Введение к работе
Актуальность проблемы. Как известно, независимо от этиологии, отек является результатом дисбаланса между капиллярной фильтрацией и лимфатическим оттоком. Возрастание экстравазации жидкости наблюдается при многих состояниях, однако, только усиление лимфатического оттока позволяет избежать развития отека. Хронический лимфатический отек развивается, когда лимфатический дренаж более не в состоянии компенсировать капиллярную фильтрацию. Хронический лимфатический отек, развивающийся в результате дисбаланса между капиллярной фильтрацией и лимфатическим оттоком, может быть вызван разными механизмами: сдавленней любым внешним фактором, сокращением числа лимфатических сосудов, необходимого для адекватного дренирования данной области; обструкции лимфатического сосуда тромбом при воспалительной реакции, сопровождающейся лимфангиитом. В зависимости от задействованного механизма выделяют первичную и вторичную лимфедему. Первичная лимфедема обычно связана с врожденной патологией (гипоплазия либо аплазия периферических лимфатических сосудов или лимфоузлов). Вторичные типы лимфедемы являются результатом различных патофизиологических процессов (обструктивных, инфекционных и т.д.). Наиболее широко распространенным примером вторичной лимфедемы является лимфостаз, развивающийся после хирургического лечения и лучевой терапии рака молочной железы, при отечных формах по-сттромбофлебитического синдрома.
Хронический лимфатический отек (лимфедема) относится к группе тяжелых, хронических заболеваний, имеющих тенденцию к прогрессирова-нию. В последние годы, по данным разных авторов, прослеживается увеличение больных с различными формами лимфедемы, составляющее от 1 до 8,5Л в общей структуре заболеваний периферических сосудов (Абалмасов К.Г.
1992,1997; Богомолов А.Д., 1987; Савченко Т.В., 1989; Крылов B.C. с соавт., 1985; Campisi С, 1989; Foldi М, 1984; Mortimer P.S., 1997)
Большинство больных обращается за специализированной помощью спустя 5-Ю и более лет от начала заболевания, когда приобретает уже необратимый характер и наряду с отеком преобладают фиброзные изменения в тканях.
Многие больные продолжают работать вплоть до выраженных проявлений заболевания (лимфедема Ш-IV) степени), а затем, в связи с тяжелым физическим недостатком, в возрасте 40-50 лет вынуждены менять профессию или переходить на инвалидность. Присоединение микробной инфекции, типа рожистого воспаления, которое нередко осложняет течение заболевания, приводит к бурному прогрессированию патологического процесса в пораженной конечности и ее выраженной деформации.
Проблема диагностики и лечения хронических лимфатических отеков разрабатывается как у нас в стране, так и за рубежом. Однако, несмотря на внедрение в практику хирургического лечения прямых лимфо-венозных анастомозов, положительный результат отмечен у 50-80% оперированных больных (Шалимов А.А. и др., 1980; КафаровТ.Г., 1982; Абалмасов К.Г.,1982,1992; СавченкоТ.В.,1989; Золоторевский В.Я, 1986; Лохвицкий СВ., 1982; ДрюкН.В., 1993; Богомолов А.Д., 1987, Луцевич Э.В. и Чепеленко Г.В. 1995), что свидетельствует о незавершенности разработки данной проблемы.
Количество больных, страдающих посттромбофлебитической болезнью, постоянно увеличивается. Отсутствие квалифицированной помощи приводит к инвалидности 40-70% пациентов наиболее трудоспособного возраста (В.С.Савельев с соавт. 1972; Akesson Н. et all 1990; Becker F. 1992; Богданов A.E., 1993; Дубровский И.В. 1995).
В настоящее время разработаны вмешательства по коррекции кровотока, которые дают неплохие результаты - позволяют ликвидировать перфо-
рантный сброс, обеспечить направленный кровоток по поверхностным к глубоким венам изолированно (В.С.Савельев, Г.Д.Константинова, 1982) Вместе с тем остаются не до конца решенными проблемы лимфооттока, которые при современном и качественном выполнении могли бы избавиті больного от хронической лимфо-венозной недостаточности (Богомолов А.Д. 1987; Царев Н.И. с соавт., 1997)
Лечение отечной и отечно-варикозной форм постгромбофлебитическо-го синдрома (ГГГФС) и хронического лимфатического отека нижних конечно' стей, развивающегося при этих формах, должно быть комплексным и, без условно, должно включать в себя как корригирующие вмешательства, так і комплекс консервативных мероприятий на до операционном этапе и в после операционном периоде. При выборе объема операции необходимо ориенти роваться не только на морфологические изменения в глубоких венах, но и ні функциональное состояние венозной и лимфатической системы.
В литературе лишь вскользь упоминаются о таких мало травматичных косметичных, но довольно эффективных, по нашим наблюдениям, оператив ньгх вмешательствах, как липосакция при лимфатических отеках, фенестра ции фасции. А сведений об активном наружном дренировании отечной под кожной клетчатки, в доступной нам литературе, мы не встретили.
Большое количество методик предложено для диагностических целей Большинство из них носят инвазивный характер, сопряженный с довольні частыми осложнениями. О неинвазивных и мало инвазивных методах диаг ностики имеются разрозненные сведения и нет четких программных реко мендаций - какими методами пользоваться для диагностики и определени тактики лечения, а так же анализа результатов лечения.
Разработке оптимальных способов диагностики и мало травматичны: операций, определению показаний к ним на основании морфо функционального состояния лимфатического и венозного русла, выбору не обходимого объема обследования и посвящена данная работа.
Цель работы - улучшить результаты диагностики, оперативного и консервативного лечения больных различными формами хронического лимфатического отека нижних конечностей.
Задачи исследования.
1. Выявить причины, характерные признаки нарушения лимфатического оттока нижних конечностей у больных лимфатическими отеками с помощью предложенной рациональной схемы обследования, включающей наряду с клиническими методами мало и неинвазивкые способы исследования: ра-дионуклидная лимфосцинтиграфия, ультразвуковая допплерография с дуплексным сканированием вен, компьютерная томография, измерение над и под фасциального внутритканевого давления.
2.Сформулировать основные принципы оперативных вмешательств при хроническом лимфатическом отеке различного генеза, с учетом сегментарного строения лимфатической системы нижних конечностей, морфологических изменений лимфатических и венозных сосудов, фиброзно-склеротических изменений кожи и подкожной клетчатки, а также венозного компонента в развитии лимфостаза.
3.Разработать новые варианты лимфодренирующих операций: фенест-рация собственной фасции, активное наружное дренирование отечной подкожной клетчатки, липолимфосакция и их сочетания с лимфо-венозным анастомозом на разных сегментах в системе хирургического лечения больных с хроническими лимфатическими отеками нижних конечностей.
4.0пределить значение комплексного консервативного лечения, а также разработать и дать оценку лекарственной монотерапии детралексом хронического лимфатического отека нижних конечностей.
5.Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты предложенных вариантов операций и разработать на этой основе комплексную систему
хирургических, медикаментозных, реабилитационных мероприятий повышающих эффективность лечения.
Научная новизна.
В диссертационной работе проведен анализ возможностей функциональных методов исследования лимфатической системы- ультразвуковых, компьютерной томографии, радиоизотопных и измерения тканевого давления. Основное место в работе отведено именно не инвазивным и мало инва-зивным методам, комбинация которых по точности и специфичности не уступает рентгеноконтрастным методам исследования.
Применение комплексного обследования больных с помощью ультразвуковых методов, компьютерной томографии, лимфосцинтиграфии, измерения тканевого давления позволило создать рациональную схему обследования, лечения и оценки результатов лечения больных с хроническими лимфатическими отеками нижних конечностей.
В работе учтено понятие лимфатического сегмента как морфо-функциональной единицы лимфатического русла нижних конечностей, что позволяет по-новому рассмотреть патогенез лимфатической недостаточности разного генеза, определить комплекс консервативных мероприятий и соче-танных лимфодренирующих оперативных вмешательств.
Впервые показания к сочетанным операциям лимфодренирования определяются функциональным состоянием лимфатического русла, а не морфологическими изменениями в магистрали. Лимфодренирующая операция показана при непроходимости лимфатического сегмента, выявляемой динамической лимфосцинтиграфией.
Определены показания и разработаны оригинальные модификации к сочетанной коррекции венозного и лимфатического оттока при лимфовеноз-ной недостаточности у больных с носттромбофлебитическим синдромом.
Разработаны оригинальные модификации; операций при лимфатическом отеке нижних конечностей; под- и надфасціїальїше, анте- и ретроградное формирование лимфо-венозного анастомоза на стопе, липолимфосакция, активное наружное дренироваїгае отечной подкожной клетчатки, фенестрация фасции.
Разработан комплекс консервативных мероприятий, обеспечивающих эффективное лечение в начальных стадиях заболевания, а также в до и после операционном периодах.
Предложен метод лекарственной монотерапии детралексом, как основной при проходящих и вспомогательный в комплексном лечении с оперативным вмешательством при непреходящих лимфатических отеках.
Создана система медицинской реабилитации больных с хроническими лимфатическими отеками, предусматривающая хирургическое лечение в стационаре, послеоперационное реабилитационное амбулаторное лечение и диспансерное наблюдение.
Практическая значимость работы.
Выделен симптомокомплекс основных клинических признаков лимфе-демы (отек, бледность кожных покровов, безболезненность тканей, утолщение кожной складки, исчезновение сети подкожных вен), характерный для всех форм заболевания и позволяющий с высокой степенью достоверности в условиях практического здравоохранения поставить правильный диагноз уже на ранних этапах развития лимфедемы.
Проведена оценка диагностической значимости традиционных и специальных методов обследования, установлена высокая информативность и доступность линейных и объемных измерений для контроля за динамикой лечебного процесса. Подтверждена высокая информативность лимфосцинти-графии при хронических лимфатических отеках для установления состояния лимфатических сосудов.
Использование метода ультразвуковой допплеографии и дуплексного сканирования позволяет не инвазивным путем выяснить проходимость, состояние клапанного аппарата глубоких вен конечности, что имеет принципиальное значение, как для дифференциального диагноза, так и для определения показаний к лимфодренирующим операциям.
Разработанная схема обследования пациентов с хроническим лимфатическим отеком, включающая мало инвазивные и не инвазивные методы, позволяет разработать объем лимфодренирующих операций. Это исключает необходимость применения дорогостоящих и небезопасных для больного исследований.
Разработаны показания к различным типам операций, которые определяются клинической формой, степенью и характером течения болезни. Определены показания к сочетанным (липолимфосакция и лимфодренирующим) операциям, что позволяет заменить тяжелые резекционные операции более щадящими, косметичними и с высокой результативностью.
Разработаны и применены на практике различные виды лимфодренирующих операций одномоментно, что позволило избежать осложнений практически у всех больных, значительно улучшить результаты.
Оценены непосредственные и отдаленные результаты различных типов ЛВА и других лимфодренирующих операций, что позволило выявить преимущества выполнения этих операций гшю- и апластическом типе лимфатических сосудов на нескольких уровнях, подтверждена целесообразность этих операций при І-ІІ-111 степеней лимфедемы.
Обязательным условием повышения эффективности оперативного лечения и предупреждения рецидива заболевания является система комплексного лечения, включающего медикаментозную терапию, ЛФК, физиолечение бальнеотерапию, трудоустройство больного лимфедемой и диспансерное наблюдение за ним на всех этапах лечения.
Предложенные лимфодренируюшие операции при лимфедеме и соче-танная коррекция нарушений венозного и лимфатического оттока при отечной и отечно-варикозных формах ПТФС значительно повышают эффективность хирургического лечения этих заболеваний.
Обоснована необходимость системы комплексной медицинской реабилитации больных, включая их диспансеризацию в том учреждении, где они оперированы; определены основные принципы медицинской реабилитации.
Реализация результатов работы.
Результаты исследования внедрены в лечебную практику хирургических отделений Медсанчасти № 32 г. Москвы, ГКБ 40, сосудистого отделения Республиканской клинической больницы г. Махачкалы, сосудистого отделения ГКГ МВД РФ, отделения клинической лимфологии медицинского центра «Медкооп» Центросоюза Российской Федерации.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 1.Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75 — летаю профессора Р.П. Аскерханова. Махачкала, 1995г.
2.Конференции сотрудников сосудистого отделения НИИ хирургии им. А.В. Вишневского. 1996г.
3.Всероссийском съезде по сердечно-сосудистой хирургии. Москва, 1996г. 4.Международном Форуме по информатизации. Санкт-Петербург, 1998. 5.Научно-практической конференции, посвященной 100 - летаю клинической больницы № 40 г. Москвы. 1998г.
б.Межкафедральной научно-практической конференции кафедр общей хирургии, хирургических болезней № 1 с курсом оперативной хирургии, хирургических болезней № 2 и новых хирургических технологий, хирургических болезней № 3 лечебного факультета, хирургических болезней с курсом
ангиологии стоматологического факультета ММСИ, кафедры оперативной хирургии и клинической лимфологии РГМАПО. Москва, 1998.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Используя комплекс диагностических методов исследования, подтверждено, что при хроническом лимфатическом отеке нижних конечностей может быть гипо- или аплазия лимфатических сосудов (первичная лимфеде-ма) или возникнуть препятствия лимфоотгоку при наличии лимфатических сосудов (вторичная лимфедема), которые ведут к патологическим изменениям в коже и подкожной клетчатке, избыточному скоплению и перераспределению первичной лимфы.
2.Выработаны основные принципы хирургического лечения хронического лимфатического отека разного генеза первых трех стадий. При вторичной лимфедеме для оттока лимфы целесообразно формировать ЛВА с учетом сегментарного строения лимфатической системы нижних конечностей. При лимфо-венозной недостаточности у больных показана сочетанная коррекция венозного и лимфатического оттока. При первичной лимфедеме, в условиях аплазии лимфатических сосудов, показаны малотравматичные лимфодрени-рующие операции: фенестрация собственной фасции, активное наружное дренирование отечной подкожной клетчатки, липолимфосакция. Активное наружное дренирование отечной подкожной клетчатки способствует удалению патологически измененной периферической лимфы. Липолимфосакция позволяет одномоментно удалить избыток патологически измененные подкожную жировую клетчатку и периферическую лимфу, а так же нередко позволяет заменить травматичные резекционные операции. Фенестрация фасции является одним из вариантов создания органо-органных лимфатических анастомозов.
З.Для поддержания длительного, положительного эффекта хирургического лечения хронического лимфатического отека нижних конечностей обязатель-
ным условием является систематическое проведение медикаментозного, физиотерапевтического, бальнеологического лечения, лечебной физкультуры, лимфатического массажа на всех этапах лечебного процесса, санация кожи, диспансерное наблюдение, профессиональная ориентация больного. 4Предложеннь5й способ комплексного хирургического и консервативного лечения хронического лимфатического отека нижних конечностей дает положительный результат в отдаленные сроки до 5 лет при первичной лимфе-деме до 65 %, при вторичной — 89%.
Публикации.
По материалам диссертации опубликованы 15 печатных работ в периодических изданиях и сборниках научных трудов в России и за рубежом.
Объем и структура диссертации
