Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболевания вен нижних конечностей встречаются, по данным В.С.Савельева (2000), у 15-20% взрослого населения России (35-38 млн. человек). Трофические язвы венозной этиологии наблюдаются у 1-2 % лиц трудоспособного и 4-5% лиц пожилого и старческого возраста (Кириенко А.И. 1997; 1999). У населения западных стран трофические язвы встречаются также достаточно часто - у 1-2% населения (Basanguet N. & Francs P., 1996; Fowkers F.G., Ewans C.J. & Lee A.J, 2001). Средняя продолжительность периода временной нетрудоспособности при лечении трофических язв составляет более 50 дней (Романовский А.В., Васютков BJL, Садов СВ., 1999), а показатель инвалидизации больных варьирует от 10 до 67% (Джитава И.Г., 1998). Трофические язвы представляют реальную угрозу многим аспектам качества жизни пациентов; физическому, функциональному и психологическому (Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., 1999).
В последние десятилетия для лечения различных заболеваний конечностей, в том числе и трофических язв, применяется прямая и непрямая эндолимфатическая терапия (Михайлевич И.Е., Василевский Э.А., 1991; Маскин С.С., Пономарев С А., 2000). Этот метод позволяет создавать и длительно сохранять более высокую концентрацию препаратов в патологическом очаге, воздействовать на функцию лимфатических сосудов, обладает иммуномодулирующим эффектом (Буянов В.М., Алексеев А.А., 1990; Гольбрайх В.А., 1998). Однако методы эндолимфатической и лимфотропной терапии при трофических язвах венозной этиологии четко не отработаны, не учитываются местные изменения в лимфатическом русле и влияние вводимых препаратов на сократительную активность лимфатических сосудов.
Актуальной проблемой в лечении трофических язв является выбор препарата для местного воздействия (Манзаев Ч.Е., 1998; Овчаров С.Э., 1993;. Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Ермаков Н.А., 2001). В настоящее время достижения клинической иммунологии и биотехнологии позволили ввести в клиническую практику лекарственные препараты, которые содержат вещества, оказывающие непосредственное влияние на функцию клеток, принимающих участие в процессе репарации, и таким образом воздействующие на течение раневого процесса (Варюшина Е.А., 1998; Москаленко В.В., 1999; Nippon G. & Gakkai Z., 1999). Однако, возможности местного воздействия на трофическую язву иммуностимуляторами, в частности цито-кинами, изучены недостаточно.
Цель и -задачи исследования. Цель исследования - улучшение результатов лечения трофических расстройств при хронической венозной недостаточности
*x ,
нижних конечностей посредством применения лимфотропной терапии (ЛТТ) и местного воздействия интерлейкином-1 р (ИЛ-1Р).
Для реализации цели исследования были сформулированы следующие задачи:
-
Оценить с помощью рентгеноконтрастной лимфографии и лимфосцинтигра-фии состояние лимфатического русла нижних конечностей при трофических язвах венозной этиологии.
-
Выявить при лимфографии локальные изменения лимфатических сосудов в зоне трофических язв. '
-
Оценить эффективность лимфотропной антибиотикопрофилактики при операциях на венах нижних конечностей при наличии трофических нарушений.
-
Сравнить эффективность ЛТТ антибиотиками и традиционной антибактериальной терапии при наличии перифокального воспаления в области трофической язвы.
-
Изучить механизм влияния интерлейкина-ір на процесс заживления трофических язв при хронической венозной недостаточности нижних конечностей.
-
Оценить клиническую эффективность мази, содержащей интерлейкин-ір, при лечении трофических язв венозной этиологии.
Научная новизна работы. Впервые при оценке изменений лимфатических сосудов непосредственно в зоне трофической язвы выявлено, что у части больных определяется обеднение лимфотока в зоне язвы, однако более чем у 50% пациентов обнаружены признаки усиления лимфотока. На основании изменений лимфатических сосудов в зоне трофической язвы показана целесообразность использования лимфотропного пути введения лекарственных средств. На основании изучения клинических результатов и динамики клинико-лабораторных показателей в послеоперационном периоде впервые продемонстрирована высокая эффективность, безопасность и экономичность лимфотропной антибиотикопрофилактики при операциях на венах нижних конечностей с трофическими расстройствами на голени и ЛТТ при трофических язвах с перифокальным воспалением. Впервые показано, что мазь, содержащая ИЛ-1р\ усиливает пролиферацию макрофагов и фибробластов, стимулирует функциональные свойства нейтрофилов, тем самым ускоряя заживление трофических язв венозной этиологии.
Практическая значимость работы. Проведенные исследования состояния лимфатического русла нижних конечностей убедительно продемонстрировали возможность использования лимфотропного пути введения препаратов при лечении трофических язв. На основании результатов бактериологического исследова-
ния показаны характер микрофлоры трофических язв и эффективность различных антибиотиков. Разработана методика лимфотропной антибиотикопрофилактики при операциях на венах нижних конечностей при трофических расстройствах на голени и схема лимфотропных введений при лечении перифокального воспаления вокруг трофической язвы. Предложены рекомендации по местному применению мази, содержащей ИЛ-1р\ для ускорения заживления трофических язв венозной этиологии.
Положения, выносимые на защиту.
-
У всех больных с трофическими язвами венозной этиологии при лимфогра-фии и лимфосцинтиграфии выявляются изменения лимфатического русла нижних конечностей. Наиболее выраженные изменения наблюдаются при постгромботической болезни.
-
В зоне трофической язвы у части больных выявляется обеднение лимфотока (гипоплазия, обрыв сосудов или их отклонение), а у других - усиление лимфотока (формирование сосудистой сети, анастомозирование лимфатических сосудов, включение резервных путей лимфотока). При этом у всех пациентов лимфатические сосуды находятся в непосредственной близости от самой трофической язвы или зоны перифокального воспаления.
-
Лимфотропная антибиотикопрофилакгика является эффективной при операциях на венах нижних конечностей, осложненных трофическими нарушениями.
-
ЛТТ быстрее, чем внутримышечная антибактериальная терапия позволяет купировать воспалительный процесс в области трофической язвы.
-
Мазь, содержащая ИЛ-ір, ускоряет рост грануляционной ткани и эпителиза-цию у больных трофическими язвами венозной этиологии без перифокального воспаления.
Реализация результатов исследования. Полученные результаты клинических исследований используются в учебном процессе кафедры хирургии медицинского факультета СПбГУ и кафедры общей хирургии СПбТМУ им. акад. И.П.Павлова. Разработанные в результате исследования методы применяются в лечении больных с трофическими язвами в Городской больнице Святого Великомученика Георгия, Городской больнице №23 и на сосудистом отделении РНИИТО им. Р.Р.Вредена.
Апробация работы. Основные положения и результаты исследования обсуждены на заседании Ученого Совета медицинского факультета СПбГУ (1998, 2001). Результаты исследования доложены на Первом конгрессе лимфологов Рос-
сии (Москва, 2000), Третьей Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (С.-Петербург, 2000), VII межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых (С.Петербург, 2000), Четвертой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (С.-Петербург, 2001), научно-практической конференции «Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии» (С.-Петербург, 2001).
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 147 страницах (из них 108 страниц текста) и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 298 источников (из них 204 отечественных, а 94 - иностранных авторов). Диссертация содержит 26 таблиц и 25 рисунков.
![Тактика хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии трофических нарушений [Электронный ресурс]](/i/i/4421/199095.png "Тактика хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии трофических нарушений [Электронный ресурс] Жириков Артур Владимирович")
