Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 CLASS Литературный обзо CLASS р. З
1 Закрытая травма груди с повреждением костного каркаса - современное состояние проблемы 9
1.1. Частота, структура и патогенез травмы груди 9
1.2. Диагностика травмы груди и флотирующих переломов 17
1.3.1. Лечение закрытой травмы груди 21
1.3.2. Применение видеоторакоскопии при закрытой травме груди 23
1.3.3. Лечение флотирующих переломов ребер 26
1.3.3.1. Хирургическая фиксация флотирующих переломов ребер 29
1.3.3.2. "Внутренняя" пневматическая стабилизация флотирующих переломов ребер 32
ГЛАВА 2. CLASS Материалы и метод CLASS ы 38
2.1. Пространственное моделирование флотирующих переломов ребер 38
2.2. Биомеханическое исследование 38
2.3. Характеристика пострадавших 39
2.4 Характеристика методов исследования 43
ГЛАВА 3. Пространственное моделирование реберного каркаса 44
3.1. Изучение физиологической и патологической смещаемости ребер 44
3.2. Исследование топографо-анатомических характеристик ребер 49
3.3. Пространственное моделирование флотирующих переломов ребер 49
3.4. Разработка Зсі-моделей спиц для различных участков ребер 50
3.5. Изучение торакоскопических доступов при флотирующих переломах ребер 51
ГЛАВА 4. Биомеханические исследования 59
4.1. Методика фиксации 60
4.2. Изучение различных способов фиксации флотирующих переломов ребер 61
ГЛАВА 5. Разработка и методика мини-инвазивной фиксации флотирующих переломов ребер 66
5.1. Перикостальные швы 68
5.2. Проведение спиц 72
5.3. Применение методики в клинике 77
Заключение 91
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы 103
- Применение видеоторакоскопии при закрытой травме груди
- Характеристика методов исследования
- Изучение физиологической и патологической смещаемости ребер
- Изучение различных способов фиксации флотирующих переломов ребер
Введение к работе
Закрытая травма груди (ЗТГ) с флотирующими переломами ребер (ФПР) является чрезвычайно актуальной проблемой ургентной торакальной хирургии и реаниматологии. Это связано с сохраняющейся высокой летальностью (до 42%) [Вагнер Е.А., 1981; Соколов В.А. и др, 1997; Adegboye V.O. et al.,2002; Holcomb J.B. et al., 2003; Granetzny A. et al., 2005], большим количеством осложнений как самой травмы, так и её хирургического и реанимационного лечения [Velmahos G.C. et al. 2002; Ciraulo D.L. et al., 1994], длительным периодом реабилитации и нетрудоспособности [Kishikawa М. et al., 1993].
ЗТГ является причиной не только анатомических повреждений, но и функциональных нарушений дыхательной системы. Ведущую роль в патогенезе нарушений функции жизненно важных органов при закрытой травме имеет дыхательная недостаточность, обусловленная патологической подвижностью ребер [Вагнер Е.А., 1981; Абакумов М.М., 1994; Шапот Ю.Б. и др., 1994; Розанов В.Е. и др., 1999].
ФПР в большинстве случаев осложняются гемопневмотораксом [Пироженко В.В. и др.,1992; Коган М.И. и др., 2001; Liman S.T. et al, 2003; Погодина А.Н. и др., 2005]. Для ликвидации и предупреждения угрожающих жизни явлений нередко приходится прибегать к оперативному лечению. Операции и манипуляции, имеющие реанимационный характер, должны быть направлены на нормализацию функции внешнего дыхания и остановку кровотечения. Выбор метода хирургического лечения внутриплевральных осложнений закрытой травмы груди до настоящего времени остается предметом дискуссии. Ряд авторов считают, что при отсутствии показаний к неотложной торакотомии преобладающим компонентом лечения являются реанимационные пособия, а при малом и среднем, а порой и при большом гемо- и пневмотораксе обычно достаточно постановки плеврального дренажа [Абакумов М.М., 1994; Брунс В.А., 1998; Гиршин С.Г. и др., 1999; Adegboye V.O. et al., 2002; Sirmali M. et al., 2003; Basoglu A. et al., 2004]. После стабилизации состояния больного при
наличии резидуальных скоплений крови, оптимальной тактикой считается проведение видеоторакоскопии (ВТС) в максимально ранние сроки с целью устранения внутриплевральных осложнений [Пироженко В.В. и др., 1992; По-тапенков М.А. и др., 1992; Перельман М.И., 1995; Lang-Lazdunski L. et al., 1997; Гуляев А.А. и др., 1998; Козлов К.К. и др., 1998; Migliore М. et al., 2001; De-metriades D. et al., 2002; Lang-Lazdunski L. et al., 2003; Бебуришвили А.Г. и др., 2004; Вишневский А.А. и др., 2005; Разумовский А.Ю. и др., 2006]. При ВТС возможно проведение перикостальных швов для фиксации флотирующих сегментов ребер под контролем зрения, что снижает риск ятрогенных повреждений и повторных кровотечений из межреберных сосудов [Жестков К.Г. и др., 2004].
При наличии ФПР с дыхательной недостаточностью возникает необходимость в восстановлении каркасности грудной стенки тем или иным способом [Авилова О.М. и др., 1981; Пироженко В.В., 1992; Шапот Ю.Б. и др., 1996; Новиков А.С. и др., 1997; Гуманенко Е.К. и др., 1998; Розанов В.Е. и др., 1999; Engel С. et al., 2005; Granetzny A. et al., 2005]. Проблема стабилизации реберного каркаса остается нерешенной, о чем свидетельствует большое количество (более 30) предложенных способов лечения ФПР [Авилова О.М. и др., 1981; Вагнер Е.А., 1981; Шапот Ю.Б. и др., 1994; Брюсов П.Г. и др. 1996; Бисенков Л.Н. и др., 1997; Розанов В.Е. и др., 1999; Lardinois D. et al., 2001]. Оптимальный метод фиксации костного каркаса груди должен отвечать следующим требованиям: эффективно восстанавливать и поддерживать форму грудной клетки, быть малотравматичным, не препятствовать занятиям дыхательной гимнастикой в послеоперационном периоде.
Существует два подхода к стабилизации реберного каркаса при ФПР: фиксация отломков хирургическим путем и "внутренняя пневматическая" стабилизация при помощи длительной искуственной вентиляции легких (ИВЛ) с положительным давлением на выдохе. При хирургической стабилизации предложенными методами неудовлетворительные результаты обусловлены большим количеством гнойно-воспалительных осложнений тканей грудной
7 стенки [Бисенков Л.Н. и др., 1997; Siafakas N.M. et al., 1999; Розанов В.Е. и др., 1999; Ris Н.В. et al., 2000; Lardinois D. et al., 2001], а при ИВЛ - бронхо-легочных и внутриплевральных осложнений [Шапот Ю.Б. и др., 1994; Ahmed Z. et al., 1995; Karev D.V. et al., 1997; Maclntyre N.R. et al., 2001; Velmahos G.C. et al., 1999, Паршин В.Д. и др., 2002; Granetzny A. et al., 2005; Фоломеев B.H. и др., 2006], что обуславливает необходимость поиска других подходов и делает настоящее исследование актуальным.
Цель исследования.
Разработка метода мини-инвазивной фиксации флотирующих переломов ребер и его экспериментально-клиническое обоснование.
Задачи исследования.
На основе математического моделирования разработать пространственные модели реберного каркаса в норме и при флотирующих переломах ребер, изучить возможность торакоскопической фиксации ФПР.
Провести биомеханическое исследование флотирующих переломов ребер на трупном материале, изучить и обосновать способы мини-инвазивной фиксации переломов.
На основе проведенного пространственного моделирования и биомеханического исследования разработать методику мини-инвазивных операций при флотирующих переломах ребер.
Изучить возможности применения разработанного метода в клинической практике.
Научная новизна.
При помощи математического моделирования создана пространственная модель флотирующих переломов ребер в их различных анатомических участках и изучены параметры торакоскопических доступов при закрытой травме груди с внутриплевральными осложнениями. Математическими методами показана возможность создания «искусственного реберного каркаса» с помощью субфасциально проведенных спиц и фиксации флотирующих сегментов к спицам.
Исследована биомеханическая модель флотирующих переломов ребер на основе измерения величин смещения флотирующих сегментов, изучены различные способы фиксации отломков ребер к «искусственному каркасу».
Разработана и обоснована методика мини-инвазивной фиксации флотирующих переломов ребер, которая защищена патентом РФ на изобретение.
Практическая значимость.
На основе методов мини-инвазивной хирургии разработан способ фиксации ФПР и технические аспекты ее выполнения. Совместно с ИВФ «Медфармсер-вис» (г. Казань) создан и серийно производится набор инструментария и моделированных спиц для выполнения этой операции. В работе обоснована целесообразность практического использования мини-инвазивной фиксации переломов ребер у пострадавших с осложненными флотирующими переломами ребер. Показано, что предложенная методика характеризуется относительной простотой выполнения, дает возможность одновременно с фиксацией устранить внут-риплевральные осложнения и позволяет нивелировать патологическую подвижность ребер. Мини-инвазивный метод фиксации ФПР дает возможность снизить количество гнойно-септических осложнений, сократить длительность искусственной вентиляции легких и сроков нахождения пострадавших в реанимационных отделениях и в стационаре, а также период реабилитации.
Положения, выносимые на защиту.
1. Математические пространственные модели реберного каркаса позволяют
изучить параметры торакоскопических доступов при ЗТГ и возможность
выполнения торакоскопической фиксации ФПР.
2. Фиксация флотирующего сегмента ребра к спице обеспечивает
достаточную механическую прочность.
3. Проведенные пространственное моделирование реберного каркаса и
биомеханическое исследование позволили разработать мини-инвазивную
методику фиксации ФПР.
4. Клиническое применение методики показало возможность выполенения
мини-инвазивной фиксации ФПР и ее эффективность.
9 Внедрение в практику.
Предложенная методика фиксации ФПР внедрена в работу в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова.
На основе результатов исследования опубликованы методические рекомендации, создан обучающий видеофильм.
Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследования доложены на: 6 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2003 г.), 7 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2004 г.), 8 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2005 г.), 8 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2004 г.), 11 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2007 г.), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006 г.), 2 конгрессе Московских хирургов (Москва, 2007), городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения повреждений груди» (Москва, 2006 г.).
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 24 печатные работы, создан обучающий видеофильм, получен патент на изобретение № 2278626 «Способ мини-инвазивной фиксации ребер при множественных и флотирующих переломах», заявка № 2003136061, приоритет 16 декабря 2003 г., бюллетень № 18 от 27.06.2006
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 30 рисунками. Библиографический указатель включает 162 источников, из которых 80 отечественных и 82 иностранных.
Применение видеоторакоскопии при закрытой травме груди
Настоящее время во всех областях хирургии, в том числе и в торакальной, наблюдается тенденция к широкому применению миниинвазивных технологий. Предложенный Hans Christian Jacobaeus [1910] метод торакоскопии сегодня переживает второе рождение. На смену монокулярному осмотру плевральной полости с ограниченными оперативными возможностями при торакоскопии пришли видеоторакоскопия (ВТС) и торакальная хирургия с видеосопровождением. Это открыло новые возможности и формирует новую стратегию торакальной хирургии, увеличивая количество видов миниинвазивных операций [Пироженко В.В. и др., 1992; Потапенков М.А. и др., 1992; Graeber G.M. et al., 1993; Striffeler H. et al., 1993; Перельман М.И., 1995; Wong M.S. et al, 1996; Макаров A.B. и др., 1996; Lang-Lazdunski L. et al, 1997; Karmy-Jones R.A. et al, 1998; Sosa J.L. et al, 1998; Гуляев A.A. и др., 1998; Солод H.B. и др., 1998; Мі-neo T.C. et al, 1999; Vaccarili M. et al, 2000; Migliore M. et al, 2001; Demetriades D. et al, 2002; Forster R. et al, 2002; Lang-Lazdunski L. et al, 2003; Исаков Ю.Ф. и др., 2003; Разумовский А.Ю. и др., 2006; Вишневский А.А. и др, 2007]. Торакальная хирургия с видеосопровождением, в отличие от видеоторакоскопии, позволяет использовать обычные инструменты, вводимые через манипуляци-онные разрезы [Weder W, 1997; Tagawa Т. et al, 1998; Cassina P.C. et al, 1999; Hoth J.J. et al, 2002;. Roberts J.R. et al, 2003]. Анатомические особенности грудной клетки позволяют при отсутствии спаечного процесса при ВТС полностью осмотреть всю поверхность легкого, диафрагму, перикард, средостение, грудную стенку, причем информативность ВТС такая же, а при некоторых манипуляциях даже выше, чем при торакотомии. Несмотря на небольшой период использования ВТС в клинической практике, отдельными авторами накоплен большой клинический опыт. Для ВТС характерны возможность ранней активизации и быстрого восстановления после операции, ее применение позволяет уменьшить травматичность вмешательства, уменьшить число ранних осложнений, сократить сроки стационарного лечения больных [Heniford В.Т. et al, 1997; Meyer D.M. et al, 1997; Velmahos G.C. et al, 1999; Villavicencio R.T. et al, 1999; Hau T. et al, 2001; Lang-Lazdunski L. et al, 2003; Левчук А.Л, 2003; Бебури-швили А.Г. и др, 2004; Вишневский А.А. и др, 2005].
Как и любой другой метод, ВТС имеет ряд недостатков и ограничений. Для выполнения видеоторакоскопических операций обязательна эндотрахеальная интубация двухпросветной интубационной трубкой и раздельная вентиляция легких, что несколько усложняет ведение анестезии. Потеря бинокулярного зрения требует наличия опыта в визуальной оценке внутригрудных изменений. Недостатком метода оперативной ВТС является высокая стоимость аппаратуры и используемого инструментария, однако он окупается преимуществами малотравматичных операций, снижающих стоимость лечения пациента. Преимуществом ВТС перед торакотомией является менее выраженное нарушение функциональных нарушений дыхания, меньшая длительность стационарного лечения.
Диагностическая торакоскопия у больных с травматическим гемо-пневмотораксом в подавляющем большинстве дает возможность уточнить морфологию повреждений внутренних органов, выбрать правильную лечебную тактику и выполнить весь необходимый объем интраплеврального вмешательства. Наиболее частыми показаниями к диагностической торакоскопии являются травматический пневмоторакс, гемопневмоторакс, подозрение на повреждение диафрагмы и органов средостения, а также уточнение необходимости торакотомии [Авилова О.М. и др., 1981]. Козлов К.К. и др. [1998] отмечают, что у 44% пострадавших с пневмо-гемотораксом на фоне ЗТГ возможно применение оперативной торакоскопии.
Расширение использования торакоскопии целесообразно также для лечения других плевральных осложнений. Это связано с меньшей травматичностью, незначительным послеоперационным болевым синдромом, лучшим расправлением лёгкого и меньшим количеством отделяемого по дренажу [Liu D.W. et al., 1997; Гуманенко Е.К. и др., 1998; Velmahos G.C. et al., 1999; Исаков Ю.Ф. и др., 2003]. Применение ВТС значительно снижает количество торакотомии, позволяет произвести адекватную ревизию плевральной полости, остановку кровотечения из межреберного сосуда и грудной стенки, ушивание ран или разрывов легкого, аспирирацию гемоторакса с реинфузией, эвакуацию свернувшегося гемоторакса. При кровотечении из межреберных сосудов наиболее надежным способом является применение чрескожного погружного перикостального шва на протяжении. Это обеспечивает надёжное прижатие сосудистого пучка к ребру, что особенно важно при переломах рёбер [Жестков К.Г. и др., 2004]. Учитывая, что наиболее часто такие кровотечения возникают в местах наибольшего расхождения реберных отломков с разрывом плевры, наложение 8-образного шва на место перелома не только останавливает кровотечение, но и в какой-то степени способствует стабилизации этих отломков. Применение различных методов, в том числе осуществления чрескожного гемостаза позволяет осуществить надёжную остановку кровотечения при торакоскопии у 82,4% пострадавших, не прибегая к торакотомии [Бебурешвили А.Г. и др., 2002]. При этом то-ракоскопический доступ можно выполнять вне зон травмы грудной стенки, что имеет немалое значение для профилактики послеоперационных воспалительных осложнений.
Относительным противопоказанием к применению методов эндоскопической хирургии являются тяжёлые ушибы лёгких, наиболее часто встречающихся при ЗТГ. По отдельным данным они диагностируются у 17% - 30% пострадавших с ЗТГ, при этом в некоторых ситуациях может встать вопрос об анатомической резекции лёгкого [Cohn S.M. et al., 1997, Stoelben E. et al., 2001, Sirmali M. et al., 2003]. Другими противопоказанием к BTC являются большие экстраплевральные гематомы [Rashid М.А. et al., 1999], ушиб сердца, ограничивающий показания к отсроченным операциям в 1 -3 сутки после сочетанной травмы [Гуманенко Е.К. и др., 1997].
Характеристика методов исследования
В работе нами использованы следующие методы исследования:
Физикальное исследование пациента методами опроса, осмотра, пальпации, аускультации, перкуссии.
Лабораторное исследование: общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, лейкоциты), лейкоцитарная формула методом микроскопии, газовый состав артериальной и капиллярной крови на аппарате «ABL-50».
Рентгенологические исследования (полипозиционная рентгенография грудной клетки) проведены на аппарате "Prestilix 1600 X" (США).
Ультразвуковое исследование плевральных полостей выполняли на многоцелевом линейно-секторном конвексном сканнере "Logiq 500 Pro Series" (Япония) с набором линейных и конвексных датчиков 2,5 МГц, 3,5 МГц, 5МГц, в условиях реального времени в диапазоне серой шкалы.
Компьютерные томографические исследования были выполнены на аппаратах СТ/е и CT/zxi General Electric (США) по стандартным программам исследования грудной клетки с последующей обработкой результатов на рабочей станции ADW 4,0 GE.
Для мини-инвазивных и эндохирургических операций использовали стандартный эндохирургический комплекс "Karl Storz" (Германия) и "Stryker" (США), включающие видеосистему, ксеноновый источник света, систему подачи жидкости и аспирации, электрокоагулятор с режимами монополярной и биполярной электрокоагуляции.
Для выполнения эндохирургических операций использовали инструменты фирм «Auto Suture» (США), "Karl Storz" (Германия) и "Dufher" (Германия), "Медфармсервис" (Россия). Глава 3. Пространственное моделирование реберного каркаса.
С целью изучения возможности торакоскопической фиксации переломов было проведено пространственное моделирование реберного каркаса. Были разработаны технические приемы ее выполнения. Для создания оптимальной формы искусственного реберного каркаса (спиц для субфасциальной фиксации, имеющих форму, соответствующую топографо-анатомическим взаимоотношениям ребер), изучены пространственные взаимоотношения поврежденных и неповрежденных ребер .
Для изучения патологической смещаемости отломков различных отделов реберного каркаса было проведено пространственное моделирование. На основе математической обработки спиральных компьютерных томограмм (1280 изображений) лиц без повреждений грудной клетки и пострадавших с ФПР были созданы пространственные реконструкции реберного каркаса (рис. 1).
Исследование выполняли на аппаратах СТ/е и CT/zxi GE с толщиой слоя 5мм, с интервалом реконструкций изображений 1-2мм с последующей обработкой результатов на рабочей станции ADW 4,0 GE с построением 3D реформации. Установлено, что получаемые изображения позволяют определить локализацию переломов, смещение отломков, измерить объем плевральной полости. При векторной обработке изображений с помощью программы PowerShape фирмы DELCAM определены величины смещения при дыхательных движениях в норме и при ФПР.
Изучение физиологической и патологической смещаемости ребер
Для разработки оптимального способа фиксации ФПР была изучена пространственная конфигурация ребер. Определено, что верхние ребра расположены горизонтально. Нижние ребра направлены сзади наперед, несколько сверху вниз под углом 20-30, а в переднем отрезке, между передней подмышечной линией и среднеключичной, поворачивают кверху в сагиттальной плоскости под углом 15-20. В зависимости от типа грудной клетки наклон ребер может варьировать: при долихоморфном строении углы наклона более выражены, а при брахиморфном - сглажены.
На основе трехмерных реконструкций, полученных при компьютерной томографии, с помощью программы PowerShape фирмы DELCAM в соответствии с рекомендациями Симбирцева С.А. с соавт. [2003] была создана компьютерная графическая модель для изучения пространственных взаимоотношений отломков ребер при ФПР и параметров хирургических доступов. Моделировали ФПР передних, средних и задних отрезков, отдельно для верхних и нижних ребер, а также варианты фиксации переломов (рис. 4). Установлено, что при подтягивании обоих концов флотирующего сегмента к спице, фиксированной к стабильным отрезкам, достигается репозиция и стабилизация поврежденного ребра. Рис. 4. Компьютерная графическая модель реберного каркаса с моделированными ФПР нижних (а), верхних (б), передних (в), средних (г), задних (д) отрезков. Показана также фиксация отломков к пакостно расположенным спицам.
Проведенное изучение пространственной конфигурации ребер послужило основой для разработки моделированных спиц для различных участков ребер. Для верхних ребер спицы имеют один равномерный изгиб, для нижних ребер спицы изогнуты в горизонтальной и вертикальной плоскостях соответственно изгибам ребер. При расположении спиц над поврежденным ребром создается «искуственный каркас», приближенный к физиологической форме. В соответствии с разработанными нами ЗсІ-моделями спиц, фирмой «Медфармсервис» были изготовлены опытные образцы спиц для различных участков ребер. Спицы изогнуты соответственно полученным антропометрическим данным, имеют плоское сечение для предотвращения прокручивания и заостренный конец для проведения через ткани. Спицы для верхних ребер имеют равномерный изгиб в горизонтальной плоскости. Спи 51 цы для нижних ребер, кроме изгиба в горизонтальной плоскости, в переднем своем отрезке повернуты также в сагиттальной плоскости кверху под углом 20.
На основе полученных моделей грудной стенки в норме и патологии изучена возможность выполнения торакоскопического доступа к различным отделам плевральной полости. Для оценки качеств торакоскопического доступа мы пользовались критериями А.Ю.Созон-Ярошевича [1954] в модификациях для эндоскопической хирургии А.А.Бондарева [2003] и О.Г.Устинова [2003]. Объектом вмешательства при травме груди, осложненной свернувшимся гемотораксом, является практически вся плевральная полость, поэтому критерии торакоскопического доступа могут варьировать в довольно широких пределах. Нами изучены параметры доступов к ФПР и наиболее травмоопасной подлежащей к ним ткани легкого (таб.5). Для этого на моделях грудной стенки отмечали точки расположения торакопортов и зоны легкого, подлежащей к флотирующим сегментам ребер. После этого вышеупомянутая программа определяла расстояние между точками торакопортов и точками в определенной нами зоне, а также углы между получившимися отрезками и углы наклона отрезков к плоскости, проведенной через зону легкого, подлежащую к переломам.
Изучение различных способов фиксации флотирующих переломов ребер
Для определения наиболее надежной стабилизации отломков были изучены 3 способа фиксации, отличающихся наложением различных швов. В 1 группе выполнена фиксация одиночными перикостальными швами нитью Vicryl # 0 к стабильным фрагментам ребер и к флотирующему сегменту. Во 2-й - фиксация 8-образными обвивными перикостальными швами по той же методике (отдельные швы на стабильные и флотирующие отрезки). В 3-й группе переломы фиксировали 8-образными обвивными швами полипропиленовой лентой (PolyEsterTape). Вкол и выкол производили на одинаковом расстоянии от линии перелома, таким образом лента располагалась под краями стабильного и флотирующего сегментов. При этом создавалось дополнительное укрепление места перелома швом и уменьшалось количество швов - по одному 8-образному шву на один перелом (рис. 10).Смещение неповрежденного ребра. Неповреждённое ребро мы смещали на 0,8 - 1,0 см (Таб. 7). Это расстояние было определено при пространственном моделировании (Глава 3) и является «точкой отсчета» для определения надежности фиксации.
Смещение флотирующего сегмента без фиксации. Флотирующие участки ребер могут смещаться на 4,0 - 4,7 см (Таб. 7), что в 4-5 раз больше определенной нормы. При моделировании дыхательных движений смещение флотирующего сегмента увеличивается до 4,5 - 5,3 см. При этом патологическая подвижность в нижних (6-8) ребрах более выражена по сравнению с верхними (3-5) ребрами.
Смещение флотирующего сегмента при фиксации отдельными узловыми перикостальными швами. При фиксации флотирующего сегмента к спице узловыми швами патологическая смещаемость снижается до 3,0 - 4,1 см (Таб. 7). При этом после 10 тракций патологическая подвижность несколько увеличивается, достигая 3,6 - 4,9 см и приближаясь к показателям нефиксированных отломков, что связано с эффектом «дотягивания» узла при тракциях и некоторым смещением спицы вдоль оси ребра. На патологическое смещение в краниально-каудальном направлении фиксация флотирующего сегмента узловыми швами к спице практически не влияет.
Смещение флотирующего сегмента при фиксации 8-образными перикостальными швами. При фиксации 8-образными перикостальными швами нитью (отдельные швы на стабильные и флотирующие отрезки) отмечается снижение патологической подвижности флотирующего сегмента до 2,4 - 2,8 см (Таб. 7). После 10 тракций также происходит увеличение патологической подвижности, но меньшее, чем при фиксации узловыми швами - от 2,8 до 3,2 см. На патологическое смещение в краниально-каудальном направлении фиксация флотирующего сегмента 8-образными швами к спице практически не влияет. Смещение флотирующего сегмента при фиксации полипропиленовой лентой. 8-образные швы лентой фиксируют как флотирующий сегмент к спице, так и отрезки ребер в местах переломов. Поскольку в один шов захватываются оба края перелома, общее количество швов уменьшается с 4 до 2. При этом отмечается значительное снижение патологической подвижности флотирующего сегмента (до 1,2 - 1,4 см), что наиболее близко к показателям неповрежденного ребра (0,8 - 1,0 см). После 10 тракций отмечается незначительное увеличение патологической подвижности (1,5 - 1,6 см), что связано с эффектом дотягивания узла. Смещение флотирующего сегмента краниально-каудально также значительно уменьшается, приближаясь к показателям неповрежденного ребра.
Смещение грудины при множественных переломах без фиксации. При моделировании двусторонних переломов ребер с флотацией грудины установлено, что патологическое смещение грудины в два раза больше, чем при неповрежденной грудной клетке (2,2 - 2,3 см против 1,1 - 1,3 см). При проведении 10 тракций экскурсия увеличивается на до 2,4 - 2,8 см (Таб. 8). Смещение грудины при фиксации к двум параллельно расположенным спицам. При фиксации грудины к двум параллельным друг к другу спицам отмечается улучшение каркасности грудной стенки. Патологическое смещение уменьшается до 1,6 - 1,7 см. При тракциях эти величины несколько возрастают (до 1,8-1,9 см).
Смещение грудины при фиксации к двум Х-образно расположенным спицам. При расположении спиц Х-образно по отношению друг к другу, когда одна спица фиксируется к стабильным отрезкам 2 и 6 ребер с разных сторон, патологическая смещаемость близка к таковой при параллельном расположении спиц (Таб. 8).
