Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Язвенная болезнь как медико-социальная проблема (обзор литературы) 13
Глава 2. Материалы и методы исследования 47
Глава 3. Перфоративные язвы у населения Беларуси и «постсоветских» стран 54
3.1. Перфоративные язвы у жителей г. Минска 54
3.2. Перфоративные язвы у жителей регионов Беларуси 55
3.3. Перфоративные язвы у населения Беларуси 63
3.4 Мониторинг перфоративных язв у жителей г. Гомеля 67
3.5 Перфоративные язвы у населения «постсоветских» стран 70
Глава 4. Язвенные кровотечения у населения Беларуси 86
4.1. Язвенные кровотечения у жителей г. Минска 86
4.2. Язвенные кровотечения у жителей регионов Беларуси 88
4.3. Язвенные кровотечения у населения Беларуси 99
Глава 5. Плановая хирургия язвенной болезни у населения Беларуси 104
5.1. Плановая хирургия язвенной болезни у жителей г. Минска 104
5.2. Плановая хирургия язвенной болезни у жителей регионов Беларуси 106
5.3. Плановая хирургия язвенной болезни у населения Беларуси 114
Глава 6. Хирургия язвенной болезни у населения Беларуси 119
6.1. Хирургия язвенной болезни у жителей г. Минска 119
6.2. Хирургия язвенной болезни у жителей регионов Беларуси 122
6.3. Хирургия язвенной болезни у населения Беларуси 141
Глава 7. Клинико-социологический анализ больных дуоденальной язвой .153
7.1. Клинико-социологический анализ больных, оперированных с перфоративной дуоденальной язвой 155
7.2. Клинико-социологический анализ больных, оперированных с язвенным кровотечением 163
7.3. Клинико-социологический анализ больных, оперированных по поводу дуоденальной язвы в плановом порядке 168
7.4. Клинико-социологический анализ больных «консервативной» группы 175
7.5. Клинико-социологический анализ общей группы больных дуоденальной язвой 180
Глава 8. Хронобиологические аспекты перфоративных язв 198
8.1. Сезонная и месячная частота перфоративных язв 198
8.2. Перфоративные язвы и геофизические влияния 203
8.3. Перфоративные язвы и индивидуальные временные параметры больных 203
Глава 9. Оптимизация хирургического лечения больных с язвенными стенозами 213
Глава 10. Методология выбора оптимальной лечебной тактики и стратегии у больных язвенной болезнью в современных условиях 232
Заключение 248
Выводы 253
Практические рекомендации 255
Библиографический список 256
- Язвенная болезнь как медико-социальная проблема (обзор литературы)
- Плановая хирургия язвенной болезни у жителей регионов Беларуси
- Клинико-социологический анализ общей группы больных дуоденальной язвой
- Методология выбора оптимальной лечебной тактики и стратегии у больных язвенной болезнью в современных условиях
Введение к работе
Актуальность темы
Язвенная болезнь была признана главной проблемой гастроэнтерологии XX века (Ивашкин В Т , 2004, Tytgat G, 1996) На сегодня она входит в первую десятку заболеваний, снижающих качество жизни населения планеты (О'Впап РД998, Aoki Т, 2000, Yuan Y, 2005) По прямым экономическим затратам в США язвенная болезнь находится на 4-м месте после ЖКБ, колоректального рака и ГЭРБ (Lame L , 2002, Fischbach L A et al, 2004) Повышение эффективности лечения язвенной болезни позволили в экономически развитых странах в течение двух последних десятилетии заметно сократить общую хирургическую активность при этом заболевании (Johnston A J, 2000, Mistaen W, 2005) В первую очередь это коснулось частоты плановых операций (Freston J W, 2000, Donahue P E , 2000) Частота неотложных вмешательств при перфоративных язвах уменьшилась незначительно или осталась на прежнем уровне (Svanes С, 2000, Canoy D S, 2002) Количество госпитализаций при язвенных кровотечениях не сократилось или даже несколько выросло, но частота операций при этом осложнении заболевания осталась неизменной или уменьшилась (Ohmann С , 2000, Jamieson G G, 2000) В США суммарная частота хирургических вмешательств при язвенной болезни в конце 70-х годов прошлого века составляла 21-24 операции на 100 тыс населения в год Около половины из них были плановыми (Grossman М , 1979) На рубеже XXI века этот показатель составил величину порядка 12-14 вмешательств на 100 тыс населения, то есть уменьшение не превысило двукратного (Soil А , 1998) Причем сегодня подавляющее большинство операций — неотложные и, как правило, — нерадикальные (Paimela Н, 2004, Sarosi G et al, 2005) В послеоперационном периоде больным назначается противоязвенная терапия (Millat В, 2000, Gilliam A D et al, 2003) Основной контингент оперируемых — лица пожилого и старческого возраста (Fowler S F et al, 2001, TsumuraH, 2004) Таким образом, структура хирургии язвенной болезни в экономически развитых странах в настоящее время напоминает таковую столетней давности Но если тогда принципы плановой хирургии заболевания только разрабатывались, сегодня некоторые специалисты считают, что такая хирургия утратила свою актуальность (Шептулин А А, 2003, Ткачев А В, 2004, Schwesmger W Н, 2001)
В отличие от «западных» государств острота проблемы язвенной болезни в Беларуси и других «постсоветских» странах остается высокой По данным отдельных работ, в 90-х годах произошел резкий рост осложненных форм заболевания (Кузин М И, 2001, Панцырев Ю М, 2002) Увеличилось количество неотложных операций по поводу пер-форативных и кровоточащих язв Соответственно выросла общая летальность и инвалидность [Гринберг А А, 1999, Петров В П, 2001] В то же время имеются отечественные публикации, где утверждается о сокращении осложнений язвенной болезни благодаря достижениям современной терапии (Григорьев П Я, 2002, Исаков В А, 2004) Для формирования объективной картины об устойчивых тенденциях и закономерностях динамики важнейших показателей язвенной болезни необходимы масштабные эпидемиологические исследования
В этой связи требуется на современных позициях сформулировать роль плановой хирургии язвенной болезни в отечественных условиях Важнейшим практическим вопросом становится пересмотр во многом утраченных принципов отбора больных для хирургического лечения [Булгаков Г А, Кубышкин В А, 2001] В частности недостаточно изучена роль субъективных факторов образа и стиля жизни в формировании тяжелого варианта заболевания
По мере накопления опыта антихеликобактерной терапии язвенной болезни прошла эйфория от «гарантированной» эффективности такого лечения (Parsonnet J, 1998, Rollan A et al, 2000) Оказалось, что эрадикационная терапия сопровождается целым рядом побочных эффектов, а частота рецидивов, в отдаленном периоде сходна с таковой после курсовой или поддерживающей антисекреторной терапии (Бураков И И, 2002, Hudson N, 1995) Высокая стоимость препаратов, входящих в «протоколы», ограничивает широкое применение такого лечения (Taylor J L, 1997, Blaiser M J, 1998) Для многих больных более приемлемой остается антисекреторная терапия при рецидивах язвы (Цуканов В В, 2004, Loffeld R. J, 2002) Это диктует потребность в уточнении закономерности возникновения спонтанных обострений заболевания для проведения реальной превентивной терапии в периоды повышенного риска
Одним из бесспорных показаний к плановой хирургии является язвенный стеноз (Жерлов Г К и др, 2003, Rinaldi V et al, 1998) Традиционно большинство больных с этим осложнением язвенной болезни подвергается резекции желудка (Земляной А Г, 1994, Саен-
ко В Ф , 2006) Между тем, имеется достаточный опыт применения органосохраняющих операций при выраженных степенях стеноза (ЧерноусовА Ф , 2003, Chang Т М et al, 2001) Требует оптимизации выбор индивидуальной лечебной тактики у больных с язвенным стенозом на основе достижений современной противоязвенной терапии и желудочной хирургии
Несмотря на углубление знаний о патогенезе язвенной болезни, разработку и внедрение прогрессивных терапевтических и хирургических методов лечения больных, утверждать о решении этой важной медицинской и социальной проблемы преждевременно (Мартов Ю Б , 2000, Оноприсв В И, 2005, Курыгин А А, 2006) Опыт стран СНГ продемонстрировал, что универсальный подход, основанный только на антихеликобактерной терапии, себя не оправдывает (Циммерман Я С 2003, Крылов Н Н, 2004) Необходима разработка новых теоретических подходов как к выбору оптимальной лечебной тактики у отдельных пациентов, так и к принципам лечебной стратегии в популяции больных на основе рационального соотношения современных терапевтических и хирургических технологий
Решению этих и других вопросов посвящено настоящее исследование
Цель исследования
Разработать концепцию повышения эффективности лечения больных язвенной болезнью в Беларуси и странах СНГ в современных условиях на основе рационального применения хирургических технологий
Задачи исследования
-
По данным эпидемиологических исследовании проанализировать медико-социальную ситуацию с хирургическим лечением больных язвенной болезнью в Беларуси и регионах
-
Разработать положение о структуре хирургической активности при язвенной болезни и выявить закономерности взаимозависимости ее компонентов
-
Определить основные популяционные факторы, влияющие на экстренную и плановую хирургическую активность при язвенной болезни
-
На основе сравнительного клинико-социологического анализа больных дуоденальной язвой разных клинических групп выявить
основные прогностически значимые показатели, определяющие тяжесть течения заболевания
-
Изучить хронобиологические особенности перфоративных язв и на их основе разработать принципы индивидуального и попу-ляционного прогнозирования периодов повышенного риска спонтанных обострений заболевания
-
Оптимизировать тактику лечения больных с дуоденальными стенозами с учетом достижений противоязвенной терапии и желудочной хирургии
-
Разработать методологию принятия решения об оптимальной лечебной тактике и стратегии при язвенной болезни в современных условиях
Научная новизна
Впервые в масштабе целой страны и ее регионов проведен многолетний (15-45 лет) количественный анализ экстренных и плановых операций при язвенной болезни Это позволило выявить тенденции динамики частоты соответствующих вмешательств, сформулировать понятие популяционной тяжести заболевания
Разработано положение о структуре хирургической активности при язвенной болезни и выявлены закономерности взаимозависимости ее компонентов Показано, что чрезмерное сокращение плановой хирургии является одной из причин стабильно высокой частоты неотложных операций
Выявлены основные популяционные факторы, влияющие на экстренную и плановую хирургическую активность при язвенной болезни (авария на ЧАЭС, распад СССР, экономический кризис и др ) Показано, что действие одних и тех же факторов на разные составляющие хирургической активности может не совпадать
На большом клиническом материале (672 пациента) с помощью многофакторного анализа продемонстрировано, что тяжесть течения язвенной болезни помимо объективных факторов (мужской пол, наследственность, ранний дебют болезни, некоторые сопутствующие заболевания и др) зависит от субъективных особенностей больного (низкая медицинская активность, семейный дисстресс, курение, злоупотребление алкоголем и др ) Пациенты, оперируемые в экстренном и плановом порядке и те, у которых течение заболевания контролируется консервативной терапией, при равных объективных факторах достоверно отличаются по субъективным показателям
На примере перфоративных язв установлено, что спонтанные обострения и острые осложнения язвенной болезни возможны в любое время в течение года Впервые установлено, что наступление обострений зависит от взаимодействия эндогенных биоритмов больного с цикличными неустранимыми внешнесредовыми (геофизическими) воздействиями и может прогнозироваться
Показано, что язвенный дуоденальный стеноз не является однородным морфологическим понятием, а обусловлен инфильтратив-ным и Рубцовым компонентом У большинства больных (не менее 80%) инфильтративный компонент доминирует У таких больных перед операцией кроме стандартной коррекции целесообразна интенсивная противоязвенная терапия Это позволяет ограничиться орга-носохраняющей операцией, тем самым снизить риск вмешательства, улучшить ближайшие результаты и качество жизни
Разработана теоретическая модель принятия решения об оптимальной лечебной тактике и стратегии (в масштабе популяции) у больных язвенной болезнью в современных условиях В ней должны сочетаться различные варианты терапевтического и планового (преимущественно органо-сохраняющего) хирургического лечения Результирующая цель стратегии лечения — минимизация потребности в неотложной хирургии при этом заболевании, что позволит снизить летальность, временную и стойкую утрату трудоспособности и повысит качество жизни пациентов
Практическая значимость
Разработано понятие структуры хирургической активности при язвенной болезни и выявлена взаимосвязь ее компонентов В отечественных условиях показана обратно пропорциональная зависимость частоты неотложных и плановых операций
В качестве критериев популяционной тяжести язвенной болезни предложены и обоснованы показатели ежегодной частоты неотложных операций и частоты перфоративных язв на 100 тыс населения региона, страны
Разработаны рекомендации по объективизации выбора оптимальной лечебной тактики у больных язвенной болезнью на основе клинико-аналшестических, демографических и социологических критериев тяжелого и осложненного течения заболевания
Выявленные хронобиологические особенности язвенной болезни позволяют прогнозировать периоды повышенного риска обострений и осложнений заболевания с целью проведения профилактических мероприятий
Предложены принципы дифференцированной тактики лечения больных с разными патоморфологическими формами язвенного стеноза, позюляющие увеличивать долю органосохраняющих операций, снижать риск осложнений, улучшать ближайшие и отдаленные результаты
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений Гомельской центральной городской клинической больницы, Гомельской областной клинической больницы, городской клинической больницы скорой медицинской помощи г Гомеля
-
Полезная модель к патенту № 281 «Устройство В М Лобанкова для внугрипросветной одинарной или двойной миографии желудка» 01 02 2001 г Государственный патентный комитет Республики Беларусь
-
Инструкция на метод № 160-1203 от 26 12 2003 г «Методика ультразвуковой дифференциальной диагностики различных форм язвенного пилородуоденального стеноза» Лобанков В М, Призенцов А А, Слизько С И Министерство здравоохранения Республики Беларусь
-
Акт о внедрении «Методика ультразвуковой дифференциальной диагностики различных патоморфологических форм язвенного пилородуоденального стеноза» Лобанков В М, Призенцов А А, Шпаковский Ю П УЗ «Гомельская городская клиническая больница № 3» от 02 12 2003 г
-
Акт о внедрении «Циркулярная резецирующая дуоденопла-стика при язвенных дуоденальных стенозах» Лобанков В М , Призенцов А А УЗ «Гомельская городская клиническая больница № 3» от 26 03 2002 г
-
Акт о внедрении «Методика энтсрального лечения парезов желудочно-кишечного тракта после оперативного лечения язвенных пилоро-дуодснальных стенозов» Лобанков В М, Призенцов А А УЗ «Гомельская городская клиническая больница № 3» от 09 12 2002 г
-
Акт о внедрении «Методика послеоперационного ведения больных язвенным пилородуоденальным стенозом» Лобанков В М, Призенцов А А УЗ «Гомельская городская клиническая больница № 3» от 09 12 2002 г
-
Акт о внедрении «Селективная проксимальная ваготомия с иссечением (прошиванием) кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки» Швидлер Л И, Лобанков В М УЗ «Гомельская городская клиническая больница скорой медицинской помощи» от 29 04 2005 г
-
Акт о внедрении «Селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой по Джадду при перфоративных язвах двенадцатиперстной кишки» Швидлер Л И, Лобанков В М УЗ «Гомельская городская клиническая больница скорой медицинской помощи» от 1603 2006 г
-
Акт о внедрении «Селективная проксимальная ваготомия с дуодснопластикой при язвенных дуоденальных стенозах» Литвин А А, Лобанков В М УЗ «Гомельская областная клиническая больница» от 18 12 2006 г
Апробация результатов диссертации
Результаты исследований и основные положения работы были представлены на XIX Пленуме правления Общества хирургов Республики Беларусь (Бобруйск, 1993), XI, XII, XIII съездах хирургов Республики Беларусь (Гродно, 1995, Минск, 2002, Гомель, 2006), Декабрьских чтениях по неотложной хирургии (Минск, 1996-1997), Международном научном конгрессе «Чернобыль-Вильседе VII» (Гомель, 1997), XXIII Пленуме правления Белорусского республиканского Общества хирургов (Лида, 1999), IV Конгрессе Европейского Общества хирургов (Краков, 2000), итоговых научно-практических конференциях ГоГМИ (Гомель, 2000-2003), Международной научно-практической конференции «Медицинские последствия Чернобыльской катастрофы 15 лет спустя» (Гомель, 2001), Международном научном симпозиуме «Белорусско-Польские дни хирургии» (Гродно, 2001, Белосток, 2002), 4-м Российском научном форуме «Хирургия - 2002» (Москва, 2002), Международной научно-практической конференции «Трансфер технологий в свободных экономических зонах Тенденции Теория и практика» (Гомель, 2002), Международной научно-практи-ческой конференции, посвященной 100-летию Гомельской городской больницы скорой медицинской помощи (Гомель, 2003), Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, 2003), республиканском семинаре «Дос-
тижения гастроэнтерологии — в практику» (Минск, 2004), II Белорусско-Американской научно-практической конференции врачей и 14-й научной сессии ГТМУ (Гомель, 2004), 5-м съезде анестезиологов Республики Беларусь (Гомель, 2004), II Международной научно-практической конференции «Преодоление последствий катастрофы на ЧАЭС состояние и перспективы» (Гомель, 2004), 6-й, 7-й, 8-й СлавяноБалтийском форуме «Санкт-Петербург-Гастро» (Санкт-Петербург, 2004-2006), XXI съезде хирургов Украины (Запорожье, 2005), 16-м Всемирном конгрессе Международной Ассоциации хирургов и гастроэнтерологов (Мадрид, 2006), Всероссийской конференции «Язвенная болезнь» (Сочи, 2006), межобластном научно-практическом семинаре по хирургии (Чернигов, 2007), заседаниях Гомельского областного Общества хирургов (Гомель, 1994-2006)
Структура и объем диссертации
Язвенная болезнь как медико-социальная проблема (обзор литературы)
Язвенная болезнь (ЯБ) - одно из самых сложных и противоречивых заболеваний в гастроэнтерологии. В экономически развитых странах она входит в первую пятерку заболеваний, снижающих качество жизни [280, 405, 458]. Несмотря на очевидные успехи последних десятилетий в лечении ЯБ говорить о повсеместном успешном решении проблемы преждевременно. На протяжении более 100 лет к этой теме многократно прибегали исследователи, изучавшие тонкости этиологии и патогенеза ЯБ. Ведущие отечественные и зарубежные клиницисты разрабатывали вопросы диагностики, лечения и профилактики заболевания. Тема ЯБ регулярно обсуждалась на самых крупных и престижных отечественных и международных медицинских форумах терапевтического и хирургического профиля. Не случайно ЯБ была признана главной проблемой гастроэнтерологии XX века.
Распространенность ЯБ среди взрослого населения у мужчин достигает 10-12%, у женщин - 3-5% [86, 130, 457]. Первичная заболеваемость язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) варьирует от 800 до 5000 случаев на 100 тыс. жителей в год и для язвенной болезни желудка (ЯБЖ) составляет около 500 [43, 327, 430]. Показатель выше у населения экономически развитых стран, среди горожан и представителей низших социальных слоев: неквалифицированных рабочих, работников ручного труда, мигрантов, безработных [309, 423, 456]. В США, Канаде, странах Западной Европы, Австралии ЯБ страдает около 10% взрослого мужского населения, женщины болеют в среднем вдвое реже [283, 400, 425]. Имеется выраженная географическая вариабельность показателя. В Европе даже в соседних странах распространенность ЯБ среди населения может отличаться в 5 раз. В США ЯБ встречается достоверно чаще в Южном регионе, за ним следует Средне-Западный, Западный и Северо-Восточный регионы [394, 437]. Также выявлена зависимость между душевым потребления соли в стране (Португалия, Япония), смертностью от ЯБЖ (но не ЯБДК), рака желудка и гипертонической болезни [402, 435]. Заболеваемость ЯБ растет с возрастом, у мужчин увеличивается до 60-64 лет, затем снижается, у женщин рост сохраняется до самой старшей возрастной группы. Кроме возраста заболеваемость обратно коррелирует с семейным доходом населения [423, 439]. Среди американских индейцев, коренных жителей африканских и азиатских стран, живущих в естественных условиях, распространенность ЯБ сравнительно низкая, но это не касается переселенцев [237, 277]. В Западных странах ЯБДК у лиц среднего возраста (35-40 лет) встречается приблизительно в 4 раза чаще ЯБЖ, после 50 лет — соотношение становится 1-2:1, при этом смертность от ЯБЖ такая же или выше (например, в Испании и Португалии), чем от ЯБДК [86, 249, 405]. В Индии превалирование ЯБДК над ЯБЖ достигает 30-тикратного, напротив, в Японии чаще встречается ЯБЖ [307, 456]. В США соотношение ЯБДК: ЯБЖ у лиц молодого и среднего возраста составляет 4:1, с возрастом диспропорция нивелируется. Средний возраст больных ЯБЖ на 10-20 лет превышает таковой у больных ЯБДК [124, 424, 440]. Общая распространенность ЯБ достигает 25 млн. американцев, ежегодно обращаются к врачу 3-5 млн. чел. (причем женщины это делают в 1,5 раза чаще мужчин), госпитализируется около 0,5 млн. чел., производится более 40 тыс. операций (из них по поводу ЯБДК не менее 60%), погибает порядка 6 тыс. чел. (около 3 тыс. чел. вследствие ЯБДК и столько же - ЯБЖ), инвалидность вследствие этого заболевания имеют более 300 тыс. чел. [394, 437, 439]. По экономическим затратам ЯБ в США занимает 4-е место, уступая желчно-каменной болезни, колорек-тальному раку и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [322, 372, 458]. Прямые финансовые потери на лечение этой категории пациентов в США с середины 80-х гг. выросли втрое и сегодня составляют около 6 млрд. долларов в год [437, 439]. По данным ВОЗ, в 1998 г. 0,3% всех умерших па планете составили больные ЯБ. В экономически развитых странах на протяжении XX в. смертность от ЯБ постепенно снижалась. В 30-е гг. показатель составлял 6,0 на 100 тыс. населения в год, в 50-е гг. - 5,5, в 70-е гг. - 3,7, и во второй половине 80-х гг. достиг 2,7 [402, 442]. Смертность при этом заболевании отражает частоту осложнений и операций, в первую очередь - неотложных.
Естественное течение ЯБ, в особенности ЯБДК, сопровождается чередованием периодов обострений и ремиссий. Обострения могут возникать как спонтанно, так и провоцироваться целым рядом экзогенных воздействий. Аналогично заживление язвы или достижение ремиссии происходит самостоятельно (за 4-6 недель без лечения заживают до половины дуоденальных язв), либо вследствие лечения [43, 86, 457]. Подавляющее большинство больных ЯБ имеет легкий вариант заболевания, от трети до половины пациентов не проявляют симптомов диспепсии - «субклинический» вариант [327, 405, 430]. У определенной части пациентов (не менее 5% клинических больных) обострения сопровождаются развитием осложнений, в том числе требующих неотложного хирургического лечения.
Язвенные кровотечения возникают у 15-25% пациентов. Около 5-10% кровотечений - массивные, непосредственно представляющие угрозу жизни [6, 284, 424]. Популяционная частота этого осложнения ЯБ составляет 30-110 случаев на 100 тыс. населения в год и значительно отличается в разных возрастных группах [276, 386, 432,]. У пациентов до 30 лет кровотечения встречаются с частотой около 25 случаев на 100 тыс. населения, после 75 лет - более 450 [15, 355, 409]. Хирургическая активность при язвенных кровотечениях по мере развития методов эндоскопического и общего гемостаза снижалась, в экономически развитых странах этот показатель сегодня не превышает 5-10%) [70, 289, 317]. После первого эпизода кровотечение в последствии повторяется по меньшей мере у 40% больных. Риск повторного кровотечения в течение 10 лет достигает 75% [108, 409]. Осложнение, как правило, происходит на пике обострения, провоцирующим моментом может выступать физическая перегрузка, психологический стресс, переедание, тупая травма живота, прием алкоголя или препаратов с побочным ульцерогенным эффектом [15, 255, 386]. Около 2/3 пациентов, госпитализируемых с кровотечениями, имеют ЯБДК, с возрастом увеличивается доля больных ЯБЖ [68, 89, 441]. Среди пациентов молодого и среднего возраста существенно преобладают мужчины, у пожилых - половая диспропорция нивелируется [412, 446]. Кровотечение - самая частая причина смерти больных ЯБ. Общая летальность при этом составляет около 10%, послеоперационная — около 15-20%, достигая у пожилых лиц 40% [67, 108, 277, 459].
Перфорация язвы развивается на протяжении жизни в среднем у 5% больных мужчин [140, 283, 425, 466]. Риск прободения может существенно возрастать у пациентов, подвергающихся стрессовым воздействиям, интенсивно курящих, злоупотребляющих алкоголем, обладающих низким уровнем медицинской активности и игнорирующих или нарушающих рекомендации по лечению [78, 336, 350, 433, 440]. Популяционная частота этого осложнения ЯБ широко варьирует и в экономически развитых странах в среднем составляет 5-10, в развивающихся - 15-25 и более случаев на 100 тыс. населения в год [115, 232, 298, 373]. При высокой частоте перфораций в популяции дуоденальные язвы составляют 75-90% случаев [165, 253, 413]. Большинство больных имеют длительный язвенный анамнез, но приблизительно у 10% перфорация становится манифестацией заболевания - так называемые «немые прободные» [10, 137, 267]. Соотношение мужчин и женщин значительно меняется с возрастом пациентов. У молодых (до 30 лет) пациентов преобладание мужчин близко десятикратному, в среднем возрасте (31-45 лет) - троекратному, в диапазоне 46-60 лет - мужчин в среднем в полтора раза больше, после 60 лет — половая разница нивелируется [228, 245, 444]. Также половая пропорция зависит от распространенности этого осложнения ЯБ. В странах, где перфоративные язвы встречаются часто, отмечается 8-10-тикратное преобладание мужчин. В отдельных штатах Индии пропорция достигает 20:1 [100, 283, 307]. Напротив, в странах с низкой частотой этого осложнения основной контингент - лица пожилого и старческого возраста с примерно равным половым представительством, причем доля прободных язв желудка возрастает [287, 303, 341, 464]. Перфорация язвы - абсолютное показание к хирургическому лечению. В большинстве случаев производится ушивание язвы посредством полостного или реже - лапароскопического вмешательства [262, 282, 375]. После этой нерадикальной операции в течение первого года рецидив язвы отмечается у 40-70%) больных, в сроки до 10 лет повторным операциям подвергается 30-50%) больных и более, основные показания - дуоденальный стеноз, кровотечения, реперфорация [134, 266,403]. Отдаленные результаты первично-радикальных операций, в частности СПВ, значительно лучше ушивания с последующей консервативной терапией [362, 387, 414]. В странах, где редкие прободные язвы встречаются главным образом у лиц пожилого и старческого возраста, риск повторных операций после ушивания незначителен, так как средний срок развития новых осложнений превышает длительность последующей жизни [309, 411, 451]. Послеоперационная летальность больных в экономически развитых странах за последние 30-50 лет остается стабильной, будучи при прободных дуоденальных язвах 5-8%, при перфоративных язвах желудка - в 2-3 раза выше, а у пожилых пациентов -достигает 30% [288, 369, 424, 445].
Плановая хирургия язвенной болезни у жителей регионов Беларуси
У населения Брестской обл. количество плановых операций по поводу ЯБ за 80-е гг. изменялось со 150 (1981 г.) до 391 (1989 г.). В пределах десятилетия был отмечен рост показателя в 2,6 раза. Частота вмешательств варьировала в пределах 10,8-26,9, составив в среднем 18,1=Ы,6 на 100 тыс. населения в г. В 90-е гг. количество плановых операций было в диапазоне от 178 (1996 г.) до 404 (1994 г.), отличаясь в 2,3 раза. Частота операций изменялась также в достаточно широких пределах: 11,9-26,9, в среднем за декаду - 15,7±1,6 на 100 тыс. населения. Текущее десятилетие началось с цифр, превышающих полтораста, а в 2004 г. отмечено резкое, в 2,2 раза, уменьшение числа операций до величины в 84 вмешательства. Средняя частота плановых вмешательств составила 10,3±1,5. В 2004 г. отмечен самый низкий для региона показатель за анализируемые 25 лет - 5,8 операций на 100 тыс. населения.
На рис. 43 представлена динамика частоты плановых операций при ЯБ у жителей Брестской обл. за 1980-2004 гг. В 80-е гг. отмечался отчетливый рост анализируемого показателя. В середине графика имеются 2 равновеликих пика 1988-1990 гг. («Чернобыльский» пик) и 1992-1994 гг. («постсоветский» пик). Затем со второй половины 90-х гг. следует относительная стабилизация величины на цифрах около 11-13 вмешательств на 100 тыс. населения в год с резким снижением в 2004 г.
Удельный вес плановых операций от суммы всех вмешательств при ЯБ за первую половину 90-х гг. составил 43,4%, за вторую - 27,8%) и за 2000-2004 гг. - в среднем 25,2%о. В 2004 г. доля плановых операций стала лишь 15,5%.
Послеоперационная летальность за 80-е гг. колебалась от 3,5% до 9,3% , составив в среднем 5,5% . За 90-е гг. «плановая» летальность была в пределах 1,0-3,8%), в среднем — 2,4%о или в 2,3 раза меньше. За первые 4 г. наступившей декады она составила 1,5% или в 1,6 раза меньше, чем в 90-х гг.
Таким образом, у жителей Брестской обл. ежегодная частота плановых операций при ЯБ на протяжении большей части 25-тилетнего периода была в пределах 10-15 вмешательств на 100 тыс. населения. В динамике показателя отчетливо выделяются 2 пика с превышением уровня в 25 операций: в конце 80-х гг. -«Чернобыльский» пик и в первой половине 90-х - «постсоветский». Доля плановых операций в противоязвенной хирургии за последние 15 лет уменьшилась с 43,4% до 25,2% соответственно за первое и последнее пятилетие.
В 80-е гг. у жителей Витебской обл. ежегодно при ЯБ производилось от 192 (1984 г.) до 517 (1989 г.) операций, в среднем 318,2±38,6 вмешательства в год. На протяжении декады ежегодное количество плановых операций отличалось до 2,7 раз. Наиболее интенсивный рост операций зафиксирован в 1987 г., когда число вмешательств с 292 достигло 478 или выросло в 1,6 раза в течение только одного года. Пик плановой хирургии ЯБ в обл. был отмечен в 1989 г. (517 вмешательств), после чего количество операций стало интенсивно снижаться. Частота вмешательств за 80-е гг. колебалась в пределах 13,7-36,6, составив в среднем за декаду 22,6±2,7 на 100 тыс. населения. Считаем уместным подчеркнуть, что показатель 1989 г. в 36,6 операций является повторением максимального для Беларуси за весь 25-тилетний период уровня плановой хирургии ЯБ, впервые достигнутого в 1988 г. в Могилевской обл. (апогей «Чернобыльского» пика). Конец 80-х и начало 90-х гг. в регионе отмечены резким спадом плановой хирургической активности.
В 1991 г. в плановом порядке при ЯБ было оперировано 289 чел. или 20,2 на 100 тыс. населения. Эта цифра стала минимальной для региона за 90-е гг. Максимальный уровень в 508 вмешательств (36,4 на 100 тыс. населения) был достигнут в 1997 г. В среднем в течение 90-х гг. ежегодно производилось около 400 (399,8±18,7) плановых вмешательств по поводу ЯБ при их частоте 28,4=Ы,4 на 100 тыс. населения. За 4 г. текущего десятилетия число плановых операций прогрессивно снижалось с 307 в 2001 г. до 99 в 2004 г. Средняя частота вмешательств составила 14,4±3,2 на 100 тыс. населения или вдвое меньше, чем в 90-х гг. В 2004 г. отмечен минимальный за 25 лет показатель плановой хирургии ЯБ, когда было произведено менее 10 вмешательств на 100 тыс. жителей - 7,5. На рис. 44 представлена динамика частоты плановых операций по Витебской обл. с 1980 по 2004 гг. На графике отчетливо выделяется 3 пика: 1988-1990 гг. - «Чернобыльский», менее выраженный пик 1993-1995 гг. - «постсоветский», а также пик 1997-1998 гг. - «посткризисный». Трактовку этим пикам мы приводим в конце главы. С 1997 г. отмечается интенсивный, почти 5-тикратный, спад количества плановых операций.
Доля плановых вмешательств от всей операций при ЯБ составила за первую половину 90-х гг. 47,7%, за вторую - 41,3%, а за 2000-2004 гг. - 27,9%. Послеоперационная летальность за 80-е гг. изменялась в диапазоне 1,4-5,0%, составив в среднем - 3,1%. За 90-е гг. этот показатель был в пределах 0,3-2,6%, в среднем -1,4% или в 2,2 раза меньше. За первые 4 г. наступившего десятилетия средняя летальность была 1,2%.
Таким образом, частота плановых операций при ЯБ у населения Витебской обл. большую часть 25-летнего анализируемого периода (17 лет) превышала уровень в 20 вмешательств на 100 тыс. населения. В динамике показателя выделяются 2 выраженных пика с превышением уровня в 35 операций: в конце 80-х гг. - «Чернобыльский» и в конце 90-х - «посткризисный» пик. Менее выраженный пик отмечен в начале 90-х гг. - «постсоветский» с превышением уровня 30 операций. С конца 90-х гг. отмечается резкое снижение частоты плановых вмешательств. Их удельный вес в суммарной противоязвеной хирургии за анализируемые 15 лет снизился с 47,7% до 27,9% соответственно за первое и последнее пятилетие.
У жителей Гомельской обл. в 80-е гг. производилось от 280 (1981 г.) до 564 (1988 г.) плановых операций при ЯБ. В среднем их ежегодно выполнялось 414,4±29,2. Частота вмешательств была в диапазоне 17,2-33,9, будучи в среднем 25,0±1,7 на 100 тыс. населения в год. В конце 80-х гг., как и в вышеуказанных регионах РБ, отмечено значительное повышение количества плановых операций. За 90-е гг. их число изменялось в диапазоне 261-391 соответственно в 1995 и 1999 гг., в среднем - 314,7±12,0. Частота вмешательств варьировала от 16,6 до 25,3 при среднем показателе 20,1 ±0,8 на 100 тыс. населения. За 4 г. наступившей декады этот показатель снизился до 14,2±1,9. Впервые за 25 лет в 2004 г. частота плановых операций стала меньше 10 на 100 тыс. населения (9,8).
На рис. 45 представлен график изменений частоты плановых вмешательств при ЯБ за 1980-2004 гг. Так же, как и в предыдущих регионах, во второй половине 80-х имеется отчетливый пик плановой хирургической активности с максимальным уровнем 33,9 в 1988 г. - «Чернобыльский» пик. Затем, в течение 4 лет количество плановых операций снижается вдвое до 16,9 в 1992 г. В 1993-1994 годах следует невыраженный «постсоветский» пик, а в 1997-1999 - двугорбый «посткризисный» пик. После 1999 г. частота плановых операций заметно снижается.
Клинико-социологический анализ общей группы больных дуоденальной язвой
После анализа клинических групп было проведено сравнение основных клинико-анамнестических, демографических и социологических показателей совокупной базы данных больных ЯБДК и отдельных признаков - попарно для пациентов разных групп. При этом были выявлены достоверные и существенные различия по целому ряду показателей. В общую базу вошли данные о 96 пациентах, оперированных с язвенным кровотечением, 190 больных, перенесших неотложные операции при прободных язвах, 284 больных, оперированных в плановом порядке и 102 больных ЯБДК, пролеченных консервативно. Всего были подвергнуты анализу 672 чел.
Половой состав больных. Ранговый рейтинг по полу (женщина - 0, мужчина -1) в клинических группах сформировался следующим образом: «кровотечения» -0,76±0,07; «прободные» - 0,85±0,03; «плановые» - 0,80±0,02 и «консервативные» -0,70±0,07. То есть максимальное представительство мужчин у больных с перфо-ративными язвами, минимальное - среди консервативных пациентов, различия здесь достоверные (р 0,02). По критерию Манна-Уитни различия по половому признаку касались возраста - женщины во всех группах были достоверно старше мужчин. Среди мужчин чаще встречалась семейная неустроенность (пропорция не состоявших в браке и разведенных) и неудовлетворенность браком. Профессиональный уровень женщин был относительно ниже мужского (пропорция служащих). Мужчины достоверно чаще были приверженцами вредных привычек -курения и злоупотребления алкоголем. Намного чаще в анамнезе у мужчин было прободение язвы. Что касается сопутствующих заболеваний, могущих влиять на течение ЯБ, - эта особенность чаще имела место у женщин.
Возраст пациентов достоверно не различался только в группах консервативных больных и оперированных в плановом порядке (соответственно 45,9±2,0 лет и 43,8±0,8). Самыми «молодыми» оказались больные с перфоративными язвами - 39,4±1,3 лет, самыми пожилыми - с кровотечениями - 52,3±2,3 года.
Образование - доля лиц с высшим образованием была максимальной в «консервативной» группе - 34,3%, а минимальной - у больных с прободными язвами - 8,9%о (разница в 3,9 раза). Для населения Гомеля этот показатель составляет 17,4%о [49, 220]. Также сниженной (12,7%) была доля лиц с высшим образованием среди планово оперированных больных. Больные, оперированные при язвенных кровотечениях, имели высшее образование в 27,1% случаев. Среднее специальное образование максимально представлено у больных с кровотечениями - 18,8%, несколько меньше - у «консервативных» пациентов - 14,7%), затем «плановых» - 13,0%о и, наконец, минимально - у больных из «перфоративной» группы - 10,5%). Для жителей г. Гомеля этот показатель - 24,5%). Среднее техническое образование встречалось в разных клинических группах также не равномерно. Максимально - у больных с перфоративными язвами - 27,4% , минимально - с кровотечениями - 9,4%о (разница в 2,9 раза). В «плановой» группе выпускники ПТУ составили 20,4%, среди пролеченных консервативно - 10,8% . Для Гомеля этот показатель - 11,5%о. Среднее общее образование было примерно равно высоко представлено в «плановой» и «перфоративной» группах - 42,3% и 40,0% соответственно. Реже среднее образование было у «консервативных» и .«кровоточащих» больных — 34,3% и 30,2%. Для г. Гомеля этот показатель - 28,7% . Базовое общее образование встречалось чаще у больных, оперированных с кровотечениями, - 10,4%. У пациентов, оперированных в плановом порядке или с прободными язвами, - с близкой частотой (7,4% и 6,8% ). У представителей «консервативной» группы базовый уровень образования был достоверно реже - только 3,9% . По частоте начального общего образования в «хирургических» группах существенных различий не было - около 4-6% , у пролеченных консервативно — 2,0% . При ранговом рейтинге суммарного уровня образования (0 - высшее, ... 5 — начальное общее) получены следующие данные: «консервативная» группа - 1,68±0,22; больные с кровотечениями - 2,00±0,23; планово оперированные больные -2,31±0,08 и больные с прободениями - 2,42±0,05 соответственно. Достоверными по усредненному уровню образования различия оказались между представителями «консервативной» и «перфоративной» групп, а также «консервативной» и «плановой» (р 0,0...01 и р 0,01). Таким образом, самым высоким уровнем образования обладали пациенты из «консервативной» группы, самым низким - из «перфоративной». Причем у последних образовательный статус достоверно не отличался от «плановых» больных. Частота разных уровней образования у больных анализируемых групп представлена в табл. 4.
Профессиональный и социальный состав больных также оказался неоднородным. Минимально представленной категорией были учащиеся. Их частота была наибольшей (5,7%) среди больных с перфоративными язвами, незначительное количество (0,8%) было в «плановой» группе. Среди «консервативных» больных и оперированных с кровотечениями учащихся не было. Объясняется это средним возрастом большинства пациентов, как правило, превышающим «учебный» возраст, в особенности у больных с язвенными кровотечениями. Наибольшую пропорцию в клинических группах составили рабочие, за исключением пациентов, оперированных с кровотечениями. У них удельный вес пенсионеров превысил рабочих (42,7% против 38,5%). Представительство рабочих было максимальным среди «плановых» больных и пациентов с прободными язвами: 60,6% и 56,3% соответственно. На четверть меньше рабочих было в «консервативной» группе - 46,1%. Наибольшая доля служащих выявлена среди «консервативных» больных — 33,4%), на треть меньше - среди планово оперированных (19,7%), вдвое меньше - с прободными язвами (15,3%) и втрое меньше - с кровотечениями (10,4%). Еще более заметные различия выявлены при отдельном рассмотрении служащих с высшим образованием. Их среди больных «хирургических» групп было не больше 10%. В «консервативной» группе таких было 29,4%. Соотношение рабочих и служащих в г. Гомеле за последние 5 лет близко к 1,5:1, такая пропорция имелась только в «консервативной» группе. Для больных, оперированных с прободениями или в плановом порядке, это 3:1, для пациентов с кровотечениями - 4:1. На лицо - диспропорция с преобладанием в 2 и более раза представителей рабочих специальностей и соответственно - дефицитом служащих, особенно с высшим образованием. Разница в наличии служащих с высшим образованием у больных из «консервативной» и «перфоративной» групп - в 4 раза.
Количество пенсионеров было максимальным среди больных с язвенными кровотечениями (42,7%), в «консервативной» группе их было в 2,6 раза меньше (16,7%), а среди больных с прободными язвами или оперированных планово -почти в 4 раза (11,1% и 11,3% соответственно). Безработные встречались с наибольшей частотой (8,4%) среди больных с перфоративными язвами, вдвое реже (4,2% ) - среди «плановых». В других группах («консервативной» и «кровотечений») их не было (рис. 86). Различия в профессиональном и социальном статусе пациентов анализированных групп нельзя объяснить только разницей в возрасте и половом составе. Это косвенное отражение различий в уровне медицинской активности разных слоев населения. В табл. 6 представлена частота основных социальных и профессиональных категорий анализируемых больных.
При изучении наследственной предрасположенности к ЯБ выявлена значительная частота, от 60,6% до 70,2%, этого фактора во всех группах больных. Достоверных различий в наличии и выраженности этого показателя не отмечено. Однако, пациенты из «консервативной» группы отличались заметно меньшей частотой резко выраженного семейного анамнеза, чем больные, оперированные в плановом порядке или с кровотечениями (15,7% против 27,5% и 22,9% соответственно). Личный опыт позволяет нам утверждать, что выраженная наследственная склонность одновременно по материнской и отцовской линии являются существенным фактором риска тяжелого и осложненного течения ЯБДК.
Сравнивая длительность язвенного анамнеза, тяжесть течения заболевания, наличие осложнений, мы пришли к следующим заключениям. По длительности достоверно меньшим анамнез (р 0,0...01) был только у больных с перфоратив-ными язвами. Тем не менее, у половины (54,2%) этих больных он превышал 5 лет, у трети (37,9%) - 10. В других группах достоверных различий в длительности заболевания не выявлено. Свыше 5 лет болели ЯБ по меньшей мере 3/4 больных, 2/3 - более 10 лет. Осложнения в анамнезе были у трети больных с перфоративными язвами, почти у половины пациентов с кровотечениями, не менее чем у 2/3 «плановых» и «консервативных» больных. Самыми частыми были перенесенные кровотечения: у четверти больных с перфорациями, у трети - «плановых», почти у половины оперированных с кровотечениями и у половины «консервативных» больных. Преходящие явления гастростаза отмечались у каждого третьего из планово оперированных больных. У каждого пятого из этой же группы в анамнезе было ушивание прободной язвы. По наличию осложнений в анамнезе «консервативные» больные достоверно не отличались от «плановых», превосходя пациентов с кровотечениями и особенно - с прободениями. Таким образом, длительный и даже осложненный язвенный анамнез не следует рассматривать как фатально негативный фактор прогноза ЯБ.
Методология выбора оптимальной лечебной тактики и стратегии у больных язвенной болезнью в современных условиях
Под оптимальной лечебной тактикой у больных ЯБ теоретически следует понимать наиболее целесообразный вариант лечения, выбор которого основан на анализе основных объективных характеристик заболевания, субъективных особенностей больного. Такая индивидуальная тактика призвана обеспечить ближайший и отдаленный положительный эффект с минимальным риском неблагоприятного исхода и снижения качества жизни. У подавляющего большинства больных ЯБДК таким вариантом лечения будет использование современных терапевтических технологий. У относительно небольшой части больных, имеющих «набор» предикторов агрессивного варианта заболевания и высокий риск развития жизненно опасных осложнений, более приемлемым вариантом лечения станет превентивная плановая хирургия.
Оптимальная лечебная стратегия должна решать те же задачи, но в масштабе популяции больных. Здесь необходимо ориентироваться на популяционную тяжесть ЯБ и эффективность проводимых лечебных мероприятий. Важнейший вопрос при этом - взаимоотношение терапевтических и хирургических технологий. Несмотря на возросшую эффективность консервативной терапии без хирургического лечения, как показала практика, проблема не решается. Предлагаемая отдельными гастроэнтерологами универсальная модель стратегии, основанная только на антихеликобактерном лечении, себя не оправдала. По материалам ряда отечественных и зарубежных исследований, такой монополный подход оказался теоретически не корректным и практически не реализуемым [95, 175, 428, 443].
Клинический вариант ЯБ, говоря математическим языком, является величиной, зависящей от сложного взаимодействия многих переменных. Эта особенность определяет вариантность лечебных подходов. Естественное течение болезни для большинства пациентов не сопровождается значительным риском развития осложнений. Генетическая предрасположенность к заболеванию (около 10% населения) на протяжении всей жизни может так и оставаться потенциальной, либо проявляться минимальной диспепсией, не побуждающей обращаться за медицинской помощью. При воздействии целого ряда экзогенных негативных факторов болезнь из «потенциальной» формы трансформируется в «клиническую». О пропорциях этих форм заболевания в популяции больных ЯБ можно судить по показателям первичной заболеваемости по обращаемости (140-180 случаев на 100 тыс. населения в год) и по выявляемости (2000-5000 и более на 100 тыс.). В периоды роста или снижения заболеваемости ЯБ меняется величина именно первого показателя. При этом та или иная часть больных из «потенциальной» группы переходит в «клиническую». Происходит это под действием популяционных и (или) индивидуальных «ульцерогенных» факторов. Осложненные формы ЯБ формируются, главным образом, из «клинической» группы больных. Исключение составляют пациенты, у которых заболевание манифестирует осложнениями («немые» прободные или кровоточащие язвы). Исключая неотложные ситуации, врачам приходится иметь дело с обращающимися или «клиническими» пациентами. Низкий уровень осложненных форм заболевания принципиально возможен либо при легком течении заболевания у большей части «клинической» группы больных, либо при высокой эффективности проводимых лечебных мероприятий в масштабе популяции, а также при сочетании обоих вариантов.
ЯБ (ЯБДК в особенности) является, как правило, циклично рецидивирующим заболеванием. Полярными проявлениями полного клинического цикла служат фазы ремиссии и обострения. В фазу ремиссии язва отсутствует, и больной практически здоров. Напротив, в фазу обострения присутствуют морфологические и в той или иной мере выраженные клинические проявления недуга. Между крайними фазами клинического цикла существуют промежуточные. Это с одной стороны фаза неполного обострения или так называемое «предъязвенное состояние», морфологически выражающееся эрозивным бульбитом или гастритом. С другой стороны, существует фаза неполной ремиссии, характеризующаяся незавершившимся рубцеванием язвы. При типичном течении заболевания более длительная фаза ремиссии в силу эндогенных или экзогенных влияний сменяется фазой обострения. Регулярность смены фаз болезни, их длительность и выраженность зависят от множества факторов. Полный цикл заболевания - это постадийный переход от ремиссии к обострению и обратно. На пике обострения возможно развитие осложнений, в том числе угрожающих жизни и требующих неотложной операции. Цикл может быть редуцированным, когда апогей - обострение не достигается, а ситуация ограничивается так называемым «предъязвенным состоянием». Такая редукция может происходить при своевременно начатом лечении на фоне минимальных проявлений обострения. Возможно спонтанное заживление «предъязвы» в силу достаточной компетентности эндогенных стабилизирующих механизмов. Также неполное обострение может наблюдаться, когда эндогенные механизмы ульцеро-генеза не дополняются действием экзогенных. Все это - позитивно редуцированный цикл ЯБ. Если такие редуцированные циклы происходят при большинстве обострений - это легкий клинический вариант заболевания. Редукция цикла может происходить и с другой стороны, когда по достижению неполной ремиссии (незавершенное рубцевание язвы) вновь начинает развиваться обострение. Это -негативно редуцированный цикл. Такой вариант возможет либо при чрезмерном воздействии экзогенных «ульцерогенных» факторов, либо при снижении реактивности эндогенных протективных механизмов. Самый желательный и безопасный вариант цикличности ЯБ - длительные (в идеале многолетние) ремиссии, которые эпизодически сменяются короткими и зачастую неполными (до развития собственно язвы) обострениями. При таком течении ЯБ больной практически не рискует осложнениями, кроме как при не исключаемых полностью «форс-мажорных» обстоятельствах. Так, в 1984 г на заседании Общества хирургов Москвы и Московской области был продемонстрирован парный случай перфоративных язв, произошедших у участников высокогорного восхождения на один из «семитысячников» Памира. Затяжной из-за непогоды спуск после покорения вершины, хроническая гипоксия, выраженный психоэмоциональный стресс и экстремальное физическое напряжение могли стать производящими факторами прободения у прежде «субклинических язвенников» [121].
Самый нежелательный вариант заболевания, когда частые и длительные обострения сменяются короткими или неполными ремиссиями. Это так называемый агрессивный или тяжелый клинический вариант ЯБ. При подобной ситуации риск осложнений максимален. Последний вариант возможет при сочетании объективных (резко выраженный наследственный анамнез со стороны обоих родителей, действие популяционных факторов риска) и субъективных («ульцерогенный» образ жизни, любой длительный или интенсивный стресс) факторов. Пример значимости резко выраженного наследственного анамнеза со стороны обоих родителей в развитии агрессивного варианта ЯБДК у молодой девушки, не имеющей вредных привычек и обладающей высокой медицинской активностью, приведен нами в 7 главе. Дополнительным наглядным примером роли наследственности могут служить особенности течения ЯБДК у близнецов. В 1985 г в БСМП г. Гомеля в течение одних суток с интервалом в несколько часов были оперированы по поводу перфоративных язв 2 однояйцевых близнеца 28 лет, имеющих семьи и живущих отдельно друг от друга. До прободения у обоих в течение 5-7 лет отмечались симптомы язвенной диспепсии с синхронными сезонными обострениями. Также под нашим наблюдением находились 2 однояйцевых брата близнеца, длительно страдавших тяжелой формой ЯБДК и имевших наследственную склонность к заболеванию по материнской линии. Оба многократно проходили курсы амбулаторной и стационарной консервативной терапии. В конечном итоге оба перенесли в нашей клинике плановые органосохраняющие операции с отличными отдаленными результатами. Первому в возрасте 44 лет была произведена изолированная СПВ. Второй был оперирован, спустя 4 г. уже с явлениями субкомпенсированного стеноза, ему была выполнена СПВ с дуоденопластикой. Напротив, в паре разнояйцевых близнецов, проживавших в детстве и юности в одинаковых условиях, имевших подтвержденную персистенция Нр, у одного была тяжелая форма ЯБДК (перенес в пашей клинике СПВ с отличным отдаленным результатом), другой же никогда не имел проявлений желудочной диспепсии. Хотя у второго брата на лицо были экзогенные факторы риска: курение, периодическое злоупотребление алкоголем, семейная неустроенность, низко квалифицированная работа (грузчик). Таким образом, не зависимо от природы ульцерогенеза (доминирование эндогенных или экзогенных факторов) при «клинической» форме ЯБ оптимальная лечебная тактика призвана обеспечить стойкую ремиссию или безопасное течение недуга. Здесь необходимо рассматривать любые приемлемые методы лечения, не исключая плановую хирургию.
