2. Сосудистые анастомозы 27

  3. TIPSS-Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt ЗО

  1. Операции азигопортального разобщения 31

  2. Критерии эффективности операций АПР 39

3.6. Сагиттальная диафрагмо-круротомия по А.Г. Савиных 41

3.6.1 .Показания к операции 41

3.6.2. Топографическая анатомия сосудов диафрагмы 41

IV. Резюме 44

Глава П. Характеристика методов исследования, использованных в работе

2.1 Анатомический раздел:

  1. Изучение топографической анатомии венозной сети диафрагмы при циррозе печени 46

  2. Методы морфологических исследований 46

2.2.Клинические исследования:

  1. Методы хирургического лечения 48

  2. Методы исследования 48

  1. Эндоскопические исследования 49

  2. Ультразвуковое исследование 50

  3. Ангиографические исследования 50

Глава Ш. Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка с использованием проксимальной гастротомии по М.Д.Пациора.

  1. Состояние гомеостаза на высоте кровотечения в группах Child -Pugh 51

  2. Зависимость физико-химических показателей крови от длительности предоперационного периода 61

  3. Показатели гомеостаза у больных группы Child-Pugh С 63

  4. Анализ рецидивов кровотечения и летальности в ближайшие и отдаленные сроки после операции 70

4
Глава IV. Профилактика кровотечений из варикозно-расширенных вен
пищевода и желудка при циррозе печени с использованием операции
азигопортального разобщения в модификации Hassab 78

Глава V. Операция азигопортального разобщения с использованием
сагиттальной диафрагмокруротомии по А.Г.Савиных 85

Глава VI. Обсуждение результатов работы 100

Выводы 111

Практические рекомендации 113

Список использованной литературы 114

5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

TIPSS (Transjugular portosystemic shunt)- трансъюгулярный портосистемный І

шунт

АКТ -аутокоагуляционный тест

АЛТ- аланинаминотрансфераза

АПР - операция азигопортального разобщения

ACT — аспартатаминотрансфераза

ВРВПЖ - варикозное расширение вен пищевода и желудка

ДСРА — дистальный спленоренальный анастомоз

КАЭ - коэффициент агрегации эритроцитов

КДВ - кажущаяся динамическая вязкость

КДЭ - коэффициент деформируемости эритроцитов

ККВ — коалин-кефалиновое время

МДА - малоновый диальдегид

МСМ - молекулы средней массы

ОПН - острая печеночная недостаточность

ПГ - портальная гипертензия

ПГТ - проксимальная гастротомия

ГШС - предельное напряжение сдвига

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПСРА — проксимальный спленоренальный анастомоз

ПТИ - протромбиновый индекс

СДКТ — сагиттальная диафрагмокруротомия

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРА - спленоренальный анастомоз

ТПГ- толерантность плазмы к гепарину

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЛА - фибринолитическая активность

ЩФ - щелочная фосфотаза

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия

ЭГФ - эуглобиновый фибринолиз

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭОПА - эндоваскулярная окклюзия печеночной артерии

ЭОСА — эндоваскулярная окклюзия селезеночной артерии

ЭПА - эмболизация печеночной

ЭСТ - эндоскопическая склеротерапия

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода является самым частым и опасным для жизни больного осложнением портальной гипертензии, развивается у 80 % пациентов [149, 154, 165].

Приблизительно у 90% больных циррозом печени развивается варикозное расширение вен пищевода и желудка, у 30%- кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка возникает в течение года, из них 25% умирают после первого кровотечения, у 75% выживших после первого кровотечения развивается рецидив заболевания и 50% из них умирают. В общей сложности в течение года после первого кровотечения умирают от 50 до 90% больных [55, 73, 170, 190, 204, 207]. Приведенные цифры во многом зависят от формы портальной гипертензии.

Консервативные мероприятия часто неэффективны, что требует хирургического вмешательства на высоте кровотечения и сопровождается высокой послеоперационной летальностью [83, 97, 120, 200].

В настоящее время существует два типа операций, направленных на предупреждение и лечение варикозных гастоэзофагеальных кровотечений: декомпрессивные и разобщающие [31, 48, 71, 105]. К декомпрессивным операциям относятся различные варианты портосистемных вено-венозных шунтов, направленных на прямой сброс крови из портальной системы в большой круг кровообращения [28, 31, 40, 48, 80, 97, 105, 112, 116]. Недостаток этих вмешательств заключается в том, что они приводят к уменьшению портального кровотока через печень, прогрессированию печеночной недостаточности, развитию энцефалопатии, кроме того, шунты нередко тромбируются, что усугубляет течение портальной гипертензии, вызывая рецидивы кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка [40, 71, 105].

По данным ряда хирургов, азигопортальное разобщение признано операцией выбора для предотвращения кровотечений из вен пищевода и желудка [14,28,31,71,112].

Варианты разобщающих хирургических вмешательств многочисленны, однако лишь немногие из них оказались эффективными в предотвращении рецидивов гастроэзофагеальньгх кровотечений [14, 105, 112].

Наиболее распространенным методом является операция, предложенная М.Д. Пациора. Это вмешательство, наиболее часто используемое для достижения гемостаза на высоте кровотечения из варикозно-расширенных вен, заключается в проксимальной гастротомии с прошиванием вен желудка и нижнего отрезка пищевода Несмотря на паллиативный характер, операция широко распространена в силу относительной технической простоты и удовлетворительных непосредственных результатов. По данным морфологических исследований М.Н. Ахметкалиева [2004] наиболее варикозно изменены вены пищеводно-желудочного соединения в силу более тонких стенок, более легко поддающихся варикозной трансформации, ввиду чего автор считает данную операцию наиболее перспективной. Вместе с тем, оптимальные сроки выполнения проксимальной гастротомии на высоте кровотечения в зависимости от времени, прошедшего с момента эпизода кровотечения, четко не определены. Недостаточно изучены особенности течения послеоперационного периода после ПГТ в зависимости от принадлежности больных к прогностической Child-Pugh группе. Публикации об особенностях нарушений гемостаза и гомеостаза после ПГТ носят единичный и разрозненный характер.

По-прежнему считается наиболее радикальным метод операции, предложенный M.Sugiura и S. Futagawa, проводимый в два этапа из торакального и абдоминального доступов. Недостатки операций данного типа заключаются в необходимости вскрытия двух полостей - брюшной и плевральной; высокой послеоперационной летальности при использовании двух доступов; частых послеоперационных осложнениях; высокой травматичности [14, 71, 105, 112].

9 Сказанное обосновывает целесообразность разработки новых модификаций операций азиго-портального разобщения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Дать оценку эффективности и улучшить результаты хирургических вмешательств, наиболее часто используемых для профилактики и остановки кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

  1. Определить показания к экстренной проксимальной гастротомии по М.Д.Пациора, выполненной на высоте кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка в зависимости от принадлежности больного к прогностическим группам Child-Pugh с учетом особенностей нарушения гомеостаза.

  2. Изучить особенности васкуляризации диафрагмы, связочного аппарата печени, заднего средостения при циррозе печени.

  3. Разработать способ азигопортального разобщения и оценить его эффективность, как метода профилактики варикозного расширения вен пищевода и желудка и кровотечений из них.

  4. Определить показания и противопоказания к операции азигопортального разобщения в нашей модификации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. На основании изучения нарушений гомеостаза при кровотечениях портального генеза найдено, что прогностические группы Child -Pugh не полностью отражают тяжесть состояния функциональной способности печени в зависимости от срока прошедшего с момента кровотечения.

  1. Определены оптимальные сроки выполнения проксимальной гастротомии в зависимости от времени, прошедшего с момента кровотечения и функциональной группы.

  2. Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ операции азигопортального разобщения для профилактики варикозного расширения вен и кровотечения из них.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Изучены особенности нарушений функционального состояния печени, гемостаза и гомеостаза, активности ПОЛ, антиоксидантной активности, реологии крови, функции почек в различные сроки с момента кровотечения в зависимости от функциональной группы Child -Pugh. Определены оптимальные сроки выполнения проксимальной гастротомии при пищеводно-желудочных кровотечениях в зависимости от показателей гемостаза и гомеостаза, реологии крови, функции почек. Для профилактики и лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка разработан эффективный способ азигопортального разобщения с использованием сагитальной диафрагмо-круротомии по А.Г.Савиных, защищенный патентом РФ № 2218104 от 10.12.2003 г.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

  1. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка сопровождается выраженными нарушениями агрегатного состояния крови и гомеостаза, активности ПОЛ, антиоксидантной активности, функции почек, зависящими от срока, прошедшего с момента кровотечения и прогностической группы Child-Pugh.

  2. Проксимальная гастротомия по М.Д.Пациора, направленная на экстренную остановку кровотечения, должна выполняться у больных группы Child-Pugh А не позже 6-12 часов с момента начала кровотечения, группы Child-Pugh В не позже 12-24 часов с момента начала кровотечения; больным группы

Child-Pugh С, ПГТ не показана, им должно проводиться интенсивное консервативное лечение, включая применение зонда Блейкмора.

  1. Азигопортальное разобщение с использованием сагитальной диафрагмо-круротомии является сравнительно мало травматичным вмешательством, позволяющим разобщать подслизистое венозное сплетение пищевода и портальную систему.

  2. Операция азигопортального разобщения с использованием сагитальной диафрагмо-круротомии по А.Г.Савиных является эффективным способом профилактики пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом печени и может быть использована у больных групп Child А, В, С.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Результаты работы представлены и доложены на IV конгрессе молодых ученых и специалистов «Наука о человеке» (г.Томск, 2003); на III Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (г.Тула, 2004); на заседании Томского областного общества хирургов (2004); на X Итоговой конференции Института медицинского образования Новгородского государственного университета; на межкафедральном заседании кафедр госпитальной хирургии, последипломной подготовки ЦУНЛ ИМО НовГУ; на заседании Новгородского областного общества хирургов (2004). По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе две в центральной печати, получен патент РФ.

ВНЕДРЕНИЕ: Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии с курсом онкологии Сибирского государственного медицинского университета, в работу отделения портальной гипертензии клиник Сибирского государственного медицинского университета, в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета, в работу первого хирургического отделения Новгородской областной больницы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 39 рисунками, 8 диаграммами и 19 таблицами. Указатель литературы содержит 299 источников (130 отечественных и 169 иностранных авторов).

Похожие диссертации на Профилактика и лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени