Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Роль операций с ваготомией в лечении язвенного пилородуоденального стеноза. Нарушение желудочной эвакуации - главная особенность раннего послеоперационного периода. (Обзор литературы). 5
Глава 2. Клинический материал и методы исследования 40
2.1 Клиническая характеристика больных . 40
2.2 Методы исследования. 46
Глава 3. Профилактика, ранняя диагностика и лечение нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка после органосохраняющих операций с ваготомией у больных язвенным пилородуоденальным стенозом 62
3.1 Состояние моторно-эвакуаторной функции желудка в раннем послеоперационном периоде после органосохраняющих операций с ваготомией по материалам ранее оперированных в клинике больных . 62
3.2 Прогностические критерии развития нарушений моторной и эвакуаторной функции ваготомированного желудка. Экспертная оценка и обоснование применения выработанных прогностических критериев на практике .102
3.3 Результаты диагностики и лечения основной группы больных с учетом применения прогностических критериев . 109
Заключение. 141
Выводы 157
Практические рекомендации 158
Список литературы 160
- Клиническая характеристика больных
- Состояние моторно-эвакуаторной функции желудка в раннем послеоперационном периоде после органосохраняющих операций с ваготомией по материалам ранее оперированных в клинике больных
- Прогностические критерии развития нарушений моторной и эвакуаторной функции ваготомированного желудка. Экспертная оценка и обоснование применения выработанных прогностических критериев на практике
- Результаты диагностики и лечения основной группы больных с учетом применения прогностических критериев
Введение к работе
Актуальность исследования. Язвенная болезнь до сих пор не утратила своего места в структуре заболеваемости населения. А число опасных для жизни осложнений не только не уменьшается, а наоборот, неуклонно растет. И наиболее остро этот вопрос стоит именно в нашей стране. Согласно данным П.Я.Григорьева (1997) каждый 10-й взрослый житель России страдает тем или иным заболеванием органов пищеварения. Особенно широко распространена язвенная болезнь. По данным ВОЗ за 1998 год указанная патология обнаружена у 2637 тысяч человек на земном шаре. Это количество составляет 0,2 % от количества всех заболевших и 6,4 % от количества страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Язвенная болезнь явилась причиной смерти у 174 тысяч человек за год в мире, что составило 0,3 % всех умерших. От осложнений, число которых в последние годы не имеет тенденции к снижению, а наоборот, повышается, в России ежегодно умирает около 6000 человек трудоспособного возраста (П.Я.Григорьев, 1997). Потому проблема изучения язвенной болезни, ее лечения остается актуальной и требует дальнейшего исследования.
В хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на сегодняшний день применяются преимущественно органосохраняющие операции с различными видами ваготомии. Эти операции сопровождаются невысокой послеоперационной летальностью, дают достаточно хорошие непосредственные и отдаленные результаты (Чернышев В.Н. и соавт., 1986 г., Панцырев Ю.М., 1989 г., Шевченко Б.Ф., 1997 г.). Практическая значимость этого вопроса тем более убедительна, если учесть, что пик заболеваемости язвенной болезни смещается в сторону пожилого и старческого возраста (Гринберг А. А., 1998г.). Большой вклад в развитие органосохраняющих операций с различными видами ваготомии внесен клиникой госпитальной хирургии 2 МОЛГМИ: Панцырев Ю.М. и соавт., 1973 г., 1979 г., 1985 г., 1989 г.).
Ваготомия с дренирующими желудок операциями получила серьезное патофизиологическое обоснование и прошла широкое клиническое испытание. Можно сказать, что в настоящее время такие операции прочно занимают свою позицию в лечении осложненного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Преимущества органосохраняющих операций на желудке очевидны. Они привлекают хирургов своей малотравматичностыо, низкой послеоперационной летальностью, снижением числа послеоперационных осложнений, более благоприятными функциональными результатами в отдаленном послеоперационном периоде (Панцырев Ю.М. и соавт., 1979, Петров В.Ю. и соавт., 1984, Никоненко А.С. и соавт., 1992, Зайцев В.Т и соавт., 1995, Королев М.П., 1996, Курыгин А.А. и соавт., 1997 и т.д.). Тем более обосновано применение таких операций у больных пожилого и старческого возраста, пациентов с высоким опера-ционно-анестезиологическим риском. Потому ваготомия с дренирующими желудок операциями находит все больше и больше своих приверженцев.
Наряду со снижением общехирургических осложнений в ранние сроки после органосохраняющих операций с ваготомией наступают изменения моторной и эвакуатор-ной функций желудка, которые по большей части свойственны обычному течению послеоперационного периода в условиях ваготомии. Моторная и эвакуаторная функции нормализуются уже в ранние сроки или в течение двух месяцев после вмешательства. Однако у ряда больных вследствие ослабления перистальтической активности желудка после ваготомии происходит замедление желудочной эвакуации, которое по степени выраженности, клиническим проявлениям и рентгенологическим данным расценивают как обычное течение послеоперационного периода или нарушение эвакуаторной функ З ции желудка. Профилактика, ранняя диагностика и своевременное лечение подобного рода состояний и является предметом нашего изучения.
Цель и задачи исследования. Цель нашего исследования: на основании комплексного клинико-патофизиологического исследования дать оценку развитию моторно-эвакуаторных нарушений в раннем послеоперационном периоде, определив способы прогнозирования их развития и создав оптимальные программы профилактики и лечения в зависимости от этиопатогенетического фактора.
В связи с этим в работе были поставлены следующие задачи:
1. На основании изучения накопленного клинического опыта применения органосохраняющих операций с ваготомиеи дать клиническую оценку развитию ранних мо-торно-эвакуаторных нарушений после этих операций по поводу язвенного пилоро-бульбарного стеноза.
2. Выработать наиболее достоверные прогностические критерии развития моторно-эвакуаторных нарушений в послеоперационном периоде после органосохраняющих операций с ваготомиеи и оценить их работоспособность.
3. Усовершенствовать и внедрить в клиническую практику программу диагностики мо-торно-эвакуаторных нарушений на ранних этапах послеоперационного периода.
4. Определить пути снижения числа моторно-эвакуаторных расстройств в послеоперационном периоде. Разработать наиболее оптимальные способы ведения больных в раннем послеоперационном периоде.
Научная новизна. На основании проведенного клинического исследования дана характеристика раннему послеоперационному периоду в плане развития моторно-эвакуаторных нарушений после органосохраняющих операций с ваготомиеи по поводу язвенного пилородуоденального стеноза. Разработаны критерии прогнозирования развития желудочного стаза в раннем послеоперационном периоде.
Впервые для ранней диагностики замедления желудочной эвакуации применены ультразвуковое исследование и тонометрия желудка в послеоперационном периоде. Чувствительность УЗИ составила 62,9 %.
Практическая значимость. В результате проделанной работы доказана эффективность прогностических критериев развития ранних моторно-эвакуаторных нарушений в послеоперационном периоде.
Разработан и внедрен в практику способ профилактики и ранней диагностики развития желудочного стаза у пациентов, перенесших органосохраняющие операции с ваготомией по поводу язвенного пилородуоденального стеноза. Это позволило снизить число послеоперационного развития моторно-эвакуаторных нарушений вдвое.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, разработано пособие для врачей.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Клиническая характеристика больных
В клинике госпитальной хирургии Российского государственного медицинского университета за период с 1994 по 1999 годы произведено 783 операции по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнений. У 207 человек (26,43 %) показанием к операции явился стеноз пилородуоденальной области. В подавляющем большинстве случаев операции на желудке сочетались с ваготомией.
Органосохраняющие операции с ваготомией выполнены 153 пациентам. В то время, как резецирующие операции в сочетании или без ваготомии выполнены 54 человекам. Характер оперативных вмешательств, выполненных в клинике по поводу пи-лородуоденального стеноза, представлен в таблице 2.
В большинстве случаев при пилородуоденальном стенозе выполняли стволовую ваготомию с различными видами дренирующих желудок операций. В исследование включено 130 больных со стенозом, которым выполнено такого рода оперативное вмешательство. Все больные были в возрасте от 20 до 74 лет. Средний возраст больных составил 45,61±9,73. Распределение по полу: женщин было 45, что составило 34,7 % от общего числа больных, мужчин - 85 человек (65,3 %). Причем средний возраст женщин составил 51±10,35, а средний возраст мужчин - 42,76±8,71.
У пациентов, как правило, прослеживался длительный язвенный анамнез (у 11 человек до 2-х лет, у 21 - от 3 до 5 лет; у 95 - от 5 до 10 лет; и у троих - 20-25 лет). (Таблица 4).
Язвенная болезнь проявлялась редкими сезонными обострениями у 99 человек. Этим пациентам в большей части не проводилось систематического лечения язвенной болезни. У 31 человека за ближайший период перед поступлением в клинику было отмечено учащение обострений более двух раз в год с потерей сезонности.
Ряд пациентов поступило в клинику с сочетанными осложнениями. С картиной сочетанного желудочно-кишечного кровотечения и стеноза обратилось 32 человека. Причем кровотечение легкой степени тяжести констатировано у 27, средней степени -у 5 человек. Наличие осложнений в анамнезе имелось у 23 человек: перенесенное кровотечение у 10, ушивание перфоративной язвы у 12 человек, а у одного - сочетание перфорации и кровотечения. Таким образом, сочетание различных осложнений язвенной болезни при поступлении или в анамнезе было у 55 пациентов.
Сопутствующая патология была выявлена у 40 человек. Хронический кальку-лезный холецистит диагностирован у 6 человек, что потребовало холецистэктомии при операции. Сахарный диабет инсулиннезависимый в стадии компенсации был выявлен у одного пациента. И у оставшихся 33 человек сопутствующая патология была представлена ишемической болезнью сердца, атеросклеротическим кардиосклерозом. Во всех случаях указанная патология была в состоянии компенсации (Таблица 5).
У большинства в предоперационном периоде присоединялись жалобы "стеноти-ческого" характера: тяжесть в эпигастрии после приема пищи, тошнота, желание самостоятельно вызвать рвоту для облегчения самочувствия (51 человек).
После подготовки больного, проведения адекватного противоязвенного лечения установлена та или иная степень пилоробульбарного стеноза, что позволило больных включить в исследуемую группу.
На основании клинических данных, данных рентгенологического, эндоскопического, иономанометрического методов обследования, по принятой в клинике методике (Панцырев Ю.М. и соавт., 1979 г.), у больных были диагностированы различные стадии пилоробульбарного стеноза: формирующийся - у 17 человек, компенсированный - у 98 человек, субкомпенсированный - у 15 человек. Больные с декомпенсированным стенозом не были включены в эту группу ввиду того, что им выполнены резецирующие операции (Таблица 6).
Состояние моторно-эвакуаторной функции желудка в раннем послеоперационном периоде после органосохраняющих операций с ваготомией по материалам ранее оперированных в клинике больных
В послеоперационном периоде не отмечено нарушений моторной и эвакуатор-ной функции желудка у 35 пациентов (46,1 %). Эта группа больных имела следующую характеристику. Возраст больных колебался в пределах величин от 20 до 73 лет. Средний возраст больных составил 44,54 ± 10,24 года. Мужчин было 25, женщин - 10.
Длительность язвенного анамнеза у этих пациентов составила: до 2 лет - у 6 пациентов, от 2 до 5 лет - у 4, более 5 лет - у 23, и у двоих - составила более 20 лет. У большинства больных (26 пациентов) обострения язвенной болезни носили сезонный характер (1-2 раза в год весной и осенью). У 9 пациентов обострения случались чаще, чем дважды в год и требовали большего времени для достижения ремиссии. До операции пациенты предъявляли жалобы на боли в эпигастральной области, чаще "голодного" характера, тошноту, изжогу- Появление жалоб, свидетельствующих о присоединении "стенотического" компонента отмечено у 17 больных: тяжесть в эпигастрии после приема пищи, перед сном, появление отрыжки, изжоги. Надо сказать, что у 9 из них подобные проявления отмечались на протяжении 2-6 месяцев, у 7 больных более полугода, и лишь один пациент предъявлял вышеперечисленные жалобы на протяжении 2 лет. Следует отметить, что большинство больных поступало в экстренном порядке на фоне очередного обострения язвенной болезни. Окончательное суждение о стадии стеноза выносили после проведения курса консервативного лечения, окончательного обследования, комплексной оценки моторно-эвакуаторной функции, интраоперационных данных.
Сопутствующая возрастная патология имелась у 11 больных, заключавшаяся, в основном, в гипертонической болезни 1-2 стадии, ишемической болезни сердца, ате-росклеротическом кардиосклерозе. Вся сопутствующая патология была оценена специалистами смежных специальностей и компенсирована. У 2 больных помимо язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имелся хронический калькулезный холецистит, в связи с чем были выполнены комбинированные операции.
По данным лабораторных методов исследования непосредственно перед операцией у пациентов не было отмечено сколько-нибудь значимых изменений. Все операции выполнялись в плановом порядке, что позволяло подготовить больных должным образом и ликвидировать лабораторные сдвиги, привнесенные стенозом, как осложнением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
С клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения в клинику поступило 9 пациентов. Причем у 7 из них кровотечение было легкой степени, у одного -средней степени, и один больной перенес кровотечение в домашних условиях, и при поступлении у него не отмечалось признаков активного кровотечения. Эти больные после комплексного консервативного лечения, направленного на достижение адекватного гемостаза, заживления язвенного дефекта, в плановом порядке обследованы, и у них диагностирована та или иная стадия пилородуоденального стеноза.
Эпизоды кровотечения в анамнезе отмечены у 9 пациентов, а у 6 из них - более 1 раза. Семь пациентов имели в анамнезе осложнение в виде перфорации и были оперированы (произведено ушивание перфоративной язвы). Один из них оперирован ранее по поводу сочетанного осложнения - перфорации и кровотечения.
При обследовании больных были получены следующие данные. При зондовых пробах умеренное количество жидкости натощак получили лишь у 4 больных. Количество получаемого желудка не превышало 400 - 600 мл. Следует отметить, что у двоих из этих пациентов в последующем был констатирован компенсированный стеноз и у двоих - субкомпенсированный.
При рентгенологическом исследовании у 23 пациентов желудок не был увеличен в размерах, натощак содержимого в нем не было. Перистальтика отмечалась обычной амплитуды и активности. Лишь у четырех пациентов обращало на себя внимание усиление перистальтической активности желудочной стенки. Ни у одного из 23 указанных больных не наблюдалось задержки желудочной эвакуации. Она начиналась своевременно, происходила порционно и завершалась в течение ближайших 2 часов. У этих пациентов в результате комплексной оценки моторно-эвакуаторной деятельности в последующем установлен формирующийся либо компенсированный стеноз.
При рентгенологическом исследовании у 11 больных отмечалось умеренное увеличение желудка в размерах. Своим нижним полюсом желудок доходил до остей подвздошных костей. Натощак мог содержать небольшое количество жидкости. У 2 пациентов перистальтическая активность была несколько усилена, что объясняется компенсаторными механизмами организма. В одном случае отмечалось ослабление перистальтики желудка. У остальных пациентов видимого изменения активности перистальтики не отмечено. У всех пациентов этой подгруппы отмечалась в той или иной степени выраженная рубцово-язвенная деформация пилоробульбарной зоны. Задержка желудочной эвакуации констатирована у 4 больных: у двоих - до 12 часов, у одного - до 24 часов и также у одного свыше 24 часов. У этих четверых пациентов в конечном итоге был диагностирован субкомпенсированный стеноз.
Лишь у одного пациента было отмечено значительное увеличение размеров желудка. Своим нижним полюсом желудок опускался в малый таз. При этом натощак в нем находилось умеренное количество жидкости. Перистальтические волны характеризовались большой амплитудой, особенно в антральном отделе. Начальная эвакуация у этого больного отсутствовала, поэтому оценить выраженность рубцовой деформации не представлялось возможным. Желудочная эвакуация была резко нарушена. Ее задержка составляла более 24 часов. У этого больного диагностирован субкомпенсированный стеноз.
У двоих больных обнаружены рентгенологические признаки нарушения дуоденальной проходимости, что выражалось в умеренном расширении просвета двенадцатиперстной кишки, задержки бариевой взвеси в кольце двенадцатиперстной кишки дольше обычного. Обнаруженные данные позднее подтверждены при дальнейшем обследовании и по итогам интраоперационной ревизии.
По результатам ЭГДС, выполненной также всем больным перед операцией, активная язва выявлена у 23 пациентов, причем у двоих из них было обнаружено наличие двух язв. Размеры язвы, в основном не превышали 10 мм, вал воспаления вокруг язвы выражен незначительно. Лишь у троих больных размеры язвенного дефекта превышали 10 мм, у них же периульцерозный вал воспаления был выражен в большей степени. У 12 больных активного язвенного дефекта не обнаружено. Имелся линейный постъязвенный рубец.
Прогностические критерии развития нарушений моторной и эвакуаторной функции ваготомированного желудка. Экспертная оценка и обоснование применения выработанных прогностических критериев на практике
В ходе анализа историй болезни первой группы мы заметили, что группы больных, представленных впоследствии в классификации, довольно неоднородны. Хотя в ведении больных с интересующей нас патологии и не было единого строгого подхода (как до, так и после оперативного вмешательства), было очевидно, что вторая и третья подгруппы больных были более неблагоприятна для оперативного вмешательства.
Так у этих пациентов отмечался более длительный язвенный анамнез. Частота обострений зачастую превышала "законные" сезонные эпизоды, характерные для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Чаще всего, именно у них отмечались налицо явные клинические признаки, свидетельствующие о пилородуоденальном стенозе. Сроки их проявления были большими, чем в первой подгруппе.
Наиболыпе количество сопутствующих заболеваний отмечалось в подгруппах с нарушением желудочной эвакуации.
При обследовании больных выявлены различия в лабораторных показателях. При рентгенологическом исследовании наибольшие нарушения желудочного опорожнения до операции выявлены именно во второй и третьей подгруппах. Наибольшие морфологические изменения пилородуоденальной зоны также отмечены у этих больных.
Наблюдалась зависимость между активностью язвенного процесса (до и во время операции) и эвакуаторной функцией желудка в послеоперационном периоде. Не всегда однозначным казалось влияние противоязвенной терапии и стимуляции желудочной и дуоденальной моторики на течение послеоперационного периода.
Исследования моторики желудка и двенадцатиперстной кишки также свидетельствовали о нарушении координации смежных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки, а также снижение перистальтической активности желудочной стенки, выраженном дуодено-гастральном рефлюксе во второй и третьей подгруппах.
Неоднородными оказались и операционные данные у описанных групп. Не всегда прямой оказывалась зависимость течения послеоперационного периода от выраженности морфологических изменений пилородуоденальной зоны. Трудно было оценить зависимость исхода операции от примененного способа пилоропластики.
Замечено, что у больных, которым установили зонд для питания интраопераци-онно, послеоперационный период протекал значительно легче. Симптоматика зачастую вовсе отсутствовала, нарушения эвакуаторной функции встречались в малом количестве случаев и легко поддавались консервативному лечению.
Не было стройной системы в ведении послеоперационного периода. Одни больные велись с применением исключительно медикаментозной терапии, другим применяли фракционное зондирование с промыванием солевым раствором, третьим устанавливали постоянный назоеюнальный зонд для кормления.
В ходе анализа ретроспективной группы мы выделили ряд неблагоприятных факторов, которые, по нашему мнению, могли быть значимыми для прогнозирования моторно-эвакуаторных нарушений в послеоперационном периоде. Количество этих факторов составило 43. Из клинических данных выделены пол, возраст больных, длительность язвенного анамнеза, частота и сезонность обострений, перенесенные осложнения в анамнезе и их количество, наличие или отсутствие клинических проявлений стеноза, количество желудочного содержимого, получаемого при зондовых пробах.
Из данных инструментальных исследований взяты для анализа показатели рентгенологического исследования (степень увеличения размеров желудка, сократительная способность желудочной стенки, своевременность начальной эвакуации, темпы полной эвакуации контраста из желудка и т. д.).
При ЭГДС оценивали активность язвенного процесса, размеры язвенного дефекта и количество язв, степень деформации и сужения пилоробульбарной зоны, сопутствующее воспаление слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При оценке секреторной функции обращали внимание на базальную и стимулированную секрецию.
Большое количество данных подвержено обработке из показателей моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки: тонус желудка и двенадцатиперстной кишки (базальный и пластический), частота сокращений голодной моторики, амплитуда сокращений голодной моторики, частота и амплитуда сокращений пищевой моторики, координация сокращений смежных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие или отсутствие дуоденогастрального рефлюкса и нарушения дуоденальной проходимости.
Оценке также подверглось качество предоперационной подготовки. Большое внимание уделяли адекватности противоязвенной терапии, коррекции водно-электролитных нарушений, наличию или отсутствию зондового питания.
Особенности операционной ревизии и техники могли иметь влияние на послеоперационный период: активность язвы во время операции, выраженность морфологических изменений в пилородуоденальной области и в зоне связки Трейца, толщина и тонус стенок желудка и т.д. Указанные в анкете факторы являлись нашим предположением. Для доказательства их достоверности и диагностической ценности, мы прибегли к ряду математических расчетов. Достоверность факторов определяли с помощью доверительного интервала Стьюдента по указанной выше формуле (см. главу № 2). Каждый предполагаемый критерий был подвергнут статистической обработке по этому методу. Лишь десять из указанных критериев оказались статистически достоверными t 2; р 0,05.
Результаты диагностики и лечения основной группы больных с учетом применения прогностических критериев
Во вторую подгруппу вошло 30 больных, у которых риск развития моторно-эвакуаторных нарушений в послеоперационном периоде был признан большим. Возраст больных колебался от 26 до 68 лет. Средний возраст пациентов составил 47,67 ± 9,6 лет. Мужчин было 18, женщин - 12 пациентов.
С картиной очередного обострения язвенной болезни в клинику обратилось 26 больных. При этом они предъявляли жалобы на боли в эпигастральной области голодного характера, тошноту, изжогу, отрыжку. Лишь четверо поступило с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, рвоту типа "кофейной гущи" и черный дегтеобразный стул. У этих больных при поступлении подтвержден факт желудочно-кишечного кровотечения, выполнен эндоскопический гемостаз, проведена консервативная терапия. У всех четырех пациентов кровотечение было легкой степени. Цифры гемоглобина не снижались менее уровня 118 г/л. Гемотрансфузия не потребовалась ни в одном случае. В ходе дообследования у пациентов с кровотечением обнаружены признаки язвенного пилородуоденального стеноза той или иной стадии, что явилось основанием для включения больных в исследуемую группу.
Длительность язвенного анамнеза у большинства пациентов этой подгруппы, как и предыдущей, была более пяти лет. Однако средняя величина составила 11,6 ± 4,01 лет, что выше, чем у больных предыдущей подгруппы. В одном случае пациент страдал язвенной болезнью 24 года. У семи пациентов длительность анамнеза не превышала пяти лет. Частота обострений не превышала двух раз в год у 22 пациентов и носила при этом сезонный характер. Более двух раз в год обострения возникали у 8 пациентов, с потерей их сезонного характера.
Кровотечения в анамнезе наблюдались у пяти больных, причем у двоих из них это произошло боле одного раза. Двое больных ранее перенесли ушивание перфорации язвы.
У подавляющего большинства больных (21 больной) при поступлении отмечались жалобы, характерные для формирования язвенного пилородуоденального стеноза: тошнота, тяжесть в эпигастральной области, усиливающаяся после приема пищи, отрыжка воздухом, съеденной пищей. У троих пациентов отмечалась отрыжка тухлым. По вечерам иногда пациенты сами вызывали рвоту, после чего наблюдалось улучшение самочувствия. Похудение от 3 до 8 килограммов отмечено у 6 больных, у которых впоследствии была диагностирована субкомпенсированная форма пилородуоденального стеноза.
У третей части больных данной подгруппы отмечалась сопутствующая патология. У двоих из них она была представлена хроническим калькулезнык холециститом, что потребовало выполнения сочетанного оперативного вмешательства. Остальные 8 больных страдали гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, у двоих был постинфарктный кардиосклероз, хронический бронхит. Все заболевания были вне обострения, в стадии компенсации, а потому не явились препятствием для выполнения оперативного вмешательства.
При обследовании больных получены следующие данные. Зондовые пробы выполнялись всем поступившим пациентам. Положительными они оказались у троих па 121 циентов, у которых отмечались жалобы на отрыжку тухлым. (При дальнейшем исследовании у этих пациентов диагностирована субкомпенсированная стадия стеноза). Количество содержимого, получаемого при зондовых пробах, составляло 500 - 600 мл натощак.
При рентгенологическом исследовании, которое выполнено всем больным, не увеличенным желудок оказался у 18 больных. Умеренное увеличение желудка отмечено у 11 пациентов. Нижний полюс желудка при этом достигал гребней подвздошных костей. И лишь у одного пациента размеры желудка были увеличены значительно, нижний полюс желудка достигал входа в малый таз. Перистальтика желудка у большинства (22 больных) была активной, с волнами средней амплитуды. Ослабление перистальтической активности отмечено у двоих пациентов. У шестерых пациентов констатировано усиление перистальтических сокращений. Именно у пациентов с измененной перистальтической активностью в дальнейшем установлена субкомпенсированная стадия стеноза. Нарушения дуоденальной проходимости по данным рентгенологического исследования наблюдалось у двоих пациентов. Это выражалось в расширении диаметра двенадцатиперстной кишки и замедлении эвакуации по кишке. В обоих случаях нарушение было легкой степени и носило функциональный характер. Рентгенологические признаки дуоденогастрального рефлюкса были обнаружены у одного больного.
При оценке темпов желудочной эвакуации обнаружено, что у большинства больных (23 пациента) эвакуация была своевременной. Замедление эвакуации до 6 часов контраста из желудка отмечено у 4 пациентов. Задержка эвакуации до 12 часов отмечена у двоих. И лишь у одного сроки полной эвакуации составили 24 часа.
При эндоскопическом исследовании активная язва обнаружена у 17 пациентов, у троих из них было по два язвенных дефекта (на передней и задней стенках луковицы двенадцатиперстной кишки). Размеры язвенного дефекта в большинстве случаев были в пределах 1 см. Более 1 см в диаметре язва оказалась равной у четырех больных, и у одного пациента имелась огромная язва задней стенки диаметром более двух см, с пенетрацией в головку поджелудочной железы.
Дистальный поверхностный эзофагит встретился у шестерых больных. Причиной развития воспаления слизистой пищевода в данном случае послужила запущенная стадия стеноза. У всех этих больных был диагностирован субкомпенсированный стеноз привратника.
У большинства пациентов, как правило, это люди с активным язвенным процессом, отмечены явления гастрита. Чаще всего воспалительные изменения слизистой локализовались в антральном отделе (13 пациентов). Тотальное воспаление всей слизистой желудка отмечено у 6 больных. У этих же пациентов отмечено наличие эзофагита, а также диагностирован стеноз в стадии субкомпенсации.
Диаметр выхода из желудка у половины исследуемых составлял от 10 до 20 мм. Менее 10 мм он составил у 8 больных. И у 7 пациентов диаметр выхода из луковицы составил менее 5 мм. У этих пациентов, учитывая наличие жалоб, характерных для стеноза, водно-электролитных нарушений в лабораторных показателях, а также степени сужения выхода из желудка, в процессе выполнения ЭГДС произведена установка на-зоеюнального зонда для предоперационной подготовки. Следует заметить, что во время исследования у этих пациентов отмечали активную язву. После проведения комплексной консервативной терапии произведена оценка моторно-эвакуаторной функции и оказалось, что у 6 из них - стеноз в стадии субкомпенсации, а у одного - в стадии компенсации.
