Введение к работе
Актуальность проблемы. Актуальность диагностики и лечения больных с пищеводно-желудочным кровотечением (ПЖК) обусловлено все возрастающим числом больных с циррозом печени и вирусными поражениями печени (Ерамишанцев А.К., 2007). По прогнозам ВОЗ в ближайшее десятилетие число пациентов, страдающих циррозом, увеличится на 60%, в основе чего лежит широкое распространение гепатотропных интоксикаций и вирусных поражений печени (Андреев Г.Н., 2008). ПЖК является самым частым и наиболее грозным осложнением цирроза печени (Затевахин И.И., 2012). Ежегодно в России регистрируется более 25000 случаев ПЖК обусловленной портальной гипертензии вследствие цирроза печени. Риск развития ПЖК в течение первых двух лет после выявления варикозной трансформации вен пищевода составляет 30%. Летальность при первом эпизоде ПЖК мало зависит от метода лечения и превышает 50% (Ключников О.Ю., 2006).
Если гемостаз достигается без применения эндоскопических и оперативных методов, рецидив геморрагий в течение года развивается у 50-70% больных, у 80-90% – при двухлетнем наблюдении (Жигалова С.Б., 2011). Следует также отметить, что у 30% пациентов повторные кровотечения рефрактерные к консервативному лечению, а выраженная кровопотеря приводит к резкой декомпенсации функции печени. В целом смертность у больных циррозом печени при ПЖК оценивается в 30-60%.
Средняя продолжительность жизни после первого ПЖК составляет около 10 месяцев (Ерамишанцев А.К., 2007). Единственным радикальным методом лечения цирроза печени является трансплантация печени. Однако в нашей стране, где вопросы донорства и пересадки печени находятся лишь в состоянии развития, подавляющему большинству больных эта операция недоступна, а вошедшие в «лист ожидания» пациенты находятся под постоянной угрозой возникновения смертельно опасных осложнений (Маркарян А.Ш. 2006).
По некоторым данным, при хронических гепатитах и циррозе печени в органе наблюдается глубокие нарушения процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), которое негативно влияют на течение заболевания и развитие осложнений (Ким В.Е. 2000). В доступной литературе практически отсутствуют работы, посвященные изучению влияния процессов ПОЛ на показатели локального гемостаза и морфологических изменений в ВРВ, что требует детального изучения.
Проблема хирургической коррекции портальной гипертензии и ПЖК ещё долгое время будет иметь первостепенное значение. Лечение больных с циррозом печени, осложненной ПЖК, представляет сложную проблему в современной гепатологии. Многочисленные, имеющиеся в арсенале хирургической гепатологии методы оперативных эндоскопических и рентгеноэндоваскулярных вмешательств у данной категории больных, к великому сожалению, сопровождаются определенным количеством неудач и осложнений (Bari K. 2012). Поэтому поиск оптимальных эндоскопических и медикаментозных методов лечения ПЖК также несомненно оправдан.
В последние годы стали появляться публикации о возможном применении синтетических аналогов соматостатина в лечении больных с портальной гипертензией и профилактики ПЖК. Однако подавляющее большинство исследований в этом направлении проводили у больных с портальной гипертензией не осложненным кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, а малое количество пациентов, включенных в данные работы не позволяло определенно высказываться об их достоверности. С другой стороны, практически отсутствуют исследования по оценке влияний синтетических аналогов соматостатина на показатели гемостаза при ПЖК, а также сочетанное использование этих препаратов с другими (в частности, зонда обтуратора, эндоскопическим) методами гемостаза.
Нерешенность выше указанных вопросов и их практическая значимость обосновывает актуальность проблем, связанной с выбором оптимальной программы лечения ПЖК с использованием медикаментозного и эндоскопического гемостаза.
Цель исследования – улучшение непосредственных результатов комплексного лечения пищеводно-желудочных кровотечений при циррозе печени.
Задачи исследования:
-
Определить клинико-лабораторные, биохимические и эндоскопические факторы риска развития пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом печени.
-
Усовершенствовать методы диагностики варикозно-расширенных вен пищевода и профилактика пищеводно-желудочных кровотечений.
-
Определить показания к применению синтетических аналогов соматостатина при пищеводно-желудочных кровотечениях и оценить их гемостатический эффект при сочетанном применении зонда обтуратора и эндоскопической склеротерапии.
-
Изучить непосредственные результаты лечения больных с пищеводно-желудочным кровотечением.
Научная новизна. Впервые доказано, что при высоких (II-III степени ) градациях пищеводных венэктазий наблюдается повышение содержания посредников эндотелия, тканевого активатора плазминогена, низкие показатели тромбоцитов, протеина С, способствующее угрозе развития ПЖК.
Впервые установлено, что одной из причин пищеводно-желудочных кровотечений при циррозе печени, является повышение содержания продуктов ПОЛ в крови ВРВ и негативное их влияние на венозную стенку.
Обоснована и доказана эффективность комплексного лечения ПЖК при сочетанном применении современных антиоксидантных средств и синтетических аналогов соматостатина, зонда обтуратора и эндоскопической склеротерапии. Доказана высокая информативность эндоскопической ультразвуковой сонографии и МРТ (рац. пред. 3161/R-378 от 24.05.07) в диагностике степени выраженности истончения стенок варикозно расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени. При этом установлено, что по мере прогрессирования истончения венозных стенок повышается риск возникновения пищеводно-желудочных кровотечений.
Определена оптимальная схема комплексного консервативного лечения больных с ПЖК, уточнены последовательность применения зонда обтуратора, эндоскопической склеротерапии и методов медикаментозного гемостаза, включающего использование синтетических аналогов соматостатина.
Доказан гемостатический и гипотензивный эффект синтетических аналогов соматостатина при ПЖК (рац. пред. 3182/R-491от 14.05.08).
Практическая значимость. Результаты проведенного исследования доказывают высокую информативность ЭУС и МРТ в диагностике ВРВПиЖ и целесообразность применения синтетических аналогов соматостатина в комплексном лечении и профилактике ПЖК.
Установлено, что комплексное медикаментозное лечение в сочетании с применением зонда обтуратора и эндоскопической склеротерапии позволяет эффективно достичь надёжного гемостаза при острых ПЖК.
Предложены оптимальные дозы и пути введения синтетических аналогов соматостатина для лечения больных ПЖК.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
В возникновении и развитии пищеводно-желудочных кровотечений на ряду с выраженностью ВРВ пищевода и желудка, повышения портального давления, воспаление вен, существенное значение имеют нарушения показателей гемостатического гомеостаза, функции эндотелия и локального повышения продуктов ПОЛ в ВРВ пищевода.
-
По мере увеличения содержания продуктов ПОЛ в крови ВРВ морфологически наблюдаются прогрессированое истончение венозных стенок, являющейся одной из причин пищеводно-желудочных кровотечений.
-
Эндоскопическая ультрасонография позволяет установить степень выраженности истончения стенок ВРВ и венэктазии, а также прогнозировать риск возникновения пищеводно-желудочных кровотечений.
-
Наряду с гипотензивным эффектом синтетические аналоги соматостатина обладают и выраженным гемостатическим свойством при пищеводно-желудочных кровотечениях.
Личный вклад автора. Автор самостоятельно проанализировал современную литературу по проблеме исследования и провёл определение ряда показателей гемостаза, курировал больных в течение всего времени наблюдения, участвовал в проведении инструментальных методов исследования и различных способов лечения. Им проведена статистическая обработка и анализ полученных данных.
Внедрение результатов исследования. Основные положения и рекомендации диссертации внедрены в практическую работу отделения хирургии печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы ГКБ СМП г. Душанбе.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на II городской научно-практической конференции хирургов с международным участием «Современные технологии в неотложной хирургии органов брюшной полости» (Душанбе, 2007), годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ «Проблемы и достижения современной медицины» (Душанбе, 2011), годичной научно-практической конференции ТГМУ с международным участием «Вклад медицинских наук в практическое здравоохранение» (Душанбе, 2013). Апробация диссертации проведена на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ (Душанбе, 2013).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 работ из них 2 в рецензируемых журналах ВАК Минобрнауки РФ. Автором получены 2 рационализаторских предложений.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах 126 компьютерного текста, включая 17 рисунков, 30 таблиц. Работа состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 203 источников: из них 84 отечественных и 119 зарубежных источников.
